CC BY
74
ОБЗОРЫ
УДК614.4:613 DOI 10.24411/2220-7880-2019-10017
ЗООНОЗНЫЙ КОЖНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ В ИТАЛИИ: COBPEMEHHOE СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
123Жданова О.Б., 4КузнецоваЮ.К., 3Манчианти Ф., 3РоманеллиМ.
'ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610000, г. Киров, ул. КарлаМаркса, 137), e-mail: oliabio@yandex.ru
2ФГБНУ Всероссийский научно-исследовательский институт паразитологии им. К.И. Скрябина, Москва, Россия (124000, г. Москва, ул. Б. Черемушкинская, 28) 3Пизанский университет, Италия (Пиза, Виаделле Пьядже, 2)
4ФБГОУ ВО 2-й Московский ГМУ, Москва, Россия, (г. Москва, ул. Саляма Адиля, 2) e-mai: ljulkuz@yandex.ru
Лейшманиоз - болезнь, вызываемая простейшими рода Leishmania. Репликация паразита происходит в клетках ретикуло-эндотелиальной системы. Не всегда заражение лейшманиями приводит к яркой клинической картине болезни, у ряда зараженных людей заболевание проявляется длительной лихорадкой, анемией, гепато-спленомегалией, снижением массы тела. Висцеральный лейшманиоз при отсутствии соответствующего лечения смертелен, кожный лейшманиоз не является фатальным, но может закончиться уродством. Обычно лейшманиоз диагностируется прямой визуализацией амастигот (микроскопия мазков, полученных из соскобов кожных поражений из аспирационного или биопсийного материала). Однако биопсия является болезненной для пациента, и идентификация зараженных клеток может быть затруднена, особенно когда в исследованной ткани находят мало лейшманий. Некоторые косвенные иммунологические методы диагноза достаточно эффективны, включая реакцию иммуноф-луоресценции (РИФ). В целях профилактики лейшманиоза проводят борьбу с москитами, оздоровление природных очагов лейшманиоза. Важное значение имеет раннее выявление и лечение больных.
Ключевые слова: лейшманиоз, зооноз, Италия, москиты.
ZOONOTIC SKIN LEISCHMANIASIN ITALY: CURRENT STATE OF THE PROBLEM
l2'3Zhdanova O.B., 4 KuznetsovaJ.K., 3ManciantiF., 3RomanelHM.
'Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610000, Kirov, K. Marks St., 137) e-mail oliabio@yandex.ru 2A11-Russian Scientific Research Institute ofHelmintology named after K.I. Skryabin, Moscow, Russia (124000, Moscow, Bolshaya Cheremuchkinskaya St., 28) 3University ofPisa, Italy (Pisa, Viadelle Piagge, 2)
42-nd Moscow State Medical University, Moscow, Russia (124000, Moscow, Saljam Adil St., 2), e-mail:julkuz@yandex.ru
Leishmaniasis is a disease caused by a protozoa of the genus Leishmania. Replication of the parasite occurs in the cells of the reticulo-endothelial system. Not all leishmanial infections lead to overt clinical picture of the disease, in a number of infected people the disease causes prolonged fever, anaemia, hepatosplenomegaly and weight loss. Visceral Leishmaniasis is fatal if it is not adequately treated, Cutaneous Leishmaniasis (CL) is fatal but can end with ugliness. Usually Leishmaniasis is diagnosed by direct visualization of amastigotes (microscopy of smears obtained from scrapings of skin lesions from aspiration or biopsy material). However, the retrieval of tissue samples is often painful for the patient and identification of the infected cells can be difficult, especially when scanty parasites occur in the examined tissue. Some indirect immunological methods of diagnosis have been developed, including immune-fluorescent antibody test. In order to prevent leishmaniasis, the fight against mosquitoes, the inhancement of natural foci of leishmaniasis is being carried out. Early detection and treatment of patients is important.
Key words: Leishmaniasis, zoonosis, Italy, mosquitoes.
С 2017 года Италия является страной, наиболее посещаемой российскими и европейскими туристами. А из итальянских регионов совершенно обоснованно туристы выбирают Тоскану, особенно посещаемыми являются столица региона - Флоренция, Пиза, Монтекатини и регион Кьянти. Однако часто россияне не задумываются о том, что теплый климат Италии благоприятен и для развития насекомых-переносчиков трансмиссивных заболеваний. Так, например, из-
вестны эпидемии тосканского менингита, лихорадки паппатачи, а в 2018 году впервые зарегистрирована лихорадка денге [1]. Нами предпринята попытка оценить опасность заражения туристов одним из опасных паразитарных заболеваний - лейшманио-зом, который в последнее время стал все более часто регистрироваться у туристов, посещающих теплые страны. Лейшманиоз вызывается представителями 17 видов простейших рода Leishmania. По данным
Всемирной организации здравоохранения и Центра по контролю заболеваемости на 2004 год, 1/10 населения земного шара находится под угрозой инфицирования лейшманиями. Проблема кожного лейшма-ниоза (КЛ) в настоящее время становится все более актуальной для дерматологов. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека информирует, что на территории Российской Федерации также регистрируются и завозные случаи висцерального лейшманиоза, которые по данным Всемирной организации здравоохранения отнесены к «забытым» тропическим болезням. В РФ ежегодно регистрируются случаи лейшманиоза, как правило, трудно диагностируемые, обусловленные миграцией населения, притоком в РФ иностранных граждан. Это связано с недостаточным знанием врачами клиники заболевания, отсутствием методов его диагностики и эффективных препаратов для лечения. Стандарты по лечению данного заболевания в нашей стране отсутствуют. И в то же время данная инфекция эндемична в 98 странах, и 350 млн. человек находятся в зоне риска (около 10% населения земного шара). Более 12 миллионов человек уже инфицированы.
Паразиты рода Leishmania являются жгути-коносными протестами, возбудителями кожного и висцерального лейшманиоза, они относятся к классу Kinetoplastida (Honigber, 1963, emend. Vickerman, 1976), семейству Trypanosomatidae (Doflein, 1901, emend. Grobben, 1905), виду Leishmania (Ross, 1903), однако данную классификацию нельзя считать окончательной [2]. Заболевания человека вызываются несколькими видами и подвидами паразитов, которые объединяются в 4 комплекса: L. Donovani - возбудитель висцерального лейшманиоза; L. tropica - возбудитель кожного лейшманиоза; L. brasiliensis - возбудитель бразильского лейшманиоза, L. mexicana - возбудитель лейшманиоза Центральной Америки. Из них L. Donovani (Donovani, infantum) и L. tropica характерны для Старого Света. L. Donovani (Donovani) поражает внутренние органы, вызывает висцеральный (внутренний) лейшманиоз, L. tropica у человека - кожный лейшманиоз (болезнь Боровского). Амастиготы лейшманий являются паразитами человека и многочисленных млекопитающих, прома-
стиготы лейшманий размножаются в пищеварительном канале самок москитов Phlebotomidae [2].
Обычно лейшманиоз диагностируется прямой визуализацией амастигот (микроскопия мазков, полученных из соскобов кожных поражений из аспи-рационного или биопсийного материала). Однако биопсия является болезненной для пациента, и идентификация зараженных клеток может быть затруднена, особенно когда в исследованной ткани находят мало лейшманий. Некоторые косвенные иммунологические методы диагноза достаточно эффективны, включая реакцию иммунофлуоресценции (РИФ), изучается возможность применения определенных тестов для оценки патологического процесса. [3,4].
Москиты рода Phlebotomus - наиболее распространенный род москитов Средиземноморского бассейна. Род Phlebotomus - это род двукрылых насекомых (Diptera) из подсемейства москитов (Psychodidae), распространенный в Евразии: наиболее значимые как переносчики Ph. alexandri, Ph. ariasi, Ph. azizi, Ph. balcanicus, Ph. brevis, Ph. chabaudi, Ph. kyreniae, Ph. langeroni, Ph. longicuspis, Ph. longiductus, Ph. major, Ph. mascittii, Ph. papatasii, Ph. perfiliewi, Ph. perniciosus, Ph. riouxi, Ph. sergenti, Ph. simici, Ph. tobbi (WHO, 1984) [5].
Распространение москитов обуславливает наличие очагов лейшманиоза и тесно связано с температурными границами выживания москитов: так, например, яйца созревают при температуре +22-28°С в течение 7 дней, развитие личинки при комнатной температуре и выше - 35-60 дней, а развитие куколки - 10-12 дней, при температуре ниже +18° развитие преимагинальных стадий прекращается (таб. 1). Местами выплода москитов в населенных пунктах являются подполья, хозяйственные помещения для скота и птицы, надворные туалеты, различные подвалы, норы домовых грызунов, строительный мусор, мусорные ящики, трещины в глинобитных дувалах (богатые органическими остатками, которыми питаются личинки). В природе местами выплода москитов служат норы различных грызунов (большой песчанки, краснохвостой песчанки, дикобразов), диких хищников (лисица, корсак, барсук и др.), черепах, гнезда птиц, дупла деревьев, пещеры, трещины в скалах [6].
Таблица 1
Распространение москитов Phlebotomidae в Средиземноморье [2]
Вид москитов Страны Старого Света
Ph.perniciosus Португалия, Испания, Франция, Италия, Мальта, Кипр, Турция, Сирия, Марокко, Алжир, Тунис, Ливия, Хорватия
Ph. ariasi Португалия, Испания, Франция, Италия, Марокко, Алжир, Тунис
Ph.perfiliewi Мальта, Кипр, Греция, Израиль, Испания, Франция, Италия, Марокко, Алжир, Тунис, Хорватия
Ph. longcuspis Сирия, Марокко, Алжир, Тунис, Ливия, Испания
Ph. neglectus Италия, Албания, Босния, Греция, Словения
Ph. tobbi Италия, Турция, Израиль, Сирия, Ливия, Босния, Греция, Словения , Кипр
Ph. kandelakü Турция, Израиль, Ливия
Ph. syriacus Израиль, Сирия, Иордания
Ph. langeroni Египет, Марокко, Алжир, Тунис, Ливия, Испания
Установлено, что наиболее распространенным лейшманиоза локализуются в провинциях Ливорно и видом москитов в Италии являются Ph. Perniciosus, Пизы, а также о. Эльба, в меньшей степени Ph. Ariasi. Очаги зоонозного
Вятскиймедицинский вестник, № 3(63), 2019
В 2017-2018 гг. в Италии выявлено 312 случаев положительной реакции в РИФ с лейшманиозным антигеном, приготовленным Римским институтом паразитологии и лейшманиоза собак. Специфическими переносчиками лейшманиоза являются москиты рода Phlebotomus, у которых паразиты размножаются в пищеварительном тракте и накапливаются в хоботке. В организме переносчика образуется жгутиковая стадия - промастигота. В среднем во время укуса инфицированным москитом в кожу попадает 100-1000 промастигот. То есть при контакте с зараженным животным более 20 москитов в день большинство из них становятся переносчиками опасного заболевания [6-8]. Таким образом, в Италии сформирован стойкий очаг зоонозного кожного лейшманиоза (ЗКЛ). В то же время такие страны, как Италия, Кипр и Греция, считаются благополучными, и при опросе более 50 российских туристов в Италии выяснилось, что ни один из них не подозревал о возможности заражения ЗКЛ [9-11].
В настоящее время в Российской Федерации регистрируются только завозные случаи лейшманиоза. Это связано с выездом в страны с теплым
климатом - тропики, субтропики. Риск заражения лейшманиозом остается при посещении стран ближнего зарубежья: Азербайджана, Армении, Грузии, Кыргызстана, Таджикистана, Узбекистана в пик активности переносчиков возбудителя (май-сентябрь) и дальнего зарубежья (Индии, Китая, Сирии и др.). На долю городских жителей приходится 91% от числа заболевших, что объясняется как туристическими поездками в вышеуказанные страны, так и трудовой миграцией населения республик Средней Азии. Удельный вес женщин составил более 60%. Анализ случаев лейшманиоза по месяцам года показывает, что лейшманиоз регистрируется в течение всего года, что связано с посещением россиянами эндемичных по лейшманиозу стран в течение всего года. Максимальное число завозных случаев лейшманиоза зарегистрировано в г. Москве и г. Санкт-Петербурге. Завоз лейшманиоза происходит в большинстве случаев коренными жителями эндемичных стран, в том числе азербайджанцами (20%), таджиками (20%), узбеками (8%), туркменами (4%), а также российскими гражданами после туристических поездок (48%) (рис. 1, 2).
Рис. 1. Кожный лейшманиозу женщины, приехавшей из туристической поездки по Индии (фото Кузнецовой Ю.К.)
Рис. 2. Кожныйлейшманиозудетеймигрантов из Узбекистана (фотоКузнецовойЮ.К).
Завоз лейшманиоза в РФ происходил из 11 стран: Азербайджана, Израиля, Индонезии, Ирана, Испании, Мексики, Сирии, Таджикистана, Туркменистана, Турции, Узбекистана. Эти страны неблаго-
получны не только по Л., но и по другим инфекционным заболеваниям, поэтому туристов предупреждают об их наличии.
Висцеральный лейшманиоз зарегистрирован в 6 субъектах Российской Федерации: Республике Дагестан, Пермском и Красноярском краях, Самарской области, городах Москве и Санкт-Петербурге. Висцеральный лейшманиоз был завезен из трех стран: Мексики, Азербайджана, Ирана [12]. Наибольшее число случаев висцерального лейшманиоза завезено из Азербайджана. Кожный лейшманиоз зарегистрирован в 8 субъектах Российской Федерации: Хабаровском крае, республиках Крым и Татарстан, Волгоградской, Томской и Калужской областях, городах Москве и Санкт-Петербурге. В структуре заболевших доля детей до 14 лет составила 44%. Максимальная заболеваемость лейшманиозом пришлась на детей в возрасте от 3 до 6 лет. Анализ случаев лейшманиоза показывает, что после возвращения из эндемичной территории клинические проявления наблюдались при кожном лейшманиозе спустя 1-4 месяца, при висцеральном лейшманиозе - по истечении 2-6 месяцев.
Заключение
Завозные случаи лейшманиоза в Российской Федерации встречаются достаточно часто. В связи с чем необходимо информировать выезжающих в страны ближнего и дальнего зарубежья об опасности заражения и разъяснять методы профилактики. Несмотря на то, что случаи заражения туристов из России в Италии пока не зарегистрированы, необходимо разработать и разместить в визовых центрах Италии в России соответствующие памятки. В целях профилактики лейшманиоза необходимо проводить борьбу с москитами, оздоровление природных очагов лейшманиоза. Важное значение имеет раннее выявление и лечение больных [13-15].
Литература/References
1. Macciocco G. Come megliorare l'assistenza sanitaria. ToscanaMedica. 2018; 5: 25-27.
2. Moroni, M. Antinoni, S., Vulio V Manuale di Mallatie infettive. EDRA. Maisson.2016: 150-216.
3. Мартусевич A.K., Жданова О.Б., Написа-нова Л.А. Биокристалломика в паразитологии. Современное состояние, возможности и перспективы // Российский паразитологический журнал. 2012. № 4. С. 77-88. [Martusevich А. К., Zhdanova О. В., Napisanova L. A. Biocrystallomics in Parasitology. Current state, opportunities and prospects. Rossiiskii parazitologicheskiizhurnal. 2012; 4:77-88.(InRuss.)]
4. Мартусевич, A.K., Жданова О.Б., Зверева T.A. О кристаллогенезе биосубстратов животных // Вятский медицинский вестник. 2006. № 3-4. С. 33-38. [Martusevich, А.К., Zhdanova О.В., Zvere-va, T.A. About crystallogenesis of biological substrates took place animals. Vyatskii meditsinskii vestnik. 2006; 3-4:33-38.(InRuss.)]
5. WHO leishmaniasis [Electronic resource]. URL: Available at: http://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/ (accessed 15.05.2018)]
6. Петрищева П.А. Полевые методы изучения москитов и противомоскитные мероприятия. М.: Медгиз. 1954. 186 с. [Petrishcheva Р.А. Polevye metody izucheniya moskitov i protivomoskitnye meropriyatiya. Moscow: Medgiz; 1954. 186p. (InRuss.)]
7. Жданова О.Б. Паразитозы плотоядных (патогенез, имммуноморфология и диагностика): автореф ... дисс. д-ра биол. наук. Всероссийский научно-исследовательский институт гельминтологии им. К.И. Скрябина. Москва, 2007. 39 с. [Zhdanova О.В. Parazitozy plotoyadnyh (patogenez, immmunomorfologiya i diagnostika) [dissertation], Vserossiiskii nauchno-issledovatel'skii institut gel'mintologii im. K.I. Skryabina. Moscow, 2007. 39 p. (InRuss.)]
8. Aransay A.M., Ready P.D. Morillas-Marquez F. Population differentiation of Phlebotomus perniciosus in Spain following postglacial dispersal. PLoSNegl Trop.
Dis. 2015;9(3): 3687.
9. Понировский E.H., Стрелкова M.B., Завой-кин В.Д. и др. Эпидемиологическая ситуация по лейшманиозам в Российской Федерации: первые достоверные случаи местной передачи II Медицинская паразитология. 2015. № 3. 324 с. [Ponirovsky E.N., Strelkova M. V., Savoskin V.D. Epidemiological situation of leishmaniasis in the Russian Federation: first reliable cases of local transmission. and others. Meditsinskaya parazitologiya. 2015; 3:324.(InRuss.)]
10. Баранец M.C., Дарченкова H.H., Понировский E.H., Жиренкина Е.Н. Распространение и эпидемиологическое значение москитов (Diptera, Psichodidae, Phlebotominae) Кавказа II Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2011. № 2. С. 10-15. [Baranets M.S., Darchenkova N.N., Ponirovsky E.N., Zhirenkina E.N. Distribution and epidemiological significance of mosquitoes (Diptera, Psichodidae, Phlebotominae) in the Caucasus. Meditsinskaya parazitologiya i parazitarnye bolezni. 2011;2:10-15. (InRuss.)]
11. Bizzetti M. Canine leishmaniasis.Editoriale Grasso. Bologna. 1989. 300 p.
12. Sundar S., Rai M. Diagnostics of visceral leishmaniasis. Clin.Diagn.Lab. 2002;9:951-958.
13. Perrotey S., Mahamdallie S.S., Pesson В., Richardson K.J., Gallego M., Ready P.D. Phlebotomus sergenti - current known distributionin Europe. 2017. [Electronic resource]. Available at: URL: https://ecdc. europa.eu/phlebotomus-sergenti-current-know(accessed 15.05.2018)
14. John W. Harley. Veterinary Hematology. AdiagnosticGuide. St. Louis, Missuti. 2012. 360 p.
15. Лейшманиоз - симптомы и меры профи-лактики.[Электронный ресурс]. URL: http://tniikip. rospotrebnadzor.ru/research/rni/6034/ (дата обращения 15.05.2018) [Leishmanioz - simptomy i mery profilaktiki. Available at: URL: http://tniikip.rospotrebnadzor.ru/ research/rni/6034/ (accessed 15.05.2018)
