CC BY
12
46 Вестник Смоленской медицинской академии NM, 2009
удк 616.127-005.8-053.9
случай своевременного выявления и коррекции сочетанных угрожающих нарушений ритма и Проводимости сердца
и.а. Литвинова
Смоленская государственная медицинская академия, кафедра госпитальной терапии
В настоящее время для определения показаний к активной антиаритмической терапии используется метод холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ). Этот метод также является одним из главных для решения вопроса о комбинированном (медикаментозном и немедикаментозном) лечении сочетанных угрожающих нарушений ритма и проводимости.
Больной У., 48 лет, обратился с жалобами на ноющие боли в сердце и одышку при физической нагрузке, перебои в работе сердца, слабость, головокружение. Около 10 лет у больного постоянная тахисистолическая форма мерцания предсердий (МП), принимает дигоксин и метопролол. С учетом жалоб, данных ЭКГ и ЭхоКГ (дилатация полостей, ЛП 4,7) поставлен диагноз: ИБС (стабильная стенокардия напряжения II ФК, атеросклеротический кардиосклероз), осложнение: ЗСН II А II ФК (по малому кругу), постоянная тахисистолическая форма МП, ремоделированный миокард. С целью подбора антиаритмической терапии было проведено ХМ ЭКГ, при котором выявлены чередование брадиформы
МП (ЧЖС до 19 ночью) с тахиформой (ЧЖС 194 днем) и частыми эпизодами желудочковой тахикардии (ЖТ) (11 в сутки), частая желудочковая экстра-систолия (ЖЭС), в том числе ранние и парные ЖЭС. Дигоксин и метопролол больному были отменены, в/м вводился лидокаин 40 мг 3 раза в день. Однако при повторном исследовании положительной динамики не достигнуто (рис. 1).
Больному был имплантирован ЭКС (on demand) и назначены кордарон 200 мг 3 раза в день, варфа-рин и тромбо АСС. При проведении ХМ ЭКГ через 1 месяц - интерференция ритма ЭКС (ЧЖС 70 в мин) и МП с ЧЖС 80, 344 желудочковые экстрасистолы; пауз, пароксизмов ЖТ не выявлено. При дальнейшем наблюдении за больным отмечается отчетливая положительная динамика в виде уменьшения количества ангинозных приступов и отсутствия симптомов СН. Больной находится на поддерживающей дозе кордарона 200 мг 1 раз/день по 5-дневной схеме, принимает варфарин и тромбо АСС. Качество жизни удовлетворительное.
Рис. 1. ХМ ЭКГ больного У. до установки ЭКС
В настоящее время количество больных, нуждающихся в комбинированной терапии, значительно увеличилось и продолжает возрастать. Описываемый нами случай показывает важность
и необходимость проведения ХМ ЭКГ больным с аритмогенными жалобами с целью выявления нарушений ритма и проводимости с их последующей коррекцией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арболишвили Г.Н., Насонова С.Н., Овчинников А.Г. Внезапная аритмическая смерть во время холтеровского мониторирования электрокардиограммы // Сердечная недостаточность. - 2002. - № 4. - С. 200.
2. Голиков А.П. Достижения и перспективы научных исследований в области неотложной кардиологии // Кардиология. - 2001. - № 9. - С. 47-50.
3. Голицын С.П., Савельева И.В., Бакалов С.А. Лечение больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца: возможности и ограничения // Кардиология. - 1998. - № 10. - С. 67-74.
4. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. - М.: Медпрактика, 2000. - 216 с.
5. Макарычева О.В., Васильева Е.Д., Радзевич А.З., Шпектор А.В. Динамика дисперсии интервала Q-T при остром инфаркте миокарда и ее прогностическое значение. // Кардиология, 1998. - № 7. - С. 43-46.
6. Osterhues H. QT-variability: clinical results and prognostic significante. In: advances in noninvasive electrocardiographic monitoring techniques. Ed. H. Osterhues, V. Hombach, A. Moss Kluwer Adadem. Publ. Dordrecht/Boston/London., 2005. -Р. 143-153.
удк 616.12-008.331.1-08
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ И МЕТОДЫ ЕЕ УЛУЧШЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕй
в.в. максименкова, д.с. михалик
Смоленская государственная медицинская академия, кафедра терапии педиатрического и стоматологического факультетов
Приверженность к лечению (комплаентность) -это степень соответствия поведения больного (в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни) рекомендациям, полученным от врача [1]. В узком смысле под ком-плаентностью в лечении артериальной гипертензии понимают корректный прием антигипертензивных препаратов (не менее 80% должного). Прием некорректной дозы рекомендованных препаратов или их прием в некорректное время, пропуски в приеме и/или отказ от лечения представляют собой различные формы нарушения приверженности. Как правило, наиболее частым вариантом недостаточной комплаентности является прием недостаточных доз лекарств и пропуски в течение 2-3 дней [4].
Связь между успехом в лечении артериальной гипертензии и приверженностью больного к терапии не вызывает сомнения [2]. Вероятность успешной нормализации артериального давления напрямую зависит от регулярности приема антигипертензив-ных препаратов. Однако, несмотря на постепенное осознание важности соблюдения комплаентности и врачами, и пациентами, проблема приверженности к лечению остается нерешенной. Сегодня мы можем констатировать, что около половины назначенных лекарственных препаратов при хронических заболеваниях реально не принимаются пациентами [7].
Актуальность проблемы подтверждена прогностическими исследованиями, выполненными относительно недавно, которые продемонстрировали связь между недостаточной приверженностью к лечению и сердечно-сосудистым риском. В одном из них оценивали течение артериальной гипертензии и повторные госпитализации у больных артериальной гипертензией. Длительность наблюдения составила 18 месяцев, в течение которых оценивали компла-ентность (на основании счета принятых таблеток). Количество пропусков в терапии у больных, которые были госпитализированы повторно, было существенно больше в сравнении с больными, которые не нуждались в повторной экстренной госпитализации [3]. Кроме этого, следует учитывать то, что плохая приверженность к лекарственному лечению, как правило, подразумевает и плохую приверженность в отношении немедикаментозных методов лечения, что еще более препятствует снижению артериального давления [б]. Наконец, недостаточная приверженность к лечению, сопровождающаяся частой отменой и последующим возобновлением лечения, увеличивает вероятность осложнений, связанных с первой дозой приема препаратов и синдромом отмены [1].
К мерам, которые могут привести к улучшению комплаентности в лечении, можно отнести множе-
