CC BY
11
УДК: 616.133.3:616.831-005-036.11-089.844
СЛУЧАЙ УСПЕШНОЙ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ У БОЛЬНОГО С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ТРОМБОЗЕ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ
Б.П. ХАМИДОВ, Н.М. СУЛТАНОВ, Н.Г. ДАДАМЬЯНЦ, Ш.Р. МУБОРАКОВ, А.А. РАХИМОВ
THE CASE OF SUCCESSFUL CAROTID ENDARTERECTOMY IN PATIENT WITH ACUTE STROKE AT THE THROMBOSIS OF INTERNAL CAROTID ARTERY
B.P. KHAMIDOV, N.M. SULTANOV, N.G. DADAMYANTS, SH.R. MUBARAKOV, A.A. RAKHIMOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Описан пациент с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу с правосторонним гемисиндромом и сенсорной афазией, вызванной окклюзией внутренней сонной артерии. Обычно при окклюзии внутренней сонной артерии отмечается полная облитерация артерии на всем протяжении, однако у нашего больного дистальное русло левой ВСА было сохранено, что позволило выполнить прямую операцию, направленную на реваскуляризацию этой артерии. Больной оперирован через 12 дней после ОНМК. Была выполнена стандартная эверсионная каротидная эндартерэк-томия (ЭКЭЭ), что ускорило процесс реабилитации больного. К моменту выписки положительная динамика выражалась в полном восстановлении речи, увеличении объема активных движений в руке. Сохраняется небольшая хромота при ходьбе на правую ногу.
Ключевые слова: атеросклероз, окклюзия внутренней сонной артерии, инсульт, каротидная эндартерэкто-
The case of acute stroke with right-side hemisyndrome and sensory aphasia brought on by internal carotid artery occlusion has been described. Obstructive obliteration of the artery along the whole length is usually observed at the occlusion of internal carotid artery (ICA). But patency of ICA distal part has been saved in our patient and it allowed us to perform a surgery directed on the revasculization of that artery. The patient was operated 12 days after the stroke.A standard eversive carotid endarterectomy. Positive dynamics was expressed by absolute recovery of speech, decrease of the active movements scope in the hand by the discharge time. A small limping has been kept at walking.
Key-words: atherosclerosis, internal carotid artery occlusion, stroke, carotid endarterectomy.
СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
Окклюзия внутренней сонной артерии (ВСА) является одной из причин развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу. Данная патология сосудов приводит к развитию инсульта с частотой до 40% в течение первого года после окклюзии, а затем с частотой около 7% в год [1].
Целесообразность реконструкции операции при окклюзии внутренней сонной артерии (ВСА) и развитии инсульта изучена недостаточно. Главным аргументом для отказа от операции у таких пациентов является сомнение хирургов в возможности восстановления проходимости ВСА, значимости реваскуляризации наружной сонной артерии (НСА) для регресса неврологического дефекта, а также высокий риск развития геморрагической трансформации инфаркта головного мозга в послеоперационном периоде [2].
Каротидная эндартерэктомия признана высокоэффективным и надежным способом предотвращения ОНМК при патологии ветвей дуги аорты, что было доказано многочисленными крупномасштабными рандомизированными исследованиями (ЫДЗСЕТ,1991; ЕСБТ, 1995; ДСДБ, 1995) [1,3].
В настоящее время хирургические методы коррекции при патологии каротидного бассейна широко известны и, по нашему мнению, в ближайшее время нет
необходимости в разработке новых технических приемов. Главная задача состоит в выборе для конкретного больного оптимального варианта хирургической тактики и времени проведения вмешательства. Последнее обстоятельство во многом зависит от возможностей хирургической бригады и технической оснащенности стационара [4].
При окклюзии ВСА обычно прибегают к полной облитерации артерии на всем протяжении, однако у наблюдаемого нами больного сохранилось дистальное русло левой ВСА, что позволило выполнить прямую операцию, направленную на реваскуляризацию этой артерии.
Клиническое наблюдение. Больной П., 58 лет, поступил в отделение экстренной неврологии №1 20.12.2014 г. Жалобы выяснить у больного не удалось из-за наличия сенсорной афазии. Со слов жены за два дня до поступления у больного остро появляются следующие симптомы: головная боль, общая слабость, онемение и ограничения движения в правой руке и ноге, нарушение речи. АД в этот момент было повышенным -180/100 мм рт. ст. Эти два дня больной находился дома, после ухудшения состояния по линии скорой помощи был доставлен в клинику. В анамнезе больной в течение нескольких лет страдает гипертонической болезнью, отмечал периодические боли в области сердца, кашель.
Случай успешной каротидной эндартерэктомии у больного с острым нарушением мозгового кровообращения при тромбозе артерии
Лечился и обследовался нерегулярно. При осмотре в отделении - ЧДД 18 в мин, пульс 88 уд. в мин, ритмичный, АД 150/90 мм рт. ст., оценка состояния по шкале Глазго 15 баллов, правосторонний глубокий гемипарез, центральный парез VII и XII пар черепно-мозговых нервов (ЧМН), сенсорная афазия.
Лабораторные показатели: ОАК: Нв - 121 г/л, эр. - 4,0 г/л, цв. пок. - 0,9, л. - 11,0, п. - 5%, с. - 50%, лимф. - 41%, мон. - 7%, СОЭ - 6 мм/ч. Биохимические показатели крови: глюкоза - 5,0 ммоль/л, мочевина - 3,8 ммоль/л, креатинин - 0,09 ммоль/л, АСТ - 50,0 ед/л, ВСК - 400-430. Коагулограмма: фибриноген - 3,3 г/л, тромботест - V ст., ПТИ - 80%. ОАМ: протеинурия легкой степени. Рентгеноскопия грудной клетки: хронический бронхит. Атеросклероз аорты. ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС - 55, горизонтальная ЭПС, АВ-блокада I ст., нарушение коронарного кровообращения по задней стенке.
ЦДС: УЗ-признаки атеросклеротического поражения экстракраниальных артерий. Окклюзия левой внутренней сонной артерии. Стеноз обеих общих сонных артерий (ОСА): справа 15%, слева - 48% (рис. 1).
МРТ головного мозга: в лобной, теменной, височной и затылочных долях левого полушария головного мозга
Рис. 1. Окклюзия левой ВСА. В режиме цветового допплеров-ского картирования просвет ВСА не картируется.
в проекции белого вещества и субкортикально определяются множественные неправильной формы участки патологической интенсивности с нечеткими неровными контурами размерами до 23х13х8 мм. Срединные структуры не смещены. Боковые желудочки симметричны. Вывод: МРТ-признаки ОНМК по ишемическому типу в бассейне средней мозговой и задней мозговой артерии слева. Сосудистая энцефалопатия (рис. 2).
Консультация окулиста: ангиосклероз сосудов сетчатки.
Установлен диагноз: Атеросклероз. Синдром ветвей дуги аорты. Окклюзия левой ВСА. Стенозы ОСА с двух сторон. ОНМК в левом каротидном бассейне по ише-мическому типу, атеротромботический подтип с правосторонним гемисиндромом, сенсорной афазией (от 18.12.14 г.). Сопутствующий диагноз: ГБ IV, АГ II ст., риск III. ИБС, стенокардия напряжения. ФК II. Хронический бронхит.
Больной в течение 5 дней получал консервативную терапию, на фоне которой наблюдался регресс неврологической симптоматики - частично появились активные движения в руке и ноге, частично восстановилась речь.
Учитывая положительную динамику и результаты инструментального обследования, было решено выполнить аутоартериальную пластику наружной сонной артерии (НСА). На 12-й день после ОНМК больной был оперирован.
Во время операции отмечалось отсутствие пульсации на ВСА. Окклюзирующая просвет бляшка распространяется от бифуркации ВСА на 2 см. Далее артерия мягкая. ВСА резецированна. Отмечается атеросклеро-тическая бляшка, окклюзирующая просвет ВСА, в просвете ВСА детритные массы. Произведена стандартная эверсионная каротидная эндартерэтомия (ЭКЭЭ). После ЭКЭЭ из ВСА отмечается ретроградный кровоток. В связи с этим вместо планируемой аутоартериальной пластики НСА была произведена стандартная эверсионная каро-тидная эндартерэктомия.
Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением.
Рис. 2. МРТ головного мозга больного: в режиме Т2 отмечается гиперинтенсивный участок в субкортикальном белом веществе затылочной доли левого полушария головного мозга (а); в режиме FLAIR этот участок остается гиперинтенсивным (б); в режиме DWI также регистрируется гиперинтенсивный сигнал, что является характерным признаком острой ишемии (в).
74
Вестник экстренной медицины, 2017, X (2)
Б.П. Хамидов, Н.М. Султанов, Н.Г. Дадамьянц, Ш.Р. Мубораков, А.А. Рахимов
Рис. 3. Просвет левой ВСА проходим, равномерно картируется в режиме ЦДК. Кровоток ламинарный.
Было произведено контрольное исследование: по данным ЦДС ламинарный кровоток по левой ВСА (рис. 3).
К моменту выписки больного из стационара отмечается положительная картина, выражающаяся в полном восстановлении речи, увеличении объема активных движений в руке. Сохраняется небольшая хромота при ходьбе на правую ногу.
Таким образом, у наблюдаемого нами пациента наличие окклюзии ВСА привело к развитию ОНМК по
ишемическому типу в бассейне средней мозговой и задней мозговой артерии слева по ишемическому типу с правосторонним гемисиндромом и сенсорной афазией. Учитывая хороший эффект от консервативной терапии, больному было решено выполнить аутоартериальную пластику ВСА. Во время операции отмечается сохранение ретроградного кровотока по ВСА, в связи с чем была выполнена ЭКЭЭ, что позволило ускорить процесс реабилитации больного.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генс А.П. и др. Протезирование сонных артерий. Хирургия. Журн им. Н.И. Пирогова 2005; 8: 36-40.
2. Казанчян П.О., Попов В.А., Ларьков Р.Н. и др. Клиническая и хирургическая оценка результатов классической и эверсионной методик каротидной эн-дартерэктомии. Болезни аорты и ее ветвей 2009; 6: 42-46.
3. European Carotid Surgery Trialist's Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998; 351: 1379-87.
4. Study design for randomized prospective trial of carotid endarterectomy for asymptomatic atherosclerosis. The Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study Group. Stroke 1989; 20 (7): 844-9.
ИЧКИ УЙКУ АРТЕРИЯСИ ТРОМБОЗИДА БОШ МИЯ КОН АЙЛАНИШИНИНГ УТКИР БУЗИЛИШИ БУЛГАН БЕМОРДА МУВАФФАКИЯТЛИ КАРОТИД ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯНИ БАЖАРИШ Х.ОЛАТИ Б.П. Хамидов, Н.М. Султанов, Н.Г. Дадамьянц, Ш.Р. Мубораков, А.А. Рахимов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Ички уй°у артерияси окклюзияси о°ибатида юзага келган унг томонлама гемисиндром ва сенсор афазияли бош мия °он айланишининг ишемик тури буйича уткир бузилиши булган бемор ёритилган. Одатда ички уй°у артерияси (ИУА) окклюзияларида томир бутун узунаси буйича тули° облитерацияга учрайди, аммо бизнинг беморда чап ИУА-нинг дистал °исми са°ланган булиб, бу *олат ушбу артериянинг реваскуляризациясига °аратилган очи° амалиётни бажаришга имкон берди. Бемор инсультдан сунг 12 кундан кейин операция °илинди. Стандарт эверсион каротид эн-дартерэктомия бажарилди ва бу беморнинг реабилитация жараёнини тезлаштирди. Беморни шифохонадан чи°ариш кунида ижобий динамика нут°нинг тули° тикланиши, °уллардаги фаол ^аракатларнинг *ажми ошиши билан намоён булди. Унг оё°да о°со°ланиш бироз са°ланиб °олган.
Контакт: Хамидов Бахтияр Пулатович. 100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2. РНЦЭМП. Тел. +Hamidov13@mail.ru
