CC BY
33
СЛУЧАЙ ПРИМЕНЕНИЯ КОМПЛЕКСНОГО СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ ДЕКУБИТАЛЬНОЙ ЯЗВЫ У ПАЦИЕНТА В ХРОНИЧЕСКОМ КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ
А. В. Яковлева1 и А. А. Яковлев1, М. В. Петрова1-2, К. Ю. Крылов3
1 Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии, Москва, Россия
2 Российский университет дружбы народов, Москва, Россия
3 Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова, Москва, Россия
У 76,72% пациентов, поступивших в реанимационные отделения Федерального научно-клинического центра реаниматологии и реабилитологии (ФНКЦ РР) в хроническом критическом состоянии (ХКС), обусловленном различными поражениями головного мозга, были диагностированы декубитальные язвы (ДЯ), или пролежни, 3-й и/или 4-й стадии. Из них 33,41% пациентов было необходимо плановое прохождение этапа инвазивной реабилитации (нейрохирургическое вмешательство), противопоказанием к которому служило наличие ДЯ. В работе описано применение комплексного способа лечения ДЯ крестца 4-й стадии у пациента в ХКС, которому требовалось выполнение вентрикуло-перитонеального шунтирования. Описаны противопоказания к исключительно хирургическому способу закрытия ДЯ и результаты быстрого и успешного заживления ДЯ крестца 4-й стадии путем использования комплексного способа лечения.
Ключевые слова: декубитальная язва, пролежень, хирургическое лечение пролежней, комплексное лечение пролежней, шкала Бейтс-Дженсена
Информация о вкладе авторов: А. В. Яковлева и А. А. Яковлев — сбор и обработка материала, написание текста статьи; М. В. Петрова — руководство и редактирование статьи; К. Ю. Крылов — написание, редактирование текста статьи.
Соблюдение этических стандартов: пациент подписал информированное согласие на участие в исследовании и публикацию результатов.
[23 Для корреспонденции: Александра Витальевна Яковлева
г. Зеленоград, кв. 25, к. 452, г Москва, 124498; avyakovleva@fnkcrr.ru
Статья получена: 28.03.2019 Статья принята к печати: 08.05.2019 Опубликована онлайн: 17.05.2019 DOI: 10.24075/vrgmu.2019.035
COMPLEX DECUBITUS ULCER THERAPY IN A PATIENT IN CHRONIC CRITICAL CONDITION: A CASE REPORT
Yakovleva AV1 Yakovlev AA1, Petrova MV1'2, Krylov KYu3
1 Federal Research and Clinical Center of Intensive Care Medicine and Rehabilitology, Moscow, Russia
2 Peoples Friendship University of Russia, Moscow, Russia
3 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
76.72% of patients admitted to the ICU of the Federal Research and Clinical Center of Intensive Care Medicine and Rehabilitology (FRCC ICMR) in a chronic critical condition (CCC) associated with various types of damage to the brain were diagnosed with decubitus ulcers (DU), or bedsores, of 3rd and/or 4th stage. 33.41% of them were planned to undergo invasive rehabilitation procedures (neurosurgical intervention) that cannot be done while the patient has DU. This report describes a complex technique used to treat a 4th-stage sacrum DU in a CCC patient that needed ventriculoperitoneal shunting. We have covered contraindications to the exclusively surgical DU closing and the successful and rapid healing of the 4th-stage sacrum DU after application of the treatment technique.
Keywords: decubitalis ulcer, pressure ulcer, surgical treatment of pressure ulcers, a complex treatment of pressure ulcers, scale of Bates-Jensen
Author contribution: Yakovleva AV and Yakovlev AA — material/data collection and processing, article authoring; Petrova MV — general supervision, article editing; Krylov KYu — article authoring and editing.
Compliance with ethical standards: the patient gave written informed consent to participation in the study and publication of his personal data.
[><1 Correspondence should be addressed: Alexandra V. Yakovleva Zelenograd 25, str. 452, Moscow, 124498; avyakovleva@fnkcrr.ru
Received: 28.03.2019 Accepted: 08.05.2019 Published online: 17.05.2019
DOI: 10.24075/brsmu.2019.035
Пролежни, или декубитальные язвы (ДЯ), — это язвенно-некротическое повреждение кожных покровов, развивающееся у ослабленных лежачих больных с нарушенной микроциркуляцией, на тех областях тела, которые подвергаются постоянному давлению, срезывающей силе и трению [1].
Снижение качества жизни у пациентов с ДЯ происходит из-за боли, проводимых процедур и увеличения продолжительности пребывания в стационаре. Пролежни являются воротами хронической инфекции, а при больших размерах пролежневого дефекта может иметь место плазмопотеря с раневым отделяемым. Кроме того, они могут способствовать преждевременной смерти пациентов. Поэтому любое вмешательство, позволяющее
предотвратить развитие ДЯ и/или способствовать лечению пациента после их возникновения, важно для снижения стоимости лечения и улучшения качества жизни [2].
Данных о частоте развития ДЯ в медицинских организациях Российской Федерации мало [1]; распространенность в европейских больницах колеблется от 8,3 до 23% и в канадских медицинских учреждениях до 26% [3].
По данным английских авторов, в медико-профилактических учреждениях по уходу пролежни образуются у 15-20% больных. По результатам исследования, проведенного в США, около 17% всех госпитализированных больных находятся в группе риска по развитию пролежней или уже имеют их [1].
В реанимационные отделения Федерального научно-клинического центра реаниматологии и реабилитологии (ФНКЦ РР) на реабилитацию поступают пациенты в хроническом критическом состоянии (ХКС), обусловленном повреждением головного мозга. При этом 76,2% имеют ДЯ 3-й и/или 4-й стадии различных локализаций. Но данная категория пациентов имеет особенности течения патологических процессов и их лечения. Критическое состояние — это крайняя степень любой патологии, при которой необходимо искусственное замещение или поддержка жизненно важных функций организма, так как их ауторегуляция резко нарушена [4]. В свою очередь ХКС — это состояние, затрагивающее пациентов интенсивной терапии, которые пережили острую фазу заболевания, но остаются зависимыми от интенсивной терапии в течение длительного периода времени, не умирая и не выздоравливая [5].
Данных о частоте развития и специальных методах лечения ДЯ у пациентов в ХКС, обусловленном повреждением головного мозга, в отечественной и зарубежной литературе нами не найдено. В других группах пациентов при консервативном лечении с применением лекарственных и физических методов воздействия и проведением профилактических мероприятий разные авторы отмечают сроки заживления ДЯ до года и более, в результате чего затруднено своевременное проведение реабилитационных мероприятий и обеспечение соответствующего ухода за парализованными пациентами [6-8]. К известным решениям терапии пролежней без проведения одномоментного радикального оперативного лечения относят в основном применение различных фармкомпозиций в качестве составов для лечебных повязок, например биологически активная повязка для лечения длительно незаживающих ран [9]. Известен способ лечения, включающий криовоздействие аппликатором, максимально охлажденным жидким азотом до температуры 180 °С [10]. Кроме того, существует способ коррекции пролежней у спинальных больных, включающий введение в мягкие ткани по противоположным сторонам пролежня двух спиц на глубину 0,5-0,8 мм, фиксацию свободных наружных концов спиц и последующее их сближение [11].
Нами представлен клинический случай, описывающий быстрое заживление ДЯ 4-й стадии у пациента в хроническом критическом состоянии после повреждения головного мозга с применением комбинированного метода лечения [12] без радикального оперативного вмешательства (пластики дефекта).
Описание клинического случая
В реанимационное отделение ФНКЦ РР на реабилитацию был госпитализирован пациент Д., 23 года.
Диагноз: последствия сочетанной автотравмы (закрытая травма грудной клетки с ушибом правого легкого, закрытый перелом средней трети левой ключицы со смещением, закрытый перелом 1_4-1_5 справа со смещением, закрытый перелом лонных и седалищных костей, оскольчатый перелом тела и крыла левой подвздошной кости и боковых масс крестца справа со смещением, открытый оскольчатый перелом верхней трети левой бедренной кости со смещением, закрытый перелом средней трети правой бедренной кости со смещением, травматический шок 3-й степени). Состоявшееся кровотечение из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнившееся постгипоксической энцефалопатией. Состояние после
катетер-ассоциированного сепсиса. ДЯ правой наружной лодыжки 3-й степени, ДЯ левой пяточной области 3-й степени, ДЯ крестца 4-й степени.
Анамнез: до поступления в ФНКЦ РР (на протяжении 11 месяцев) пациент перенес серию реконструктивных операций на костно-мышечной системе. Послеоперационный период осложнился развитием массивного кровотечения из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки, которое в свою очередь привело к развитию постгипоксической энцефалопатии с угнетением уровня сознания до комы. В дальнейшем у пациента был отмечен выход в ХКС с вегетативным уровнем сознания. Все это сопровождалось развитием ДЯ различной локализации в первый месяц от начала заболевания. Были сделаны две попытки (одна из них за рубежом) пластики ДЯ крестца собственными тканями, однако обе, через гнойно-некротические осложнения, привели к усугублению состояния раны.
На момент поступления состояние пациента было расценено как тяжелое. Уровень сознания — вегетативный. Дыхание через трахеостомическую канюлю. Питание через гастростому. Мочеиспускание по катетеру. Глубокий тетрапарез с повышением мышечного тонуса по спастическому типу. Сгибательные контрактуры локтевых, лучезапястных, коленных и голеностопных суставов. Белково-энергетическая недостаточность тяжелой степени. Нутриционный статус: рост — 180 см, вес — 51 кг, ИМТ — 15,74 кг/м2, окружность средней трети плеча (ОП) — 17,5 см (норма 29 см), толщина кожно-жировой складки над трицепсом (ТКЖСТ) — 6 мм (норма 10,5 мм), окружность мышц средней трети плеча (ОМП) — 15,6 см (норма 23-25,5 см). Оценка по шкале Nutric score — 2 балла (низкий). Результаты лабораторных исследований: трансферрин — 52 мг/дл (норма 200 мг/дл), холинэстераза — 0,81 Ед/л, альбумин — 18 г/л.
В процессе дообследования в течение первой недели пациенту было выставлено показание к плановому проведению вентрикуло-перитонеального шунтирования (ВПШ) — выраженная гидроцефалия с перивентрикулярным отеком.
Описание ДЯ крестца: площадь — 114 см2 (метод планиметрии); полный некроз толщи кожи с обширными поражениями подлежащей ткани; хорошо определяемые фиброзные рубцующиеся края; по нижнему краю определялся карман глубиной 3 см; в дне язвы — фрагменты костной ткани, рыхлая желтая субстанция площадью около 79% раневой поверхности; рана влажная; экссудат желтого цвета, равномерно распределен по ране. Ткань вокруг ДЯ бледно-серая, изъязвленный отек с уплотнением ткани до 2 см вокруг раны; грануляционная ткань тусклая, была представлена в дне и составляла около 17% от общей площади ДЯ, признаки эпителизации отсутствовали. Оценка по шкале Бейтс-Дженсена — 51 балл.
Наличие такой ДЯ стало противопоказанием к плановому проведению ВПШ; была поставлена задача ее заживления в кратчайшие сроки. С учетом анамнеза и соматического статуса пациента от радикальных хирургических методик было решено воздержаться.
Пациенту проводили комплексное лечение по запатентованной методике [12]. Выполняли ежедневную хирургическую обработку ДЯ (механический дебридинг) с некрэктомиями даже в случае размера участка некроза менее 1 см2. После проведения дебридинга пациенту проводили лазеротерапию в следующем режиме: 904 нм, четыре светодиода по 18 Вт, частота импульсов — 2-5000 Гц, максимальная средняя мощность — 4 • 13,5 мВт, нагрузка —
3,5 J/см2. Воздействие проводили 1,12 мин на каждую точку аппаратом Combi 400 V (GymnaUniphy; Бельгия-Германия). Было намечено по краям раны шесть точек воздействия и непосредственно по площади ДЯ — три точки по вертикальному диаметру. После манипуляций на рану накладывали повязку Atrauman AG. Одновременно нутрициолог проводил ежедневный контроль за качественным и количественным составом питания пациента в зависимости от антропометрических и лабораторных показателей. Для оценки динамики заживления ДЯ использовали разработанную на основе шкалы Бейтс-Дженсена графическую модель S.Y.R., в которой на оси Y отражают баллы по шкале Бейтс-Дженсена с шагом в 5 единиц, а на оси Х — временной интервал с шагом в 7 дней. Точки на графике сопоставляли раз в 7 дней (рис. 1).
Через 7 дней проведения методики отметили положительную динамику в виде сокращения площади ДЯ до 86 см2, края приобрели четкие фиксированные контуры, «карман» закрылся, участки некротической ткани стали бело-серыми, вязкими, площадь их уменьшилась до 37% от общей площади ДЯ. Экссудат приобрел серозно-геморрагический характер. По краям раны образовалась плотная рубцовая ткань, появились признаки эпителизации. Отек вокруг ДЯ уменьшился, изъязвление зарубцевалось (рис. 2). Оценка по шкале Бейтс-Дженсена — 40 баллов. Учитывая сохраняющиеся признаки протекания активного инфекционного процесса в ДЯ, было решено не вносить изменения в состав перевязочного материала.
Через 14 дней по динамике заживления было отмечено уменьшение площади ДЯ до 39 см2, некротическая ткань стала занимать не более 13% от площади раны. Количество экссудата значимо снизилось до отсутствия свободного экссудата. Оценка по шкале Бейтс-Дженсена — 36 баллов. Учитывая значимое снижение экссудации и отсутствие прогрессирования инфекционного процесса, после манипуляции на рану стали накладывать повязку Бранолинд.
Через 28 дней площадь ДЯ составила 23 см2, дно выстлано грануляциями, активная краевая эпителизация, рана влажная, свободного экссудата нет. Ткань вокруг раны бледно-розовая, отека нет. Края выполнены плотной рубцовой тканью (рис. 3). Оценка по шкале Бейтс-Дженсена — 26 баллов.
Рис. 1. Графическая модель SYR
Через 35 дней площадь ДЯ составила 8 см2, дно выстлано массивными грануляциями, активная краевая эпителизация (67% от общей площади ДЯ). Оценка по шкале Бейтс-Дженсена — 23 балла.
На 46-й день наблюдали полное рубцевание ДЯ (рис. 4). Оценка по шкале Бейтс-Дженсена — 13 баллов (заживление). Нутриционный статус: вес 55 кг, ИМТ — 16,98 кг/м2, ОП — 18,5 см, ТКЖСТ — 6 мм, ОМП — 16,6 см. Оценка по шкале Nutric score — 3 балла (низкий); трансферрин — 173 мг/дл, холинэстераза — 2,66 Ед/л, альбумин — 32 г/л.
Пациенту выполнили постановку ВПШ без гнойно-септических осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Реабилитационные мероприятия были дополнены занятиями в бассейне и расширением объема ЛФК за счет уменьшения спастического компонента.
Обсуждение клинического случая
Несмотря на то что у пациента по характеристикам ДЯ технически было возможно выполнить закрытие дефекта исключительно хирургическими методами, с учетом его соматического состояния и анамнеза, проведение такой пластики в этом случае с большой долей вероятности вызвало бы раневые осложнения и еще больше растянуло процесс заживления во времени.
Радикальное хирургическое лечение предлагает быстро, в сравнении с консервативной терапией, достичь заживления. Однако вероятность возникновения послеоперационных осложнений напрямую зависит от соматического состояния пациента на момент операции. В случае с ХКС, обусловленным поражением головного мозга, соматическое состояние пациента значительно отличается от «идеального» для проведения плановой операции и, по нашему опыту, практически исключает возможность благоприятного исхода в случае одномоментного хирургического закрытия ДЯ. Мы считаем, что у таких пациентов риск осложнений при проведении оперативного закрытия ДЯ крайне высок. Учитывая, что многие из этих пациентов в ближайшее время не восстановят самостоятельной мобильности в должном объеме, в результате чего время и качество контакта ДЯ с поверхностями будут ограничены лишь стандартными противопролежневыми мероприятиями, мы считаем нецелесообразным и небезопасным закрытие ДЯ
Рис. 2. Декубитальная язва крестца, 7-й день лечения
Рис. 3. Декубитальная язва крестца, 28-й день лечения
у таких пациентов исключительно хирургическими методами.
Сокращение сроков заживления пролежней у многих из пациентов в ХКС, обусловленном повреждением головного мозга, играют решающую роль в их дальнейшем реабилитационном прогрессе. Использование запатентованного комбинированного способа лечения [9] позволило в короткие сроки заживить ДЯ и выполнить необходимое плановое нейрохирургическое вмешательство.
При ХКС объем хирургической агрессии должен быть четко сопоставлен с объективными данными пациента и учитывать все обстоятельства, т. е. не только возможности предоперационной подготовки раны, но и дальнейшие ближайшие и отдаленные реабилитационные перспективы пациента.
Литература
1. ГОСТ Р 56819-2015. Национальный стандарт Российской Федерации. Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней (утв. и введен в действие Приказом Росстандарта от 30.11.2015 № 2089-ст). Доступно по ссылке: http://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=do c&base=0TN&n=11348#018678300170008422.
2. Pressure Sore Statistics (Decubitus Ulcer Stats) [Internet] [cited 2013 Mar 11]. Available from: http://decubitusulcervictims.com/ pressure-sore-statistics.
3. Mclnnes E, Jammali-Blasi A, Bell-Syer SEM, Dumville JS, Middleton V, Cullum N. Support surfaces for pressure ulcer prevention. The Cochrane Database of Systematic Reviews (9): CD001735.
4. Зильбер А. П. Этюды критической медицины. М.: МЕД-пресс-информ, 2006.
5. Girard K, Raffin TA. The chronically critically ill: to save or let die? Respir Care. 1985; (30): 339-47.
6. Басков A. B. Хирургическое лечение пролежней у больных со спиномозговой травмой. Вопросы нейрохирургии. 2000; (1): 7-10.
7. Гаркави A. В., Елизаров П. М. Некоторые особенности течения пролежневого процесса у спинальных больных. Современные подходы в диагностике и лечение патологии позвоночника и спинного мозга. М., 1993.
8. Рябуха Н. П., Касумов Р. Д., Давыдов Е. А., Мусихин В. Н. К вопросу о лечении пролежней при позвоночно-спиномозговой травме. Сборник статей. Екатеринбург, 1995; с. 120-125.
9. Баиндурашвили А. Г., Каган А. В., Бразоль М. А., Цветаев Е. В.,
References
1. GOST R 56819-2015. Nacionalnyj standart Rossijskoj Federacii. Nadlezhashhaya medicinskaya praktika. Infologicheskaya model. Profilaktika prolezhnej (utv. i vveden v dejstvie Prikazom Rosstandarta ot 30.11.2015 № 2089-st) Available from:
Рис. 4. Декубитальная язва крестца, 46-й день лечения
ВЫВОДЫ
Совершенствование консервативных методов и их комбинация с современными хирургическими и физическими методами воздействия делают возможным достоверное сокращение сроков заживления ДЯ у пациентов в ХКС, обусловленном повреждением головного мозга, без рисков, которые несут в себе одномоментные хирургические вмешательства. Запатентованный метод эффективен как вариант выбора для лечения ДЯ у пациентов в ХКС, обусловленном повреждением головного мозга, при наличии противопоказаний для одномоментного хирургического закрытия ДЯ.
Митрофанова Е. В., Мельников М. Р., авторы; Федеральное государственное учреждение «Научно-исследовательский детский ортопедический институт имени Г. И. Турнера» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Комитет по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга Государственное учреждение здравоохранения «Детская городская больница №1», патентообладатели. Биологически активная повязка для лечения длительно не заживающих ран (трофические язвы, пролежни, глубокие дермальные ожоги). Патент РФ № 2450833 23.12.2010.
10. Глухов А. А., Аралова М. В., авторы; Глухов А.А., Аралова М. В., патентообладатель. Способ лечения больных с трофическими язвами. Патент РФ № 2578382 05.06.2014.
11. Чирков А. А., автор; Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы Московский клинический научно-практический центр А. С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы, патентообладатель. Способ коррекции пролежней у спинальных больных. Патент РФ № 2620019 05.10.2015.
12. Гречко А. В., Данилец В. В., Ребров К. C., Сидоров И. Б., Шайбак А. А., Щелкунова И. Г., Яковлев А. А., авторы; Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии», патентообладатель. Способ комплексного лечения пролежней у пациентов с длительной иммобилизацией. Патент РФ № 2661084 21.07.2017.
http://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc&base=OTN &n=11348#018678300170008422. 2. Pressure Sore Statistics (Decubitus Ulcer Stats) [Internet] [cited 2013 Mar 11]. Available from: http://decubitusulcervictims.com/
pressure-sore-statistics.
3. McInnes E, Jammali-Blasi A, Bell-Syer SEM, Dumville JS, Middleton V, Cullum N. Support surfaces for pressure ulcer prevention. The Cochrane Database of Systematic Reviews (9): CD001735.
4. Zilber AP. Etyudy kriticheskoj mediciny. M.: MED-press-inform, 2006.
5. Girard K, Raffln TA. The chronically critically ill: to save or let die? Respir Care. 1985; (30): 339-47.
6. Baskov AB. Xirurgicheskoe lechenie prolezhnej u bolnyx so spinomozgovoj travmoj. Zhurn. Voprosy nejroxirurgii. 2000; (1): 7-10.
7. Garkavi AB, Elizarov PM. Nekotorye osobennosti techeniya prolezhnevogo processa u spinalnyx bolnyx. Sovremennye podxody v diagnostike i lechenie patologii pozvonochnika i spinnogo mozga. M., 1993.
8. Ryabuxa NP, Kasumov RD, Davydov EA, Musixin VN. K voprosu o lechenii prolezhnej pri pozvonochno-spinomozgovoj travme. Sbornik statej. Ekaterinburg, 1995; s. 120-125.
9. Baindurashvili AG, Kagan AV, Brazol MA, Tsvetaev EV, Mitrofanova EV, Melnikov MR, inventor; Federal State Budgetary Institution The Turner scientific research institute for children's orthopedics under the Ministry of Health of the Russian
Federation, Komitet po zdravookhraneniyu administratsii Sankt-Peterburga Gosudarstvennoe uchrezhdenie zdravookhraneniya «Detskaya gorodskaya bolnitsa №1», assignee. Biologicheski aktivnaya povyazka dlya lecheniya dlitelno ne zazhivayushhikh ran (troficheskie yazvy, prolezhni, glubokie dermal'nye ozhogi). Patent RF № 2450833. 2010 Dec 23.
10. Glukhov AA, Aralova MV inventor; Glukhov AA, Aralova MV, assignee. Sposob kompleksnogo lecheniya prolezhnej u patsientov s dlitel'noj immobilizatsiej. Patent RF № 2578382. 2014 Jun 05.
11. Chirkov AA, inventor; The Loginov Moscow Clinical Scientific Center is State Institution funded by Moscow Health Department, assignee. Sposob korrektsii prolezhnej u spinal'nykh bol'nykh. Patent RF № 2620019. 2015 Oct 05.
12. Grechko AV, Danilets VV, Rebrov KS, Sidorov IB, SHajbak AA, Shhelkunova IG, Yakovlev AA, inventor; Federal Research and Clinical Center of Intensive Care Medicine and Rehabilitology, assignee. Sposob kompleksnogo lecheniya prolezhnej u patsientov s dlitel'noj immobilizatsiej. Patent RF № 2661084. 2017 Jul 21.
