CC BY
21
УДК:616.132.2-031.14-089
РЕЗУЛЬТАТЫ СИМУЛЬТАННЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ СОЧЕТАННОМ ПОРАЖЕНИИ КАРОТИДНОГО И КОРОНАРНОГО РУСЛА
М.А. ОБЕЙД, А.А. АБДУРАХМАНОВ, О.А МАШРАПОВ, Н.М. РАХИМОВ, Б.П. ХАМИДОВ, Н.Г. ДАДАМЬЯНЦ Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проанализированы результаты симультанных операций у 20 больных с сочетанным поражением коронарного и каротидного русла, оперированных в Республиканском научном центре экстренной медицинской помощи в 2014-2018 гг. Во всех случаях хирургическое вмешательство проводилось на работающем сердце. Послеоперационный период протекал без осложнений у 18 (90%) больных. Осложнения послеоперационного периода отмечались у 2 (10%) больных. У 1 больного развилось острое нарушение мозгового кровообращения. Еще у 1 пациента был острый респираторный дистресс-синдром, который стал причиной летального исхода. Симультанные вмешательства при сочетанном поражении каротидного и коронарного бассейнов являются методом выбора хирургического лечения.
Ключевые слова: каротидная эндартерэктомия, аортокоронарное шунтирование, ишемическая болезнь сердца, стеноз каротидных артерий.
POSSIBILITY OF SIMULTANEOUS OPERATION ON THE COMBINED LESION OF THE CAROTID AND CORONARY ARTERIES
M.A. OBEYD, A.A. ABDURAHMANOV, O.A МASHRAPOV, N.M. RAKHIMOV, B.P. HAMIDOV, N.G. DADAMYANTS Republican Research Center of Emergency Medicine
Abstract. This article is devoted to the analysis of immediate and mid-term outcomes of coronary artery bypass surgery. The study was conducted in the Republican research centre of emergency medicine in 20 patients with combined lesions of the carotid and coronary arteries operated during the period from 2014 to 2018. The average age of patients was 64,2 ± 3,5 years. Four of the operated patients were female, the others were male. The postoperative period was uneventful in 18 patients. In two patients there were complications. Mortality was 5% (1/20). Authors concluded that the simultaneous approach in the treatment of combined carotid and coronary lesion pools on a beating heart is quite effective and safe method, which, in spite of the heavy combined lesion and the presence of comorbidities, can achieve a good result.
Key words: carotid endoarterectomy (CEA), coronary artery bypass grafting (CABG), ischemic heart disease, carotid stenosis.
Мультифокальное поражение атеросклеротическим процессом различных бассейнов кровообращения является актуальной проблемой. По сообщениям различных авторов, сочетанное поражение каротидных и коронарных артерий составляет от 6 до 20,5%. Так, у 8,7% пациентов, обследованных неинвазивными методами, было выявлено сопутствующее поражение сосудов каротидного бассейна, приведшее к стенозу сонных артерий более чем на 75% [3]. Среди пациентов старше 65 лет у 17% выявлен стеноз каротидных артерий более 50% и у 5,9% - более 80% [10]. По данным ряда авторов [14], стенозы каротидных артерий являются дополнительным фактором риска, ухудшающим послеоперационный прогноз после аортокоронарного шунтирования (АКШ).
В Узбекистане ишемической болезнью сердца (ИБС) страдают около 11% взрослого населения.
В последние годы в Узбекистане отмечается более 40 тыс. инсультов в год. При этом летальность составляет 44,6%. В абсолютных цифрах для Узбекистана: стенокардии наблюдается у 1 млн 300 тыс. человек в год, острый инфаркт миокарда - у 180 тыс. человек в год. Умирают вследствие этих заболеваний 65 тыс. человек в год [3].
Впервые одномоментная каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) и АКШ произведены у 15 больных с сочетан-
ным поражением каротидных и коронарных артерий [5]. Результаты симультанных и этапных вмешательств остаются противоречивыми, что в первую очередь связано с отсутствием рандомизированных исследований. Так, некоторые сторонники этапного подхода обращают внимание на высокую частоту осложнений после симультанных операций [6]. По данным мета-анализа, частота инсульта при этапном подходе составила 3,5%, при симультанном 5,4%. По мнению некоторых авторов, такие данные получены потому, что в мета-анализе анализировались результаты нерандомизированных исследований [1,2,9]. Так, другие авторы отмечают низкую частоту инсульта после симультанных вмешательств -2,8% против 14% после реверсированного этапного лечения [9,11-13]. Обращает на себя внимание тот факт, что пациенты при одномоментных вмешательствах на коронарных и каро-тидных артериях (КА) имеют более высокий риск, а на результаты хирургического лечения большее влияние оказывают факторы риска, связанные с мультифокальным поражением, чем симультанная операция [1, 2].
До сих пор не разработано однозначного стандартизированного подхода к хирургическому лечению [1, 2]. Выбор последовательности этапов основывается на выраженности поражения того или иного русла, то есть
при преобладании каротидного стеноза первым этапом производится КЭЭ, а затем АКШ, при преобладании коронарной патологии и бессимптомном течении каротидного стеноза первым этапом производят АКШ, а затем КЭЭ [4,8].
Существует три разных тактики:
1) этапная тактика (1 - ЭКЭЭ; 2 - АКШ) при преобладании каротидной патологии (ТИА, ПНМК, ОНМК, двустороннее гемодинамически значимое поражение) + стабильная стенокардия;
2) реверсивная этапная тактика (1 - АКШ; 2 - ЭКЭЭ) при преобладании коронарной патологии (прогрессирующая стенокардия, поражение ствола ЛКА) + бессимптомное одностороннее поражение каротидной артерии.
3) симультанная тактика - поражение каротидных и коронарных бассейнов в равной степени (прогрессирующая стенокардия, поражение ствола коронарной артерии, нестабильная стенокардия) + (нестабильная бляшка в каротидной артерии, ТИА, ПНМК, ОНМК в анамнезе, двустороннее гемодинамически значимое поражение).
Таким образом, проблема выбора тактики хирургического лечения при сочетанных поражениях каротидных и коронарных артерий сохраняет свою высокую актуальность.
Цель. Анализ результатов симультанных операций у больных с сочетанным поражением коронарного и ка-ротидного русла.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В 2014-2018 гг. в РНЦЭМП были оперированы 20 пациентов с сочетанным поражением каротидного и коронарного русла. Средний возраст больных составил 64,2±3,5 года. 6 больных были женского пола, 14 - мужского. Все больные были подвергнуты симультанной операции односторонней (со стороны наибольшего поражения) каротидной эндартерэктомии и аортокоро-нарного шунтирования на работающем сердце. Выбор в пользу симультанного подхода был основан на том, что все оперированные имели двустороннее поражение каротидного русла (более 70%). Все больные с нестабильной стенокардией с многососудистым поражением (более 2-х сосудов) коронарного русла. У 12 больных наблюдалась хроническая ишемия головного мозга III степени, у остальных 8 - хроническая ишемия головного мозга II степени. Демографические и клинические показатели представлены в таблице 1.
Таблица 1. Демографические и клинические показатели больных
Больным проводилось обследование по стандарту, включающее эхокардиографию и цветное дуплексное
сканирование экстракраниальных сосудов. Для уточнения анатомии и поражения коронарных артерий и оценки хирургической тактики проводилась коронарография (рис. 1).
Аа
Рис. 1. Коронарография больной М. Отмечаются стенозы ПМЖА, ОВ и ВТК (а). Окклюзия ПКА (б).
В оценке состояния экстракраниальных сосудов особое значение уделялось церебральной ангиографии (рис. 2.)
Рис. 2. Церебральная ангиография той же больной. Стеноз бифуркации ОСА слева 70%.
Показатель Число больных, абс. (%)
Возраст, лет 64,2±3,5
Мужчины 14 (70)
Женщины 6 (30)
Хроническая ишемия головного мозга III ст. 12 (60)
Хроническая ишемия головного мозга II ст. 8 (40)
Во всех случаях симультанных вмешательств вначале проводилась каротидная эндартерэктомия, которая заключалась в удалении атеросклеротической бляшки вместе с пораженным эндотелием по открытой (классический) методике. В случаях имевшейся S-образной деформации каротидной артерии производилась ее резекция с редрессацией (эверсионный метод), для пластики дефект стенки артерии замещался аутовенозной заплатой (рис. 3).
У 14 больных производился классический открытый метод КЭЭ, из них у 10 после КЭЭ выполнена пластика передней стенки внутренней сонной артерии аутовенозной заплатой. У 6 пациентов использован эверсионный метод, произведена резекция с редрессацией каротидной артерии (имел место кинкинг). Данные о проведенных операциях на каротидных артериях представлены в таблице 2.
Таблица 2. Характер вмешательств на каротидных артериях
Вид операции Абс. (%)
Открытая КЭЭ 4 (20)
Открытая КЭЭ с пластикой передней стенки ВСА аутовенозной заплатой 10 (50)
Эверсионный метод с резекцией внутренней сонной артерии (имел место кинкинг) 6 (30)
После завершения сосудистого этапа начинали кар-диальный этап, операция проводилась на работающем сердце. Формирование аутовенозно-коронарных анастомозов производили с использованием простого стабилизатора давления «СепБуте» (рис. 4).
а б в
Рис. 3. Этапы операции КЭЭ: общий вид левых каротидных артерий (а); этап эверсионной каротидной эндартерэктомии (б); этап после восстановления целостности каротидных артерий (в).
Рис. 4. Этапы операции АКШ на работающем сердце: этап наложения дистального анастомоза Ао - ПМЖА (а); вид наложенного секвенциального анастомоза Ао - Аи - ОВ (б); этап наложения дистального анастомоза Ао - ЗМЖВ (в).
У 4 больных шунтировано 4 коронарных сосуда, у 10 - 3 коронарных сосуда, у 6 - 2 коронарных сосуда. Индекс шунтирования составил 3.5. У 12 больных использовали внутреннюю грудную артерию для шунтирования передней межжелудочковой артерии. Данные о проведенных операциях на коронарных артериях представлены в таблице 3.
Табпица 3. Характер вмешательств на коронарных артериях
Оценивались непосредственные результаты госпитального периода: 30-дневная госпитальная летальность, осложнения послеоперационного периода и исходы в течение 1-го года наблюдения.
Послеоперационный период протекал без осложнений у 18 (90%) больных. Осложнения послеоперационного периода отмечались у 2 (10%) пациентов. Структура осложнений представлена в таблице 4.
Таблица 4. Структура послеоперационных осложнений
У 1 больного в раннем послеоперационном периоде наблюдалось острое нарушение мозгового кровообращения. Еще у 1 пациента развился острый респираторный дистресс-синдром, который привел к летальному исходу. Летальность составила 5%(1/20).
При контрольном цветном дуплексном сканировании экстракраниальных сосудов со стороны хирургического вмешательства не было выявлено стеноза, был визуализирован ламинарный кровоток (рис. 5).
Рис. 5. Больной Н., ЦДС магистральных артерий головы. Левая ВСА - просвет эхо свободен, кровоток ламинарный мах 76,4 см/с. Справа стеноз бифуркации до 44% по диаметру с переходом в ВСА со стенозом последней до 37% по диаметру.
В раннем послеоперационном периоде также оценивали данные эхокардиографии, согласно которой у пациентов не было выявлено патологических отклонений - средний конечно-диастолический объем составил 145,7±5,1 мл; фракция выброса - 52,2±3,1%. Все больные наблюдались в отдаленном периоде, средняя продолжительность наблюдения составила 12±1,1 месяца. Средняя продолжительность послеоперационного госпитального периода составила 8,8±1,2 дня. Послеоперационные данные больных объединены в таблице 5.
Таблица 5. Послеоперационная характеристика больных
Критерии Показатель
Конечно-диастолический объем, мл 145,7±5,1
Фракция выброса, % 52,2±3,1
Продолжительность послеоперационного 8,8±1,2
периода, день
Длительность наблюдения больного, мес. 16±1,2
Больные в сроки в среднем 16 месяцев после операции не предъявляли жалоб, контрольное ЦДС экстракраниальных сосудов и ЭхоКГ также не выявило патологических отклонений.
Таким образом, симультанные вмешательства при сочетанном поражении каротидного и коронарного бассейнов при равной выраженности поражения являются методом выбора хирургического лечения. Симультанные вмешательства при сочетанном поражении каро-тидного и коронарного бассейнов является достаточно эффективным и безопасным методом, сопровождающимся хорошими непосредственными результатами и относительно низкой летальностью.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Базылев В.В. Выбор хирургической тактики при симультанном ин-траторакальном поражении брахицефальных ветвей аорты и коронарных артерий. Ангио и сосуд хирургия 2007; 2: 113-118.
2. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Базылев В.В. и др. Результаты одномоментных операций у пациентов при сочетанном поражении коронарных и сонных артерий. Бюл НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 2008; 9 (6): 172.
3. Гафуров Б.Г. и др., 2004; Асадуллаев М.М. и др., 2002, 2003. Факторы риска и прогнозирование ишемического инсульта у лиц молодого возраста. Метод. пособие. Ташкент 2010: 6-7.
4. Akins C.W., Moncure A.C., Daggett W.M. et al: Safety and efficacy ofconcomitant carotid and coronary artery operations. Ann ThoracSurg1995; 60:311.
5. Akins C.W., Hilgenberg A.D., Vlahakes G.J. et al. Late results of combined carotid and coronary surgery using actual versus actuarial methodology. Ann Thorac Surg 2005; 80:2091.
6. Borger M.A., Tremes S.E., Weisel R.D. et al: Coronary bypass andcarotid endarterectomy: Does a combined approach increase risk? A meta-analysis. Ann Thorac Surg 1999; 68:.14.
Вид операции Абс.(%)
АКШ 4 коронарных артерии 4 (20)
АКШ 3 коронарных артерии 10 (50)
АКШ 2 коронарных артерий 6 (30)
РЕЗУЛЬТАТЫ
Осложнение Число больных, абс. (%)
Неврологические осложнения 1 (5)
Острый респираторный дистресс-синдром 1 (5)
Послеоперационное кровотечение -
Раневые осложнения -
7. Bernhard V.M., Johnson W.D., Peterson J.J. Carotid artery stenosis: Association with surgery for coronary artery disease. Arch Surg1972; 105:837.
8. Brown K.R., Kresowik T.F., Chin M.H. et al. Multistate population base doutcomes of combined carotid endarterectomy and coronaryartery bypass. J Vasc Surg 2003; 37:32.
9. Cambria R.P., Ivarsson B.L., Akins C.W. et al. Simultaneous carotidand coronary disease: Safety of the combined approach. J Vasc Surg1989; 9:56.
10. Darling R.C., Dylewski M., Chang B.B. et al. Combined carotidendarterectomy and coronary bypass grafting does not increasethe risk of perioperative stroke. Cardiovasc Surg1998; 6:448.
11. Hill M.D., Shrive F.M. Kennedy J. et al: Simultaneous carotidendarterectomy and coronary bypass surgery in Canada. Neurology2005; 641:1435.
12. Khatian L., Sutter F.P., Goldman S.M. et al: Simultaneous carotidendarterectomy and coronary revascularization. Ann Thorac Surg2000; 69:421.
13. Takach T.J., Reul G.J., Cooley D.A. et al. Is an integrated approach warranted for concomitant carotid and coronary artery disease? Ann Thorac Surg 1997; 64:16.
14. Ebuzer A., Yusel O., Sabit S., Ismail Y. et al: Simultaneous carotidendarterectomy and coronary revascularization. Cardiovascular journal of Africa. 2014; 25(3).
ЮРАК ТОЖ ТОМИРЛАРИ ВА УЙК|У АРТЕРИЯЛАРИДАГИ АТЕРОСЛЕРОТИК ТОРАЙИШИ БИЛАН ХАСТАЛАНГАН БЕМОРЛАРДА ВИР ВАКТНИНГ УЗИДА АМАЛГА ОШИРИЛГАН ЖАРРО^ЛИК АМАЛИЁТЛАР НАТИЖАЛАРИ
М.А. Обейд, А.А. Абдурахманов, О.А. Машрапов, Н.М. Рахимов, Б.П. Хамидов, Н.Г. Дадамянц
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Ушбу маколада Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий марказида 2014-2018 йилларда бажарилган 20 та беморда юрак тож томирлари ва уй^у артерияларидаги атерослеротик торайиши билан хасталанган беморларда бир вактни узида амалга оширилган жарро^лик амалиёти натижалари та^лилига багишланган. Барча лолларда - 20 (100%) жарро^лик амалиёти ишлаб турган юракда бажарилган булиб, ушбу тадкикот Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий марказида амалга оширилган ва 2014 йилдан 2018 йилгача булган муддатни уз ичига олган. Илмий текширув давомида эрта ва урта муддатдаги кузатув натижалари та^лил килинган. Беморларни уртача ёши 64,2 ±3,5 ташкил килган. 6 та лолларда аёлларда, колган лолларда жарро^лик амалиёти эркакларда амалга оширилган. Жарро^лик амалиётидан кейинги асоратлар 2 *олатда кузатилди холос. 1 та *олатда бош мия билан богпиц неврологик асорат кузатилди,1 та *олатда уткир респираторни дистресс синдром кузатилди ва шу беморда улимга олиб келишига сабаб булган 5% (1/20). Тадкикот натижаларига кура юрак тож томирлари ва уйку артерияларидаги атерослеротик торайиши билан хасталанган беморларда жарро^лик амалиётини бир вактда амалга оширилиши тугри хирургик ^арорлардан бири ^исобланади ва ижобий натижаларга олиб келади.
Калит сузлар: каротид томирларини эндартерэктомияси, аорта-коронар шунтлаш, юрак ишемик касаллиги, уйку артерияси стенози.
Контакт: Машрапов Ойбек Абдугопирович.
РНЦЭМП. Врач-кардиохирург.
100115, Ташкент, ул. Кичик халка йули, 2.
Тел.: +99891397 01 02
E-mail: docmashrap@yahoo.com
