CC BY
80КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕКУБИТАЛЬНЫХ ЯЗВ КАК ОСНОВНАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯ ПРОГРАММЫ РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Яковлев А.А.1, Шайбак А.А., Ребров К.С., Сидоров И.Б., Петрова М.В.,
Щелкунова И.Г., Гречко А.В.
1ORCID: 0000-0002-8482-1249, Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии
и реабилитологии» (ФНКЦ РР), Московская область, Солнечногорский район, с/п Соколовское, деревня Лыткино, Российская Федерация
Описан способ лечения декубитальных язв (ДЯ) III (площадью более 2 см2) и IV стадии у 31 пациента с последствиями тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и церебрального инсульта, находившихся на реабилитации в ФНКЦ РР.
Использовались общепринятые для данной категории пациентов методы лечения в сочетании с разработанной авторской методикой. Контрольную группу составили 34 пациента с ДЯII и III стадии (площадью менее 2 см2), которым проводилось лечение в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи.
В исследуемой группе, состоявшей из 31 пациента, в результате применения методики получены хорошие и удовлетворительные результаты у 100% исследуемых пациентов (у 31,6% отмечено полное заживление язв, у 35% - заживление 70-90% по объему раны, у 33,4% - заживление 30-70% по объему раны).
Ключевые слова: пролежни; хирургическое лечение пролежней; деку-битальные язвы; лазеротерапия; шкала Бейтс-Дженсена; ранняя реабилитация; повреждения головного мозга.
COMPLEX TREATMENT OF DECUBITAL ULCERS AS THE MAIN COMPONENT OF THE PROGRAM OF EARLY REHABILITATION FOR PATIENTS WITH BRAIN DAMAGE
Iakovlev A.A.1, Shaibak A.A., Rebrov K.S., Sidorov I.B., PetrovaM.V., Shelkunova I.G., GrechkoA.V.
'ORCID: 0000-0002-8482-1249, Federal Research and Clinical
Center of Intensive Care Medicine and Rehabilitology, Moscow region, Solnechnogorsk district, s/p Sokolowski, the village Lytkino, Russian Federation
The proposed treatment of ulcus decubitalis ulcers III (an area of more than 2 cm2) and stage IV in 31 patients with consequences of severe traumatic brain injury (TBI) and cerebral stroke during their rehabilitation in Federal Research and Clinical Center of Intensive Care Medicine and Rehabilitology. Used has developed a unique technique and customary for this category ofpatients treatment. In the control group of 34 patients with ulcus decubitalis II and III (area less than 2 cm2) stages were treated in accordance with medical standards. In the study group, consisting of 31 patients, the use of the methodology obtained good and satisfactory results in 100% of the study group (compared with 31.6% ofpatients had complete healing of ulcers, 35% ofpatients healing 70-90% by volume of the wound, 33.4% of the healing of30-70% by volume of the wound).
Keywords: surgical treatment of decubitus; decubital ulcers; laser therapy; Bates-Jensen scale; early rehabilitation; brain damage.
Введение
Пациенты с последствиями тяжелой ЧМТ, инсультов и хирургического лечения опухолей головного мозга находятся на длительном постельном пассивном режиме. Стационарные сроки лечения иногда превышают несколько лет, и все это время пациенты лишены возможности самообслуживания. В связи с этим все они относятся к категории крайне высокого риска пролежнеобразования. Пролежни, или декубитальные язвы (ДЯ), образовавшиеся, несмотря на уход, очень плохо поддаются лечению, часто сопровождаются ухудшением и рецидивируют, несмотря на проводимую терапию. ДЯ, выраженнее 2-й стадии, значительно ограни-
чивают реабилитационные мероприятия (лечебная физкультура, физиотерапия, массаж, водные процедуры и прочее).
Актуальность данной проблемы определяется тем, что ДЯ - одно из наиболее частых характерных осложнений у пациентов с длительной вынужденной иммобилизацией, они часто являются воротами инфекции, что исключает проведение плановых оперативных вмешательств, без которых в большинстве случаев дальнейшая реабилитация невозможна, отсутствием данных мировой литературы о частоте встречаемости ДЯ и исходах лечения у пациентов в длительным периоде после повреждений головного мозга.
Нельзя обойти вниманием и экономическую составляющую данной проблемы - затраты на лечение декубитальных язв весьма значительны.
При значимой важности проблемы в мировой литературе мы нашли сравнительно мало исследований, посвященных лечению ДЯ данной категории больных. К известным техническим решениям относятся в основном различные сочетания фармакологических препаратов, используемых в качестве составов для лечебных повязок. Незначительная часть ДЯ с хирургическими осложнениями, такими как кровотечение, массивный некроз и др., подлежат оперативному лечению. Комбинированные методики менее распространены и чаще всего применяются бессистемно. Кроме того, мы не нашли графических способов объективной оценки проводимого лечения.
Цель настоящего исследования
Улучшить результаты лечения декубитальных язв путем сочетания хирургических методов лечения и лазеротерапии у пациентов с длительными нарушениями сознания.
Задачи настоящего исследования:
1) Обосновать возможность и целесообразность сочетанного применения хирургического пособия и метода лазеротерапии для лечения ДЯ;
2) Проанализировать эффективность графической авторской методики S.YR. (Shaibak-Yakovlev-Rebrov) (на базе шкалы Бейтс-Джен-сена [2]), разработанной ФНКЦ РР, у пациентов с длительными нарушениями сознания.
Характеристика клинического материала, методика лечения
В исследование включено 65 пациентов, у которых выявлено 111 ДЯ II, III, IV стадии: 31 мужчина, 34 женщины, средний возраст пациента 48 ± 5 лет. С последствиями ЧМТ - 32 пациента, инсульта - 33 пациента.
Пациенты были разделены на две сопоставимые по возрасту, полу и механизму повреждения группы (таблица 1):
Таблица 1.
Распределение пациентов по возрасту, полу и механизму повреждения
Показатель Основная группа Контрольная группа
Стадия ДЯ III (площадь более 2 см2), IV II, Ш(площадь менее 2 см2)
Возраст 48 ± 5 лет 48 ± 5 лет
Инсульт 14 19
ЧМТ 17 15
Количество ДЯ 57 54
В основной группе применялась разработанная авторами следующая методика:
1. Хирургическая коррекция. Ежедневный осмотр раны и индивидуально подобранное оперативное пособие включает «освежение» грануляций, сведение краев при возможности, хирургическое пособие с некрэктомией даже в случаях незначительно размера участка некрозов менее 1 см2 с применением электрокоагулятора и мануально посредством хирургических инструментов. В результате такого воздействия создаются наиболее «свежие» и пригодные для сопоставления края дефекта, на котором размещают самый оптимальный на данный день перевязочный материал, что приводит к увеличению темпа заживления.
2. Лазеротерапия аппаратом Combi 400 V (904 нм, излучающая головка с 4 светодиодами по 18 Вт, частота импульсов 2-5000 Гц, максимальная средняя мощность 4x13.5мВт, нагрузка 3,5 J/см2): воздействие - 1,12 минуты на каждую точку.
Выбор точек воздействия: на прилежащей ткани (около наиболее удаленных краев язвы) - 4-6 точек, непосредственно вся площадь язвы (2-3 точки в аналогичном режиме и с теми же временными параметрами).
Эмпирическим путем было выявлено, что при импульсном воздействии инфракрасного лазера, длинной волны 904 нм, с частотой 5000 Гц наблюдается значительное сокращение сроков заживления ДЯ в виде формирования активной зоны грануляции раневой поверхности, улучшения трофики тканей, более активной васкуляризации и активации процесса деления клеток. Данный эффект обусловлен также выбором режима светового воздействия, а именно: мощность 13,5 мВт/см2 при продолжительности воздействия в течение 1 минуты создает нагрузку на облучаемые ткани равную 3,5 J/см2, выбранная частота обладает возбуждающим
(стимулирующим) эффектом на клетки и выраженным противоотёчным эффектом по всей толще тканей в зоне поражения за счет значимой глубины проникновения (до 60 мм).
3. Оценка лечения. Для оценки динамики заживления ДЯ используется разработанная на основе шкалы Бейтс-Дженсена графическая модель S.Y.R., в которой осью Y является шкала баллов Бейтс-Дженсена с шагом в 5 единиц, а осью Х - шкала временных интервалов с шагом в 7 дней. Точки на графике сопоставляют один раз в 7 дней, количество выстраиваемых линий оформляют разным цветом в соответствии с количеством ДЯ у пациента. Чем выше общий балл, тем более серьезный статус раны. Уменьшение суммарной величины баллов свидетельствует о положительной динамике процесса лечения. Результаты осмотров оформляют в виде специальной карты, разработанной авторами. Первый осмотр делается с определением полного статуса ДЯ, в последующие 6 дней производятся краткие записи. Через 7 дней повторяют подробный осмотр. Это позволяет проследить возникшие изменения, четко установить момент ухудшения, понять его причину и прицельно воздействовать на этот фактор.
В контрольной группе проводилось лечение в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи.
Статистическая обработка проводилась с использованием пакета Statistica 7,0, Ms Ехсе1.
Таблица 2.
Результаты проведенного комбинированного лечения
Основная Контрольная Стати-
группа группа
Результат Количество случаев (ДЯ) 5? Количество случаев (ДЯ) 5? стиче-ская достоверность
Полное заживление декуби-тальных язв 18 31,6 15 27,8 P<0,05
Сокращение декубитальных
язв от 50-90% по баллам шка- 20 35,0 13 24,0 P<0,05
лы Бейтс-Дженсена
Сокращение декубитальных
язв от 30-50% по баллам шка- 19 33,4 26 48,2 P<0,05
лы Бейтс-Дженсена
Ухудшение 0 0 9 16,7% P<0,05
Применение новой методики статистически достоверно приводило к улучшению результата лечения ДЯ (%2 Пирсена 11,575, Р = 0,009) рис. 1.
Контрольная группа Основная группа
Группа
Рис. 1
Также в ходе исследования было выяснено, что ДЯ у данной категории пациентов значимо отличаются по сроку заживления в зависимости от локализации, а по тяжести течения лидируют области большого вертела бедренной кости, крестец, пяточная область (табл. 3).
Таблица 3.
Срок заживления и локализация ДЯ
Локализация Количество ДЯ Средний срок заживления (дни)
Пяточная область 31 46
Крестец 26 48
Наружная поверхность голеностопного сустава 15 31
Затылочная область 10 21
Ягодиц 7 43
Окончание табл. 3.
Лопаточная область 6 24
Ушные раковины 6 23
Наружная поверхность колена 5 22
Наружная поверхность плеча 3 24
Область большого вертела бедренной кости 2 134
Используя нашу методику, мы обнаружили, что наиболее эффективным при лечении ДЯ у данной категории пациентов является комплекс систематизированных разносторонних медицинских воздействий, дополняющих друг друга.
Учитывая тяжесть состояния пациентов, невозможность продуктивного контакта с ними, длительность заболевания от месяцев до нескольких лет, необходимо было каким-то образом объективно оценивать эффект лечения и безотлагательно отмечать любые проявления отрицательной динамики в самом начале, так как не принятые вовремя меры сводят на нет все предыдущие усилия. Для этого мы использовали шкалу Бейтс-Дженсена, на базе которой создана графическая модель S.YR для лучшей визуализации процесса.
Разработанная на основе шкалы Бейтс-Дженсена графическая модель S.Y.R. оказалась эффективным средством, позволяющим отражать динамику лечения ДЯ и фиксировать даже самые незначительные отрицательные изменения в заживлении язвы, качественно и количественно оценить характер ухудшения с целью своевременной коррекции проводимого лечения.
Клинические примеры
1. Пациент А., 32 года, находился в ФНКЦ РР с диагнозом: последствия ОЧМТ, ушиба головного мозга тяжелой степени. Удаление открытого вдавленного перелома лобной области слева, очага ушиба левой лобной доли, ПТФБ ХВН 2, выраженный нижний парапарез, до плегии слева. Амавроз справа. Нейрогенный мочевой пузырь.
У пациента при поступлении отмечались три ДЯ: область крестца (4 ст. красная линия (К), пяточная область справа (3 ст. зеленая линия (З), область наружной лодыжки слева (3 ст. синяя линяя (С). С первого дня пациент проходил лечение этих язв по заявляемой методике. Через 7 дней по оценке на графической модели было отмечено ухудшение в состоянии раны до 40 баллов в области крестца (при поступлении 29). При анализе шкалы было отмечено
увеличение баллов в пунктах означающих увеличение площади некротической ткани, количество экссудата и изменение его качества. В связи с этим выполнена коррекция по этим пунктам в виде частичной некрэктомии, изменения качественного состава повязки на более абсорбирующую, увеличение количества точек воздействия лазером, продолжена коррекция питания. В результате у пациента на контрольном осмотре отмечается снижение баллов по шкале. Лечение продолжено. Однако через 7 дней повторно наблюдалось незначительное ухудшение, которое при оценке шкалы было связано с появлением «кармана» до 2-х см в дне пролежня на месте удаленных некротических тканей в проксимальном направлении. Изменение по графику всего на 1 балл связано с тем, что по другим показателям отмечалось улучшение. Карман обработан и тампонирован. После этого наблюдалось значительное улучшение вплоть до заживления. Что доказывает, что изменение по графику даже на 1 балл, реалистично отражает динамику течения ДЯ и является значимым для коррекции тактики ведения.
Ситуация с пяточной областью развивалась по похожему сценарию. К третьему осмотру отметилось увеличение площади некротической ткани, без изменения характера экссудата, в связи с чем была выполнена некрэк-томия, изменен качественный состав повязки, что привело к значимому улучшению, вплоть до заживления. Третья ДЯ изначально шла с улучшением вплоть до заживления на проводимом лечении, что подтверждается графиком (Рис. 2).
Рис. 2. Графическая модель динамики состояния пациента А
Рис. 4. ДЯ в процессе лечения
2. Пациентка С. 29 лет переведена в ФНКЦ РР с диагнозом: состояние после удаления гигантской невриномы слухового нерва справа Т4Ь6 Кооs 4. Окклюзионная гидроцефалия, установка ВПШ слева, состояние после нейрофизиологического мониторинга черепных нервов, удаление эпидуральной гематомы правой затылочной области, декомпрессия краниовертебрального перехода с пластикой твердой мозговой оболочки аутоимплантом. Нарушение кровообращения в стволе головного мозга, трахеостомия, акинетический мутизм, бульбарные нарушения, спастический тетрапарез, тризм.
При поступлении у пациентки наблюдались два пролежня бедер в области вертела IV стадии. Из анамнеза известно, что пролежни существуют около 1,5 лет без существенной динамики, несмотря на неоднократно проводимое оперативное лечение и использовавшийся метод вакуумного лечения ран.
Пациентке с первого дня проводилось лечение по заявляемой методике с положительным эффектом, однако позднее отмечена стагнация процесса заживления. При оценке по Шкале и работе с историей болезни было выяснено, что замершее заживление язв связано с присоединением тяжелой левосторонней пневмонии и вынужденным положением на правом боку, что обеспечивало превышение допустимого времени компрессии на данный участок.
Рис. 7. ДЯ в процессе лечения
Это доказывало, что сам раневой процесс стабилен и не требует серьезной коррекции. Состав повязок не менялся. Хирургическая коррекция не отличалась от рутинной, используемой с начала лечения, продолжалась ежедневно, не допуская ухудшения. Однако пристальное внимание было направлено на уменьшение компрессии при использовании специального механического средства, разрешение пневмонии, коррекцию питания. По улучшению клинической ситуации были внесены соответствующие коррективы в режим лечения ДЯ и в настоящее время пролежень слева полностью зажил, справа отмечается положительная динамика.
Графическая модель динамики состояния пациентки С. показана на Рис. 5.
Обсуждение
Из числа способов хирургического вмешательства при лечении гнойно-трофических осложнений, а также запущенных случаев поздних стадий пролежней (ДЯ) известен способ лечения больных с трофическими язвами, включающий криовоздействие максимально охлажденным жидким азотом до температуры минус 180°С с помощью аппликатора [15]. Способ лечения ДЯ обеспечивает активное закрытие дефекта, в том числе за счёт удаления с поверхности язвы некротического компонента, плёнок фибрина, биоплёнок, удаления фенотипически изменённых клеток края и основания раны, снижения колонизации и контаминации микроорганизмами. Однако данный способ лишь исключает некротические ткани и «освежает» края раны, и может быть использован как аналог мануальному хирургическому пособию. Отсутствие стимуляции кровотока, как в ране, так и в окружающих тканях, температурное повреждение ткани, отсутствие комплексного воздействия снижает эффективность методики.
Известен также способ коррекции пролежней у спинальных больных, включающий введение в мягкие ткани по противоположным сторонам пролежня двух спиц на глубину 0,5-0,8 мм, фиксацию свободных наружных концов спиц и последующее их сближение [16]. Данный способ представляет собой исключительно хирургическую манипуляцию, заключающуюся в сведении краев раневого дефекта. В то же время, не все ДЯ обладают анатомическим свойствами, позволяющими это сделать. Этот способ целесообразен только при относительно «чистом» течении язвы и практически невыполним при инфицировании.
В процессе лечения гнойно-трофических осложнений, а также запущенных случаев поздних стадий пролежней (ДЯ), важным компонентом
является оценка динамики заживления язвы. Известно несколько способов решения этой частной задачи.
В частности, используется способ ультразвуковой оценки репаратив-ных процессов у больных с открытыми трофическими язвами нижних конечностей, включающий энергетическое картирование кровотока и выявление участков с повышенной васкуляризацией [17]. Ограничение при оценке динамики заживления язвы и тем более в прогнозировании течения заболевания, а также в точечной коррекции тактики ведения больного только этими параметрами явно недостаточно. Кроме того, использование данного способа возможно только при наличии специализированного оборудования и специально подготовленных специалистов УЗД.
Также известен способ оценки эффективности лечения трофической язвы [18], при использовании которого одновременно учитывают показатели площади и объема трофической язвы и приравнивают их к коэффициенту, вычисляемому по формуле:
где К - значение комплексного коэффициента на текущие сутки; V - объем язвы на текущий день исследования; Vt 1 - объем язвы на предыдущий день исследования; - разность объемов язвы за ис-
следуемый промежуток времени; St - площадь язвы на текущий день исследования; Б4-1 - площадь язвы на предыдущий день исследования St-1-St - разность площадей язвы за исследуемый промежуток времени, при этом, чем выше значение комплексного коэффициента, тем выше качество проведенного лечения. При использовании данного способа оценки эффективности лечения имеет место ограничение критериев динамики заживления лишь объемом и площадью язвы.
Наиболее результативным способом оценки эффективности лечения ДЯ является, по нашему мнению, использование Инструкции по оценке раневого состояния Бейтс-Дженсена. Данная инструкция представляет собой шкалу, разработанную специально для оценки течения раны в баллах с учетом тринадцати показателей: размер, глубина, состояние краев, наличие карманов и их состояние, вид некротической ткани, площадь некротических тканей, вид экссудата, цвет кожи вокруг раны, наличие периферических отеков тканей, уплотнение периферических тканей, наличие грануляции и эпителизации. Оценку состояния раны
осуществляют один раз в неделю путем определения балла по каждому из показателей и их суммирования. Чем выше общий балл, тем более серьезный статус раны.
Из числа известных способов лечения гнойно-трофических осложнений, а также запущенных случаев поздних стадий пролежней (ДЯ), предусматривающих комплексный подход к решению указанной задачи, наиболее эффективным является способ сочетанного хирургического и лазерного воздействия.
К ним относится способ лазерной терапии трофических язв, заключающийся в том, что на фоне стандартной фармакотерапии в I фазу раневого процесса используют гидрофильные антибактериальные мази и повязки с антисептическими растворами. Во II и III фазы раневого процесса используют препарат куриозин. Световое воздействие проводят в одном сеансе на 1-4 области поражения по 2 минуте на одну область. Режим импульсный. Длительность светового импульса 100-130 нс. Длина волны 635 нм. Используют матричный излучатель из 8 лазерных диодов с площадью поверхности 8 см2. Воздействуют дистанционно на расстоянии до 7 см. Импульсная мощность 40 Вт. Внутривенное лазерное излучение крови проводят низкоинтенсивным лазерным излучением в непрерывном режиме с длиной волны 365-405 нм (ультрафиолетовый А спектр) и 520-525 нм (зеленый спектр) попеременно в течение 12 ежедневных сеансов [19]. Однако, дистантное (70 мм) воздействие лазерным излучением в импульсном режиме, с длительностью светового импульса 100-130 нс, и длиной волны 635 нм, которое используют авторы известного способа, затрагивает только поверхностные ткани (до 15 мм) и не обеспечивает ускорение заживления раны, в отличие от заявляемого способа.
Известен также способ лечения трофических язв голени, включающий обработку кожи голени и поверхности трофической язвы, последующее проведение медикаментозной терапии, озонотерапии, контактное воздействие на кожу околоязвенной области ИК-излучением в области видимого красного света с длиной волны 640 нм и невидимого ИК-из-лучения с длиной волны 840-950 нм. Воздействие осуществляют, медленно перемещая датчик светодиодного прибора по периметру язвенного дефекта в течение 10 мин [20]. Указанный способ, также как заявляемый, предусматривает контактное воздействие на кожу околоязвенной области ИК-излучением с длиной волны 840-950 нм. Однако, как следует из описания изобретения, авторами известного способа для проведения
процедур фототерапии использован аппарат «Дюна-Т», в технических характеристиках которого указана длина волны 840 нм. Используемый авторами данного способа режим светового излучения (непрерывный режим воздействия при максимальной мощности воздействия 2,0 мВт/см2) имеет поверхностный эффект, поскольку максимальная глубина проникновения достигает лишь 18 мм.
Выводы
1. Клиническим результатом использования разработанного комплексного лечения ДЯ является сокращение сроков лечения ДЯ, что дает возможность проводить полноценные реабилитационные мероприятия у пациентов с длительными нарушениями сознания и неврологическим дефицитом.
2. Более быстрое заживление ДЯ при использовании авторской методики по сравнению со стандартным лечением обусловлено комплексным влиянием предлагаемой методики на все основные звенья патогенеза ДЯ.
3. Разработанная на основе шкалы Бейтс-Дженсена графическая модель S.Y.R. является эффективным инструментом, позволяющим отражать динамику лечения ДЯ и фиксировать даже самые незначительные отрицательные изменения в заживлении дефекта, качественно и количественно оценивать характер ухудшения с целью своевременной коррекции проводимого лечения.
Список литературы
1. ГОСТ Р 56819 - 2015. Надлежащая медицинская практика. Инфологиче-ская модель. Профилактика пролежней. Введ. С 01.11.2017. М.: Стандар-тинформ, 2016. 48 с.
2. Harris C. Bates-Jensen wound assessmet tool: pictorial guide validation project / C. Harris, B. Bates-Jensen, N. Parslow et // Journal of Wound, Ostomy & Continence Nursing. May/June 2010. Vol. 37. Issue 3, pp. 253-259.
3. Lamme E.N. Differences in cellular infiltrate and extracellular matrix of chronic diabetic and venous ulcers versus acute wounds / E.N. Lamme, J. Zeegelaar et al. // J. Invest. Dermatol. 1998. Vol. 111, №5, рр. 850-857.
4. Rabe Е. Societal costs of chronic venous disease in CEAP C4, C5, C6 disease / E. Rabe, F. Pannier // Phlebology. 2010. Vol. 25, Suppl 1, рр. 64-67.
5. Басков А.В. Особенности хирургического лечения пролежней разной локализации / А.В. Басков // Нейрохирургия. 2002. №1. С. 3-11.
6. Басков А.В. Хирургическое лечение пролежней / А.В. Басков // Нейрохирургия. 2001. №4. С. 3-12.
7. Брехов Е.И. Способ лечения трофических язв гелий-неоновым лазером: Пат. 2171699 RU / Е.И. Брехов, В.А. Буйлин, С.В. Москвин // Теория и практика КВЧ-лазерной терапии. М.: ООО «Издательство «Триада», 2007. 160 с.
8. Дуванский В.А. Иммобилизованная лизоамидаза и ИК-лазерное излучение в лечении трофических язв нижних конечностей: Дис.... канд. мед. наук / В.А. Дуванский. М., 1997. 114 с.
9. Калинин М.Р. Энергия квантовых генераторов и новые раневые покрытия с полиферментной и антиоксидантной активностью в комплексном лечении длительно незаживающих ран и трофических язв нижних конечностей: Автореф. дис.. докт. мед наук / М.Р. Калинин. М., 2001. 45 с.
10. Карапетян Г.Э. Современный метод ведения трофических язв / Г.Э. Кара-петян, С.В. Якимов, И.Л. Микитин и др. // Фундаментальные исследования. 2013. №9-6. С. 1016-1018.
11. Кузнецов Н.А. Клинико-экономические аспекты применения современных перевязочных средств при лечении пациентов с венозными трофическими язвами голеней / Н.А. Кузнецов, Г.В. Родоман, В.Г. Никитин и др. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2009. №11. С. 63-69.
12. Кузнецова Н.А. Щадящие хирургические вмешательства и интерактивные повязки в лечении инфицированных ран / Н.А. Кузнецова, В.Г. Никитин // Хирургия. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2006. №2. С. 39-45.
13. Мусаев М.М. Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении больных с венозными трофическими язвами в амбулаторных условиях: Автореф. дис.. канд. мед. наук / М.М. Мусаева. М., 2008. 24 с.
14. Парай А.Е. Оперативное лечение пролежней у больных со стойкой утратой двигательной активности / А.Е. Парай, А.Г. Бутырский, В.Н. Старосек // Хирургия Украины. 2010. №3 (35). С. 41-48.
15. Пат. 2578382 Российская Федерация, МПК A61B 18/02 (2006.01), A61K 33/14 (2006.01), A61P 17/02 (2006.01), A61F 13/36 (2006.01). Способ лечения больных с трофическими язвами / Глухов А.А., Аралова М.В.; заявитель и патентообладатель Глухов А.А., Аралова М.В. № 2014123010/14; заявл. 05.06.2014; опубл. 27.03.2016 Бюл. № 9.
16. Пат. 2620019 Российская Федерация, МПК A61B 17/00 (2006.01). Способ коррекции пролежней у спинальных больных / Чирков Андрей Александрович; заявитель и патентообладатель Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы Московский клинический
научно-практический центр Департамента здравоохранения города Москвы. № 2015142252; заявл. 05.10.2015; опубл. 22.05.2017 Бюл. № 15.
17. Пат. 2302205 Российская Федерация, МПК A61B 8/00 (2006.01). Способ ультразвуковой оценки репаративных процессов у больных с открытыми трофическими язвами нижних конечностей / Богачев В.Ю., Альбицкий А.В., Богданец Л.И., Чуриков Д.А., Калинина Е.В., Луцен-ко М.М.; заявитель и патентообладатель Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. № 2005132526/14, заявл. 21.10.2005; опубл. 10.07.2007 Бюл. № 19.
18. Пат. 2367332 Российская Федерация, МПК A61B 1/00 (2006.01). Способ оценки эффективности лечения трофической язвы / Лазаренко В.А., Хруслов М.В., Хруслов К.В., Перьков М.В., Зюзя Е.В., Волчкова Ю.С.; заявитель и патентообладатель Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». № 2008122176/14, заявл. 02.06.2008; опубл. 20.09.2009 Бюл. № 26.
19. Пат. 2604399 Российская Федерация, МПК A61N 5/067 (2006.01). Способ лазерной терапии больных трофическими язвами / Москвин С.В., Гейниц А.В., Асхадулин Е.В.; заявитель и патентообладатель Москвин С.В., Гейниц А.В., Асхадулин Е.В. № 2015151460/14, завял. 01.12.2015; опубл. 10.12.2016 Бюл. № 34.
20. Пат. 2179043 Российская Федерация, МПК A61N 5/06 (2000.01), A61K 9/58 (2000.01), A61K 33/00 (2000.01), A61L 15/28 (2000.01), A61P 17/02 (2000.01). Способ лечения трофических язв голени / Дамбаев Г.Ц., Латыпов В.Р., Бошенко В.С.; заявитель Сибирский медицинский университет; патентообладатель Сибирский медицинский университет Дамба-ев Г.Ц., Латыпов В.Р., Бошенко В.С. № 2000125843/14, заявл. 13.10.2000; опубл. 10.02.2002 Бюл. № 4.
21. Техника хирургического лечение пролежней разной локализации: метод. Рекомендации для врачей / Сост. А.В. Басков, О.Н. Древаль. М.: [б. и.], 2006. 32 с.
22. Толстых П.И. Антиоксиданты и лазерное излучение в терапии ран и трофических язв / П.И. Толстых, Г.И. Клебанов, А.Б. Шехтер и др. М.: Издательский дом «ЭКО», 2001. 240 с.
23. Чынгышпаев Ш.М. Современные методы хирургического лечение пролежней / Ш.М. Чынгышпаев, О.Т. Кочоров // Вестник Авиценны. 2010. №3 (44). С. 40-43.
