CC BY
37
5° ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 16, №5. 2018
УДК 616-002.3
Т.Р. БАТЫРШИН1, Е.Ю. НАУМОВА2, Р.Г. БАТЬ1РШИН3, А.Б. ГОЛУБЕВ2, Ч.Ф. САБИРОВА2
1Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
2 Городская клиническая больница № 12 УЗ г. Казани, 420036, г. Казань, ул. Лечебная, д. 7
3 Городская клиническая больница № 16 УЗ г. Казани , 420039, г. Казань, ул. Гагарина, д. 121
Хронический гнойный мезотипанит, осложненный мастоидитом Муре и перисинуозным абсцессом
Батыршин Тимур Рунарович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры оториноларингологии, тел. +7-905-319-93-37, e-mail: taha1429@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0001-8449-9504
Наумова Елена Юрьевна — заведующая оториноларингологическим отделением, врач оториноларингологического отделения, тел. +7927-424-45-17, e-mail: 2967432@gmail.com, ORCID ID: 0000-0002-4871-3590
Батыршин Рунар Гусманович — кандидат медицинских наук, доцент, врач городского ЛОР-центра, тел. +7-917-394-00-60, e-mail: yarkol@list.ru, ORCID ID: 0000-0002-9897-1184
Голубев Александр Борисович — врач оториноларингологического отделения, тел. +7-917-916-81-59, e-mail: alexgolubevv@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0003-2242-6304
Сабирова Чулпан Фаниловна — врач оториноларингологического отделения, тел. +7-917-398-56-20, e-mail: sabirova.chulpa@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0003-1527-578
Цель работы — описание клинического случая правостороннего хронического мезотимпанита, осложнившегося мастоидитом Муре, перисинуозным абсцессом и прорывом гноя в паратонзлиллярное пространство.
Материал статьи основан на одном практическом случае. Заболевание протекало на фоне сопутствующей хронической патологии — хронической ишемии головного мозга 2-й степени, амнестического синдрома Корсакова, хронического гепатита алиментарно-токсического генеза, хронического пиелонефрита. Пациентке была произведена расширенная антромастоидотомия с обнажением сигмовидного синуса. В результате проведенного лечения наступило выздоровление пациентки.
Ключевые слова: мастоидит Муре, хронический гнойный мезотимпанит, перисинуозный абсцесс, паратонзил-лярный абсцесс.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-5-50-52
(Для цитирования: Батыршин Т.Р., Наумова Е.Ю., Батыршин Р.Г., Голубев А.Б., Сабирова Ч.Ф. Хронический гнойный мезотипанит, осложненный мастоидитом Муре и перисинуозным абсцессом. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 5, C. 50-52)
T.R. BATYRSHIN1, E.Yu. NAUMOVA2, R.G. BATYRSHIN3, A.B. GOLUBEV2, Ch.F. SABIROVA2
1Kazan State Medical Academy - Branch Campus of the RMACPE MOH Russia , 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation 420012
2City Clinical Hospital No.12, 7 Lechebnaya Str., Kazan, Russian Federation, 420036 3City Clinical Hospital No.16, 121 Gagarin Str., Kazan, Russian Federation, 420039
Chronic suppurative mesotympanitis complicated by Mouret's mastoiditis and perisinus abcsess
i офтальмология. ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИ
я
Vol. 16, no. 5. 2018
PRACTICAL MEDICINE ^ 51
Batyrshin T.R. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Otorhinolaryngology, tel. +7-905-319-93-37, e-mail: taha1429@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0001-8449-9504
Naumova E.Yu. — Head of the Otolaryngology Division, Physician of the Otolaryngology Division, tel. +7-927-424-45-17, e-mail: 2967432@gmail.com, ORCID ID: 0000-0002-4871-3590
Batyrshin R.G. — PhD (medicine), Associate Professor, Physician of the city ENT unit, tel. +7-917-394-00-60, e-mail: yarkol@list.ru, ORCID ID: 0000-0002-9897-1184
Golubev A.B. — Physician of the Otolaryngology Division, tel. +7-917-916-81-59, e-mail: alexgolubevv@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0003-2242-6304
Sabirova C.F. — Physician of the Otolaryngology Division, tel. +7-917-398-56-20, e-mail: sabirova.chulpa@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0003-1527-578
The aim of this work is to describe the right-sided chronic mesotympanitis complicated by Mouret's mastoiditis, perisinus abscess and breakthrough of pus into the paratonzillilar space. The article is based on the practical case. The disease was accompanied by a concomitant chronic pathology: chronic cerebral ischemia of the second degree, alcoholic Korsakoff syndrome, chronic alimentary-toxic hepatitis, and chronic pyelonephritis. The patient has undergone the extended antromastoidotomy with an exposure of the sigmoid sinus.
As a result of the treatment, the patient has recovered.
Key words: Mouret's mastoiditis, chronic purulent mesotympanitis, perisinus abcsess, paratonsillar abscess.
(For citation: Batyrshin T.R., Naumova E.Yu., Batyrshin R.G., Golubev A.B., Sabirova C.F. Chronic suppurative mesotympanitis complicated by Mouret's mastoiditis and perisinus abcsess. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 5, P. 50-52)
Хронический гнойный средний отит является одной из актуальных проблем современной оториноларингологии. В структуре заболеваемости уха его доля составляет до 27,2 % [1]. Экстракраниальные осложнения при хроническом гнойном среднем отите развиваются у 1,35 % всех пациентов с данной патологией [2]. Мастоидит является относительно редким осложнением у пациентов, страдающих хроническим воспалительным процессом в среднем ухе, намного чаще он встречается при остром среднем отите [3, 4]. В некоторых случаях мастоидит характеризуется атипичным течением, и одним из вариантов верхушечно-шейного мастодита является форма Муре (mastoiditis jugo-digastrica Mouret). Мастоидит Муре характеризуется прорывом гноя через участок нижней поверхности сосцевидного отростка (regio digastrica), что влечет за собой осложнения со стороны шеи [4, 5]. Костная стенка regio digastrica в передних отделах является наиболее тонкой, именно здесь наиболее часто происходит прорыв гноя вследствие фистулы или некроза. Проникновение гноя кнаружи в данном случае сдерживается двойной мышечной стенкой — задним брюшком m.digastricus и m.sternocleidomastoideus. Дальнейшее распространение гноя возможно кпереди и внутрь, по направлению к боковой стенке глотки, в окологлоточное и паратонзиллярное пространства.
Больная Б., 70 лет доставлена бригадой скорой помощи в приемный покой ОАО «Городская клиническая больница №12» 28.08.2011 в 11 ч. 45 минут. При поступлении были жалобы на выраженную общую слабость, повышение температуры тела до 37,3 0С, головную боль, оталгию и пиооторрею справа, боль в горле, затруднение глотания. Пациентка страдала сопутствующей патологией — амнестиче-ским синдромом Корсакова, характеризовавшимся заторможенностью, дезориентацией в пространстве и времени, неадекватностью поведения. По этой причине сбор анамнеза был затруднен, он сопровождался опросом сопровождавших ее родственников. С их слов, на фоне обострения правосторон-
него хронического гнойного мезотимпанита, около двух недель назад появилась боль в горле при глотании, которая усилилась со временем. Пациентка предположительно страдала хроническим мезотим-панитом длительное время, время начала последнего обострения и другие подробности протекания болезни уточнить не удалось. Больная Б. по поводу данного заболевания не обследовалась и не лечилась, по свидетельству близких, злоупотребляет алкогольными напитками.
При объективном осмотре у пациентки состояние средней тяжести. В наружном слуховом проходе справа обильное слизисто-гнойное отделяемое, имеется инородное тело (вата). После удаления инородного тела при отоскопии — барабанная перепонка гиперемирована, отечная, имеется центральная перфорация средних размеров в натянутой части. Симптом нависания задне-верхней стенки костного отдела наружного слухового прохода отсутствует. Слизистая оболочка медиальной стенки барабанной полости гиперемирована, влажная. При пальпации сосцевидного отростка слабая болезненность; имеется незначительная пастозность кожи и сглаженность заушной складки. Левое ухо: наружный слуховой проход широкий, барабанная перепонка серая, блестящая, контуры четкие. При осмотре глотки тризма жевательной мускулатуры не отмечается; наблюдается выраженная асимметрия зева за счет отека и выбухания передней небной дужки справа. При диагностической пункции дужки получен гной в количестве 0,5 мл. В типичном месте произведено вскрытие паратонзиллярного абсцесса, получен зловонный гной в количестве около 7 мл. При повторном ежедневном разведении краев разреза в паратонзиллярной области сохранялось значительное количество гноя из раны.
В общем анализе крови при поступлении (от 28.08.2011): гемоглобин 128 г/л, лейкоциты 16,2*109, палочкоядерные лейкоциты 3 %, сег-ментоядерные лейкоциты 79 %, лимфоциты 16 %, моноциты 2 %; СОЭ — 15 мм/час. Биохимический показатель глюкозы крови составил 5,2 ммоль/л.
PHTHALMOLOGY. OTORHINOLARYNGOLOGY
т
52 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 16, №5. 2018
Пациентка была консультирована терапевтом, неврологом. Был выставлен сопутствующий диагноз «Хроническая ишемия головного мозга 2-й степени. Амнестическим синдрома Корсакова. Хронический гепатит алиментарно-токсического гене-за. Хронический пиелонефрит».
На РКТ височных костей (от 29.08.2011) были отмечены признаки правостороннего среднего отита. Затемнены барабанная полость, антрум, ячейки сосцевидного отростка. Учитывая недостаточный эффект проводимого лечения паратонзиллярно-го абсцесса, назначен РКТ шеи. На РКТ шеи (от 01.09.2011) между просветом ротоглотки и правой ветвью нижней челюсти определяется участок инфильтрации, воздушная полость диаметром 12 мм (признаки вскрытого паратонзиллярного абсцесса справа); определяется дренажный ход, ведущий к верхушке правого сосцевидного отростка. Полученные данные свидетельствуют о возможном атипичном течении правостороннего хронического среднего гнойного отита и мастоидита с прорывом гноя в паратонзиллярное пространство справа.
02.09.2011 пациентке была выполнена санирующая операция уха — расширенная антромасто-идотомия справа. Во время оперативного вмешательства обнаружена деструкция, кариес костной ткани ячеек сосцевидного отростка, в их просвете выявлен обильный гнойный секрет. Произведено вскрытие и дренирование всех групп клеток сосцевидного отростка. Обнаруженный в ходе операции антрум имеет «щелевидную» форму, малые размеры. При вскрытии костной стенки канала сигмовидного синуса (установлено анатомическое «пред-лежание» синуса) было получено значительное количество гнойного секрета из перисинуозного пространства, поступающего под давлением. Пери-синуозный абсцесс дренирован, сигмовидный синус был обнажен на уровне расширенного антрума и несколько ниже за счет поражения деструктивным процессом периантральных и перисинуозных клеток. Стенка синуса бледного цвета, поверхность его негладкая, пульсация отсутствует, отмечается облитерация просвета. При пункции синуса содержимого не получено, полость его не определяется в связи с облитерацией просвета. При ревизии операционной полости вдоль стенки сигмовидного синуса обнаружен ход, проложенный гноем в правое паратонзиллярное пространство. Операция завершена в объеме расширенной антромастоидотомии. Ведение послеоперационной раны было проведено открытым способом.
Общий анализ крови в динамике (от 3.09.2011): гемоглобин 98 г/л, лейкоциты 11,6*109, эозинофи-лы 1 %, палочкоядерные лейкоциты 2 %, сегменто-ядерные лейкоциты 75 %, лимфоциты 20 %, моноциты 2 %; СОЭ — 40 мм/час. Биохимический анализ крови (от 3.09.2011): глюкоза крови 4, 6 ммоль/л;
Bi общий 16.0 мкмоль/л, прямой 4 мкмоль/л, непрямой 12 мкмоль/л; мочевина 7,2 мкмоль/л, общий белок 69 г/л, общий холестерин 4,7 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза 26 ед/л, аспартатамино-трансфераза 12 ед/л, креатинин 92 мкмоль/л, ПТИ 99%, фибриноген 3,2 г/л.
Послеоперационный период на фоне антибактериальной терапии (цефтриаксон, ампициллин), симптоматического лечения протекал благоприятно. На рану в заушной области наложены швы (13.09.2011). Глотка симметричная, разрез в па-ратонзиллярной области справа закрылся, глотание свободное. Больная выписана из отделения 19.09.2011 в удовлетворительном состоянии, при выписке гноетечения из уха не отмечалось, шов в заушной области справа чистый, состоятельный.
Особенность данного наблюдения состоит в относительной редкости сочетания целого ряда экстракраниальных и интракраниального осложнений на фоне хронического гнойного мезотимпанита. На фоне развившегося атипического мастоидита Муре отмечалось формирование перисинуозного абсцесса и облитерация синуса, вызванная, по всей вероятности, затяжным воспалительным процессом в данной области и сдавлением синуса гноем. Другим серьезным осложнением был прорыв гноя в области верхушки сосцевидного отростка в пара-фарингеальное и паратонзиллярное пространство. Очевидно, формированию этих осложнений способствовали анатомические особенности строения среднего уха у данной больной (предлежание костной стенки канала сигмовидного синуса, «щелевид-ная» форма антрума, затрудняющая отток гноя через барабанную полость), длительное нахождение в наружном слуховом проходе инородного тела уха, а также хронические заболевания внутренних органов (хронический пиелонефрит, хронический гепатит алиментарно-токсического генеза), асоциальный образ жизни и злоупотребление алкогольными напитками.
ЛИТЕРАТУРА
1. Крюков А.И., Хамзалиева Р.Б., Захарова А.Ф., Изотова Г.Н. Показатели заболеваемости и качество оказания амбулаторной ЛОР-помощи больным с патологией уха и верхних дыхательных путей в городе Москве // Материалы VII научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». — М., 2008: 10-13.
2. Гаров Е.В. Хронический гнойный средний отит: терминология, диагностика и лечебная тактика // Рус. мед. журнал 2011; 6: 390-394.
3. Иванец И.В., Магомедов М.М., Амиров А.М. Современные особенности течения мастоидита // Вестн. оторинолар, 2007; 5: 62-65.
4. Чистякова В.Р. Мастоидит. Оториноларингология: национальное руководство / под. ред. В.Т. Пальчуна. — М.: ГЕОТАР-Медиа 2008; 578-586.
5. Левин Л.Т., Темкин Я.С. Хирургические болезни уха. — М.: Медгиз, 1948.
