CC BY
22СЛУЧАЙ
ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО СКВАМИТА, ОСЛОЖНЕННОГО ЭПИДУРАЛЬНЫМ АБСЦЕССОМ
Ш. Алиев1,
В. Шпотин1, 2, доктор медицинских наук, В. Сайдулаев2,
Д. Фернандо1, 2, кандидат медицинских наук, А. Гостюнин2
Астраханский государственный медицинский университет 2Астраханский филиал ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» E-mail: sultan070487@mail.ru
Приводится описание редкого клинического наблюдения острого атипичного мастоидита (сквамита) с развитием остеомиелита чешуи височной кости, осложненного эпидуральным абсцессом, в сочетании с острым гнойным гемисинуситом.
Ключевые слова: оториноларингология, сквамит, атипичный мастоидит, эпидуральный абсцесс, компьютерная томография.
Осложнения среднего отита (интратемпоральные и экстракраниальные) в доантибиотиковую эру были широко распространены и часто заканчивались смертельным исходом [5]. Благодаря использованию антибиотиков эти осложнения стали значительно более редкими, а манифестация их клинической картины стала скрытой и атипичной [7, 9]. По литературным данным, частота экстракраниальных осложнений составляет около 0,8% [6], мастоидит осложняет течение среднего отита не более чем в 0,15—1,0% случаев [1]. Атипичные формы мастоидита в наши дни казуистичны, встречаются в основном в пожилом возрасте, у больных с измененной общей и местной реактивностью, сахарным диабетом, при некротическом отите, нерациональном применении антибиотиков.
В соответствии со степенью и характером пневмати-зации сосцевидного отростка (его скуловые, угловые, верхушечные, пороговые, перисинуозные, перифациальные, перилабиринтные ячейки) патологический процесс в нем может распространяться на те или иные ячейки с развитием нехарактерных симптомов [2]. Особенно своеобразным течением характеризуется верхушечно-шейный мастоидит. Прорыв гноя в области верхушки сосцевидного отростка может происходить на его внутренней или наружной поверхности (мастоидиты Бецольда, Чителли, Муре, Орлеанского) [3, 4, 12]. При переходе воспалительного процесса на скуловые ячейки сосцевидного отростка возникает зигома-тицит, который характеризуется болезненностью и инфильтрацией в области скулового отростка височной кости. В зарубежной литературе субпериостальный абсцесс скулового отростка носит название абсцесса Люка [10, 11]. Петрозит — наиболее тяжелая форма атипичного мастоидита, при котором в патологический процесс вовлекаются воздухоносные клетки пирамиды височной кости. Для этой формы мастои-
дита характерен синдром Градениго (гнойное воспаление среднего уха, паралич наружной прямой мышцы глаза, три-геминальная невралгия) [8]. Сквамит встречается значительно реже и характеризуется поражением воздухоносных клеток в области чешуи височной кости. Лечение при развитии атипичных форм мастоидита в большинстве случаев хирургическое.
Приводим собственное наблюдение редкого клинического случая атипичного мастоидита (сквамита) с развитием остеомиелита чешуи височной кости, осложненного эпиду-ральным абсцессом, в сочетании с острым гнойным гемиси-нуситом.
Пациентка С., 61 года, госпитализирована в экстренном порядке в отоларингологическое отделение ГБУЗ АО «Александро-Мариинская областная клиническая больница» в августе 2016 г. Жалобы при поступлении на отек, пастозность мягких тканей в области правого виска, боли в правом ухе, обильное гнойное отделяемое из правого уха с резким гнилостным запахом, заложенность носа, гнойные выделения из левой его половины, повышение температуры тела до субфебриль-ной. Со слов пациентки, заболела около 2 нед назад. За медицинской помощью не обращалась. Систематически злоупотребляет алкоголем.
На момент поступления пациентка в сознании, хотя несколько заторможена, во времени и пространстве ориентирована, на вопросы отвечает правильно, но с заметной задержкой. Температура тела 37,6°С. Вестибулярных расстройств, нистагма, признаков раздражения мозговых оболочек и очаговых неврологических симптомов не выявлено. Внутренние органы — без особенностей.
ЛОР-статус: наружный нос правильной формы. Носовая перегородка приближена к средней линии. Нижние носовые раковины отечны. Слизистая оболочка полости носа резко гиперемирована, отечна. В левой половине носа обильное гнойное отделяемое. Дыхание носом затруднено. Носоглотка свободна, слизистая оболочка глотки обычной окраски. Нёбные миндалины — за нёбными дужками, налета нет. В лакунах чисто. Углочелюстные лимфатические узлы шеи не пальпируются. Гортань при непрямой ларингоскопии: надгортанник обычной формы. Голосовые складки белые, ровные, при фонации подвижны. Голосовая щель широкая.
Уши: правое — в наружном слуховом проходе обильное гнойное отделяемое с резким гнилостным запахом. Нависание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костной его части (симптом Schwartze). Барабанная перепонка резко гипереми-рована, инфильтрирована, опознавательные контуры сглажены. Центральная перфорация барабанной перепонки (диаметром до 2 мм), отчетливо виден пульсирующий рефлекс. Результаты аудиометрии: шепотная речь (ШР) — 0 м, разговорная речь (РР) — 2 м. Кпереди и кверху от ушной раковины — объемный малоболезненный инфильтрат с флюктуацией в центре. Левое ухо: наружный слуховой проход свободный, барабанная перепонка серая, с четкими контурами. Слух (ШР) - 6 м.
Данные компьютерной томографии (КТ): сосцевидные отростки пневматического типа строения. Справа ячейки сосцевидного отростка заполнены пато-
2' 2017 ВРАЧ
из практики
логическим субстратом. Перисинуозные воздухоносные клетки разрушены. В области чешуи височной кости справа — выраженный деструктивный процесс с разрушением мозговой стенки и распространением патологического субстрата в полость черепа (рис. 1, 2). В левых верхнечелюстной, фронтальной и решетчатой пазухах определяется патологический субстрат со снижением пневматизации и уровнями жидкости.
Клинический диагноз: правосторонний острый гнойный мастоидит; острый деструктивный сква-мит; субпериосталь-ный абсцесс; эпи-дуральный абсцесс; левосторонний острый гнойный гемисинусит.
По экстренным показаниям под ин-тубационным наркозом заушным доступом выполнена антромастоидото-мия. В сосцевидном отростке — обильное гнойное отделяемое с гнилостным запахом, остеодеструкция с формированием патологической полости. Обнаружен обнаженный участок сигмовидного синуса на протяжении 1,5 см. Синус визуально не изменен. Выполнена пункция сигмовидного синуса в проксимальном и дистальном на-
Рис. 1. КТ правой височной кости больной С. Аксиальная проекция. Ячейки сосцевидного отростка заполнены патологическим субстратом. Перисинуозные воздухоносные клетки разрушены. В области чешуи височной кости -деструктивный процесс с обнажением твердой мозговой оболочки
правлениях — получена венозная кровь. Далее выполнен поперечный разрез в проекции инфильтрата. После разреза фасции и височной мышцы получено 30 мл гнойного отделяемого с резким гнилостным запахом. Под височной мышцей визуализирован участок деструкции чешуи височной кости с множеством клеток, заполненных гноем; костные перемычки между ними деструктивно изменены. Патологически измененная костная ткань удалена фрезами и костными ложками. При удалении кости со дна деструктивной полости чешуи височной кости обнаружен и опорожнен эпидуральный абсцесс, получено около 15 мл жидкого гноя. Обнаженная твердая мозговая оболочка визуально не изменена. Раны ушиты послойно с установкой трубчатых дренажей в антромастоидальную полость и полость в чешуе височной кости (рис. 3, а). Выполнена катетеризация верхнечелюстной и лобной пазух слева.
Течение послеоперационного периода гладкое. Больная получала инфузионную дезинтоксикационную терапию, антибиотики (цефтриаксон внутримышечно + ципрофлоксацин внутривенно), противовоспалительные и десенсибилизирующие препараты. Ежедневно — перевязки с промыванием послеоперационных полостей и туалетом ран. Дренажные трубки удалены на 7-9-е сутки, швы с послеоперационных ран сняты на 9-е сутки. Выписана в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после операции.
При осмотре перед выпиской: заживление ран первичным натяжением (см. рис. 3, б). Наружный слуховой проход справа свободный, отделяемого нет. Барабанная перепонка — с краевой гиперемией, опознавательные контуры четкие, перфорация закрылась. ШР —5 м, РР>6 м.
Поводом для публикации данного сообщения явилась крайне редкая встречаемость такой атипичной формы деструктивного мастоидита, как сквамит. КТ височных костей позволила установить распространенность патологического процесса, визуализировать бессимптомные осложнения (эпидуральный абсцесс) и выбрать необходимый объем оперативного вмешательства.
Рис. 2. То же наблюдение. КТ височных костей. Фронтальная проекция В области чешуи правой височной кости - деструктивный процесс с обнажением твердой мозговой оболочки
ВРАЧ 2'2017
_
Рис. 3. То же наблюдение: а - состояние послеоперационной раны на 3-и, б - на 9-е сутки после операции; дренажные трубки и швы удалены; рана заживает первичным натяжением
Литература
1. Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Туровский А.Б. и др. Осложнения острого среднего отита // Лечебное дело. - 2007; 4: 3-10.
2. Пальчун В.Т. Оториноларингология: национальное руководство / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009; 960 с.
3. Рыжикова К.В., Субботина Т.П., Лагунова М.В. и др. Диагностика абсцесса Чителли с помощью ультразвукового сканирования // Вестн. отори-ноларингол. - 2015; 3 (80): 61-2.
4. Spiegel J., Lustig L., Lee K. et al. Schindler Contemporary presentation and management of a spectrum of mastoid abscesses // Laryngoscope. - 1998; 108 (6): 822-8.
5. Govea-Camacho L., Pérez-Ramirez R., Cornejo-Suárez A. et al. Diagnosis and treatment of the complications of otitis media in adults. Case series and literature review // Cir. Cir. - 2016; 84 (5): 398-404.
6. Maranhao A., Andrade J., Godofredo V. et al. Epidemiology of intratemporal complications of otitis media // Arch. Otorhinolaryngol. - 2014; 18 (2): 178-83.
7. Hu C., He G., Liang C. Clinical analysis of otogenic extracranial and intracranial complications // Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. -2015; 29 (10): 903-5.
8. Jensen P., Hansen M., Meller M. et al. The Forgotten Syndrome? Four Cases of Gradenigo's Syndrome and a Review of the Literature // Strabismus. - 2016; 24 (1): 21-7.
9. Lin Y., Lin M. Bezold abscess // Ear Nose Throat J. - 2015; 94 (6): 45-6.
10. Scrafton D., Qureishi A., Nogueira C. et al. Luc's abscess as an unlucky complication of mastoiditis // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 2014; 96 (5): 28-30.
11. Zamzil Amin Ashf'ari, Muhammad Izani Shiyuti, Muhammad Zihni. Luc's Abscess: A reminder of a potential complication of otitis media // Brunei Int. Med. J. - 2012; 8 (5): 261-4.
12. Patel N., Goodman J., Singh A. Bezold's abscess in the setting of untreated HIV infection // Laryngoscope. - 2010; 120 (Suppl. 4): 134.
A CASE OF ACUTE DESTRUCTIVE SQUAMATIS COMPLICATED BY EPIDURAL ABSCESS
Sh. Aliev1; V. Shpotin1-2, MD; V. Saidulaev2, D. Fernando1-2, Candidate of Medical Sciences; A. Gostyunin2
Astrakhan State Medical University
2Astrakhan Branch, Otorhinolaryngology Research and Clinical Center, Federal Biomedical Agency of Russia
The paper describes a rare clinical case of atypical acute mastoiditis (squamatis) with the development of temporal squama osteomyelitis complicated by epidural abscess concurrent with acute purulent hemisinusitis. Key words: otorhinolaryngology, squamatis, atypical mastoiditis, epidural abscess, computed tomography.
