CC BY
33
УДК: 616.718-001-031.14:616.833.581-089.844
СЛУЧАЙ УСПЕШНОЙ АУТОНЕЙРОПЛАСТИКИ ОБЩЕГО МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВА ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
А.А. ЮЛДАШЕВ, О.Н. НИЗОВ, Т.Р. МИНАЕВ, Н.Н. ТОЛИПОВ, Д.А. ХУДАЙНАЗАРОВ
CASE OF SUCCESSFUL AUTONEUROPLASTY OF COMMON PERONEAL NERVE AT COMBINED INJURY OF LOW EXTREMITIES
A.A. YULDASHEV, O.N. NIZOV, T.R. MINAEV, N.N. TOLIPOV, D.A. HUDAJNAZAROV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
На клиническом примере показан случай выполнения реконструктивной операции на общем малоберцовом нерве у больного 8 лет в условиях выраженного загрязнения и размозжения тканей. Приведено подробное описание локального статуса, выполненной операции, медикаментозного лечения, послеоперационного течения. В результате адекватного физиотерапевтического и медикаментозного лечения в послеоперационном периоде достигнуто заживление раны первичным натяжением и практически полное восстановление функции нерва.
Ключевые слова: общий малоберцовый нерв, размозжение, загрязнение, травматический дефект, кожная пластика.
The authors on the clinical example show the clinical case of performing reconstructive surgery on common peroneal nerve for patients of 8 year sold under the conditions of the pollution and crushing of the soft tissues. The detailed descriptions of the local status, executed operation, conducted drug treatment and of the postoperative current areprovided. As a result, adequate physiotherapy and medical treatment in the postoperative period wound healing by primary intention and almost complete restoration of function of the nerveare achieved.
Keywords: common peroneal (fibular) nerve, crushing, contamination, traumatic defect, skin grafting.
Повреждения периферических нервов нижних конечностей среди травм всех нервных стволов, по данным ряда авторов [6,7], в мирное время составляют от 9 до 20%. Частота повреждений седалищного нерва и его ветвей наблюдается в 9,4% случаев [2,5,7], но имеет тенденцию к увеличению в связи с ростом количества дорожно-транспортных происшествий. Исходы восстановительных операций при подобных травмах не всегда бывают удовлетворительными [1,2,6]. В литературе приводятся единичные противоречивые сообщения о подобных операциях. Несмотря на современные возможности, техническое оснащение и уровень подготовки персонала в современных специализированных центрах, даже при прецизионном выполнении реконструктивной операции при повреждении малоберцового нерва, полное восстановление функции конечности наступает далеко не всегда.
Как справедливо полагают большинство авторов [3,4], первичный шов нерва целесообразно выполнять только при незагрязненных резаных или колото-резаных ранах, а при травмах иного характера (раздавленных, ушибленных или тракционных) лучше отложить реконструкцию на отдаленный период. Это обусловлено тем, что при раздавливающем или тракционном механизме травмы обычно отмечается размозжение и распучко-вание нерва на большом протяжении, с образованием множественных внутриствольных кровоизлияний. В первые часы после травмы крайне сложно достоверно определить границы необратимых изменений и иссечь поврежденные участки. А оставление подобных очагов в дальнейшем приводит к грубому рубцеванию и делает невозможным полноценную регенерацию. Также при
наличии выраженного размозжения и загрязнения тканей достаточно высока вероятность развития глубокого послеоперационного нагноения, что может свести на нет все усилия по восстановлению нерва [3,4].
Но с другой стороны, при соблюдении всех необходимых условий - полноценная ревизия, прецизионно выполненная первичная хирургическая обработка, тщательная санация с применением современных антисептиков - вероятность удачного исхода вмешательства достаточно высока. А первичный шов нерва исключает необходимость повторных операций, сокращает время регенерации и таким образом уменьшает общий период нетрудоспособности.
В качестве доказательства мы приводим клиническое наблюдение успешного выполнения реконструктивной операции на общем малоберцовом нерве при сочетанной травме нижних конечностей.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР Больной С. 8 лет, поступил в отделение детской травматологии РНЦЭМП 16.07.2014 г. Диагноз при поступлении: ДТП. Сочетанная травма. Обширная рвано-размозженная рана подколенной области слева с дефектом кожи и мягких тканей, с повреждением малоберцового нерва. Закрытый перелом в/3 большеберцовой кости правой голени со смещением костных отломков. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Обширные ссадины поясничной области и в области правой лопатки. Травматический шок I степени.
Из анамнеза: за 4 ч до поступления больной ехал на велосипеде и был сбит автомашиной. Доставлен в клинику ТашПМИ, откуда после проведения интенсивной терапии, иммобилизации правой нижней конечности
и наложения асептических повязок был направлен в РНЦЭМП.
При поступлении состояние больного тяжелое. Больной в сознании, отмечается психомоторное возбуждение. Кожа и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Со стороны органов грудной клетки и брюшной полости патологии не обнаружено.
Локально: в левой подколенной области имеется неправильно-овальной формы рана с неровными, сильно осадненными и размозженными краями, размером 12х8 см. Дном раны являются загрязненные землей мышцы. Кровотечение из раны умеренное, капиллярного характера. Пульс на передней и задней большеберцовых артериях отчетливый. Нарушения кровообращения стопы нет. Обращает на себя внимание «свисание» стопы и невозможность ее активного разгибания. Тестирование кожной чувствительности из-за тяжести состояния и возбуждения больного не представлялось возможным. Вид раны в подколенной области при поступлении, до- и после механической обработки представлен на рис. 1, 2.
Рис. 1, 2. Рана левой подколенной области.
В поясничной области и в области правой лопатки имеются обширные ссадины, загрязненные землей, размерами соответственно 24х12 и 10х6 см.
В области в/3 правой голени имеется отек, деформация и костная крепитация.
На рентгенограмме правой голени отмечается перелом в/3 большеберцовой кости со смещением костных отломков (рис. 3). На рентгеноскопии черепа, грудной клетки, костей таза, левого коленного сустава - без видимых травматических повреждений. УЗИ брюшной полости - без эхопатологии. Эхо-ЭС - без смещения срединных структур.
Вид больного сзади представлен на рис. 4.
Больному выполнена операция: первичная хирургическая обработка и ревизия раны подколенной области слева. Аутонейропластика общего малоберцового нерва. Кожная пластика перемещенными лоскутами.
Произведена многократная санация раны антисептиками. При ревизии раны установлено, что мышцы подколенной области, а также частично сухожильная часть двуглавой и полусухожильной мышц загрязнены землей на всю толщу. При дальнейшей ревизии выявлено раз-
Рис. 3. Рентгенограмма правой голени.
Рис. 4. Вид больного сзади.
мозжение с разрывами, загрязнением и разволокнени-ем фасцикул общего малоберцового нерва на участке длиной до 5 см. Большеберцовый нерв анатомически не поврежден, но имеется участок контузии длиной до 3 см. Подколенные вена и артерия не повреждены. Повторная санация раны антисептиками. Края раны, все размозженные участки мышцы иссечены в пределах видимо здоровых тканей. Также с применением оптического увеличения в 6 раз, резецирован поврежденный участок малоберцового нерва, до появления четкой фас-цикулярной структуры. Рана полностью очищена от нежизнеспособных тканей. Дефект нерва составил 6 см. По заднелатеральной поверхности н/3 левой голени произведен забор фрагмента п. БигаНБ длиной 12 см. Данный фрагмент поделен пополам и в виде двух вставок вшит в область дефекта нерва эпипериневральными узловыми швами, нитью пролен 8/0 под оптическим увеличением
в 8 раз. Рана закрыта путем встречного перемещения треугольных и трапециевидных кожно-подкожных лоскутов. Швы с оставлением выпускников. Асептическая повязка. Передняя гипсовая лонгета в положении умеренной флексии коленного сустава.
Рис. 7. Забор п. зигаНз.
Произведена закрытая репозиция костных отломков большеберцовой кости правой голени с наложением гипсовой повязки.
Этапы операции показаны на рис. 5-10. В послеоперационном периоде проводилась анти-
Рис. 6. Выделение п. зигаНз после его резекции.
Рис. 8. Вид общего малоберцового нерва после пластики.
Рис. 9, 10. Этап кожной пластики и вид конечности после операции.
бактериальная терапия, введены СА, ПСС и ПГС. На контрольной рентгенограмме правой голени стояние костных отломков после репозиции удовлетворительное (рис. 11, 12).
Заживление ран левой нижней конечности протекало без осложнений, первичным натяжением (рис. 13, 14).
Через 3 недели после операции больной субъективно начал отмечать парестезии по ходу общего малобер-
цового нерва. После снятия гипсовой повязки с левой нижней конечности (через 6 нед.) больному длительное время проводилось реабилитационное лечение: медикаментозная стимуляция роста нерва, электролечение - амплипульс, нейромиоэлектростимуляция, в том числе портативным электростимулятором, а также механотерапия, массаж, лечебная физкультура под контролем врача-методиста. После снятия гипсовой повязки
Рис. 11, 12. Контрольная рентгенограмма правой голени.
Рис. 13, 14. Вид ран левой нижней конечности через 10 дней и через 3 недели.
с правой нижней конечности (через 10 нед.) больной начал ходить с помощью костылей, которые оставил еще через 4 недели.
Через 4 месяца на месте раны подколенной области слева сформировался нормотрофический рубец, не мешающий движениям. Хромоты при ходьбе не отмечается. Деформации в области правой голени нет. При объективном осмотре отмечается невыраженная гипотрофия мышц переднелатеральной поверхности левой голени с уменьшением ее диаметра на 1,5 см по сравнению с правой голенью (рис. 15, 16). При исследовании активной двигательной функции отмечено: в области правой голени движения в коленном и голеностопном суставах - в полном объёме; слева отмечается отставание активного разгибания стопы на 30 градусов. Пальпаторно определяется симптом Тинеля по ходу малоберцовых нервов до уровня в-с/3 голени. Через 4 месяца после травмы выполнена электро-нейромио-графия: отмечены признаки нарушения проводимости по малоберцовому нерву слева с уровня подколенной ямки - в/3 голени (СПО) с положительной динамикой. По большеберцовому нерву импульс проходит замед-
ленно, свободно. Больной продолжает реабилитационное лечение.
Через 10 месяцев больной активно передвигается, играет в спортивные игры, занимается плаванием. При осмотре левой подколенной области - рубец мягкий, подвижный, не нарушающий движения. При исследовании активной двигательной функции отмечено: активное разгибание стопы и пальцев слева в полном объёме, отмечается отставание активного разгибания I пальца стопы на 10 градусов (рис. 17-20).
Электронейромиография от 7.04.15 г.: признаки замедления проводимости по малоберцовому нерву с положительной динамикой. По тибиальной порции импульс проходит свободно.
ОБСУЖДЕНИЕ
В данном случае имело место открытое повреждение общего малоберцового нерва и контузия больше-берцового нерва через обширную рвано-размозженную обильно загрязненную рану левой подколенной области. Для уменьшения вероятности развития послеоперационного нагноения потребовалось выполнение тщательной хирургической обработки раны с радикальным
Рис. 19, 20. Сравнительная картина разгибания и сгибания левой и правой стоп.
иссечением по возможности всех нежизнеспособных тканей, а также поврежденного участка малоберцового нерва с использованием оптического увеличения. Возможность выполнения аутонейропластики была рассмотрена только после полного очищения раны от всех нежизнеспособных тканей. Были учтены молодой возраст больного, а также отсутствие повреждения магистральных сосудов. Кроме того, характер раны позволял закрыть ее местными тканями, т.е. ротационными треугольными и трапециевидными лоскутами с адекват-
ным кровообращением. Тщательность хирургической обработки, примененный способ кожной пластики в сочетании с проводимой в послеоперационном периоде антибактериальной терапией создали оптимальные условия для первичного заживления раны и позволили избежать формирования грубого рубца. Своевременно начатое и адекватно проводимое в отдаленном периоде медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, при непосредственном участии родителей больного в реабилитационных мероприятиях, позволило добиться
практически полной регенерации малоберцового нерва с восстановлением функции левой нижней конечности.
ВЫВОДЫ
1. Для создания адекватных условий для выполнения реконструкции нерва первым и необходимым правилом является тщательная ревизия и прецизионное очищение раны от всех нежизнеспособных тканей.
2. Грамотное использование различных видов кожной пластики дает возможность адекватно закрывать кожные дефекты, что создает условия для первичного заживления раны и позволяет избежать образования в последующем грубого послеоперационного рубца.
3. Правильно подобранное и регулярно проводимое в послеоперационном периоде медикаментозное и реабилитационное лечение играет важнейшую роль в регенерации нерва и восстановлении функции конечности .
ЛИТЕРАТУРА
1. Берснев В.П. Исходы микрохирургических операций при повреждениях нервов. Ортопед травма-тол 1987; 6: 19-23.
2. Говенько Ф.С. Хирургия повреждений нервов у детей. Дис. ... д-ра мед. наук. Л 1991; 216.
3. Григорович К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов. Л Медицина 1981; 302.
4. Ромоданов А.П., Мосийчук Н.М. Нейрохирургия. Киев Выща школа 1991; 94-100.
5. Селезнев К.Я. Диагностика и микрохирургическое лечение травматических повреждений периферических нервов. Сб. науч. трудов. Под ред. К.Я.Селезнева. М 1983; 257: 29-46.
6. Хамзаев Р.И., Берснев В.П., Борода Ю.И. Оценка ре-
зультатов хирургического лечения повреждений седалищного нерва. Травматол и ортопед России 2009; 1 (51): 96-98.
7. Gosk J.R., Rutovsky J.G. The lower extremity nerve injures own experience in surgical treatment. Neuropathology 2005; 43: 148-152.
ОЁ; КУШМА ЖАРОХДТИДА УМУМИЙ КИЧИК БОЛДИР НЕРВНИНГ МУВАФФАКИЯТЛИ АУТОНЕЙРОПЛАСТИКАСИ
А.А. Юлдашев, О.Н. Низов, Т.Р. Минаев, Н.Н. Толипов, Д.А. Худайназаров
Ушбу маколада 8 ёшли беморда ифлосланган ва тукималар эзилган хрлатда умумий кичик болдир нервнинг реконструктив амалиёт бажарилиши муаллифлар томонидан курсатиб берилган. Маколада локал статус, бажа-рилган амалиёт, утказилган медикаметоз даволаш ва амалиётдан сунг даври батафсил акс этилган. Амалиётдан кейинги даврда адекват физиотерапевтик муолажалар утказиш ва олинган дори-дармон (консерватив) даволаш натижасида яранинг дастлабки бириш ва нервнинг тулик тикланишига эришилган.
