CC BY
72
ЛИТЕРАТУРА
1. Ведение больных инфекциями, передаваемыми половым путем и урогенитальными инфекциями. Клинические рекомендации. / РОДВК. — М., 2012. — С. 50.
2. Катунин Г.Л., Мепехина Л.Е., Фриго Н.В. и др. Состояние заболеваемости нейросифилисом в Российской Федерации // Сборник тезисов XI съезда дерматовенерологов и косметологов. — Екатеринбург, 2011. — С. 350.
3. Катунин Г.Л., Фриго Н.В., Ротанов С.В. и др. Анализ заболеваемости и качества лабораторной диагностики нейро-сифилиса в Российской Федерации // Вестник дерматологии и венерологии. — 2011. — №3. — С. 18-26.
4. Кубанова А.А., Лесная И.Н., Кубанов А.А. и др. Анализ эпидемиологической ситуации и динамика заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, и дерматологами на территории Российской Федерации.// Вестник дерматологии и венерологии. — 2010. — №5. — С. 4-21.
5. Родиков М.В. Нейросифилис. // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. — 2009. — Т. 109, №2. — С. 78-81.
6. Родиков М.В., Шпрах В.В. Состояние цереброспинальной жидкости у больных ранним и поздним нейросифилисом // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). — 2009. — № 5. — С. 15-17.
7. Родиков М.В., Шпрах В.В. Состояние когнитивного статуса у больных с поздним нейросифилисом // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). — 2009. —№ 7. — С. 125-127.
8. Прохоренков В.И., Родиков M.B., Гузей Т.Н. и др. Классический случай базального менингоневрита у больной вторичным рецидивным // Инфекции, передаваемые половым путем. — 2001. — № 5. — С. 17-23.
9. РодиковМ.В., Прохоренков В.И., Гринштейн А.Б. Случай прогрессирующего // Очерки по неврологии и нейрохирургии: сборник научных трудов. — Красноярск, 2002. — С. 29-31.
10. Anshu A., Cheng C.L., Chee S.P. Syphilitic uveitis: an Asian perspective / A. Anshu // Br. J. Ophthalmol. — 2008. — Vol. 92. — P. 594 —597.
11. Arendt G., Nolting T. Neurological complications of HIV infection // Nervenarzt. — 2008. — Bd. 79. — №12. — Р. 1449-1462.
REFERENCES
1. Maintaining patients by infections, sexually transmitted and urogenital infections. Clinical recommendations. / RODVK. — Moscow, 2012. — P. 50-54(in Russian)
2. Katunin G. L. et al. Condition of incidence of neurosyphilis in the Russian Federation. // Sourcebook of theses of the XI congress of dermatovenerologists and cosmetologists. — Yekaterinburg, 2011. — P.350 (in Russian).
3. Katunin G. L. Frigo N. V., Rotanov S. V., et al. The analysis of incidence and quality of laboratory diagnostics of neurosyphilis in the Russian Federation. // Vestnik Dermatologii I Venerologii. — 2011. — №3. — P. 18 — 26(in Russian)
4. Kubanova A.A. Forest I.N., Kubanov A.A., et al. The analysis of an epidemiological situation and the loudspeaker of incidence of infections, sexually transmitted, and dermatologists in the territory of Russian Federation. // Vestnik Dermatologii I Venerologii. — 2010. — №5. — P. 4-21. (in Russian)
5. Rodikov M. V. Neyrosifilis // Zhurnal Nevrologii I Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. — 2009. — Vol. 109. № 2. — P. 78-81. (in Russian)
6. Rodikov M. V., Shprah V.V. The State of the cerebrospinal fluid from patients with early and late neurosyphilis // Sibirskij medicinskij zurnal (Irkutsk). — 2009. — №5. — P. 15-17. (in Russian)
7. Rodikov M. V., Shprah. V.V. The State of cognitive status in patients with late neurosyphilis // Sibirskij Medicinskij Zurnal (Irkutsk). — 2009. — № 7. — P. 125-127. (in Russian)
8. Prokhorenko V.I., Rodikov M.B., Guzey T.N., et al. Classic case of meningosepticum in a patient with secondary recurrent syphilis // Infektsii, Peredavaemir Polovym Putem. — 2001. — №. 5. — P. 17-23. (in Russian)
9. Rodikov M.V., Prokhorenko V.I., Grinstein A.B. Case of progressive paralysis // Essays in neurology and neurosurgery: proceedings of the scientific — Krasnoyarsk, 2002. — P. 29-31.
10. Anshu A,. Cheng C. L, Chee S. P. Syphilitic uveitis: an Asian perspective // Br. J. Ophthalmol. — 2008. — Vol. 92. — P. 594-597.
11. Arendt G., Nolting T. Neurological complications of HIV infection // Nervenarzt. — 2008. — Bd. 79. — № 12. — P. 1449 — 1462.
Информация об авторах: Шпрах Владимир Викторович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой, 664049, Иркутск, м-н Юбилейный, 100 ИГМАПО, тел. (3952) 465326, e-mail: irkmapo@irk.ru; Костина Ульяна Сергеевна — аспирант кафедры, врач-невролог, е-mail: lexx.83@list.ru.
Information About the Authors: Shprakh Vladimir — MD, PhD, DSc (Medicine), professor, head of department, 664049, Russia, Irkutsk, mn. Jubilee, 100 IGMAPO, tel. (3952) 465326, e-mail: irkmapo@irk.ru; Kostina Juliana S. — graduate student, neurologist, e-mail: lexx.83@list.ru.
© РАЦИНА Е.В., СОКОЛОВА Н.А., ГОВОРИН А.В., ФИЛЕВ А.П., МЫЛЬНИКОВ М.С. — 2015. УДК 616.12-008.46:616.127-2
СЛУЧАЙ ПЕРИПАРТАЛЬНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ
Екатерина Владимировна Рацина1, Наталья Анатольевна Соколова1, Анатолий Васильевич Говорин1,
Андрей Петрович Филев1, Михаил Сергеевич Мыльников2 ('Читинская государственная медицинская академия, ректор — д.м.н., проф., А.В. Говорин, кафедра факультетской терапии, зав. — д.м.н., проф., А.В. Говорин; 2Городская клиническая больница № 1, Чита,
гл. врач — И.И. Шовдра)
Резюме. Перипартальная кардиомиопатия представляет собой идиопатическое заболевание миокарда, манифестирующее сердечной недостаточностью, которое развивается вследствие систолической дисфункции левого желудочка. Рассматриваются критерии диагностики данного заболевания, этиологические факторы, клиника, лечение. В статье описан клинический случай перипартальной кардиомиопатии у женщины через 1,5 месяца после родов. Ключевые слова: перипартальная кардиомиопатия, сердечная недостаточность.
THE CASE OF PERIPARTUM CARDIOMYOPATHY
E. Ratsina1, N. Sokolova1, A. Govorin1, A. Filev1, M. Mylnikov2 ("Chita State Medical Academy; 2Chita City Clinical Hospital № 1, Russia)
Summary. Peripartum cardiomyopathy represents idiopathic myocardial diseases manifested by heart failure that develops as a result of left ventricular systolic dysfunction. The criteria of diagnosis of the disease, etiological factors,
clinical features, treatment are discussed. The clinical case of peripartum cardiomyopathy in women in 1,5 months after labor is described in the article.
Key words: peripartum cardiomyopathy, heart failure.
Перипартальная кардиомиопатия (ПКМП) (от лат. partus — роды) — идиопатическое заболевание миокарда, манифестирующее сердечной недостаточностью, которое развивается вследствие систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) [4]. Возникает в конце беременности или в течение нескольких месяцев после родов. Дилатация ЛЖ не обязательна, однако фракция изгнания, как правило, < 45%.
Заболевание миокарда у беременных, сопровождающееся сердечной недостаточностью, впервые было описано B.A. Gouley в 1937 году [4, 6]. Сердечную недостаточность после родов у женщин-африканок наблюдали H. Seftel и M. Susser. В 1971 году J.G. Demakis и соавт. представили клиническую характеристику естественного течения заболевания мышцы сердца, ассоциированного с беременностью, у 27 женщин и назвали его перипартальной кардиомиопатией (от лат. peri — около, вокруг; parturient — относящийся к беременности, родам) [5]. Также J. G. Demakis и соавт. [5] впервые представили диагностические критерии ПКМП:
— возникновение симптомов за 1 мес. до родов или в течение первых 5 мес. после них;
— отсутствие заболевания сердца в анамнезе;
— отсутствие любых других причин сердечной недостаточности;
— дополнительный критерий, внесенный недавно, — снижение фракции выброса менее 45%, либо комбинация уменьшения фракции укорочения менее 30% в М-режиме и увеличение конечно-диастолического размера ЛЖ более чем 2,7 см/м2 .
В последующие годы (конец XX — начало XXI в.) исследования, посвященные ПКМП, проводились в США, Южной Африке и Гаити, тогда как в других странах, в том числе европейских, они осуществлялись крайне редко. Изучение этиологии и патофизиологии заболевания в западных странах было затруднено из-за незначительной заболеваемости. В России описано лишь несколько клинических наблюдений [4].
Эпидемиология. Имеется небольшое количество сведений о распространенности ПКМП в странах Западной Европы, а также странах бывшего Советского союза [1]. Наибольшее распространение заболевание имеет в странах Южной Африки и Гаити, а также, особенно, в Нигерии — 1:100 (1%) [1]. В США частота развития ПКМП колеблется в пределах 1 случай на 1149 — 4350 рожденных детей.
Факторы риска. В 58% случаев заболевание развивается у женщин старше 30 лет, 1/3 женщин является первородящими [1]. По результатам различных исследований определены следующие вероятные факторы риска:
— повторнородящие женщины в возрасте старше 30 лет;
— дву- или многоплодная беременность;
— применение токолитической терапии.
Также предполагается значение таких факторов, как курение, артериальная гипертензия в анамнезе, токсикоз, употребление наркотиков или алкоголя, недостаточное питание матери.
Этиология. Несмотря на многочисленные исследования по поиску причин ПКМП, данное заболевание в настоящее время рассматривается как кардиальная патология неизвестной этиологии [1]. Некоторые исследователи предполагают воспалительную природу заболевания — миокардит, вызванный чаще всего вирусами. Также придается значение факту возможного аутоиммунного процесса, а также генетической предрасположенности, дефициту микроэлементов (селена), избыточному употреблению поваренной соли, токоли-тической терапии в родах, производной форме пролак-тина 16 kDa.
Клиническая картина. Согласно исследованию A. Haghikia et al., основанном на проспективном анализе 115 случаев, у 6% женщин диагноз ПКМП выставлен во время беременности, у 23% — во время родов, у 44% — в течение первого месяца после родов, у 13% — в период 3-х месяцев после родов и у 14% — в период 6 месяцев после родов [7].
Клинические проявления ПКМП представлены симптомами сердечной недостаточности различной степени выраженности. К ранним жалобам относят: снижение толерантности к физической нагрузке, одышку, ортопноэ, пароксизмальную ночную одышку, ночной кашель. Обычно данные симптомы самой женщиной и акушером-гинекологом связываются непосредственно с самой беременностью. При объективном обследовании выявляется: набухание шейных вен, увеличение размеров сердца, тахикардия, гепатомегалия, застойные хрипы в легких, появление новых шумов регур-гитации вследствие относительной недостаточности атриовентрикулярных клапанов, отеки стоп и голеней. Симптомы сердечной недостаточности у больных ПКМП зачастую связывают с артериальной гипертен-зией или преэклампсией, что приводит к запоздалой диагностике основного заболевания и, соответственно, позднему началу адекватной терапии [2, 4].
Основой диагностики ПКМП является эхокардио-графическое исследование, где выявляется увеличение всех камер сердца, выраженное снижение систолической функции ЛЖ и относительная недостаточность атриовентрикулярных клапанов. Кроме того, иногда визуализируются пристеночные интракардиальные тромбы, незначительный либо умеренный перикардиальный выпот [2].
Течение заболевания может завершиться спонтанным выздоровлением, либо регрессировать при адекватно подобранном лечении. Наиболее серьезными и частыми осложнениями ПКМП являются кардиоген-ный шок, застойная сердечная недостаточность, жизне-опасные нарушения ритма, интракардиальный тромбоз, тромбоэмболические осложнения и летальный исход, включая внезапную сердечную смерть. Около 30-50% женщин излечиваются без осложнений с нормализацией систолической функции ЛЖ в покое. Восстановление обычно приходится на 3-6 месяц после родов [2].
Лечение. Лечебная тактика ПКМП сравнима с таковой при других формах неишемической кардиомиопатии и включает в себя лечение сердечной недостаточности, антикоагулянтную и антиаритмическую терапию [2, 4].
Больная М., 31 г. поступила в отделение кардиологии ГУЗ «Городская клиническая больница № 1» г. Читы 04.01.15 с жалобами на чувство «замирания» в работе сердца, редкое сердцебиение, выраженную общую слабость, головокружение.
Из анамнеза: в ночь с 30-31 декабря 2014 г. больная проснулась от одышки в покое, резкой слабости, головокружения. За медицинской помощью не обращалась. С 31.12.14 стала отмечать чувство «замирания» в работе сердца, редкое сердцебиение (со слов до 40-44 в минуту), слабость, головокружение. Также из анамнеза выяснено: первые роды в 2006 г. самостоятельные, 20.11.14 — вторые роды через кесарево сечение в связи со слабостью родовой деятельности (проводилась и токолитическая терапия). Кровопотеря в родах около 600 мл. При выписке гемоглобин 85 г/л, принимала в течение всего времени после родов мальтофер по 1 таблетке 2 раза в день, амбулаторно уровень гемоглобина не контролировала. ОРВИ в течение беременности и до момента поступления категорически отрицала. Ранее больная курила, в настоящее время не курит в течение года.
04.01.2015 амбулаторно выполнена ЭхоКГ: Диффузная гипокинезия стенок и расширение левого желудочка (КДР 59 мм, КДО 173,21 мл, индекс КДО 104, 98 мл/м2, УО 65 мл, МО 2,6л/мин, СУ 24%, фракция выброса по Teicholz 47%, по Simpson 4-х камерная позиция — 39%) с нарушением его диастолической функции по гипертро-
фическому типу. Незначительное уплотнение створок аортального клапана, пролапс клапана с аортальнойре-гургитацией 1 ст. Пролапс трикуспидального клапана с трикуспидальной регургитацией 1-2 ст. Ложные хорды в левом желудочке.
04.01.2015 самостоятельно обратилась в дежурный стационар, госпитализирована.
Общий анализ крови при поступлении: гемоглобин 139 г/л, эритроциты 4,8х1012/л, лейкоциты 5,3х109/л (П 2%, С 47%, М 10%, Л 41%), тромбоциты 208х109/л, СОЭ 13 мм/час.
При поступлении: СРБ отрицательный, ревматоидный фактор отрицательный, формоловая проба отрицательная, тропониновый тест отрицательный, КФК 54 ЕД/л, ЛДГ149 ЕД/л.
ЭКГ при поступлении: синусовая брадикардия ЧСС 46 в минуту, диффузное снижение процессов реполяриза-ции, признаки гипертрофии левого желудочка.
Выставлен диагноз: Острый диффузный неревматический миокардит средней степени тяжести. Синусовая брадикардия. ХСНI, 1 ФК.
Начата терапия: антибиотики, кардиометаболи-ты, глюкокортикостероиды (в дозе 20 мг/сут).
ХолтерЭКГ от 04.01.15: регистрировался синусовый ритм с ЧСС днем от 38 до 134, средняя ЧСС 59 уд/мин, ночью от 33 до 89, средняя ЧСС 39 уд/мин. На фоне данного ритма зафиксированы редкие одиночные (8) супра-вентрикулярные экстрасистолы; редкие одиночные (4) полиморфные (2 морфофункциональных типа) и парные (1) мономорфные желудочковые (замещающие) экстрасистолы; короткий эпизод (8 комплексов) замещающего неустойчивого мономорфного желудочкового ритма с ЧСС 52 уд/мин (1 за время наблюдения); паузы за счет синусовой аритмии, в том числе гемодинамически значимые, максимальной продолжительностью до 2,128 секунд (500 за время наблюдения). При обычной физической нагрузке (на фоне тахикардии до 143 уд/мин) зарегистрированы короткие эпизоды смещения сегмента ST, вероятно, за счет феномена ранней реполяризации желудочков. Длительность интервала QT увеличена (min 384 mc, средняя 512 mc, max 606 mc). Вариабельность ритма сердца сохранена при SDNN 345 мс.
15.01.2015 осмотрена коллегиально с зав. кафедрой факультетской терапии, д.м.н., проф. А.В. Говориным, учитывая:
1) возникновение симптомов в течение первых 5 месяцев после родов (1,5 месяца после родов);
2) отсутствие заболевания сердца в анамнезе;
3) отсутствие любых других причин сердечной недостаточности;
4) дополнительный критерий — снижение фрак-
ции выброса до 39%.
5) также наличие факторов риска: повторнородящая (вторые роды), возраст старше 30 лет (31 год), проведение токолитической терапии (в связи со слабостью родовой деятельности, в итоге — кесарево сечение), курение в анамнезе.
Выставлен диагноз: Перипартальная кардиомиопа-тия. ХСН IIA, 2ФК.
В лечении: продолжена терапия иАПФ, антагонистами минералокортикоидных рецепторов, глюкокор-тикостероидами (с постепенным снижением дозы с последующей полной отменой).
На фоне терапии состояние больной с положительной динамикой: ЧСС восстановилась до нормальных цифр, исчезло головокружение, общая слабость уменьшилась.
По ЭхоКГ от 21.01.2015: В динамике отмечается нормализация размера и объема полости левого желудочка с возрастанием фракции выброса, уменьшением гипокинезии его стенок, отсутствием регургитации на аортальном клапане (КДР 50 мм, КДО 72 мл, фракция выброса по Teicholz 53%, по Simpson 4-х камерная позиция — 50%).
23.01.2015 больная была выписана из стационара. В динамике консультирована повторно через 1 месяц: жалобы отсутствовали, по контрольной ЭхоКГ — размеры ЛЖ в пределах возрастно-половой нормы, фракция выброса по Teicholz 65%.
Таким образом, хотя ПКМП встречается довольно редко (менее 0,1%), уровень летальности при этом заболевании достаточно высок и варьирует от 7 до 56% [1, 8]. Редкая встречаемость и недостаток знаний о ПКМП со стороны врачей-акушеров, кардиологов и терапевтов нередко приводит к поздней диагностике и лечению, что и обуславливает высокую летальность. Современные принципы медикаментозного лечения ПКМП в основном ограничиваются устранением сердечной недостаточности [3, 4] и не отличаются от терапии сердечной недостаточности другого генеза.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.
Работа поступила в редакцию: 14.03.2015 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ватутин Н.Т., Тарадин Г.Г., Корниенко С.М., и др. Современные представления о перипартальной кардиомиопатии (часть 2): клиника, диагностика, течение, лечение // Российский кардиологический журнал. — 2015. — № 1. — С. 95-103.
2. Ватутин Н.Т., Тарадин Г.Г., Корниенко С.М., и др. Современные представления о перипартальной кардиомио-патии — определение, эпидемиология, патогенез (часть I) // Российский кардиологический журнал. — 2014. — № 11. — С. 76-82.
3. Крючкова О.Н., Ицкова Е.А., Кучеренко Ю.А., и др. Особенности диагностики и лечения перипартальной кардиомиопатии // Крымский терапевтический журнал. — 2012. — № 1. — С. 9-11.
4. Кузнецов Г.П. Перипартальная кардиомиопатия.
Современное состояние проблемы // Новости медицины и
фармации. — 2014. — № 1-2. — С. 10-13.
5. Demakis J.P., Rahimtoola S.H., Sutton G.C., et al. Natural course of peripartum cardiomyopathy // Circulation. — 1971. — Vol. 44. — Р. 1053-1061.
6. Elkayam U., Akhter M.W., Singh H., et al. Pregnancy-associated cardiomyopathy: clinical characteristics and a comparison between early and late presentation // Circulation. — 2005. — Vol. 111. — Р. 2050-2055.
7. Haghikia A., Podewski E., Libhaber E., et al. Phenotyping and outcome on contemporary management in a German cohort of patients with peripartum cardiomyopathy // Basic Res. Cardiol. — 2013. — Vol. 108. — Р. 366.
8. Johnson-Coyle L., Jensen L., Sobey A. Peripartum cardiomyopathy: review and practice guidelines // American Journal of Critical Care. — 2012. — Vol. 21. — Р. 89-98.
REFERENCES
1. VatutinN.T., Taradin G.G., Kornienko S.M., etal. The current views on peripartum cardiomyopathy — definition, epidemiology, pathogenesis (part I) // Rossijskij kardiologicheskij zhurnal. — 2014. — № 11. — P. 76-82. (in Russian)
2. Vatutin N.T., Taradin G.G., Kornienko S.M., et al. The current views on peripartum cardiomyopathy (part 2): clinical features, diagnosis, course, treatment // Rossijskij kardiologicheskij zhurnal. — 2015. — № 1. — P. 95-103. (in Russian)
3. Krjuchkova O.N., Ickova E.A., Kucherenko Ju.A., et al. The features of diagnostics and treatment of peripartum cardiomyopathy // Krymskij terapevticheskij zhurnal. — 2012. — №1. — P. 9-11. (in Russian)
4. Kuznecov G.P. Peripartum cardiomyopathy. The current state of the problem // Novosti mediciny i farmacii. — 2014. — № 1-2. — P. 10-13. (in Russian)
5. Demakis J.P., Rahimtoola S.H., Sutton G.C., et al. Natural course of peripartum cardiomyopathy // Circulation. — 1971. — Vol. 44. — P. 1053-1061.
6. Elkayam U., Akhter M.W., Singh H., et al. Pregnancy-
associated cardiomyopathy: clinical characteristics and a comparison between early and late presentation // Circulation. — 2005. — Vol. 111. — P. 2050-2055.
7. Haghikia A., Podewski E., Libhaber E., et al. Phenotyping and outcome on contemporary management in a German cohort of patients with peripartum cardiomyopathy // Basic Res. Cardiol. — 2013. — Vol. 108. — P. 366.
8. Johnson-Coyle L., Jensen L., Sobey A. Peripartum cardiomyopathy: review and practice guidelines // American Journal of Critical Care. — 2012. — Vol. 21. — P. 89-98.
Информация об авторах: Рацина Екатерина Владимировна — к.м.н., ассистент кафедры поликлинической терапии с курсом медицинской реабилитации, e-mail: RatsinaK@mail.ru; Соколова Наталья Анатольевна — д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии; Говорин Анатолий Васильевич — профессор, д.м.н., Заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой факультетской терапии; Филев Андрей Петрович — д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии; Мыльников Михаил Сергеевич — заведующий отделением реанимации и интенсивной.
Information about the authors: Ratsina Ekaterina V. — MD, PhD, assistant of the Department of Chita State Medical Academy, e-mail: RatsinaK@mail.ru; Sokolova Natalia A. — MD, PhD, DSc, professor of the Department of Chita State Medical Academy ; Govorin Anatolij V. — Professor, MD, PhD, DSc, Head of the Department of Chita State Medical Academy; Filev Andrej P. — MD, PhD, DSc, professor of the Department of Chita State Medical Academy; Mylnikov Mihail S. — Head of the Intensive Care Unit of Chita Qty Clinical Hospital № 1.
