CC BY
81
Л.У. Улуханова, Н.Г. Куркина, Д.Н. Цахаева, Ф.К. Сулейманова
99
токсикоза, выраженной головной болью, беспокойством, которое сменялось заторможенностью. Менингеальные знаки появились в первый день болезни, что привело к
ошибочному диагнозу менингококковой инфекции. Отмечались судороги, очаговые симптомы, которые купировались на 2-й день после проведенной адекватной терапии.
© Коллектив авторов, 2004
О.Н. Мисуренко, И.Г. Степанова, Г.А. Клендар, О.В. Зайцева
СЛУЧАЙ СИНДРОМА 1дЕ-ГИПЕРИММУНОГЛОБУЛИНЕМИИ
У РЕБЕНКА 3 ЛЕТ
Детская клиническая больница № 38 ФУ МЕДБИОЭКСТРЕМ МЗ РФ, Москва
Синдром IgE-гипериммуноглобулинемии (синонимы: Job's syndrome, синдром Джоба, синдром Иова) — достаточно редкий первичный иммунодефицит, который проявляется рецидивирующими гнойными инфекциями кожи, главным образом, стафилококковой этиологии, пневмониями с абсцедированием и высоким уровнем общего IgE в сыворотке крови. Характерны также эозинофилия, экзе-моподобный зудящий дерматит, грубые черты лица, аномалии развития зубов и костной системы, задержка роста и гиперкератоз ногтей [1—4].
Заболевание впервые описано David в 1966 г., который назвал его именем великомученика Иова, тело которого было покрыто многочисленными гнойниками. В 1972 г. Buckely описала 2 пациентов с аналогичными клиническими проявлениями и выявила у них необычайно высокий уровень IgE. Позднее были выявлены и другие аномалии иммунного ответа, обусловленные большей частью гипер-IgE глобулинемией.
В 1967 г. группой японских ученых под руководством Ishizaka было доказано, что выделенный ими «атопичес-кий реагин» представляет собой новый уникальный класс иммуноглобулинов — IgE. Основная функция IgE — активация реакции гиперчувствительности 1-го типа (атопия), которая лежит в основе таких аллергических заболеваний, как атопический дерматит, пищевая аллергия, аллергический ринит, бронхиальная астма.
Считают, что биологическая роль IgE, которая складывалась в процессе эволюции, заключалась в защите организма от паразитарных инфекций. Известно, что при гель-минтозах отмечается высокий уровень продукции IgE, происходит активация ряда иммунных механизмов, что в конечном итоге приводит к гибели паразитов.
Высокий уровень IgE часто выявляется у больных с первичными иммунодефицитами, которые сопровождаются нарушением иммунитета, связанного с функциями Т-клеток. Гиперпродукцией IgE у детей сопровождаются синдромы Вискотта—Олдрича, Омена, Ди Джорджа, селективный дефицит IgA.
Частота синдрома Иова, по данным разных авторов, составляет от 1,5 до 4% всех первичных иммунодефицитов. Большинство случаев болезни спорадично, в то же время имеются указания и на семейный характер данного синдрома. Предполагают, что заболевание наследственно обусловлено, с неполной пенетрантностью гена. Тип наследования, возможно, аутосомно-доминантный с вариабельной экспрессивностью клинических и иммунологических
аномалий. Гипер^Е-синдром встречается с одинаковой частотой среди лиц обоего пола.
Патогенез заболевания до настоящего времени также до конца не выяснен. Восприимчивость к инфекции нельзя объяснить только гиперпродукцией IgE, поскольку высокий уровень этого иммуноглобулина характерен для заболеваний аллергической природы, которые не сопровождаются развитием тяжелых рецидивирующих бактериальных инфекций. Для части больных с синдромом Иова характерно нарушение хемотаксиса нейтрофилов и моноцитов, что может быть причиной частых инфекций, но в то же время у других пациентов аномалии хемотаксиса не определяются или весьма варьируют [5]. В материале, взятом из очагов поражения, часто не содержатся нейтрофилы, замедленное скопление фагоцитов может играть определенную роль в патогенезе гнойных очагов.
Наиболее вероятным у пациентов с синдромом гипер^Е представляется нарушение цитокиновой регуляции продукции IgE и связанных с этим реакций. У части больных отмечается недостаточность Т-хелперов 1-го типа, что приводит к нарушению синтеза интерферона, прежде всего иммунорегуляторного интерферона g. Однако дисфункция системы интерферона характерна и для больных с атопией. Некоторые исследователи предполагают, что в основе патогенеза лежит аллергический ответ на золотистый стафилококк, дрожжевые грибы и вирусы герпеса. Под влиянием гистамина подавляется нормальный иммунный ответ на перечисленные микроорганизмы (гистамин-индуциро-ванная супрессия иммунитета). Больной может практически непрерывно находиться в состоянии текущего инфекционного процесса.
Клинически синдром гипер^Е характеризуется необычайной подверженностью к тяжелым стафилококковым инфекциям, хроническим кожным поражениям, похожим на экзему, и развитию холодных абсцессов. Обычно тяжелые бактериальные инфекции развиваются уже в первые месяцы жизни, особенно тяжело у младенцев протекают заболевания легких. Рецидивирующие пневмонии часто сопровождаются развитием легочных кист, эмпиемой, абсцессами, и у части пациентов возникает необходимость в тотальной резекции легкого либо в лобэктомии. При микробиологическом исследовании наиболее часто высеваются Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae, при рецидивирующем течении легочных кист также определяют Pseudomonas aeruginosa и Aspergillus fumiga albicans.
У больных с синдромом Иова имеется предрасположенность к герпетической инфекции, в том числе генерализованной.
Инфекционные поражения кожи у детей с синдромом гипер^Е появляются с первых дней жизни. Рецидивирующие фурункулы, глубокие абсцессы описаны у всех больных. Для части больных характерны так называемые «холодные абсцессы» с большим объемом поражения, но без выраженных общих проявлений и интоксикации. Основным возбудителем является Staphylococcus aureus.
Одним из характерных клинических проявлений является экземоподобный дерматит, который появляется в раннем возрасте. Проявления дерматита локализуются, как правило, на коже лица, за ушами, сгибательных и разгибательных поверхностях конечностей. Тяжесть клинических проявлений при внешнем сходстве с атопичес-ким дерматитом не зависит от диеты и времени года. В то же время для синдрома Иова не характерны симптомы респираторного аллергоза.
У большинства больных имеют место рецидивирующие отиты, иногда осложненные мастоидитами, хронические синуситы, бактериальные артриты, стафилококковый остеомиелит.
Частыми клиническими проявлениями являются кандидоз слизистых оболочек, онихомикоз. Характерны инвазивные грибковые инфекции — легочный аспергил-лез, висцеральный кандидоз.
В типичных случаях у больных с синдромом Иова имеется выраженный дисбактериоз кишечника, связанный со стафилококком и дрожжевыми грибами. Повреждение тонкого кишечника, связанное с дисбактериозом, приводит к нарушению его функций, что утяжеляет течение заболевания.
Кроме инфекционной патологии, у большинства больных встречаются аномалии развития зубов. Для них характерны задержка резорбции молочных зубов и позднее прорезывание постоянных зубов. Часто возникает необходимость в экстракции молочных зубов, которые мешают росту постоянных.
У части больных описана склонность к патологическим переломам костей, которые не являются исходом травм.
Характерные черты лица встречаются у всех больных старше 16 лет: асимметрия лица, выступающий лоб, глубоко посаженные глаза, широкая переносица, широкий нос, грубая кожа лица с глубокими порами. Механизм развития этих симптомов неизвестен.
При аллергологическом обследовании больных атопи-ческие реакции на пищевые, ингаляционные, бактериальные и грибковые аллергены, как правило, не выявляются.
При проведении вакцинопрофилактики пациентам с синдромом гипер^Е отмечается значительное снижение гуморального ответа (в том числе при наблюдении в катам -незе) на дифтерийную, пневмококковую вакцину и вакцину Haemophilus influenzae тип b.
Почти у всех пациентов выявляется эозинофилия периферической крови. Содержание лейкоцитов нормальное или повышено. Может развиться анемия как следствие хронической легочной патологии.
Для всех пациентов характерен высокий (более 2000 МЕ/мл) уровень IgE (при норме у взрослых до 120 МЕ/мл). Содержание Ig G, A, M, как правило, в пределах возрастной нормы. У всех больных присутствуют антитела к золотистому стафилококку и/или дрожжам рода Кандида.
Содержание CD4+ и CD8+ в пределах возрастной нормы, снижено количество CD3+ Т-лимфоцитов с фенотипом CD45RO+ (фенотип клеток иммунной памяти).
Отмечается нарушение продукции IgE in vitro при активации ИЛ4. При обследовании фагоцитарной системы у части больных выявляется нарушение хемотаксиса нейтрофилов.
Лечение синдрома Иова сложное и обычно приносит лишь временный эффект. Даже при стабильном улучшении нельзя говорить об излечении, а только о компенсации.
В настоящее время наиболее эффективным терапевтическим подходом является адекватная противостафило-кокковая антибактериальная терапия. При раннем установлении диагноза применение антибиотиков помогает предупредить развитие тяжелых стафилококковых пневмоний, легочных кист, бронхоэктазов. Оптимальным является назначение защищенных пенициллинов и цефалоспо-ринов. При наличии аллергии на пенициллин и цефало-спорины применяют клиндамицин и антибиотики из группы макролидов. Для лечения тяжелых форм стафилококковой инфекции используют ванкомицин, карбапенемы. Для лечения грибковых инфекций рекомендуют препараты группы имидазола, амфотерицин В. При длительном течении легочных кист показана хирургическая резекция.
Лечение должно быть комплексным и включать мероприятия для коррекции кишечного дисбактериоза, местную терапию дерматита, применение антистафилококкового иммуноглобулина, симптоматическое лечение. Препараты интерферона эффективны не более чем в 10% случаев.
Прогноз заболевания серьезен. Дети погибают от тяжелого инфекционного процесса. Иногда в подростковом возрасте наступает клиническая компенсация, чаще временная.
Ниже приводим случай синдрома гипер^Еглобули-немии у ребенка 3 лет.
Руслан Н., 3 лет, проживающий в Томской области, поступил в ДКБ № 38 с направляющим диагнозом: хронический сепсис, септицемия.
Из анамнеза известно, что ребенок от II беременности, I родов. Беременность и роды физиологические. Масса тела при рождении 3450 г, рост 50 см. С 5-го дня жизни на коже ребенка появились элементы с гнойным содержимым, выписан из роддома с диагнозом: инфицирование золотистым стафилококком. Гнойные пустулы на коже появ ляют-ся на протяжении всей жизни ребенка, их количество на короткий промежуток времени несколько уменьшалось, затем вновь увеличивалось. В возрасте 3 месяцев был взят анализ крови на стерильность — выделен золотистый стафилококк. В возрасте 1,5 лет мальчик перенес острую пневмонию тяжелого течения. С первых месяцев жизни у ребенка отмечались рецидивирующие отиты, неоднократные абсцедирования лимфоузлов, флегмона крестцо-во-поясничной области. Во всех случаях посев гнойного отделяемого давал высев Staph. aureus. В возрасте 2 лет мальчику с лечебной целью проведен плазмаферез, на фоне которого развилось острое желудочное кровотечение, по витальным показаниям сделана частичная резекция желудка. По месту жительства ребенку неоднократно проводили курсы антибактериальной терапии, курс антистафилококкового иммуноглобулина, получал эубиотики, фаги, однако эффект от проводимой терапии был кратковременный.
При поступлении состояние ребенка средней тяжести. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы бледно-смуглые, с многочисленными пустулезными элементами как с гнойным содержимым, так и покрытые геморрагической корочкой. Пустулезные элементы располагаются на всей поверхности тела, в т.ч. на лице и волосистой части головы. Распространенный экземоподобный дерматит. Многочисленные рубцы на коже (послеоперационные,
О.Н. Мисуренко, И.Г. Степанова, Г.А. Клендар, О.В. Зайцева
101
после дренирования абсцессов) имеют характер келоид-ных. Зев гиперемирован, на задней стенке ротоглотки тонкий белесоватый налет; миндалины рыхлые, с участками микотических наложений. На слизистой оболочке ротовой полости в области щек белесоватые наложения. Пальпируются заднешейные, подчелюстные, паховые лимфоузлы размером до 1 см, единичные, эластичные, безболезненные. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, выслушивается короткий систолический шум, ЧСС 89 в мин, АД 80/50 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный. Мочеиспускания свободные, безболезненные. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Менингеаль-ных и очаговых симптомов нет. Обращает на себя внимание внешний вид ребенка: глубоко посаженные глаза, широкая переносица, выступающий лоб.
В общем анализе крови количество лейкоцитов 4,0— 4,2 • 109/л, эозинофилия от 8 до 19% , в формуле крови — тенденция к лимфоцитозу, СОЭ от 4 до 25 мм/ч. В биохимическом анализе крови — умеренная гипоальбумине-мия, остальные показатели в норме. Анализ крови на RW, HBs Ag, HCV, антитела к ВИЧ от 06.03.03: результаты отрицательные. Анализ крови на тифы и стерильность роста не дал. Анализ крови на тиреоидный и половой спектры гормонов (двукратно) — в пределах возрастной нормы. Серологические тесты на оппортунистические инфекции и гельминтозы отрицательные.
Иммунологическое обследование выявило значительное увеличение общего IgE сыворотки крови — 33 620 МЕ/л (возрастная норма <20 МЕ/л).
Содержание IgM, G, A сыворотки крови (двукратно) соответствует возрастной норме, уровень С3, С4-фракций комплемента также не изменен.
ЦИК 20 (N до 40), криопреципитаты 343 (N 100—250), гетерофильные антитела (система комплемента) — 1:512 (N 1:8 — 1:32).
В иммунном статусе отмечается относительное увеличение количества Т-лимфоцитов (CD3/CD19 72,6% — 2,6 • • 109/л), умеренное уменьшение В-лимфоцитов (18,2% — 0,65 • 109/л), увеличение Т-хелперов (CD3/CD4 52,5% — 1,89 • 109/л), уменьшение Т-супрессоров (CD3/CD8 16,9% — 0,61 • 109/л) и NK-клеток (CD3/CD 16 5,2% — 0,19- 109/л), и, как следствие, увеличение индекса CD4/CD8 в 2 раза (3,11).
Посев отделяемого пустул с определением чувствительности к антибиотикам: обнаружен золотистый стафилококк, чувствительный к оксациллину, гентамицину, рифампицину, фузидину, офлоксацину, доксициклину.
Копрологическое исследование выявило повышенное содержание растительной перевариваемой клетчатки, реакция на скрытую кровь отрицательная.
Анализ кала на дисбактериоз от 11.03.03: бифидобак-терии <108, лактобактерии <106, общее количество эшери-хий — 6-107, общее количество энтеробактерий — 107, энтерококки — 4 • 106, дрожжеподобные грибы рода Кандида — 7-104, остальные микроораганизмы, включая патогенную микрофлору, не обнаружены.
Соскоб на энтеробиоз (трехкратно) отрицательный.
Мазок из зева дал рост Staph. aureus, Str. viridans, грибы рода Candida, из носа — Staph. aureus.
Общий анализ мочи и бактериурия без патологии.
ЭКГ: нарушение проводимости по предсердиям, нормальное положение ЭОС, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
ЭХОКГ: показатели морфометрии и внутрисердечной гемодинамики в пределах нормы, физиологическая регур-гитация на клапане легочной артерии и трикуспидальном клапане, клапанные структуры сформированы правильно, дополнительная диагональная трабекула в полости левого желудочка.
УЗИ органов брюшной полости и почек: диффузные изменения со стороны паренхимы печени, поджелудочной железы, стенок чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) (возможно, реактивного характера). Нельзя исключить гипотонию ЧЛС справа, синдром Фрейли справа, дисметаболи-ческую нефропатию.
УЗИ щитовидной железы: диффузные изменения паренхимы щитовидной железы.
УЗИ мошонки: гипоплазия левого яичка? Криптор-хизм.
Внутривенная урография: четких признаков синдрома Фрейли справа нет, обструктивных изменений не выявлено.
Эзофагогастродуоденоскопия: эзофагит I степени, антральный гастрит, бульбит, гастродуоденит.
Консультация дерматолога: атопический дерматит, распространенная форма, осложненный стафилодермией.
Консультация эндокринолога: ложный крипторхизм, угрожаем по развитию патологии щитовидной железы.
Консультация окулиста: дерматит век, холазион нижнего века слева, келоидные рубцы нижнего века (постоперационные).
Консультация хирурга: патологии на момент осмотра
нет.
Консультация стоматолога: хронический пульпит.
Консультация ЛОР-врача: молочница полости рта, двусторонний острый катаральный средний отит.
Консультация гастроэнтеролога: состояние после резекции желудка; реактивный панкреатит; дисбиоз кишечника I степени, подострое течение; эзофагит I степени (фолликулярный); лямблиоз; хронический гастродуоде-нит, неполная ремиссия.
Консультация кардиолога: патологии со стороны сердца не выявлено, дополнительная трабекула в полости левого желудочка.
Консультация уролога: гипоплазия яичек.
Консультация иммунолога, зав. отд. детской иммунологии НИИ иммунологии д.м.н. Ярцева М.Н.: у ребенка имеет место синдром гипер^Еглобулинемии.
За время нахождения в стационаре ребенку проведено следующее лечение: антибактериальная (тороцеф по 450 мг 2 р/д 14 дней, нетромицин по 45 мг 2 р/д 10 дней) и антимикотическая терапия (низорал), лечение дисбакте-риоза кишечника (стафилококковый бактериофаг, ли-некс, бактисубтил), антациды, вобэнзим, полиоксидоний по 2,5 мг 1 р/д — 10 инъекций, имудон, обработка кожных покровов (раствор фукорцина, тридерм, тетрациклиновая мазь), аппликации на кожу лица и шею стафилококкового бактериофага, местная обработка полости рта и глаз.
На фоне проводимой терапии отмечалось волнообразное течение заболевания — ежедневное появление пустул чередовалось с 2—3-дневными «светлыми» промежутками. Мальчик не лихорадил, самочувствие его оставалось удовлетворительным. Легочных проявлений инфекционно-воспалительного характера у ребенка мы не наблюдали. Ремиссии заболевания нам достичь не удалось.
Мальчик был выписан домой под наблюдение иммунолога (педиатра) по месту жительства. Рекомендовано систематическое проведение антибактериальной и противогрибковой терапии, курсы пробиотиков, симптоматичес-
кая терапия. Ребенку необходимо оформить инвалидность (инвалид детства по приказу № 117 МЗ РФ от 1991 г.).
Описанный случай представляет интерес в связи с редкостью данного заболевания. В то же время отдельные кли-
нические и лабораторные проявления синдрома гипер^Е-глобулинемии могут достаточно часто встречаться при широком круге патологических состояний, что необходимо учитывать при проведении дифференциального диагноза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Клиническая иммунология. Руководство для врачей / Под ред. Е.И. Соколова. — М., 1998. — 272 с.
2. Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Клиническая иммунология и иммунопатология детского возраста. Руководство для врачей. — М., 1996. — 384 с.
3. Allergic Diseases. Diagnosis and Management / Ed. Patterson R. — Philadelphia; New York, 1999. — 923 p.
4. Immunologic disorders in infants and children / Ed. Stiehm E.R. — Philadelphia, 1998. — 829 p.
5. DonabediarH., Gallin J.H. // Infect. Immun. — 1983. Vol. 40. — P. 1030.
© Миночкин ПЛ., Иванов И.Ю., 2GG3
П.И. Миночкин, И.Ю Иванов
СЛУЧАЙ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА ПРОСТАГЛАНДИНА Е2 У НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА С ТИМИЧЕСКИМ СТАТУСОМ
Челябинская государственная медицинская академия, Родильный дом клиники ЧелГМА, г. Челябинск, РФ
Гипертрофия тимуса у новорожденных определяется как тимико-лимфатический статус, впервые описанный как самостоятельное заболевание А. РаНаи! в 1889 г., этиология и патогенез заболевания неизвестны [1].
Мальчик Ч. родился от V беременности, II родов, у 34-летней женщины. Мать — домохозяйка со среднетехническим образованием. I беременность в 1986 г. закончилась своевременными родами — мальчик массой тела 3900 г, практически здоров. II беременность в 1988 г. и III в 1990 г. закончились медицинскими абортами, каждая на сроке 10 недель. IV беременность в 1999 г. закончилась выкидышем на сроке 14 недель гестационного возраста. Настоящая беременность протекала на фоне хронического пиелонефрита и удвоения правой почки у матери с развитием нефротического синдрома, хронического холецистита, железодефицитной анемии легкой степени, О-гестоза средней степени тяжести. Из анамнеза известно, что приблизительно на 5-й неделе беременности женщина перенесла тяжелый психоэмоциональный стресс. В 22—24 недели гестационного возраста, на основании данных УЗИ, выставляли диагноз хронической фетоплацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии плода. Микробиологические исследования показали наличие гарднереллеза и уреаплазмоза. В 37 недель беременности развилась острая респираторная инфекция с повышением температуры тела до 38°С, болями в горле при глотании, выделениями из носа, отечностью слизистой оболочки носа, болями в костях и ломотой в мышцах. По эпидемиологическим данным предполагался грипп.
Роды своевременные в 39 недель беременности. Индукция родов произведена пропидил-гелем. Проведена предварительная амниотомия. I период родов составил 9 ч 55 мин, II период родов протекал 15 мин. Безводный промежуток составил 10 ч 20 мин. Роды осложнились вторичной слабостью родовой деятельности. Проводилось родовозбуждение инфузией окситоцина. В родах отмечалось однократное, тугое обвитие пуповины вокруг шеи.
Оценка по шкале Ангар на 1-й минуте составила 5 баллов, на 5-й и 10-й минутах — 6 и 7 баллов соответственно.
Масса тела при рождении составила 29 70 г, рост 49 см, окружность головы 33 см, окружность груди 29 см.
В первые 20 с жизни, после выполнения начальных мероприятий, самостоятельное дыхание отсутствовало, поэтому проводили ИВЛ мешком типа Реп1оп и маской со 100% кислородом. Самостоятельное дыхание появилось через 2 мин после рождения ребенка и носило характер периодического дыхания с перемежающимися гаспинга-ми вплоть до 7-й минуты после рождения. До 40 с жизни сохранялся разлитой цианоз, который затем сменился на акроцианоз конечностей. Частота сердечных сокращений превышала 100 ударов в мин.
Через 20 мин после рождения состояние ребенка средней тяжести. Крик короткий, мышечный тонус снижен . Кожные покровы эритематозные, с легким цианотич-ным оттенком. Отмечались признаки незрелости в виде пушкового характера роста волос на голове, диаметра ареолы сосков менее 0,5 см, небольшого гипертелоризма сосков, расхождения прямых мышц живота, яички располагались у входа в паховый канал, сниженной исчер-ченности стоп. Родовая опухоль размерами 4х5х0,5 см в затылочной области. Оценка по шкале Сильвермана 4 балла. Частота дыхательных движений 60 в мин. Аускультативно дыхание ослаблено по всем полям, выслушивались непостоянные крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный с частотой сердечных сокращений 132 удара в мин. В ответ на осмотр ребенок реагировал хаотичными движениями, гримасой.
Было выставлено следующее заключение: начинающийся респираторный дистресс-синдром по типу рассеянных ателектазов легких; доношенный новорожденный с морфофункциональной незрелостью (по Petrussa 37 недель гестации); угрожаем по родовому травматизму, развитию персистирующих фетальных коммуникаций, нарастанию тяжести дыхательных расстройств, перинатальному
