CC BY
88
СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
ТРУДНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ ТИПА «ПИРУЭТ» У БОЛЬНОЙ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И ГИПОТИРЕОЗОМ
М.Р. Александрова, Н.М. Юшкова,
Л.В. Бычкова, В.Е. Дворников, Г.Г. Иванов,
М.Г. Федоенко, М.С. Озерова
Кафедра госпитальной терапии Российский университет дружбы народов Ул. Михлухо-Маклая, 8, 117198 Москва, Россия
Рассмотрены трудности лечения больной с гипотиреозом и острым инфарктом миокарда, осложненным пароксизмом желудочковой тахикардии типа «пируэт».
В патогенезе развития желудочковой тахикардии у данной пациентки возможно допустить влияние соталекса, дигоксина и L-тироксина.
Наше наблюдение свидетельствует о том, что назначение соталекса, дигоксина и L-тироксина у больных с ИБС и гипотиреозом, сопровождающимися нарушениями ритма, требуют строгого электрокардиографического контроля с определением интервала QT.
В последние годы в клинической кардиологии привлекают внимание злокачественные желудочковые аритмии, чаще всего развивающиеся после перенесенного инфаркта миокарда. Одной из ее форм является двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия. Она характеризуется периодическим изменением электрической оси желудочкового комплекса, что вызывает изменение в одном и том же отведении формы и направления основных зубцов комплекса QRST на противоположное — «пируэт» (torsades de pointe). Такая аритмия проявляется тяжелой симптоматикой в виде сердцебиения, обмороков, клинической картины остановки кровообращения. Прогноз этих больных крайне неблагоприятен, а подбор терапии представляет большие трудности.
Приводим наше клиническое наблюдение.
Больная К., 71 г., инвалид П группы госпитализирована в БИТ 53 ГБ и находилась там с 3.01.04 по 24.01.04. С 1978 г. в период климакса на фоне предшествующей гипотонии стали появляться повышенные цифры АГ (180/100 мм рт. ст.). Лечилась адельфаном не регулярно. Адаптирована к АД 140/80 мм рт. ст. С 1993 года стали появляться пароксизмы фибрилляций предсердий. Приступы купировались верапамилом и кордароном.
В анамнезе у больной.
В 1993 году перенесла ОНМК по ишемическому типу с повторной ишемической атакой в 2000 г.
В 1995 году диагностирован рак щитовидной железы. Проведена резекция щитовидной железы с последующими курсами [4] лучевой терапии. С тех пор принимает L-тироксин 50 мкг.
В 1998 г. холецистэктомия, а в 2001 г. грыжесечение по поводу пупочной грыжи.
С 2000 г. по поводу постоянной формы фибрилляции предсердий неоднократно госпитализировалась и наблюдалась в отделении кардиологии кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова и в ГКБ № 13.
При госпитализации в эту больницу в ноябре 2003 г. на ЭКГ от 10.11.03 г. зарегистрированы горизонтальное положение электрической оси сердца, мерцание предсердий и единичная желудочковая экстрасистола. При суточном мониториро-вании от 24.11.2003 г. — мерцательная аритмия, в основном нормосистолия, а при физической нагрузке — тахисистолия. В ночные часы — тенденция к брадикардии. Сочетание периодов ускоренного ритма (ЧСС - 135 ударов в 1 минуту) с паузами до 2,8 с. Незначительное количество желудочковых экстрасистол. Депрессия сегмента БТ до 1 мм длительностью менее 30 с не сопровождавшаяся болями. Суточное мониторирование АД от 21.11.2003 г.: на фоне проводимой терапии — показатели АД в пределах нормы, тенденция к тахикардии ночью и тахикардия днем.
Эхокардиография: аорта — плотная, склероз и кальциноз. ЛП — 4,5 см; ЛЖ — 5,25 см; МЖП до 1,5 см; ЗСЛЖ — 1,25 см. Умеренный диффузный гипокинез. ФВ — 52%. ПП — 5см. ПЖ — 2,2 см. АК — плотный. МК — кальцинат в основании задней створки, регургитация I ст. Трикуспидальный клапан — норма, регургитация I ст. По сравнению с данными от 2002 г. отмечается нарастание гипертрофии миокарда левого желудочка с повышением его ригидности и нарастание атеросклеротических явлений.
Содержание Т3— 1,0 нг/мл, Т4— 56,4 нмоль/л, ТТГ — 5,45, АТ к ТГ — 30,6 МЕ/мл,
Выписана 3.12.2003 г. с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых артерий. Атеросклеротический кардиосклероз. Нарушение ритма сердца: мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, желудочковые экстрасистолы. Гипертоническая болезнь Ш ст.. НК — Ш А ст. (МУНА Ш ст.). Гипотиреоз средней тяжести течения. Вестибулоатактический синдром (остаточные явления ОНМК в вертебробазилярном бассейне).
Проведено лечение: кардикет 20 мг 2 р., дигоксин 0,25 мг/с, соталекс 40 мг 2 р., аспирин 125 мг, предуктал МВ 35 мг 2 р., Ь-тироксин 75 мкг (затем 50 мкг), фуро-семид 40 мг через день, амитриптилин 12,5 мг, кавинтон 2,0 внутривенно капельно. В связи с появлением пауз (по данным холтеровского мониторирования) рекомендовано прием дигоксина и соталекса (40 мг 2 р.) проводить под строгим контролем ЭКГ с проведением холтеровского мониторирования в амбулаторных условиях. Рекомендована консультация хирурга для решения вопроса о необходимости установки ЭКС.
К хирургу больная не обратилась. Холтеровское мониторирование не проводилось. Продолжала лечиться соталексом 40 мг 2 р., дигоксином 0,25 мг/с, Ь-тироксином 50 мкг. После выписки эти три препарата получала в общей сложности в течение двух месяцев. Кроме того, также принимала кардикет 20 мг 2 раза, тром-бо-АСС 100 мг, предуктал МВ 35 мг 2 раза в сутки. На фоне этой терапии появились сжимающие боли в области сердца, продолжительностью 15-20 минут, которые сопровождались одышкой и слабостью.
3.01.04 состояние резко ухудшилось — появились сильное сердцебиение, слабость, холодный пот, Вызвала бригаду СМП, затем была вызвана реанимационная бригада СМП. Состояние крайне тяжелое, временами потеря сознания, АД 70/30 мм рт. ст, ЧСС 140 в мин.
В момент поступления на серии электрокардиограмм отмечались следующие изменения:
Ті;; .¡є; г, :і і’::1' і> И йі; [тіН Їт’-Ч
/і; ' м' і4г <:|і 1 3 $
;мі '<г ь'1 -;:ІЙ і я1 Іі щ іііі]
Синусовый ритм, полиморфные желудочковые экстрасистолы.
ііі! ;іР ¿і|і || ¡¡!; •>' і ’ І;'-; !■ ¡¡' 'Іі'К {¡•і; О'.1 і! '• |і[' ;м' ЙІІі 11 де ¡|іІ ;‘С] ■¡і» і!:ц' ■¡їр Ш ІІ іпіШІ ■: І.І-І §§| М ¡1 1 І мг 1-І; ІІііІ 1'!хі 1 м ЇГІІ ї~!т ТтИ'Ь^ ЖІІ'г'і ІЩ8І ‘її ч І-ГІУ ні; )■’ і і І'.г! -І /ч-іі':; ЇЖ ШІ 1 км і; ї і Т'1 їм Д?у{
И т!л І!>. ¿¡¡і }>■!! ЙЙ Щ. чрГ}')мТ^х ШЭ? Ш ик ■ж? ?чТ ьЗ їм А їйїіьіі і;,) ! ' і-!
Синусовый ритм, полиморфные желудочковые экстрасистолы.
I
і
Желудочковая тахикардия с частотой сокращения 250 в 1 минуту.
I
Г:|!і М.: }; ’і'! і!';! М ¡і»! ¡Мі «І| ^¡:[ Ий ІІІІІІІІІ
ІНПШчр ЦіШ' т
•і ■[; \ !|ї! Іііі і;н »І!' ¡¿(і і;!). 1 і«! іііі ¡їн я Ї*ІІ II 'їй і р|! ’’¡і- її і і
|гіі ■¡ііі І И*!- і';-' І! ІІІІ [її! іі !іі II
ї
!Іі;
Синусовый ритм, полиморфные желудочковые экстрасистолы.
■Ці!
.' 'ь'11
ІІІІІІІІІ
№
¡■а
№ кі; ї|;^:
Пробежка желудочковой тахикардии.
Ніш
Рі? ї'іікг ІШ 'ІІІІ І;!: ^ іііі ¡¿і-і іі;і ¡!І; !>}■ іїі;
ІІІіШішІїІШІ
Желудочковая тахикардия, суправентрикулярная тахикардия, желудочковая тахикардия.
.! ;;;| Г;!! і:;і I!) і:!;
-Гу
тм
Синусовая тахикардия, ЧСС = 100 в 1 минуту.
Синусовая брадикардия, ЧСС = 48 в 1 минуту.
Узловая тахикардия с частотой сокращения 115 в 1 минуту.
Синусовый ритм, полиморфные желудочковые экстрасистолы.
Тахикардия типа «пируэт», с частотой сокращения 250 в 1 минуту.
Синусовый ритм, полиморфные желудочковые экстрасистолы, пробежка желудочковой тахикардии.
Пробежка желудочковой тахикардии. Синусовый ритм, полиморфные желудочковые экстрасистолы.
Пробежки желудочковой тахикардии, сменяются синусовым ритмом с полиморфными желудочковыми экстрасистолами.
ными желудочковыми экстрасистолами.
Пробежки желудочковой тахикардии, сменяются синусовым ритмом с полиморфными желудочковыми экстрасистолами.
Пробежки желудочковой тахикардии, сменяются синусовым ритмом с полиморфными желудочковыми экстрасистолами.
Внутривенно введены 0,1% 1 мл адреналина, 160 мг лидокаина. 4 раза была проведена дефибрилляция разрядом 320 Дж. Проводился непрямой массаж сердца, ИВЛ. На ЭКГ полиморфные желудочковые экстрасистолы, пароксизм желудочковой тахикардии по типу «пируэт» с ЧСС 150 - 110 в 1 минуту. В БИТ был введен кордарон 600 мг внутривенно и повторно лидокаин 100 мг, преднизолон 60 мг. После проведенных реанимационных мероприятий восстановился синусовый ритм с резким удлинением интервала С>Тсдо 670 мс с ЧСС 48 в 1 минуту (рис. 1.)
В дальнейшем проводилось лечение поляризующей смесью, включающей 3,0 калия и раствор сернокислой магнезии (25% — 10,0), а также вводился гепарин 5000 4 раза, т. к. на серии последующих электрокардиограмм появились признаки переднеперегородочного инфаркта миокарда левого гипертрофированного желудочка. В биохимическом анализе выявлено повышение АСТ — 68,8 ЕД/л, ЛДГ — 694 ЕД/л, КФК — 171 ЕД/л. В анализе крови лейкоцитоз — 12600.
Клинический диагноз: ИБС. Интрамуральный инфаркт миокарда переднеперегородочной области от 3.01.2004 г., пароксизм желудочковой тахикардии по типу «пируэт», синдром удлиненного С>т. Гипертоническая болезнь Ш ст., риск 4. Первичный гипотиреоз средней тяжести течения в исходе резекции щитовидной железы по поводу рака (1995 г.).
Рис. 1. V25 мм/с Ритм синусовый , ЧСС=48 в 1 минуту, QTC=670 мс
Выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендацией консультации кардиохирурга для решения вопроса об установлении ЭКС.
Данное клиническое наблюдение представляет интерес с точки зрения сложности лечения больной с гипотиреозом и острым инфарктом миокарда, осложненным пароксизмом желудочковой тахикардии типа «пируэт».
В патогенезе развития желудочковой тахикардии у данной больной можно допустить влияние соталекса [1], дигоксина и Ь-тироксина, одновременно принимаемых больной в течение предшествующих двух месяцев. Ведение данной больной вызвало большие сложности в оказании реанимационных мероприятий как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах. Больной не помогло введение лидо-каина; потребовалось проведение четырех кардиоверсий [3]. Единственным выходом при восстановлении синусового ритма с удлиненным интервалом ОТ оставалось введение поляризующей смеси с препаратами калия и магния.
Возможность удлинения интервала (¡>Т при острой ишемии и остром инфаркте миокарда общеизвестна [2; 4]. Результаты многих исследований свидетельствуют о том, что 90% больных с острым инфарктом миокарда имеют дефицит магния.
Наше наблюдение свидетельствует о том, что назначение соталекса, дигоксина и Ь-тироксина у больных с ИБС и гипотиреозом, сопровождающимися нарушениями ритма, требуют строгого электрокардиографического контроля с определением интервала (^Т.
ЛИТЕРАТУРА
1. Голицин С.П. Лечение злокачественных аритмий (вторичная профилактика внезапной аритмической смерти) // СогшНсит тесНсит. — 2003. — Т.4. — №11. — С. 581-583.
2. Остроумова ОД. Удлинение интервала ОТ // Русский медицинский журнал. — 2001. — Т.9. — №18. — С. 750.
3. Прохорович Е.А., Талибов О.Б. Лечение нарушений ритма и проводимости на догоспитальном этапе // Лечащий врач. — 2002. — №3. — С. 56-60.
4. Школьникова М.А. Синдром удлиненного интервала (^Т // Медпрактика. — 2001.
DIFFICULTIES OF TREATMENT OF “PIROUETTE”-TYPE VENTRICULAR TACHYCARDIA OF PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION AND HYPOTHYROIDISM
M.R. Aleksandrova, N.M. Yushkova,
L.Y. Bychkova, V.E. Dvornikov, G.G. Ivanov,
M.G. Fedorenko, M.S. Ozerova
Department of Hospital Therapy Peoples’ Friendship University of Russia Miklukho-Maklaya st, 8, 117198 Moscow, Russia
In the article it’s shown some difficulties of patient’s treatment with hypothyroidism and acute myocardial infarction complicated by “pirouette”-type ventricular tachycardia.
In pathogenesis of this patient it’s possible to propose of ventricular tachycardia’s development due to influence of Sotalex, Digoxin and L-thyroxin.
Our observation attests that the prescription of Sotalex, Digoxin and L-thyroxin to patients with CHD and hypothyroidism accompanied with rhythm disturbance requires close electrocardiographic control with determination QT-interval.
