CC BY
341
Завозной лейшманиоз: дифференциальная диагностика и лечение
Л. Ф. Морозова, Н. И. Тумольская
НИИ медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
В России выявляются только завозные случаи лейшманиозов. Клиническая картина, диагностика и лечение этих редких для России паразитозов описаны авторами. Клинико-диагностический аспекты и тактика лечения лейшманиозов зависят от вирулентности (вида) Leishmania и географического ре-
гиона (места заражения). При диагностике лейшманиозов необходимо иметь анамнестические данные о пребывании больного на эндемичной территории. Преобладающие жалобы и клинические признаки лейшманиозов следует подтверждать с помощью па-разитологической и ПЦР-диагностики.
Ключевые слова:
лейшманиозы,
висцеральный
лейшманиоз, кожный
лейшманиоз,
лечение
лейшманиозов,
диагностика
лейшманиозов
Imported leishmaniasis: differential diagnosis and treatment
L.F. Morozova, N.I. Tumolskaya
There are only imported cases of leishmaniases registered in the Russian Federation. Clinical features, diagnosis and treatment of these exotic for Russia parasitoses are well described by various authors. It appears that clinical, diagnostic and treatment approaches are associated with the virulence (type)
E.I. Martsinovsky Institute of Medical Parasitology and Tropical Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
of Leishmania in different parts of its geographical confinement. Important aspects in leishmaniasis diagnosis is history of patient's staying in endemic areas. Major complaints and clinical manifestations of leishmaniasis should be confirmed by laboratory methods, including the use of the PCR.
Key words:
leishmaniasis,
visceral
leishmaniasis,
cutaneous
leishmaniasis,
treatment of
leishmaniasis,
leishmaniasis
diagnosiss
Лейшманиозы - группа трансмиссивных прото-зойных заболеваний человека и животных, возбудителями которых являются простейшие рода Leishmania. Переносчиками возбудителей служат инфицированные самки москитов [1, 6, 11]. В редких случаях лейшманиозы передаются парентеральным, трансфу-зионным и трансплацентарным путями. В зависимости от вида лейшманий лейшманиоз может протекать как тяжелое системное заболевание с поражением внутренних органов (висцеральный лейшманиоз - ВЛ), в виде кожных изъязвляющихся и неизъязвляющихся (инфильтраты) поражений (кожный лейшманиоз - КЛ), а также
кожно-слизистых поражений с последующим разрушением носовой хрящевой ткани (кожно-слизистый лейшманиоз) [7, 8].
Лейшманиозы встречаются в 98 странах, где подвергаются риску заражения более чем 350 млн человек. По оценкам экспертов ВОЗ, ежегодно возникают от 0,7 до 1,2 млн новых случаев КЛ и от 0,2 до 0,4 млн случаев ВЛ. В среднем от ВЛ умирает 50 тыс. человек в год, по этому показателю ВЛ уступает только малярии [2, 3, 16].
В мире 90% случаев ВЛ регистрируется в Бангладеше, Индии, Эфиопии, Южном Судане, Судане и Бразилии. Кожный лейшманиоз в 90% всех случаев выявляется в Афга-
47
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ
нистане, Алжире, Колумбии, Коста-Рике, Эфиопии, Бразилии, Иране, Перу, Судане и Сирии; 90% кожно-слизистого лейшманиоза - главным образом в Бразилии, Боливии и Перу [16].
В Российской Федерации регистрируются только завозные случаи лейшманиоза. Это связано с выездом в страны с теплым климатом - тропики, субтропики [10, 12]. Граждане Российской Федерации могут заразиться лейшманиозами при посещении в пик активности данной патологии (май-сентябрь) стран ближнего зарубежья: Азербайджана (ВЛ, КЛ), Армении (ВЛ), Грузии (ВЛ), Южного Казахстана (ВЛ, КЛ), Кыргызстана (ВЛ), Таджикистана (ВЛ, КЛ), Узбекистана (КЛ, ВЛ). Несколько случаев ВЛ было зарегистрировано после выезда туристов в Крым [9, 13].
Инкубационный период ВЛ варьируется от 10 дней до 1 года, начало болезни обычно протекает постепенно. Типичными симптомами являются лихорадка, недомогание, дрожь или озноб, потеря массы тела, анорексия и дискомфорт в подреберной области слева. Патогномо-ничными клиническими признаками служат неболезненная спленомегалия с гепатомегалией или без последней, истощение и бледность слизистых оболочек. Может выявляться лимфаденопатия, которая иногда представляет единственное клиническое проявление. Потемнение кожи лица, кистей рук, стоп и живота обычно наблюдается в Индии (название лейшманиоза на языке хинди - кала-азар - означает «черная, или смертельная, лихорадка»). В Судане и в редких случаях в Восточной Африке у больных могут образоваться кожные узелки или изъязвления либо поражения слизистых оболочек, содержащие лейшманий. Отеки, изменения со стороны кожи и волос появляются по мере прогрессирования болезни. Нередки интеркуррентные инфекции [4].
Заражение ВЛ может произойти у приезжих любого возраста. Инкубационный период длится от 3 нед до 5 лет с момента заражения. Заболевание может возникнуть остро, с лихорадки. При прогрессировании болезни наблюдаются озноб, волнообразная лихорадка, часто с двумя пиками в течение дня, профузное потоотделение и быстрая потеря массы тела. У таких пациентов наблюдается высокий риск развития осложнений - острой гемолитической анемии, почечной недостаточности и геморрагического синдрома.
В Восточной Африке и на Индийском субконтиненте, эндемичных по и ёопоуат, у 50 и 10% пациентов с ВЛ соответственно развивается посткалаазарный дермаль-ный лейшманиоз (ПКДЛ). У таких больных через 6 мес или 1-2 года после ремиссии на коже лица и других частей тела появляются поражения в виде узелковых и/или пятнистых высыпаний, содержащие лейшмании. Кожные поражения ПКДЛ иногда путают с лепрой. Эти образования могут сохраняться долгие годы. После их исчезновения остаются очаги депигментации, напоминающие вити-лиго.
Висцеральный лейшманиоз в сочетании с ВИЧ-инфекцией [7, 14]. В последние годы в связи с широким распространением ВИЧ-инфекции ВЛ стал регистриро-
ваться в виде микст-инфекции в странах Южной Европы (Испания, Италия, Португалия, Франция и др.) и Северной Африки (Алжир, Джибути, Кения, Эфиопия и др.). «Завоз» таких смешанных патологий был зарегистрирован в Англии, Германии, Швейцарии и других странах. Случай микст-инфекции ВЛ и СПИДа был зарегистрирован в 1997 г. в России. Заражение больного ВЛ произошло в Крыму (Украина).
Наибольшее число больных с микст-инфекцией ВИЧ+ВЛ выявляется в Бразилии, Индии и Судане. Подавляющее большинство случаев микст-инфекции приходится на мужчин в возрасте 20-40 лет. Висцеральным лейшма-ниозом страдают 25-75% ВИЧ-инфицированных и 1,5-9% больных СПИДом. У ВИЧ-инфицированных на юге Европы ВЛ стал наиболее частой оппортунистической инфекцией [7, 14, 16]. В результате такого сочетания произошли существенные изменения в клинических и эпидемических проявлениях ВЛ. На фоне ВИЧ-инфекции у больных резко увеличивается концентрация лейшманий в крови (у 75% больных) и кожных покровах (у 88% больных) и практически всегда в плевральной жидкости. При поражении костного мозга выявляется почти полная панцитопения.
Вероятно, такие больные могут играть роль источника инфекции для переносчиков. Увеличение числа парентеральных наркоманов, инфицированных ВИЧ и лейшмани-ями, способствовало становлению прямой инъекционной передачи ВЛ. Фактором передачи в этом случае служат инфицированные шприцы.
У ВИЧ-инфицированных даже слабовирулентные штаммы лейшманий могут вызвать поражение внутренних органов. Лейшманиоз у них развивается в результате как недавнего заражения, так и реактивации латентной инфекции. У большинства таких больных число CD4+-клеток не превышает 200 в 1 мкл.
Чувствительность обычных серологических исследований у ВИЧ- инфицированных снижена и составляет 50% (по сравнению с более чем 90% чувствительностью у больных ВЛ с нормальным иммунитетом). У таких больных проще поставить клинический диагноз при клиническом исследовании крови. При этом паразитов часто обнаруживают в моноцитах (примерно в 50% случаев), в мазках лейкоцитарного концентрата (70-75%).
У ВИЧ-инфицированных течение висцерального лейшманиоза озлокачествляется и характеризуется резистентностью к специфическим лечебным препаратам, вследствие чего продолжительность жизни таких больных значительно сокращается.
Совместная инфекция с ВИЧ изменила классическую картину не только висцерального, но и кожного и кожно-слизистого лейшманиозов [16].
Клинические признаки КЛ, как правило, различаются как между регионами, так и в пределах одного и того же региона, что обусловлено инфицированием разными видами паразита или типом соответствующего зоонозного цикла, иммунологическим статусом, а также, возможно, генетически детерминированными реакциями пациентов. Инкубационный период обычно составляет 2-8 мес. Классическое поражение начинается с образования па-
48
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №1 2014
#
Л.Ф. Морозова, Н.И. Тумольская ЗАВОЗНОЙ ЛЕЙШМАНИОЗ: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
пулы или узелка на месте укуса; оно медленно растет, и достигает окончательного размера по меньшей мере через 1 нед. В центре формируется корка, которая, отпадая, обнажает язву диаметром до 5 см с приподнятыми краями и различной степенью уплотнения вокруг. На краях поражения нередко формируются сателлитные узелки. Язва постепенно заживает - в течение нескольких месяцев или нескольких лет, оставляя вдавленный рубец с измененной пигментацией. Кожный лейшманиоз обычно заканчивается спонтанно, в течение примерно 1 года, реже позднее.
Лейшманиоз рецидивирующий (туберкулоид-ный) - это хроническая форма антропонозного КЛ, может длиться в течение многих лет. Медленно прогрессирующие поражения, обычно на открытых участках кожи, характеризуются образованием рубцов с периферической активностью. Такая форма лейшманиоза плохо поддается лечению [7, 8].
Диффузный кожный лейшманиоз, вызываемый и авЬМор1са, встречается в странах Африканского Рога и характеризуется диссеминированными кожными пятнами, папулами, узелками или бляшками или диффузной инфильтрацией кожи, особенно на поверхностях мышц -разгибателей конечностей и на лице, где утолщение бровей и ушных мочек может напоминать лепроматозную лепру. Какие-либо изъязвления отсутствуют. Поражение слизистых оболочек ограничивается краями ноздрей и губ. Эта болезнь не излечивается спонтанно. После проведенной терапии нередко возникают рецидивы [16].
Кожно-слизистый лейшманиоз Нового Света [7, 11, 15]. Термин «кожно-слизистый лейшманиоз» правильно применять только к болезни Нового Света, которая вызывается главным образом Ь Ьга1Шепз15 и I. рапатепз15. Заболевание возникает часто через несколько лет после заживления первичной кожной язвы за счет метастазиро-вания в назофарингеальную область. Первичные кожные поражения напоминают другие формы КЛ, но заболевание продолжается дольше. Исследования, проводившиеся в Бразилии, показали, что кожно-слизистый лейшманиоз может персистировать от нескольких месяцев до 20 лет и более после кожного поражения.
В диагностике лейшманиозов большое значение имеют анамнестические данные о пребывании больного на эндемичной территории [4].
Висцеральный лейшманиоз дифференцируют от малярии, шистосомоза, тифо-паратифозных инфекциий, бруцеллеза, лимфогранулематоза, лейкоза, сепсиса или других системных заболеваний. Подозрение на ВЛ возникает, если у больного отмечаются лихорадка и спле-номегалия и он живет в эндемичном районе или вернулся оттуда. Наличие анемии, лейкопении, тромбоцитопе-нии, гипергаммаглобулинемии подкрепляет клиническое подозрение. Для подтверждения диагноза требуются лабораторные исследования. Пациенту проводят пара-зитологическую и ПЦР-диагностику для обнаружения лейшманий или фрагментов их геномов в мазках из пун-ктата костного мозга, а также иммунологические методы исследования [5]. За рубежом широко используются
пунктаты лимфатических узлов, селезенки или печени. Иногда проводят посев пунктатов на среду NNN с целью получения культуры лейшманий.
Материал для паразитологического подтверждения диагноза КЛ берут из бугорка (на ранней стадии развития процесса) или из краевого инфильтрата язвы (на более поздней стадии), несколько отступив от ее края. В мазке не должно быть слишком много крови, а также гноя и бактерий. Фиксированный мазок окрашивают по Романовскому-Гимзе и микроскопируют для обнаружения лейшманий. На стадии заживления в пораженных тканях лейшмании обнаруживаются редко [7].
Лечение лейшманиозов следует проводить только после паразитологического и/или молекулярно-биологического подтверждения диагноза. При неэффективности лечения ВЛ следует исключить коинфекцию [7, 8, 10]. Для лечения ВЛ и кожно-слизистого лейшманиоза используют 2 препарата 5-валентной сурьмы: натрия стибоглюконат (пентостам, натрия антимониглюко-нат) и меглумин антимонат (глюкантим) [15]. Противопоказанием для лечения этими препаратами является беременность. Инъекции делают ежедневно. Курс лечения 30 дней. При рецидиве заболевания лечение повторяют через 14-дневный интервал. При тяжелом течении болезни и неэффективности лечения препаратами 5-валентной сурьмы назначают препараты второй линии: амфотерицин В (в связи с выраженной токсичностью необходим мониторинг функции почек) или паромомицин (возможно поражение почек и слухового нерва). Ами-нозидин можно вводить одновременно с препаратами 5-валентной сурьмы разными шприцами в разные места. Для лечения висцерального лейшманиоза также применяют пентамидин изотионат и лизосомальный амфотерицин В. Лечение посткалаазарного дермального лейшманиоза проводится так же, как и ВЛ, но курс лечения более длительный - до 4 мес.
В последние годы появился первый пероральный препарат для лечения висцерального лейшманиоза - милте-фозин. Предполагается, что этот препарат заменит препараты 5-валентной сурьмы и амфотерицин В в качестве лекарства первой линии.
В Российской Федерации противолейшманиозные препараты не зарегистрированы.
При успешной терапии улучшается общее состояние больного, нормализуются температура тела, формула крови и спленомегалия. Полная регрессия спленомегалии наступает через несколько месяцев и даже лет. Эффективность лечения оценивается через 6 мес, после получения отрицательного паразитологического, молекулярно-биологического и иммунологического ответа.
При лечении КЛ описано много различных видов терапевтических вмешательств, включая местно-действующие, системные и нефармакологические средства лечения. Однако их эффект различен из-за вирулентности (вида) лейшманий и географического региона (места заражения). Тактика лечения каждого пациента базируется прежде всего на соотношении пользы и риска. Если поражение ограниченно, не поражено лицо - лечение лучше
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
49
#
НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ
не проводить. Противолейшманиозные препараты при КЛ применяют только при многочисленных (обычно более 4) обезображивающих лицо или осложненных поражениях, размер или локализация которых делают местную терапию невозможной, или если местная терапия была безуспешной. На ранних стадиях, при образовании единичных бугорков возможно применение мазей хлорпромазин (2%), паромомицин (15%), клотримазол (1%) и иммуно-модуляторов [2, 7, 16].
В отделении медицинской паразитологии и тропической медицины Клинико-диагностического центра Первого МГМУ им. И.М. Сеченова за 2005-2010 гг. КЛ был диагностирован у 9 больных (4 детей и 5 взрослых), из них 7 больных - жители дальнего зарубежья (Афганистан, Пакистан) и двое - приезжие из Туркменистана и Таджикистана. ВЛ был выявлен у 6 человек (5 детей и 1 взрослый мужчина), среди них 5 больных были коренными жителями эндемичных территорий, и у 1 российского ребенка заражение произошло в Боливии, где он проживал с родителями в течение 2,5 года [13].
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ ЛЕЙШМАНИОЗОВ
В отделение поступил ребенок в возрасте 4,5 года. Родился и рос в Москве в условиях городской квартиры до 7 мес. С 7 мес в течение 2,5 года проживал в Боливии с родителями на вилле. За этот период ребенка несколько раз вывозили на природу - на берег местной реки. С 8-месячного возраста отмечались периодический субфебрилитет, расцениваемый как ОРВИ, иногда кишечный синдром в виде зеленого пенистого стула. В дальнейшем присоединились выраженная бледность кожных покровов, увеличение печени, селезенки, железодефицитная анемия (НЬ - 110 г/л, цв. п. - 0,77), лимфоцитоз до 74%. При УЗИ выявлено увеличение печени до +5 см, селезенки - +5 см, мезентериальных лимфатических узлов. Ребенок получал симптоматическую терапию по месту жительства в Боливии, обследован по возвращении в Россию. Обсуждался диагноз миелопролиферативного заболевания, анемии неясной этиологии, паразитарного заболевания. С диагностической целью проведена стер-нальная пункция - паразитарные возбудители не обнаружены, данных, свидетельствующих в пользу патологии кроветворной системы, также не обнаружено. Симптоматическая терапия прошла с незначительным успехом. Консультирован в НИИ медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского: учитывая эпиданамнез больного, длительный субфебрилитет, гепатоспленомегалию, анемию, нарастающую слабость, несмотря на отсутствие лейшманий в стернальном пункта-те, нельзя исключить ВЛ атипичного течения. Выполнена серологическая реакция иммуноферментного анализа (ИФА) с антигенами (АГ) лейшманий (НИИ эпидемиологии
и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи), выявлены антитела к лейшманиям. Проведено лечение глюкантимом, после которого состояние улучшилось. Температура нормализовалась в течение 2 нед, в течение полугода уменьшились размеры печени, селезенки, повысился гемоглобин до 126 г/л, нормализовалась лейкоцитарная формула. Через 2 мес после лечения ребенок жалоб не предъявляет, через 6 мес остается небольшое увеличение печени (+2 см) и селезенки (+3 см). ИФА с АГ лейшманий (НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи) - отрицательная. В ходе проведения годичного наблюдения ребенок оставался здоровым.
Женщина, 52 года, жительница Москвы. В августе 2013 г. находилась на учебе нетрадиционным методам лечения в Узбекистане под Бухарой. Жила в глинобитном доме без удобств, отмечала большое число москитов в помещении. В окрестностях было много собак. Через месяц появились высыпания на лбу - красное пятно, затем папула, размеры которой постепенно увеличивались, появились перифокальный отек, гиперемия. Поражение распространилось почти на весь лоб, вокруг было отмечено несколько мелких высыпаний. В дальнейшем аналогичные кожные поражения появились на обеих кистях рук (тыльная поверхность), стопах, области голеностопных суставов, мелкие высыпания в виде папул различного размера на голенях, предплечьях. Лечилась самостоятельно и амбулаторно по месту жительства от пиодермии без улучшения. В ноябре госпитализирована в Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Минздрава России (ЦКВИ). Была проведена антибактериальная терапия. Больной выполнена биопсия из очага поражения, по результатам которой заподозрен КЛ. Консультирована в НИИ медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского. Состояние больной удовлетворительное. На лице в области лба над переносицей - распространенный инфильтрат темно-красного цвета, местами плотные корки. На обеих кистях рук, в области правого лучезапястного сустава, безымянном пальце (тыльная поверхность), правом коленном суставе, обеих голенях (передняя поверхность) - плотные инфильтраты синюшного цвета, покрытые плотной коркой. На задней поверхности голени плотный инфильтрат около 4 см в диаметре, с отдельными папулами, покрытыми коркой вокруг этого инфильтрата. В центре инфильтрата неглубокое изъязвление, покрытое коркой. На латеральной поверхности предплечий - группа мелких (от 0,5 до 1 см) папулезных высыпаний с корочками на поверхности. Взяты мазки из краев инфильтратов и изъязвлений (из-под корки) - 6 проб. При микроскопии в 2 пробах выявлены морфологически измененные лейшмании. Учитывая эпиданамнез больной и характер клинической симптоматики, а также результаты микроскопии мазков, установлен диагноз кожного лейшманиоза (возбудитель - L. major). Наблюдение продолжено.
50
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №1 2014
Л.Ф. Морозова, Н.И. Тумольская ЗАВОЗНОЙ ЛЕЙШМАНИОЗ: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
СВЕДЕНИЯ О ВЕДУШЕМ АВТОРЕ
Морозова Лола Фармоновна - младший научный сотрудник отдела медицинской протозоологии НИИ медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранец М.С., Дарченкова Н.Н., Понировский Е.Н., Жиренкина Е.Н. Распространение и эпидемиологическое значение москитов ф1^ега, РэкИо^ае, РИ1еЬоЬотп'пае) Кавказа // Мед. паразитол. - 2011. - № 2. - С. 10-15.
2. Баранова А.М., Гузеева Т.М., Морозова Л.Ф. Смертельные исходы от тропической малярии у граждан России, выезжавших в жаркие страны (2004-2008 гг.) // Мед. паразитол. - 2009. - № 3. - С. 11-13.
3. Баранова А.М., Ежов М.Н., Гузеева Т.М., Морозова Л.Ф. Современная маляриологическая ситуация в странах СНГ (2011-2012 гг.) // Мед. паразитол. - 2013. -№ 4. - С. 7-10.
4. Гузеева Т.М., Сергиев В.П. Состояние диагностики паразитарных заболеваний в Российской Федерации // Мед. паразитол. - 2011. - № 4. - С. 43-45.
5. Жиренкина Е.Н., Понировский Е.Н., Стрелкова М.В. и др. Особенности эпидемиологии висцерального лейш-маниоза в Папском районе Наманганской области Узбекистана, выявленного при обследовании детей методом ПЦР // Мед. паразитол. - 2011. - № 3. - С. 37-40.
6. Келлина О.И., Стрелкова М.В. Исследования по лейшманиозам в ИМПиТМ им. Е.И. Марциновского // Мед. паразитол. - 2010. - № 4. - С. 19-22.
7. Паразитарные болезни человека / Под ред. В.П. Сергиева, Ю.В. Лобзина, С.С. Козлова. - СПб.: Фолиант, 2008. - С. 75-97.
8. Понировский Е.Н. Лейшманиозы: особенности эпидемиологии, клиника, диагностика, лечение, профилактика // Качество жизни. - 2005. - № 1 (8). - С. 58-56.
9. Сергиев В.П. Регистрируемая и истинная распространенность паразитарных болезней // Мед. паразитол. - 1991. - № 2. - С. 3-6.
10. Сергиев В. П., Лебедева М.Н., Фролова А.А., Ро-маненко Н.А. Паразитарные болезни человека, их профилактика и лечение // Эпидемиология и инфекц. бол. -1997. - № 2. - С. 8-10.
11. Сергиев В.П., Малышев Н.А., Дрынов И.Д. Человек и паразиты: пример сочетанной эволюции // Вестн. РАМН. - 2000. - № 11. - С. 15-17.
12. Сергиев В.П., Пальцев М.А. Физиология паразитизма и проблема биологической безопасности. - М.: Медицина, 2008. - 144 с.
13. Тумольская Н.И., Завойкин В.Д., Мазманян М.В. и др. Туризм, завозные паразитозы и их профилактика // Мед. паразитол. - 2012. - № 4. - С. 3-7.
14. Турбабина Н.А. Криптоспородиоз: распространение и водные вспышки инфекции // Мед. паразитол. -2012. - № 3. - С. 55.
15. Шуйкина Э.Е., Курдина М.И., Курбатова И. В. и др. Возможность антибиотикотерапии при лейшманио-зах // Мед. паразитол. - 2009. - № 3. - С. 45-47.
16. Control of the leishmaniases // World Health Organ. Tech.Rep. Ser. - Geneva, 2010. - N 949. - Р. 202.
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
51
