CC BY
118
Медицинская Иммунология 2009, Т. 11, № 4-5 © 2009, СПб РО РААКИ
ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА И ИММУНОТЕРАПИЯ ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
ПЕРВИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ
иммунный статус, иммуннокоррекция при рецидивирующем фурункулезе
Гурина О.П., Блинов А.Е., Варламова О.Н., Дементьева Е.А., Тимохина В.И.
Государственная педиатрическая медицинская академия, Санкт-Петербург, Россия
Фурункулез — глубокая стафилодермия, характеризующаяся гнойно-некротическим воспалением волосяного фолликула и окружающей ткани с самоограничивающимся характером. Рецидивирование фурункулеза связано в первую очередь с дисфункцией иммунной системы, обусловленной как факторами патогенности стафилококка (гемолизины, хлопьеобразующий фактор), так и индивидуальными особенностями организма (сопутствующие заболевания, гормональный дисбаланс). Поэтому наряду с хирургической и антибактериальной санацией очага требуется проведение соответствующей иммунореабилитации.
Цель работы: исследование иммунного статуса, выявление причин рецидивирования фурункулеза, подбор эффективной иммунотропной терапии.
Под наблюдением находились 24 пациента в возрасте от 9 до 25 лет, страдающих рецидивирующим фурункулезом, получившие антибактериальную терапию, УФО крови. Исследование иммунного статуса осуществлялось иммунологическими тестами I уровня. Концентрация С3, С4 компонентов системы комплемента определялась ИФА (ИФТС «Цитокин»). Статистическая обработка проводилась параметрическими методами.
У всех обследованных выявлен дисбаланс в иммунной защите организма. Дисиммуноглобулинемии (ДИГ) различных типов отмечались в 62,5% случаев, все обнаруженные типы ДИГ включают в себя дефицит IgA (ДИГ 1, 2, 4, 8 типов). При этом гипоиммуноглобулинемия А коррелирует с незавершенностью фагоцитоза (г = -0,32). Сочетание ДИГ с недостаточностью клеточной эффек-торной системы приводит к хроническому или рецидивирующему течению фурункулеза. Гипериммуноглобулине-мия М, свидетельствующая о способности к адекватному раннему гуморальному иммунному ответу, встречается у 25% пациентов, однако у 12,5% обследованных такая способность отсутствует, что приводит к длительному течению каждого эпизода заболевания. Гипоиммуноглобулинемия М коррелирует с высокой фагоцитарной активностью лейкоцитов крови (r = -0,4), которые, по-видимому, компенсируют недостаточную гуморальную защиту, но фагоцитоз при этом остается незавершенным (патогенное действие стафилококка). Гипо- и гиперимму-
ноглобулинемия G встречаются приблизительно с равной частотой (20,8 и 16,7% соответственно), т.е. способность к реконвалесценции выражена неоднозначно. Выявлена прямая умеренная корреляционная связь между содержанием IgG и С3 компонентом комплемента (г = 0,4) — основными опсонизирующими агентами. Гиперком-плементемия С3 обнаружена у 18,2% обследованных, гипокомплементемия C3 — у 27,3%. Низкий уровень С3 сочетался с дефектом фагоцитоза (г = -0,3). Уровень С4 компонента системы комплемента у 40% больных был высоким и сочетался с высокой фагоцитарной активностью (г = 0,72) и низким фагоцитарным числом (г = -0,5 и -0,9), т.е. с завершенностью фагоцитоза. Таким образом, активация системы комплемента по классическому пути, а также нормальная продукция IgG обуславливают опсонизирующие возможности сыворотки крови пациента, эффективный фагоцитоз и выздоровление. Исследование клеточного иммунного ответа показало наличие признаков Т-лимфопении и В-лимфоцитоза более чем у половины обследованных. При этом гипериммуногло-булинемия M при недостатке Т-клеточной активности в острый период заболевания может быть связана с ответом В-клеток на тимуснезависимые антигены стафилококка. В то же время для сбалансированной продукции разных классов антител необходимо участие в иммунном ответе Т-хелперных клеток. У 29,2% обследованных пациентов уровень циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови превышал нормальное значение и коррелировал с гиперкомплементемией С3.
Не отмечена положительная динамика течения рецидивирующего фурункулеза при применении только хирургической, антибактериальной терапии и УФО крови. Обнаруженные изменения в иммунном статусе приводят к необходимости использования иммунокоррекции наряду с традиционной терапией. Всем пациентам проводилась следующая схема лечения: ликопид (в дозировке 10 мг, 1 раз в сутки, курс 10 дней); капли Береша (расчет по массе тела, в течение 2 месяцев); иммунал (в возрастной дозировке 3 раза в сутки, 6 недель); витаминотерапия (поливитамины в возрастной дозировке в течение 1 месяца). Одновременно давались рекомендации относительно санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на прерывание путей распространения стафилококка (дезинфекция предметов обихода, качественная уборка помещений). В результате у всех больных получен удовлетворительный клинический эффект (от удлинения интервалов между рецидивами, более легкого протекания каждого эпизода, до полного выздоровления).
376
2009, Т. 11, № 4-5
Первичные иммунодефициты
сложности ИНДЕНТИФИКАЦИИ РЕДКИХ ФОРМ ПЕРВИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ.
кожно-глазная форма альбинизма с первичным иммунодефицитом
Гусева М.Н.1, Кожевников А.Н.1, Калашникова О.В.1, Ларионова В.И.1, Матвеева Е.Л.1, Бычкова Н.В.2, Давыдова Н.И.2, Соколова Н.Е.3
1 Клиника ГОУВПО СПб ГПМА, Санкт-Петербург, Россия
2ВЦЭРММЧС России, Санкт-Петербург, Россия 3 ДГБ № 1, Санкт-Петербург, Россия
Кожно-глазная форма альбинизма может сопровождать ряд тяжелых редко встречающихся иммунодефицитных состояний, таких как Chediak-Higashi syndrome, Griscelli syndrom, может встречаться при Hermansky-Pudlak syndrome и ряде других редко встречающихся врожденных заболеваниях.
В феврале 2009 года в Клинику ГОУ ВПО СПб ГПМА поступил 15-летний мальчик с жалобами на лихорадку в течение недели и увеличение шейных лимфатических узлов.
Обьективно: низкорослый, тяжелая форма диспласти-ческого сколиоза, широкая переносица, крупные ноздри. Диспропорциональные части тела, крупная голова. Речь несколько замедленная. Парциальная форма альбинизма, с островковыми участками пигментаций по типу невусов. Фон кожи сухой, истощен. Волосы крайне светлые, очаги аллопеции на волосистой части головы после перенесенного фурункулеза, цвет радужки светло-голубой, горизонтальный нистагм, сохраняется болезненность при смотрении на свет. Слизистые чистые, язык крупный с трещинами, налетов нет. Увеличен преднешейный верхний лимфоузел 4,0 х 4,5 см, чувствительный при пальпации, без флюктуации, увеличены заднешейные л/у по типу пакетов, диаметром до 2,0 см, преимущественно слева. Пальпируются подчелюстные, подмышечные л/у, печень +4,0 селезенка +8,0, плотный край, малоподвижна.
Изучение семейного анамнеза ребенка совместно с группой из молекулярно-генетической лаборатории ГОУ ВПО СПб ГПМА выявило, что ребенок рожден в близкородственном браке, имеются множественные случаи смертей детей в раннем возрасте по линии матери, аутосомно-рецессивное наследование кожно-глазной формы альбинизма по линии отца, сочетающееся со смертью от инфарктов миокарда в среднем возрасте
Из анамнеза известно, что ребенок родился от 1-й беременности, с рождения отмечается очень светлая кожа, крайне светлые волосы, фотобоязнь. В 2 месяца перенес БЦжит. На первом году жизни переносит тяжелое гнойно-септическое поражение кожи, сепсис, двустороннюю сливную пневмонию, осложненную ателектазом, средний отит. В анализах крови появляется тенденция к нейтропении. С 2-летнего возраста — отставание в ПМР. Явления гепатоспленомегалии впервые описаны с 10-месячного возраста, усугубились с 4-летнего возраста. Ребенок наблюдался у гематолога в связи с выраженной лейко-нейтропенией, анемией. Отмечались тяжелые эпизоды обильных носовых кровотечений, приводящие к резкому падению уровня гемоглобина. В дальнейшем в клинике превалируют рецидивирующие пневмонии,
лимфадениты шейной области, тяжелые фурункулезы, периодонтит.
При оценке гематологических анализов, сделанных в жизни ребенка, обратило на себя внимание отсутствие каких-либо специфических гранул в лейкоцитах периферической крови.
При нахождении ребенка в клинике в гематологических анализах отмечалась выраженная лейкопения (0,8-1,2 х 109/л), абсолютная нейтропения (10-50 клеток), анемия(95-103 г/л), ускоренное СОЭ (50-58 мм/час), признаки выраженного воспалительного процесса по данным биохимических показателей (СРБ-135-157 мг/л).
В иммунологическом обследовании снижение абсолютного количества CD3+ клеток, CD4+ клеток, CD3+CD8+ клеток, значительное снижение NK-клеток CD3-16+ и активированных NK-клеток, снижение функциональной способности Т-лимфоцитов в РБТЛ, значительное повышение сывороточных иммуноглобулинов классов G и А.
При обследовании была проведена пункция костного мозга. По результатам проведенной пукции костного мозга в миелограмме резко снижена клеточность, мие-лойдный росток истощен, явления дизгранулоцитопоэза, эритройдный росток расширен, явления дизэритропоэза, выроженная макрофагальная реакция, плазмоклеточные реакция.
Ребенок получил комплексную антибактериальную, противовирусную и противогрибковую терапию. Биопсия лимфатического узла позволила выявить лимфогра-нуломатоз и начать специфическую терапию.
Клинико-лабораторные данные у этого пациента являются примером сложного случая идентификации диагноза первичного иммунодефицита. У данного пациента можно было заподозрить наличие редко встречающегося синдрома Griscelli.
В Центре молекулярной генетики г. Москвы было проведено генетическое исследование гена RAB27A. Методом прямого автоматического секвенирования исследована вся кодирующая последовательность гена RAB27A, включая области экзон-интронных соединений. Мутации не обнаружено.
Лечение и дальнейшее обследование данного пациента будет продолжено.
случай вискотт-олдричА синдрома У 7-МЕсЯЧНого ребенка
Прокофьева Т.Е., Ковалева Ж.
Детская клиническая университетская больница, г. Рига, Латвия
Вискотт—Олдрича синдром (WAS) — редкое, первичное Х-сцепленное рецессивное иммунодефицитное заболевание, вызываемое мутацией в WAS гене, клинически проявляющееся экземой, тромбоцитопенией, а также сниженной резистентностью к инфекциям. Частота встречаемости — 0,4-1 на 100 000 новорожденных.
Ребенок мужского пола родился в апреле 2006 года от 1-й нормальной физиологической, доношенной беременности, от здоровых родителей. На 8-й неделе беременности мать лечилась по поводу угрозы выкидыша. В родильном доме мальчик лечился в связи с внутриутробной
377
«Дни иммунологии в СПб 2009»
Медицинская Иммунология
инфекцией (зеленые околоплодные воды, низкий уровень тромбоцитов (Тр.) -64 х 109/л). После кардинального лечения ле антибактериальной терапией уровень Тр. повысился до 113 х 109/л. В возрасте 1 месяца — эпизод жидкого стула с примесью крови, Тр. 43 х 109/л. С 1,5-месячного возраста — экзема в области лица и конечностей, осложняемая периодически вторичным инфицированием, аллергия на белок коровьего молока. В возрасте с 5 до 7 месяцев ребенок был госпитализирован в онкогемотологическое отделение ДКУБ в связи с прогрессирующей тромбоцитопенией (95-60-21 х 109/л), геморрагическим синдромом (петехии на коже, коньюктиве), железодефицитной анемией (ГБ 9,6 г/дл.), экземой. Во время госпитализации отмечались эпизоды инфекций (гнойный отит, блефароконьюктивит, пиодермия). По клинической картине был предположен WAS. Лабораторные исследования: минимальный уровень Тр. 18 х 109/л, размер Тр. уменьшен минимально (6,5 фл.). Повторные биопсии костного мозга — неспецифические изменения. Изменения в иммунограмме неубедительны: IgM 0,18-0,33 г/л, IgA 0,5-0,7 г/л, IgG 5,1-8,9 г/л. Отмечалось снижение СD8+Т-лимфоцитов (10-7%), повышение CD16+ лимфоцитов (23%) и IgE (61-46 МЕ/мл). Положительные антитромбоцитарные и антикардиолипидные антитела. Образцы крови мальчика и его матери были направлены в J. Modell Диагностический центр по первичным иммунодефицитам в г. Дебрецен (Венгрия). При генетическом обследовании была найдена с.631С > T nonsense мутация в 7 экзоне WAS гена, приводящая к стоп-кодону WASP в 211 позиции аминокислот (р.К211Х). Обследование матери ребенка выявило гетерозиготное носительство данной мутации.
С февраля по апрель 2007 года (с 10-месячного до 12-месячного возраста) у ребенка длительная диарея с потерей веса, лихорадка, гнойный отит, бронхит, выраженная экзема. Нарастает IgE до 593-1250 МЕ/мл. Минимальный уровень Тр. 28 х 109/л.
В июле 2007 года (в возрасте 1 года 3 месяцев) в St. Lazslo госпитале (г. Будапешт, Венгрия) проведена успешная ТКМ от HLA-идентичного неродственного донора. Через полтора года после ТКМ ребенок практически не болеет, незначительные проявления дерматита только в области мошонки. Размер (MPV 8,7fl) и количество Тр. (474 х 109/л) — нормальные. Появилась положительная P-ANCA (MPO-отрицат.).
Заключение. Данный случай демонстрируется как результат успешного международного сотрудничества, позволивший своевременно диагностировать и провести кардинальное лечение первого в Латвии случая Вискотт— Олдрича синдрома.
ДНК-ДИАГНОСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ПЕРВИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТОВ у российских БОЛЬНЫХ
Сермягина И.Г., Забненкова В.В., Поляков А.В.
ГУ «Медико-генетический научный центр РАМН», Москва, Россия
Введение. Первичные иммунодефициты (ПИД) — это наследственные заболевания, обусловленные грубым нарушением функций различных звеньев иммунитета. Частота встречаемости в зависимости от формы составляет от 1:500 до 1:200 000. ПИД являются результатом генетических дефектов, приводящих к нарушению пролиферации, дифференцировки и функций иммунокомпетентных клеток. Типичными проявлениями первичных иммунодефицитных состояний являются тяжело протекающие инфекции (вирусные, грибковые и бактериальные), аутоиммунные нарушения и высокая вероятность развития злокачественных новообразований. Первичные иммунодефициты подразделяются на четыре основных категории: преимущественно гуморальные нарушения (50%), комбинированные (Т- и В-клеточные) (30%), дефекты фагоцитоза (18%) и комплемента (2%). Наиболее часто встречаются Х-сцепленные формы врожденных иммунодефицитов. В лаборатории ДНК-диагностики МГНЦ РАМН разработаны методики выявления молекулярных причин таких заболеваний, как:
Х-сцепленный гипер-IgM синдром (ген CD40LG);
Х-сцепленная агаммаглобулинемия (ген BTK);
Х-сцепленный тяжелый комбинированный иммунодефицит (ген IL2RG);
Х-сцепленная хроническая гранулематозная болезнь (ген CYBB1);
Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром (ген SH2D1A);
Х-сцепленный синдром Вискота—Олдрича (ген WAS).
Цель и задачи. Целью настоящей работы является проведение прямой ДНК-диагностики различных форм первичных иммунодефицитов и разработка наиболее эффективных алгоритмов регистрации мутаций для выполнения пренатальной диагностики.
Материалы и методы. Материалом для исследования являются образцы ДНК, выделенные из крови или других биологических объектов (ногти, парафиновые блоки, гематологические мазки и др.), пробандов и членов их семей. Методы, используемые для молекулярно-генетического анализа ПИД: ПЦР; SSCP; прямое автоматическое секвенирование; ПДРФ-анализ.
ТАБЛИЦА. РЕЗУЛЬТАТЫ ДНК-ДИАГНОСТИКИ БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ПЕРВИЧНЫХ
иммунодефицитов (К тезисам сермягиной И.г.)
ПИД Кол-во больных Обнаружено мутаций Пренатальная диагностика
Х-сцепленный гипер-IgM синдром 10 5 5
Х-сцепленная агаммаглобулинемия 48 26 1
Х-сцепленный тяжелый комбинированный иммунодефицит 15 11 5
Х-сцепленная хроническая гранулематозная болезнь 20 14 1
Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром 23 5 1
Х-сцепленный синдром Вискота-Олдрича 10 9 1
378
2009, Т. 11, № 4-5
Первичные иммунодефициты
Основные результаты. На данный момент нами проведены ДНК-диагностики для 126 больных с различными формами первичных иммунодефицитов. Результаты приведены в таблице 1.
Заключение. Проведение ДНК-анализа у больных ПИД позволяет выявить молекулярную причину заболевания и установить носительство мутации у родственников в семье пробанда. Наличие определенной мутации
делает возможным проведение пренатальной диагностики заболевания. На основании накапливаемых данных (спектр мутаций, наличие «горячих точек» и наиболее частых мутаций) в лаборатории ДНК-диагностики МГНЦ РАМН ведется разработка наиболее эффективных алгоритмов проведения молекулярно-генетического анализа различных форм первичных иммунодефицитов.
379
