CC BY
43
Случай из практики
Случай завозного висцерального
ЛЕЙШМАНИОЗА У РЕБЕНКА
в средней полосе России
А. А. Гобец, А. В. Бдхтиновд, Г. В. Пивень, Л. М. Синельникова, Г. П. Акимова, Л. Ю. Старикова, И. Н. Чулкова
Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования, Детское инфекционное отделение городской клинической больницы № 9, Челябинск
В работе приведен клинический случай висцерального лейшманиоза у ребенка раннего возраста в период разгара с развитием тяжелой анемии, гепатоспленомегалией и отечно-нефротическим синдромом. Показаны диагностические трудности, с которыми сталкиваются практические врачи при постановке диагноза заболевания, не характерного для данного региона страны. Клинический пример убедительно доказывает необходимость своевременного проведения стернальной пункции для диагностики лейшманиоза у детей.
Ключевые слова: висцеральный лейшманиоз, дети УДК 616.993.161
A CASE OF IMPORTED VISCERAL LEISHMANIASIS IN A CHILD FROM MIDDLE RUSSIA
A. A. Gobec, A. V. Bahtinova, G. V. Piven', L. M. Sinel'nikova, G. P. Akimova, L. Ju. Starikova, I. N. ChulkovA
The Ural State Medical Academy of Post-Diploma Education, The City Clinical Hospital № 9, Chelyabinsk
In the work is given a literary reference about leishmaniosis and analyzed a clinical example of leishmaniasis viscralis of a tender age in the period of the progression of sthenic anaemia, hepatosplenomegalia and hydropic nephritic syndrome. In the work are shown diagnostic difficulties which thrapeutists face when making out dianoses of the given disease. The disease is not typical for the given region of the country. A clinical example proves a prospect of a forehanded conduction of a sternal puncture for childrens leishmaniosis diagnosis. Key words: visceral leishmaniasis, children
Лейшманиоз — острое и хроническое заболевание человека и животных, вызывается паразитами класса жгутиковых — лейшманиями, относится к зооно-зам с природной очаговостью в странах с тропически климатом, а также в Средней Азии, Казахстане и Закавказье. В связи с интенсивной миграцией населения, большим количеством туристических поездок в эти регионы возникает вероятность возникновения данного заболевания. Источником инфекции являются собаки, шакалы, лисицы, грызуны, а также человек, больной лейш-маниозом. Передача инфекции осуществляется москитами, заражение происходит во время укуса. Восприимчивость высокая. Инкубационный период от 20 дней до 8—12 месяцев. В течении лейшманиоза выделяют три периода заболевания: начальный, разгар болезни или анемический, токсический или терминальный. При остром течении, которое чаще наблюдается у детей раннего возраста, без своевременно начатого лечения смерть наступает через 3—6 месяцев от начала заболевания.
Представляем собственное наблюдение ребенка с висцеральной формой лейшманиоза, девочки в возрасте 1 года 2 месяцев, проживающей в г. Верхний-Уфалей Челябинской области.
Гобец Александр Арсентьевич — зав. каф. педиатрии и детских инфекционных болезней УГМА ДО; 454136, Челябинск, ул. Молодогвардейцев, 51; (351) 256-52-99
Из анамнеза жизни известно, что росла и развивалась соответственно возрасту, не болела. В декабре 2006 года выезжала в Азербайджан. Заболевание началось остро 24.04.2007 г. с подъема температуры тела до 38—39 °С и кашля. В течении недели улучшения состояния не наблюдалось, температура держалась на цифрах 38—40 °С, появилась слабость, снизился аппетит и 05.05.2007 г. девочка была госпитализирована в районную больницу г. Верхний-Уфалей, получала симптоматическое лечение и антибиотикотерапию (це-фазолин, амикацин). В стационаре периодически отмечались подъемы температуры до 39—40 °С. В анализе периферической крови отмечено снижение гемоглобина до 90 г/л, нейтрофильный сдвиг влево, СОЭ — 63 мм/час. 15.05.2007 г. ребенок был направлен в областную клиническую больницу г. Челябинска, где осмотрен онкогематологом. Выставлен диагноз: анемия неясной этиологии (пункция костного мозга не проведена). Ввиду наличия жидкого стула с патологическими примесями и подозрением на кишечную инфекцию переведена в детское инфекционное отделение ГКБ № 9 г. Челябинска.
Состояние ребенка при поступлении средней тяжести, / — 37,5 °С, самочувствие нарушено, но на осмотр реагирует адекватно. Кожные покровы бледные, сухие. Тургор тканей и мышечный тонус снижены. Лимфоузлы не увеличены. В легких пуэрильное дыхание, ЧД—28. Тоны сердца приглушены, систолический шум в пятой
Детские инфекции 2009 • № 2
69
■ А. А. Гобец и др. Случай завозною висцерального лейшманиоза у ребенка в срелней полосе России
точке, ЧСС—132. Живот мягкий, безболезненный, печень +3 см, селезенка +2 см ниже края реберной дуги. Стул жидкий с примесью слизи и зелени, 3 раза. Мочеиспускание не нарушено. В анализе крови от 16.05.2007 г. Э — 3,4 х 1012/л, Нв — 90 г/л, ЦП — 0,79, Л — 7,0 х 109/л, СОЭ — 64 мм/час; мочевина —
5.5 ммоль/л; креатинин — 55 ммоль/л; глюкоза —
3.6 ммоль/л; АСТ — 36 МЕ/л; АЛТ — 27 МЕ/л. Маркеры вирусов гепатита В и С не выявлены. В посеве кала от 15.05.2007 г. выделена Salmonella enteritidis.
При наблюдении в динамике температурная кривая носила ремитирующий характер и периодически сопровождалась ознобами. Печень к 5-му дню пребывания в отделении увеличилась до +5 см, на 15 день +15 см из подреберья. Параллельно отмечено увеличение селезенки до +5 см на 5-й день, до +11 см из подреберья — на 10-й день. При этом общее состояние тяжелое, ребенок вялый, отказывается от еды, пьет неохотно. Кожа бледная, лицо одутловатое, живот увеличен в объеме, нижние конечности отечны. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца глухие, ритмичные. В анализе крови на 10-й день Э — 1,9 X 1012/л, Нв — 50 г/л, ЦП — 0,68, СОЭ — 58 мм/час, анизоцитоз, пойкилоци-тоз, тромбоциты — 47 X 109/л, Л — 2,6 X 109/л. На 10-й день стул нормализовался, без патологических примесей. Получен отрицательный результат посева кала на сальмонеллез.
На 15-й день пребывания в стационаре общее состояние остается тяжелым, кожа приобрела сероватый колорит, лицо пастозное. Тургор тканей снижен. Пальпируются множественные шейные и подмышечные лимфоузлы размером с горошину. В легких жесткое дыхание, ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Печень пальпируется на 15 см ниже реберной дуги, селезенка стала занимать всю левую фланговую область, плотной консистенции и чувствительная при пальпации. В анализе крови Э — 2,5 X 1012/л, Нв — 52 г/л, ЦП — 0,68, тромбоциты — 12,5 X 109/л, Л — 6,0 X 109/л; мочевина — 9,3 ммоль/л; креатинин — 56 ммоль/л; глюкоза — 3,7 ммоль/л; АСТ — 22,4 МЕ/л; АЛТ — 19,9 МЕ/л.
Учитывая длительность заболевания, фебрильную температуру, наличие интоксикации, реакцию со стороны паренхиматозных органов, проведены дополнительные обследования на выявление тифо- и паратифозной инфекции, иерсиниоза, малярии, сифилиса, ВИЧ, сеп-
сиса — отрицательные результаты. С целью дифференциальной диагностики с лейкозом проведена стерналь-ная пункция. При обзорном просмотре препаратов костного мозга выявлены расположенные внеклеточно и внутриклеточно безжгутиковые формы лейшманий (амас-тиготы).
Таким образом, с учетом анамнеза болезни, эпида-намнеза, клинических данных и лабораторных методов исследования выставлен клинический диагноз: висцеральный лейшманиоз, период разгара (анемический), тяжелая форма, отечно-нефротический синдром; саль-монеллез, энтероколит, среднетяжелая форма, острое течение.
В связи с отсутствием препаратов сурьмы в аптечной сети г. Челябинска и РФ мы связались по телефону с Московским институтом паразитарных болезней. Оказалось, специфические препараты в России не выпускаются, что послужило поводом срочного перевода ребенка самолетом в НИИ природно-очаговых инфекций Азербайджана, где ребенку был проведен курс глюкан-тином внутримышечно № 20. С улучшением состояния ребенок выписан домой с рекомендацией проведения повторного курса лечения. В ноябре 2007 года ребенок повторно получил курс глюкантина внутримышечно № 20. После проведенного лечения состояние ребенка удовлетворительное, находится под наблюдением участкового врача.
Как видно из приведенного клинического примера, данная нозологическая форма представляет актуальность не только для регионов природной очаговости, но и регионов средней полосы России, в связи с широкой миграцией населения. К тому же в данном случае присоединилась сальмонеллезная инфекция, которая на первых этапах заболевания маскировала типичную картину лейшманиоза. Поэтому при первичном осмотре онкогематологом не была произведена пункция костного мозга, что не позволило выявить это заболевание на более ранних сроках до развития периода разгара.
Литература:
1. Висцеральный лейшманиоз у детей / Т. А. Ерина и др. // Педиатрия. - 1995. - № 6. - С. 87-89.
2. В. Ф. Учайкин, Н. И. Нисевич, О.В.Шамшиева. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2006.
