CC BY
15
Наблюдения из практики
© Коллектив авторов, 2014 УДК 616.34-009.11-089.193.4
Г. О. Ревин, Н. А. Майстренко, Ал. А. Курыгин
СЛУЧАЙ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ
ПО ПОВОДУ ТЯЖЁЛОГО ХРОНИЧЕСКОГО ЗАПОРА
Кафедра факультетской хирургии им. С. П. Фёдорова (зав. — академик РАМН проф. Н. А. Майстренко), Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург
Ключевые слова: хронический запор тяжёлой степени, повторные операции
Введение. Выбор рационального объёма резекции толстой кишки при тяжёлых хронических запорах нередко представляется сложной задачей в связи с тем, что существующие рентгенологические и манометрические методики оценки моторной и эвакуаторной функций ободочной и прямой кишки не всегда позволяют точно определить границы «функционально недостаточного» сегмента или отдела толстой кишки. По данным ряда авторов [1-4, 5], первичные хирургические вмешательства при тяжёлых хронических запорах оказываются неэффективными в 10-15% случаев.
В статье представлен анализ результатов обследования и хирургического лечения пациентки К., 34 года, которая в 2007-2009 гг. перенесла три оперативных вмешательства по поводу тяжёлого хронического запора. С молодого возраста пациентка отмечала задержки стула на 2-3 дня. В возрасте 28 лет (через 3 года после рождения сына) задержки стула увеличились до 5-7 сут, несмотря на постоянную овощную диету, регулярные занятия физкультурой, применение слабительных препаратов и очистительных клизм.
При обследовании в нашей клинике в сентябре 2007 г. пациентке были выполнены ирригоскопия (рис. 1), хронометрия пассажа бариевой взвеси по кишечнику, на основании чего установлен диагноз хронического медленно транзитного запора тяжёлой степени, долихосигмы с выраженной гиподинамией сигмовидной кишки и сформулированы показания к её резекции. Послеоперационный период протекал без осложнений. Однако положительного эффекта хирургическое вмешательство не принесло: жалобы на запоры, отсутствие позывов к дефекации, периодические боли в животе при задержке стула более 3 дней сохранились.
Сведения об авторах:
Ревин Геннадий Олегович (e-mail: grevin@mail.ru), Майстренко Николай Анатольевич (e-mail: nik.m.47@mail.ru), Курыгин Александр Анатольевич (e-mail: kurygin@mail.ru), кафедра факультетской хирургии им. С. П. Фёдорова, Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, 194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, 6
Рис. 1. Ирригограмма пациентки К., 34 года (2007 г.)
В феврале 2008 г. больная повторно госпитализирована в клинику, выполнены исследования эвакуаторной и моторной функций толстой кишки, ирригоскопия, проктография. При хронометрии пассажа сульфата бария выявлено, что через 24 ч бариевая взвесь распределена по ободочной кишке (рис. 2), и только через 48 ч первые порции контрастного
Рис. 2. Хронометрия пассажа бариевой взвеси по кишечнику у той же пациентки. а — через 12 ч; б — через 48 ч; в — через 96 ч
вещества поступают в прямую кишку. Через 4 сут большая часть бария находилась в левой половине толстой кишки.
Во время ирригоскопии было обращено внимание на удлинение и провисание поперечной ободочной кишки, отмечено неполное опорожнение её от бариевой взвеси на завершающем этапе исследования (рис. 3). Во время проктографии признаков ректоцеле не выявлено, величины аноректального угла в покое и при натуживании в пределах нормы, опорожнение прямой кишки от бариевой взвеси свободное и своевременное.
Рис. 3. Ирригограммы той же пациентки (2008 г.)
Моторная функция сигмовидной кишки в области анастомоза была оценена методом баллонографической манометрии с помощью трёх катетеров с резиновыми баллончиками объёмом 5 мл, находящимися друг от друга на расстоянии 10 см. Кишечную моторику регистрировали неоднократно натощак, после приёма пищи, а также после внутримышечного введения 1,0 мл прозерина. Оценивали коэффициент сократительной активности (КСА) и амплитуду кишечных сокращений. КСА рассчитывался при делении суммарной амплитуды сокращений в мм рт. ст. на время исследования в минутах, он отражал интенсивность кишечной моторики.
Следует сказать, что в норме в структуре двигательной активности сигмовидной кишки преобладают слабые и средние по силе сокращения. Высокоамплитудные волны регистрируются значительно реже, преимущественно в составе ритмических сокращений (моторных комплексов), обеспечивающих перистальтику. КСА натощак в среднем составляет (6,2±0,9) мм рт. ст./мин, после приёма пищи возрастает до (9,9±2,3) мм рт. ст./мин, а после введения прозерина увеличивается в 2,5 раза и более вследствие преобладания на колонограмме волн высокой амплитуды.
Исследования моторики нисходящей ободочной кишки (выше анастомоза) и терминального сегмента сигмовидной кишки у пациентки К. выявили низкий уровень сократительной активности натощак, слабую моторную реакцию на приём пищи и незначительный стимулирующий эффект прозерина. На
Л
Б
Рис. 4. Колонограмма моторной активности нисходящей ободочной (А) и сигмовидной (Б) кишки натощак
и после приёма пищи
Рис. 6. Микрофотографии поперечного среза стенки сигмовидной кишки на уровне межмышечного нервного сплетения.
1 — клетки продольного мышечного слоя; 2 — клетки нервного ганглия; 3 — клетки циркулярного мышечного слоя.
Окраска гематоксилином и эозином
колонограммах регистрировались преимущественно одиночные сокращения слабой амплитуды, в результате чего КСА не превышал 4 мм рт. ст./мин. Ритмические сокращения однократно наблюдались в сигмовидной кишке и отсутствовали в нисходящей ободочной (рис. 4).
В ответ на введение прозерина ожидаемого стимулирующего эффекта с повышением КСА в 2,5 раза и более не произошло (рис. 5). Эти данные свидетельствовали о нарушении механизмов регуляции двигательной функции левой половины ободочной кишки, в том числе и на интрамураль-ном уровне.
При повторном изучении микропрепаратов резецированной сигмовидной кишки было обнаружено, что в ганглиях межмышечного нервного сплетения преобладают глиальные клетки, а единичные нейроциты имеют признаки дистрофии
(вакуолизация цитоплазмы, неровные края и неоднородная окраска ядер клеток) (рис. 6).
Результаты обследования больной являлись основанием для выполнения повторной операции в объёме левосторонней гемиколэктомии по поводу тяжёлого хронического запора. Резецировано 60 см ободочной кишки, послеоперационный период протекал без осложнений.
При гистологическом исследовании нескольких препаратов из поперечной ободочной и нисходящей кишки обнаружены убедительные признаки хронического колита и грубые дистрофические изменения ганглиозных клеток, в некоторых из этих клеток ядра отсутствовали (рис. 7).
Через 1 год после операции пациентка вновь госпитализирована в клинику в связи с отсутствием положительного эффекта от вмешательства: частота стула вновь достигла
Рис. 7. Микропрепараты поперечной ободочной и нисходящей кишки. Стрелки — ядра гангяиозных клеток с признаками дистрофии. Окраска гематоксилином и эозином
Рис. 8. Хронометрия пассажа бариевой взвеси по кишечнику (март, 2009 г.). а — через 24 ч; б — через 48 ч; в — через 72 ч
1 раза в неделю, больная возобновила приём препаратов сенны и дюфалака, периодически выполняла клизмы.
Исследование времени пассажа по толстой кишке бариевой взвеси и рентгеноконтрастных кольцевидных маркёров
выявило выраженное нарушение эвакуаторной функции сохранённой правой половины ободочной кишки, чего не наблюдалось в такой степени до оперативного лечения и перед вторым вмешательством (рис. 8). Распределение маркёров на 4-е сутки после их приёма (рис. 9) соответствовало понятию «инертная толстая кишка».
Непосредственной причиной эвакуаторных расстройств явилась выраженная гиподинамия оставшейся правой половины ободочной кишки (рис. 10): натощак ритмические и высокоамплитудные сокращения зарегистрировать ни разу не удалось, КСА натощак оказался крайне низким — (3,3±0,8) мм рт. ст./мин. Моторная реакция поперечной ободочной кишки на приём пищи была очень слабой — КСА увеличился после еды всего лишь до 5,1 мм рт. ст./мин. Даже после стимуляции кишечной моторики прозерином ритмические и высокоамплитудные сокращения отсутствовали.
Учитывая клиническую картину тяжёлого хронического запора и результаты инструментальных исследований правой
Рис. 9. Обзорная рентгенограмма живота на 4-е сутки после приёма per os рентгеноконтрастных кольцевидных маркёров.
Места скопления маркёров отмечены стрелками
А
Б
В
Рис. 10. Моторная активность правой половины поперечной ободочной кишки натощак (А), после еды (Б)
и после введения прозерина (В) (стрелка)
половины ободочной кишки, неэффективность предыдущего лечения, пациентке была предложена третья по счёту операция, на которую получено согласие. Выполнена резекция оставшейся части толстой кишки с сохранением илеоце-кального угла и формированием асцендоректоанастомоза. За последние 3 года пациентка дважды обследовалась в клинике. Самочувствие удовлетворительное, работает по специальности, ведёт активный образ жизни. Стул ежедневный на фоне утреннего приёма минимальной дозы дюфалака (10-15 мл). Без слабительного препарата задержка стула может быть до 2-3 дней. Каких-либо других жалоб на состояние здоровья нет.
В представленном наблюдении основной диагностической ошибкой явилась неправильная оценка функционального состояния восходящего, поперечного и нисходящего отделов ободочной кишки как при первичном обследовании пациентки, так и после первой операции. К объективным причинам дефекта диагностики следует отнести техническую невозможность исследования сократительной активности указанных отделов толстой кишки, тем более при наличии долихосигмы, а также невозможность получения биопсийного материала для оценки состояния интрамураль-ных нервных структур на дооперационном этапе. Тезис о безошибочном выборе этой операции для всех больных с тяжёлыми запорами считаем неприемлемым.
Выводы. 1. При сомнениях в определении объёма оперативного вмешательства должна быть выполнена лапароскопическая биопсия кишечной стенки для полноценного морфологического анализа.
2. При сочетании долихосигмы с нарушением эвакуации в других отделах левой половины толстой кишки операцией выбора следует считать расширенную левостороннюю гемиколэктомию.
3. Показания к субтотальной колэктомии должны быть объективно и всесторонне обоснованы.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Саламов К. Н., Ачкасов С. И., Макоев С. Н. Оценка эффективности хирургического лечения запоров // Проблемы коло-проктол. 1998. Вып. 16. С. 269-271.
2. Тобохов А. В., Неустроев П. А., Николаев В. Н. и др. Выбор объёма резекции ободочной кишки в хирургическом лечении висцероптоза // Сибирск. мед. журн. 2007. № 2а. С. 38-42.
3. Alves A., Coffin B., Panis Y Surgical management for slow-transit constipation // Ann. Chir. 2004. Vol. 129, № 8. P. 400-404.
4. Lubowski D. Z., Chen F. C., Kennedy M. L., King D. W. Results of colectomy for severe slow transit constipation // Dis. Colon Rectum. 1996. Vol. 39, № 1. P. 23-29.
5. Pikarsky A. J., Singh J. J., Weiss E. G. et al. Long-term follow-up of patients undergoing colectomy for colonic inertia // Dis. Colon Rectum. 2001. Vol. 44, № 2. P. 179-183.
Поступила в редакцию 03.12.2013 г.
