CC BY
34
ГУЩИНА В.В., БАЖЕНОВА Л.Н., ГЕТМАН З.В., МАСЛОВ А.П., РЫЖКОВА Н.В., АХМЕТЗЯНОВ Р.Г., ФРОЛОВА Н.П., ШАЦКИХ Н.А.
Городская клиническая больница № 2 Святого великомученика Георгия Победоносца,
г. Новокузнецк
СЛУЧАИ УСПЕШНОЙ тромболизиса у пациента С СУБМАССИВНОЙ ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ В ПОЗДНИЕ СРОКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В статье представлен случай успешного проведения тромболитической терапии с использованием тканевого активатора плазминогена у пациента с субмассивной формой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в срок более 14 суток.
GUSHCHINA V.V., BAGENOVA L.N., GETMAN Z.V., MASLOV A.P., RYZHKOVA N.V., AHMETZJANJV R.G.,FROLOVA N.P., SHATSKIH N.A.
City Clinical Hospital N 2, Novokuznetsk
THE SUCCESSFUL TROMBOLYSIS IN PARTIENTS WITH SUBMASSIVE PULMONARY EMBOLISM IN THE LATER
STAGES OF THE DISEASE
The article presents a case of successful thrombolytic therapy with the used of tissure plasminogen activator in patients with submassive form of pulmonary embolism in a period exceeding 14 days.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — внезапная закупорка сгустком крови ветвей легочной артерии с последующим прекращением кровоснабжения ткани легкого. ТЭЛА — третья по частоте причина смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Ежегодно от ТЭЛА погибает 0,1 % населения земли.
Массивная ТЭЛА заканчивается летальным исходом в 30 % случаев, у 10 % больных ТЭЛА развивается быстро и вызывает смерть в течение первого часа с момента появления симптомов.
Своевременная диагностика и оптимально выбранное лечение позволяет снизить летальность до 8 %. Отсюда понятно насколько важно предположить наличие ТЭЛА, подтвердить объективными методами лечения и максимально быстро начать адекватную терапию.
Задачи лечения ТЭЛА:
- нормализация гемодинамических показателей (инфузионная терапия, введение препаратов положительного инотропного действия);
- восстановление проходимости легочной артерии (тромболизис или эмболэктоми по показаниям);
- предотвращение рецидива заболевания (антикоагулянтная терапия).
Троболизис при ТЭЛА — это реальная возможность снизить смертность с 70 % до 8-10 %.
В рекомендациях ESC 2008 года предлагается стратификация больных с ТЭЛА на группы высокого риска (смерть в стационаре в течение 30 суток превышает 15 %), умеренного риска до 15 % и низкого риска менее 1 %. Для определения риска ESC рекомендует ориентироваться на три группы маркеров: клинические, маркеры дисфункции правого желудочка и маркеры повреждения миокарда. Обновленные в 2008 году рекомендации декларируют, что тромболитическая терапия абсолютно показана для лечения больных высокого риска, может использоваться у некоторых больных умеренно риска и не показана больным низкого риска.
Наибольшее преимущество от тромболитический терапии получают пациенты, которым реперфузия была проведена в первые 48 часов после начала заболевания, однако тромболизис может быть успешным и у тех больных, у которых первые симптомы ТЭЛА появились за
70
КЛИНИЧЕСКИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ОТНОСЯЩИХСЯ К КОНТИНГЕНТУ ОСОБОГО ВНИМАНИЯ
6-14 дней. Массивна ТЭЛА с явлениями шока является абсолютным показанием для проведения срочной тромболитической терапии, при субмассивной ТЭЛА дыхательная, сердечная недостаточность прогрессирует постепенно, поэтому эта категория пациентов обращается за медицинской помощью в более поздние сроки, далеко за рамками известного терапевтического окна.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациент В, 43 лет, 31.12.2014 года был доставлен в Региональный сосудистый центр г. Новокузнецка с диагнозом: ИБС, ОКС? ТЭЛА?, где был осмотрен кардиологом, высказано предположение о ТЭЛА и пациент переведен в кардиологическое отделение ГКБ № 2.
Состояние при поступлении тяжелое. Жалобы на одышку в покое, усиливается при незначительной нагрузке, слабость. Болен около месяца, когда стала беспокоит одышка во время ходьбы, самочувствие прогрессивно ухудшалось, за две недели до госпитализации одышка в покое, выраженная слабость, из-за чего в течение двух недель не вставал с постели.
При поступлении выполнена Эхо-КС, где обращает внимание дилатация правых отделов сердца: правый желудочек — 34 мм, правое предсердие — 55 на 47 мм, давление в легочной артерии 47 мм рт. ст., трикуспидальная регургитация II-III ст. По ЭКГ синусовая тахикардия 92 в мин, признаки перегрузки правых отделов сердца. В анализах крови определялся положительный уровень д-ди-мера. Для верификации ТЭЛА при поступлении выполнена многосрезовая спиральная компьютерная томография органов грудной клетки с контрастным усилением, где выявлено расширение легочного ствола до 34 мм (при норме 22-29), правой легочной артерии до 27 мм и левой до 26 мм. В просветах легочных артерий с распространени-
ем на долевые и сегментарные ветви определяются обширные дефекты контрастирования — тромботические массы, в задне-латеральных отделах S6 справа субплеврально определяется смешанное уплотнение плоской формы небольших размеров с широким основанием на костальной плевре — инфаркт — пневмония правого легкого. По шкале оценки клинического предиктора смерти в течение 30 дней класс IV — 120 баллов — 10,4 % — умеренный риск. Кроме того, пациент клинически не попадал в так называемое «терапевтическое окно», однако, несмотря на все выше сказанное, коллегиально принято решение, учитывая признаки двусторонней эмболии с субтотальным поражением, молодой возраст пациента, о проведении тромболизиса. Начата тромболитическая терапия алтеплазой («актилизе») в дозе 100 мг внтуривен-но по схеме: 20 мг болюс, 80 мг инфузия в течение двух часов. До начала введения алтеплазы для усиления спонтанного тромболизиса и предупреждения прогрессирования тромбообразования начато лечение нефракционированным гепарином 5000 ЕД внутривенно под контролем частичного активированного тромбопластинового времени. Одновременно проводилась кислородотерапия, антибактериальная терапия. Через час после введения тромболитика пациент отметил уменьшение одышки, по ЭКГ в динамике исчезла блокада ПНПГ. В дальнейшем проводилась терапия антикоагулянтами. Состояние сохранялось стабильным. На 13 сутки госпитализации выполнена повторная томография органов грудной клетки, где в просвете нижней ветви правой легочной артерии сохраняется пристеночный тромбоз 1,5-2 см, другие крупные ветви легочных артерий свободны, признаков пневмонии нет.
На второй томограмме отчетливо видно отсутствие тромбоза в бассейне левой легочной артерии.
Томограмма пациента В до тромболизиса
от 31.12.2014
Томограмма пациента В после тромболизиса
от 13.01.2015
71
Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
Через месяц после выписки осмотрен лечащим врачом, признаков дыхательной и сердечной недостаточности нет.
Данное клиническое наблюдение демонстрирует эффективность «поздней» тромболитической терапии у пациент с умеренным риском ТЭЛА, что делает тромболитическую терапию у аналогичных пациентов наиболее целесообразной.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Torbicri A., Perrier A. The Task for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of Society of Cardiology (ESC) //European Heart Journal. - 2008. - N 29(18). - P. 2276-2315.
2. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии в многопрофильном терапевтическом стационаре. - Дис. докт. мед.наук. - М., 1995.
72
КЛИНИЧЕСКИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ОТНОСЯЩИХСЯ К КОНТИНГЕНТУ ОСОБОГО ВНИМАНИЯ
