CC BY
38
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
22. Saruwatari J, Ishitsu T, Nakagawa К. Update on the genetic polymorphisms of drug-metabolizing enzymes in antiepileptic drug therapy. Pharmaceuticals. 2010; 3:2709-2732.
23. Kukes VG, Sychev DA, Shih EV. The study of biotransformation of drugs - a way to improve the efficiency and safety of pharmacotherapy. Vrach (The Doctor). 2007; 1: 6-8. Russian (Кукес В.Г., Сычев Д.А., Ших Е.В. Изучение биотрансформации лекарственных средств - путь к повышению эффективности и безопасности фармакотерапии // Врач. 2007. № 1. С. 6-8).
24. Perucca E. The pharmacology of new antiepileptic drugs: does a novel mechanism of action really matter? CNS Drugs (Auckland). 2011; 25: 907-912.
Статья поступила в редакцию 01.03.2016 г.
Примкулова М.В., Копылова И.Ф.
Кемеровский государственныймедицинскийуниверситет,
г. Кемерово
СЛУЧАЙ ПОЗДНЕЙ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ БОЛЬНОЙ
Приводится описание и анализ случая генерализованного милиарного туберкулеза с поражением легких, центральной нервной системы и органов брюшной полости у ВИЧ-инфицированной больной с летальным исходом. У пациентки имелся выраженный иммунодефицит, длительный синдром интоксикации, отсутствовали изменения на рентгенограмме легких и при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости, ликвор имел гнойный характер. Обследование данной категории пациентов требует комплексного подхода и применения углубленных методов диагностики на туберкулез, а при высокой его вероятности назначения противотуберкулезной терапии.
Ключевые слова: туберкулезный менингоэнцефалит; генерализованный туберкулез; ВИЧ-инфекция; лихорадка неясного генеза.
Primkulova M.V., Kopylova I.F.
Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo
THE CASE OF LATE DIAGNOSIS OF TUBERCULOUS MENINGOENCEPHALITIS IN AN HIV-INFECTED PATIENT
The description and analysis of a case of generalized miliary tuberculosis with lung involvement, Central nervous system and organs of the abdominal cavity in a HIV-infected patient with a fatal outcome. The patient had a pronounced immunodeficiency, syndrome prolonged intoxication, there was no changes on the radiograph of the lungs and ultrasound examination of the abdominal cavity, cerebrospinal fluid was purulent. Examination of this category of patients requires a comprehensive approach and application of advanced diagnostic methods.
Conclusions. This example clearly shows the need for careful screening for tuberculosis in HIV-infected patients with prolonged fever of unspecified origin in regions with high prevalence of tuberculosis. This test should be obligatory before prescribing HAART. In the absence of reliable data of TB should prescribe a trial of anti-TB therapy before obtaining culture results for Mycobacterium tuberculosis.
Key words: tuberculous meningoencephalitis; generalized tuberculosis; HIV infection; fever of unknown origin.
В Кемеровской области отмечается неуклонный рост сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции [1]. Ко-инфекция сопровождается развитием генерализованного туберкулеза, нередко с поражением центральной нервной системы (ЦНС) и атипичным течением [2, 4]. Затрудняет диагностику милиар-ной туберкулезной диссеминации отсутствие в ряде случаев видимых очаговых теней на обзорной рентгенограмме. Микобактерии туберкулеза (МБТ) часто не обнаруживаются как в мокроте, так и в ликворе.
В соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями [3], больным с ВИЧ-инфекцией с
лихорадкой неясного генеза, при отсутствии данных за туберкулез при традиционном обследовании, показаны мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки и брюшной полости, а также исследование мокроты и других материалов на ДНК МБТ молекулярно-генетическими методами. Следует отметить, что иногда мелкая субмилиарная диссеминация в легких не видна даже на МСКТ. Отрицательный результат исследования на ДНК МБТ также не исключает туберкулез. Туберкулез ЦНС протекает преимущественно в виде менингоэнцефалита и часто не сопровождается характерным для туберкулеза составом ликвора. При отсутствии достоверных признаков туберкулеза и невозможности исключения данного диагноза в случаях, угрожающих жизни пациента, целесообразно прибегать к пробной противотуберкулезной терапии [3, 5].
Представляем случай сложной диагностики генерализованного туберкулеза с менингоэнцефалитом у
Корреспонденцию адресовать:
ПРИМКУЛОВА Марина Викторовна, 650036, г. Кемерово, пр. Химиков, д. 5, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России. Тел.: 8 (3842) 54-56-51; +7-904-376-47-23. E-mail: [email protected]
20 T. 15 № 3 2016 MedicLn^ ОМЗшщш
inKuzbass вК^бага
больной ВИЧ-инфекцией. Пациентка В., 21 год, ранее туберкулезом не болела. С 16 лет употребляла внутривенно наркотики. В 17 лет у нее выявлены ВИЧ-инфекция и гепатит С. Противовирусную терапию не получала. С 05.2011 г. стала отмечать повышение температуры тела до 39°С, потливость ночью, снижение веса более чем на 20 кг, диффузные боли в животе. Обследовалась амбулаторно у терапевта, причина лихорадки не была установлена. В ноябре 2011 г. переехала в г. Кемерово. С 01.12.11 г. по 29.12.11 г. находилась на обследовании в отделении иммуноде-фицитов стационарной базы ЦБ и ПВ г. Прокопьевска, где при дообследовании уровень СД4 клеток от 02.12.11 г. составил 48, вирусная нагрузка — менее 500 копий; обзорная рентгенограмма легких — без особенностей. Учитывая низкий уровень СД4 клеток, с 08.12.11 г. начато лечение высокоактивной антирет-ровирусной терапией (ВААРТ): абакавир + ламиву-дин 1т х 1 р/д и эфавиренз 1т х 1 р/д, а также Ко-тримоксазол 960 мг х 3 раза в неделю. Выписана без улучшения самочувствия, с рекомендациями наблюдения инфекциониста центра СПИД. На фоне АРВТ уровень СД4 клеток от 31.01.12 г. увеличился до 135. С 03.2012 г. присоединились жалобы на головную боль, в связи с чем с 22.03.12 г. по 03.04.12 г. находилась в инфекционной больнице г. Кемерово, где проводилось неспецифическое антибактериальное лечение. Состояние больной прогрессивно ухудшалось: появились менингеальные знаки, птоз правого века, угнетение сознания до оглушения. 28.03.12 г. выполнено исследование ликвора: бесцветный, мутноватый, белок 0,033 г/л, цитоз 9216/3, 75 % сегментов, 25 % лимфоцитов, сахар ликвора — 0,8 ммоль/л, хлориды — 102 ммоль/л.; обзорная рентгенограмма легких от 02.04.12 г. — без очагов и инфильтратов.
Учитывая отрицательную динамику на фоне неспецифического противовоспалительного и антибактериального лечения, низкий сахар ликвора, поражение черепно-мозговых нервов (птоз века), заподозрен туберкулезный менингоэнцефалит. Больная после осмотра фтизиатра переведена в Кемеровский областной клинический противотуберкулезный диспансер. При поступлении: состояние тяжелое за счет неврологической симптоматики, уровень сознания — оглушение, положительные менингеальные знаки, птоз правого века. Кожные покровы бледные, отеков нет, питание пониженное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания — 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений — 72 в минуту. АД — 110/70 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий, печень и селезенка не пальпировались, перитонеальные знаки не определялись. Общий анализ крови от 04.04.12 г: гемоглобин 104 г/л; лейкоциты 3,1 х 109/л; эозинофилы 4 %; палочкоядерные 4 %; сегментоядерные 62 %;
лимфоциты 25 %; моноциты 5 %, СОЭ 21 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет — желтый; реакция — щелочная; удельный вес — 1010; белок — 0,35 г/л; сахар — 0; лейкоциты — 1-2 в поле зрения; эритроциты — 1820; эпителий — 1-2 в поле зрения. Биохимический анализ крови: билирубин — 8,5 мкмоль/л; аспартат-аминотрансфераза — 28 МЕ; аланин-аминотрансфе-раза — 10 МЕ; мочевина — 4,8 ммоль/л; креатинин — 40 мкмоль/л; общий белок — 65 г/л; сахар — 4,8 г/л; фибриноген — 4,22 г/л. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ ОБП) — структурных изменений не выявлено. Исследование ликвора от 05.04.12 г: бесцветный, прозрачный, белок 2,66 г/л, цитоз 165/3, 40 % нейтрофилов, 60 % лимфоцитов, сахар ликвора 0,2 ммоль/л, хлориды 111 ммоль/л. При микроскопии (с окраской по Цилю-Нильсену) ликвора и мазка из зева — кислотоустойчивые ми-кобактерии не обнаружены. ПЦР методом (ТБ-био-чип мазка из зева и ликвора) ДНК МБТ также не обнаружены. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга выполнена 04.04.12 г. с контрастированием омнисканоном: отмечалось смещение срединных структур влево на 6,0 мм. В базальных отделах правой височной доли, распространяясь на лобно-теменную область (кортикальные и субкортикальные отделы), передние отделы мозолистого тела, перивентрикулярно боковым желудочкам, визуализировались обширные зоны гиперинтенсивного МР-сигнала на Т2 ВИ и flair, гипоинтенсивного МР-сигнала на Т1 ВИ, с гиперинтенсивным ободком в кортикальных отделах правой височной и теменной долей, имеющие гиперинтенсивный сигнал в режиме ДВИ; при внутривенном контрастировании определен корковый тип контрастирования. В левой гемисфе-ре (максимально в теменной доле), преимущественно кортикально, визуализировались участки гиперинтенсивного МР-сигнала в режимах Т2 ВИ и flair, на ДВИ не накапливающие контраст. Твердая мозговая оболочка была утолщена в правой гемисфере на уровне височной и теменной долей, имела умеренно гиперинтенсивный МР-сигнал в режимах Т2 ВИ и flair, умеренно накапливающие контраст. Субарах-ноидальное конвекситальное пространство, базаль-ные ликворные цистерны расширены. Боковые желудочки расширены, на уровне тел и задних рогов симметричны, III желудочек до 10,0 мм. Дифференциация белого и серого вещества не нарушена (рис.).
Таким образом, у больной ВИЧ-инфекцией с выраженным иммунодефицитом и ярким синдромом интоксикации достоверных признаков туберкулеза обнаружено не было. На основании косвенных признаков (тяжелое общее состояние, резкое снижение содержания сахара в ликворе, поражение черепно-мозговых нервов и отсутствие эффекта от неспецифического антибактериального лечения) был уста-
Сведения об авторах:
ПРИМКУЛОВА Марина Викторовна, аспирант, кафедра фтизиатрии, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия. E-mail: [email protected]
КОПЫЛОВА Инна Федоровна, доктор мед. наук, профессор, кафедра фтизиатрии, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия.
Рисунок
МРТ головного мозга. Описание выявленной патологии приведено в тексте
Figure
MRI of the brain. Description of the revealed pathology is given in the text
новлен клинический диагноз: основной — ВИЧ-инфекция IVB, в стадии вторичных заболеваний: туберкулезный менингоэнцефалит. МБТ(-). Осложнения: Отек головного мозга. Сопутствующий диагноз: Хронический гепатит С, минимальной степени активности. Синдром зависимости от наркотических веществ. Проводилось лечение антибиотиками широкого спектра действия, противотуберкулезными препаратами, симптоматической терапией, продолжена ВААРТ. На фоне лечения состояние прогрессивно ухудшалось, 10.04.12 г. констатирована биологическая смерть больной. По результатам аутопсии выставлен патологоанатомический диагноз: ВИЧ-инфекция (с 2007 г. по клиническим данным), в стадии СПИД, милиарный туберкулез с поражением легких, печени, почек, селезенки, тонкого кишечника, пара-аортальных и внутрибрюшных лимфатических узлов, диафрагмы, с поражением белого и серого вещества теменно-височных долей правого полушария головного мозга, мягкой мозговой оболочки базальных и конвекситальных поверхностей.
18.05.12 г. получен положительный результат посева ликвора на твердые питательные среды (посмертно), выявлен рост Micobacterium tuberculosis до 20 колоний.
Антиретровирусная терапия (АРВТ), назначенная больной с ВИЧ-инфекцией с выраженным иммунодефицитом, сопровождалась, на фоне повышения иммунитета, резким прогрессированием имевшегося у нее недиагностированного туберкулезного процесса. Такую реакцию организма назвали воспалительным синдромом восстановления иммунной системы (ВСВИС).
Иммунодефицит, обусловленный ВИЧ, в значительной степени снижает воспалительные реакции при различных вторичных заболеваниях. При восстановлении клеточного иммунитета на фоне АРВТ воспалительные процессы приобретают прогрессирующее бурное течение, с яркой клинической картиной и, нередко, летальным исходом.
В соответствии с Федеральными методическими рекомендациями, «крайне важно в период диагностического поиска у пациента с выраженным иммунодефицитом и лихорадкой неясного генеза воздержаться от антиретровирусной терапии в связи с высокой вероятностью прогрессирования туберкулеза с летальным исходом на фоне ВСВИС». При установленном диагнозе остропрогрессирующего туберкулеза, или невозможности его исключить, лечение следует начинать с противотуберкулезных препаратов, и лишь
Information about authors:
PRIMKULOVA Marina, postgraduate student, phthisiology department, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia. E-mail: [email protected]
KOPYLOVA Inna, doctor of medical sciences, professor, phthisiology department, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia.
22 T. 15 № 3 2016 MedicLn^ СM^utrna
inKuzbass в Кузбасс*
КРАТКОЕ СООБЩЕНИЕ
после стихания ярких клинических проявлений туберкулеза присоединять АРВТ. Следовательно, в данном случае были допущены ошибки, как в диагностическом обследовании больной с ВИЧ-инфекцией, так и в лечении. Больной ВИЧ-инфекцией с выраженным иммунодефицитом и лихорадкой неясного генеза не проведена МСКТ органов дыхания и брюшной полости, назначена АРВТ, что привело к бурному прогрес-сированию недиагностированного туберкулеза.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Представленный случай демонстрирует атипич-ность проявлений генерализованного милиарного туберкулеза с поражением ЦНС, легких, печени, селезенки, почек, внутригрудных и внутрибрюшных лимфоузлов у больной ВИЧ-инфекцией с выраженным иммунодефицитом.
Туберкулез проявлялся синдромом интоксикации без видимых на обзорной рентгенограмме очаговых
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
теней в легких. УЗИ органов брюшной полости также не выявило патологии.
При проведении диагностического обследования больной ВИЧ-инфекцией с выраженным иммунодефицитом и с лихорадкой неуточненного генеза допущены дефекты: не проведена МСКТ органов дыхания и брюшной полости. Лихорадка неуточненного генеза явилась поводом для назначения АРВТ, что вызвало развитие ВСВИС в виде выраженного прог-рессирования недиагностированного туберкулеза с развитием остропрогрессирующего диссеминирован-ного генерализованного процесса с поражением ЦНС. Атипичность туберкулеза ЦНС на фоне ВИЧ-инфекции проявилась в развитии тотального менингоэнце-фалита и гнойном характере ликвора.
У больных ВИЧ-инфекцией с выраженным иммунодефицитом и лихорадкой неуточненного генеза при отсутствии достоверных данных за туберкулез следует проводить пробную противотуберкулезную терапию до получения результатов посевов на МБТ.
1. Revyakina OV, Alekseeva TV, Filippova OP. et al. Key indicators of TB activities in Siberian and far Eastern Federal districts. Novosibirsk, 2014. 87 p. Russian (Ревякина О.В., Алексеева Т.В., Филиппова О.П. и др. Основные показатели противотуберкулезной деятельности в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах. Новосибирск, 2014. 87 с.).
2. Bartlett J, Galante D. Clinical aspects of HIV infection. M.: R. Valent, 2010. 490 p. Russian (Барлетт Дж., Галант Д. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. М.: Р. Валент, 2010. 490 с.).
3. Federal clinical recommendations on diagnostics and treatment of tuberculosis in patients with HIV infection. Moscow - Tver: LLC «Publishing house «Triada», 2014. 56 p. Russian (Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. М. -Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2014. 56 с.).
4. Filippov TP, Novitskaya ON, Bykov YN, Kornilova ZH. HIV-associated tuberculosis of the Central nervous system in a region with high prevalence of tuberculosis and HIV infection. M.: R. Valent, 2012. 132 p. Russian (Филиппова Т.П., Новицкая О.Н., Быков Ю.Н., Корнилова З.Х.. ВИЧ-ассоцииро-ванный туберкулез центральной нервной системы в регионе с высоким уровнем распространения туберкулеза и ВИЧ-инфекции. М.: Р. Валент, 2012. 132 с.).
5. Zimn VN, Koshechkin VA, Kravchenko AV. Tuberculosis and HIV infection in adults. Guide. GEOTAR-Media, 2014. 224 p. Russian (Зимина В.Н., Ко-шечкин В.А., Кравченко А.В. Туберкулез и ВИЧ-инфекция у взрослых. Руководство. Гэотар-Медиа, 2014. 224 с.).
а
Статья поступила в редакцию 06.02.2016 г.
Волков А.Н., Цуркан Е.В.
ФГБОУ ВПО «Кемеровский государственный университет», ФГБОУВО«Кемеровский государственныймедицинскийуниверситет», ГАУЗ «Кемеровская областная клиническая больница»,
г. Кемерово
ПЦР-ДИАГНОСТИКА AZF-МИКРОДЕЛЕЦИЙ ПРИ УСТАНОВЛЕНИИ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ПРИЧИН МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ
Представлены результаты лабораторной апробации коммерческой тест-системы «Микроделеции AZF-локуса Y-хро-мосомы».
Цель исследования - оценка целесообразности использования диагностикума в клинической практике. Материалы и методы. С использованием набора реагентов «Микроделеции AZF-локуса Y-хромосомы» проведен ПЦР-анализ AZF-микроделеций у 10 мужчин. Постановка методики осуществлялась как в формате электрофоретической детекции продуктов ПЦР, так и с детекцией в «реальном времени».
