CC BY
10
ОБМЕН ОПЫТОМ ЕЯ
Случай лимфомы Беркитта у ребенка 10 лет
Еременко Ю.Е.1, Песоцкая М.В.1, Горностай И.И.1, Юдина О.А.2, Михалевская Т.М.3, Ниделько А.А.1, Рахманова В.И.1, Чечетт Г.А.3
Республиканский научно-практический центр оториноларингологии, Минск, Беларусь
2Республиканский клинический медицинский центр Управления делами Президента Республики Беларусь, Минск 3Республиканский научно-практический центр детской онкологии, гематологии и иммунологии, Минск, Беларусь
Eremenko Yu.E.1, Pesotskaya M.V.1, Gornostai I.I.1, Yudina O.A.2, Mikhalevskaya TM.3, Nidelko A.A.1, Rakhmanova V.I.1, Checkett G.A.3
'Republican Scientific and Practical Center of Otorhinolaryngology, Minsk, Belarus 2Republican Clinical Medical Center of the Office of the President of the Republic of Belarus, Minsk 3Republican Scientific and Practical Center for Pediatric Oncology, Hematology and Immunology, Minsk, Belarus
A case of Burkitt's lymphoma in a child 10 years old
Резюме. Приведены данные по структуре, частоте встречаемости, клиническим проявлениям некоторыхгемобластозову детей. Рассматривается впервые описанный в Республике Беларусь случай лимфомы Беркитта сосцевидного отростка IV стадии у ребенка, диагностированный в оториноларингологическом отделении для детей стационара Республиканского научно-практического центра оториноларингологии. Для дифференциальной диагностики использованы отомикроскопия, компьютерная и магнитно-резонансная томография, гистологическое исследование. Уникальность данного заболевания, отсутствие специфических симптомов подчеркивает необходимость использования достижений телемедицины с привлечением специалистов различных специальностей на различных уровнях оказания медицинской помощи. Ключевые слова: мастоидит, абсцесс подверхушечной области, абсцесс области мягких тканей шеи, остеомиелит височной кости, эпидуральная эмпиема средней черепной ямки, перисинуозный абсцесс, тромбоз сигмовидного синуса, лимфома Беркитта.
Медицинские новости. — 2022. — №12. — С. 28-31. Summary. The article presents data on the structure, frequency of occurrence, clinical manifestations of some hemoblastoses in children. The case of Burkitt's lymphoma of the mastoid process of the 4th stage in a child, first described in the Repubiic of Belarus, diagnosed in the otorhinolaryngology department for children of the Republican Sclent^c and Practical Center for Otorhinolaryngology is considered. Otomicroscopy, CT, MRI, histological examination were used for differential diagnosis. The uniqueness of this disease, the absence of specific symptoms emphasizes the need to use the achievements of telemedicine with the involvement of specialists from various specialties at various levels of medical care. Keywords: mastoiditis, abscess of the subapical region, abscess of the soft tissues of the neck, osteomyelitis of the temporal bone, epidural empyema of the middle cranial fossa, perisinus abscess, thrombosis of the sigmoid sinus, Burkitt's lymphoma. Meditsinskie novosti. - 2022. - N12. - P. 28-31.
Неходжкинские лимфомы составляют 11-15% всех гемобластозов детского возраста, возникающих из В- и Т-клеточных линий. Неходжкинские лимфомы из дифференцированных В-клеток - наиболее часто встречающиеся нозологические формы лимфом у детей, ярким и наиболее распространенным представителем которых является лимфома Беркитта (ЛБ) [1].
ЛБ - это крайне агрессивная В-клеточная неходжкинская лимфома и самая быстрорастущая опухоль организма человека. Заболевание связано с вирусом Эпштейна - Барр, было одной из первых опухолей, у которых обнаружено хромосомное поражение, а именно транслокация, активирующая онкоген (сШС). У 80-90% пациентов удается получить полные клинико-гематологиче-ские и цитогенетические ремиссии при проведении программ интенсивной вы-сокодозной полихимиотерапии, однако терапия рецидивов остается нерешенной проблемой [2].
Распространенность ЛБ среди детей составляет 30-50% от общего числа лим-фом. Частота встречаемости - 1 случай на 10 000 детей [3].
По данным Республиканского научно-практического центра детской онкологии, гематологии и иммунологии
Республики Беларусь за пятилетний период с 2017 по 2021 год, в Республике Беларусь наблюдались 122 человека с лимфопролиферативными заболеваниями, из них 99 человек (81%) до 18 лет. Диагноз ЛБ поставлен 40 пациентам (33%).
Клинические проявления ЛБ обусловлены локализацией и объемом опухоли. Для ЛБ характерна экстранодальная локализация опухоли. Наиболее часто поражаются органы брюшной полости: тонкая кишка (чаще ее терминальный отдел), брыжейка, а также желудок, толстая кишка, брюшина, печень, селезенка. Специфическое поражение костного мозга наблюдается в 25-35% случаев, центральной нервной системы - в 20-25%. Типично вовлечение почек, яичников, яичек, абдоминальных и забрюшинных лимфатических узлов (особенно в илео-цекальной области), реже периферических лимфатических узлов. В 10-15% случаев ЛБ отмечено вовлечение кольца Вальдейера, слюнных желез, верхней и нижней челюсти, орбиты.
Характерным симптомокомплексом при ЛБ является клиника «острого живота» [2].
Из костей лицевого скелета чаще всего поражаются верхняя и/или нижняя челюсти, глазницы, придаточные пазухи носа [3].
Область головы и шеи может быть как первичным очагом, так и местом метастазирования из отдаленного первичного очага [4].
В литературе есть немногочисленные данные о вовлечении височной кости в патологический процесс при ЛБ (5 случаев) [4-7]. A.M. Dorneden и соавт. (2021) нашли лишь 25 индивидуальных случаев гемобластозов с вовлечением височной кости у пациентов до 18 лет в базах данных медицинских и биологических публикаций PubMed, Web of Science, Google Scholar и The Cochrane library.
Поражение височной кости гемобла-стозами часто протекает бессимптомно, даже в случаях обширного разрушения кости и других структур среднего уха. Когда есть клинически значительные симптомы поражения височной кости, большинство пациентов имеют триаду симптомов: оталгия, периаурикуляр-ный отек и парез лицевого нерва [4]. Были выделены 4 формы лейкозов и лимфопролиферативных заболеваний с вовлечением височной кости у пациентов до 18 лет (n=25): 28% В-клеточной лимфомы, 16% Т-клеточной лимфомы, 16% лимфомы Беркитта и 40% лейкозов (лимфобластных и миелобластных). Возраст пациентов варьировал от 8 месяцев до 16 лет.
Жалобы при поступлении (п=25): дисфункция лицевого нерва (76%), оталгия (48%), снижение слуха (32%), лихорадка (16%), оторея (16%), головная боль (12%), ретроау-рикулярная припухлость (12%), ретроаурикулярная эритема (12%), болезненность (12%), отек наружного слухового прохода (4%), носовая парестезия , тиннитус (4%), головокру-
I КТ височных костей, аксиальная проекция от 18.10.2021
I КТ височных костей аксиальная проекция от 26.10.2021
жение (4%). Из 22 результатов _
лабораторных исследований в 45% случаев был отмечен лейкоцитоз, в 4% - тромбоцитоз.
У 48% пациентов обнаружены отклонения от нормы при лучевой диагностике. Наиболее часто визуализировались изменение воздушности ячеек сосцевидного отростка (52%), наличие мягкотканого или твердого компонента в височной кости (36%), костная эрозия (32%), изменение воздушности барабанной полости. Среди предварительных клинических диагнозов были следующие: острый средний отит (76%), мастоидит (16%), паралич Белла (8%), миелоидная саркома (4%), врожденная холестеатома (4%), другие средние отиты (средний отит с холестеатомой) (4%), тромбоз сигмовидного синуса (4%), поднадкостничный абсцесс сосцевидного отростка (4%), перфорация барабанной перепонки (4%), множественный диагноз, включающий различные злокачественные новообразования (4%), не сообщен (4%). Время до постановки окончательного диагноза злокачественного новообразования варьировалось значительно: от 2 дней до 6 месяцев после первого обращения, в среднем около 6 недель. Продолжительность жизни была вариабельна [4].
Случай с поражением сосцевидного отростка ЛБ выявлен в Республике Беларусь впервые.
Клинический случай
Пациент Д., 2011 года рождения, переведен из центральной районной больницы
КТ височных костей аксиальная проекция
/~|т -It; ЛЛ 0(\0Л
в оториноларингологическое отделение для детей (стационара) Республиканского научно-практического центра оториноларингологии 17.11.2021 с диагнозом «Подострый мастоидит, состояние после антромастоидотомии (27.10.21), эпиду-ральный абсцесс справа?».
При поступлении предъявлял жалобы на припухлость в заушной области справа. Со слов матери, ребенок родился в срок естественным путем, от первой беременности, во время беременности мать принимала фрагмин в стандартной дозировке по причине наличия антифосфолипидного синдрома. Ребенок привит по возрасту.
В анамнезе линейная алопеция, гипертрофия щитовидной железы до 120%. Консультирован эндокринологом, уровень гормонов щитовидной железы находился в пределах возрастной нормы.
В сентябре 2021 года появился дискомфорт, боль в правом ухе, лечились с выздоровлением по месту жительства с диагнозом «Острый средний отит справа», принимали амоксициллин, отисфен. Через 3 недели после выздоровления появилась припухлость («шарик») за ухом, было выполнено КТ височных костей по месту жительства, где визуализировалось снижение пневматизации области сосцевидного отростка и барабанной полости справа (рис. 1).
В ОАК ОТ при поступлении изменений не было. Для дальнейшего лечения 18.10.2021 направлен в областную больницу, где 18.10.2021 выполнен парацентез правой барабанной перепонки, получен экссудат в скудном количестве. 22.10.2021 появились изменения в ОАК: синдром ускоренного СОЭ (27 мм/час), а 26.10.2021 в связи с сохраняющейся субфебрильной температурой 4 суток, припухлостью в за-
ушной области справа, отрицательной динамикой в ОАК выполнено повторное КТ височных костей, где определялось нарушение целостности стенок отдельных ячеек сосцевидного отростка, выполненных патологическим субстратом (рис. 2).
Учитывая отрицательную динамику по КТ височных костей, в областной больнице 27.10.2021 была выполнена антромастоидотомия справа. Из протокола операции: в подкожной клетчатке в проекции сосцевидного отростка обнаружен увеличенный лимфоузел, взята биопсия лимфоидной ткани. Вскрыт антрум, заполненный слизисто-гнойным отделяемым, полипозно измененной слизистой. Бором вскрыты ячейки сосцевидного отростка, получено серозное отделяемое, расширено парацентезное отверстие, в барабанной полости обнаружено слизистое отделяемое, которое аспировано.
Получено следующее патоморфоло-гическое заключение (4.11.2021): во всех полях зрения - фрагменты ткани с включениями островков гиалинового хряща, очагов плотной фиброзной ткани. Нельзя исключить по данным морфологической картины кисту шеи.
При выписке 05.11.2021 из областной больницы у пациента сохранялась незначительная инфильтрация мягких тканей в правой заушной области, послеоперационная рана зажила первичным натяжением, патологического отделяемого из раны не было, барабанная перепонка без особенностей, температура субфе-брильная. В ОАК от 02.11.2021 - синдром ускоренного СОЭ (32 мм/час).
Через несколько дней у ребенка вновь поднялась температура до 37,8 °С, показатель СОЭ повысился до 40 мм/час. В связи с этим пациент госпитализирован в центральную районную больницу, где проходил лечение с 09.11.2021 по 17.11.2021. 15.11.2021 в связи с сохраняющейся инфильтрацией мягких тканей в правой заушной области, субфибриль-ной температурой, изменениями в ОАК вновь выполнено КТ височных костей, где визуализировались признаки эпиду-
Обмен опытом |
МРТ головного мозга от 17.11.2021, сагиттальная проекция (MPR)
т£ р t^f
А и W -V
i Е ^ Щ' мй
МРТ головного мозга от 17.11.2021 (AxFSPGR), аксиальная проекция
I Послеоперационная область сосцевидного отростка с обнаженным сигмовидным синусом и твердой мозговой оболочкой
рального абсцесса средней черепной ямки справа(?): барабанная полость и ячейки выполнены патологическим компонентом. Также визуализировался постоперационный дефект в сосцевидном отростке правой височной кости и участки деструкции отдельных ячеек и стенок сосцевидного отростка (рис. 3).
В период госпитализации в центральную районную больницу назначался цефе-пим, метронидазол, кларитромицин, це-фотаксим, меропинем. 17.11.2021 в связи с подозрением на эпидуральный абсцесс средней черепной ямки справа. Пациент переведен в Республиканский научно-практический центр оториноларингологии.
Объективно при поступлении: общее состояние средней степени тяжести. ЛОР-статус: левое ухо - барабанная перепонка серая, контурирована, наружный слуховой проход свободен. Правое ухо: наружный слуховой проход свободен, барабанная перепонка серая, контурирована, следы экссудата в передне-верхнем отделе. Справа в области сосцевидного отростка при пальпации - инфильтрация мягких тканей, безболезненная при пальпации, незначительная гиперемия. Вестибулярных нарушений, менингеальных знаков нет, явлений пареза лицевого нерва нет. Слух в норме.
Для уточнения диагноза и оценки распространенности патологического
процесса выполнено МРТ головного мозга (17.11.2021), где визуализировались МРТ-признаки состояния после антромастои-дотомии справа, МР-признаки эпидуральных эмпием задней черепной ямки и средней черепной ямки справа, гнойного мастоидита справа, тромбоза сигмовидного и частично поперечного синуса (рис. 4, 5).
17.11.2021 пациент осмотрен нейрохирургом. Рекомендовано лечение в ЛОР-отделении с целью санации основного очага воспаления в правом сосцевидном отростке и пирамиде правой височной кости.
18.11.2021 выполнено микрохирургическое вмешательство на среднем и внутреннем ухе: расширенная санирующая операция открытого типа с мастоидэкто-мией, резекцией верхушки сосцевидного отростка, вскрытием верхушечно-шей-ного абсцесса, сигмовидного синуса и ревизией барабанной полости на правом ухе под наркозом.
Из протокола операции: вход в полость в области отверстия от мастоидо-томии заполнен грануляциями желтого цвета и костными секвестрами (остатками клеточной структуры). Вскрыты периантральные, угловые, пороговые, перисинуозные клетки, антрум, заполненные грануляциями желтого цвета (удалены, сданы на гистологическое исследование). Адитус тотально блокирован грануляциями желтого цвета, которые удалены. Выполнена задняя тимпаното-мия. В барабанной полости, открытой сзади, - грануляции по ходу наковальни, полость почищена. Цепь слуховых косточек сохранена, подвижна, в барабанной полости патологического отделяемого нет. Верхушка сосцевидного отростка разрушена патоло-
гическим процессом, удалена, в шейной области ниже верхушки обнаружена полость, заполненная гноем в небольшом количестве, вход расширен, дренирован. После удаления размягченной кости перисинуозной области обнажена стенка сигмовидного синуса, покрытая грануляциями, выбухающая на участке размерами 3,5x1,2 см. После удаления размягченных клеток в области крыши антрума обнажена твердая мозговая оболочка средней черепной ямки размерами 3x1 см, покрытая грануляциями. Кость вокруг твердой мозговой оболочкой поражена процессом, удалена по возможности. Задняя стенка слухового прохода разрушена процессом, удалена до уровня горизонтального полукружного канала. Проведены пункции сигмовидного синуса на всем протяжении, кровь, иное содержимое не получены, выполнен продольный разрез стенки. Просвет синуса отсутствует, предполагаемый просвет заполнен мягкотканым недифференцированным конгломератом (рис. 6).
После операции был поставлен следующий диагноз: подострый правосторонний мастоидит с абсцессом под-верхушечной области и области мягких тканей шеи, состояние после антрома-стоидотомии (27.10.2021). Остеомиелит височной кости, эпидуральная эмпиема средней черепной ямки малых размеров, перисинуозный абсцесс, тромбоз
сигмовидного синуса. Состояние после хирургического лечения от 18.11.2021.
В послеоперационном периоде отмечалась субфебрильная температура до 37,5°С, явления анемии различной степени тяжести (ОАК от 19.11.2021: HGB - 99 г/л, RBC - 3,63x10х12, НСТ -0,29, ОАК от 24.11.2021: HGB - 109 г/л, RBC - 4,09x10х 12, НСТ - 0,33, ОАК от 26.11.2021: HGB - 111 г/л, RBC -4,11x10х12, НСТ - 0,33), синдром ускоренного СОЭ с отрицательной динамикой (ОАК от 19.11.2021 - 41 мм/час, ОАК от 22.11.2021 - 56 мм/час, ОАК от 24.11.2021 -36 мм/час, ОАК от 26.11.2021 - 54 мм/ час), лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (ОАК от 26.11.2021 WBC - 17,65x10х9, палочкоядерные нейтрофилы - 11%,сегментоядерные ней-трофилы - 71%). В послеоперационном периоде пациент получал меропенем, фрагмин, омепразол, феррум лек.
Для определения дальнейшей тактики лечения было принято решение о привлечении других специалистов. 19.11.2021 проведен консилиум совместно с доцентом кафедры инфекционных и детских болезней БелМАПО и нейрохирургом РНПЦ неврологии и нейрохирургии. Для уточнения диагноза рекомендована люм-бальная пункция с посевом ликвора и ПЦР ликвора на ВПГ-1, 2 с последующей коррекцией лечения для исключения АфС-антитела к кардиолипину, антитела к р2-гликопротеиду IgM и IgG, консультация гематолога. В связи с отсутствием данных, указывающих на нейрохирургическую патологию, было рекомендовано продолжить лечение в оториноларингологическом стационаре для детей РНПЦ оториноларингологии, КТ головного мозга, лицевого черепа с контрастом.
Выполнены люмбальная пункция (19.11.2021) и лабораторные исследования на антифосфолипидный синдром, антитела к кардиолипину, антитела р2-гликопротеиду IgM и IgG, кровь на антиген галактоманнан, кровь на грибы (22.11.2021). Результаты соответствовали норме.
На рисунке 7 представлены данные КТ головного мозга, лицевого черепа (с контрастом Визипак) от 22.11.2021, где визуализировалась КТ-картина тромбоза сигмовидного синуса и частично правого поперечного синуса, а также состояние после санирующей операции открытого типа с мастоидэктомией, резекции верхушки сосцевидного отростка и ревизии барабанной полости правой височной кости с частично удаленно верхней стенкой постоперационной полости.
При патоморфологическом исследовании во всех полях зрения определялись некротические массы с фрагментами
костных балочек и участками фиброзной ткани с наличием диффузного лимфоид-ного инфильтрата из клеток среднего и крупного размера с округлым крупным ядром и несколькими ядрышками с частыми фигурами митозов (рис. 8).
Иммуногистохимия: CD20 (++), CD79a (++), CD3 (-), TDT (-), CD10 (++), bcl2 (-), bcl6 (+++), MUM1 (+ в части клеток), CMYC (+++), ki67 (100%).
При цитогенетическом исследовании подтверждена перестройка гена CMYC, статус генов bcl2, bcl6 в норме.
Пациенту был поставлен окончательный клинический диагноз: ЛБ с поражением сосцевидного отростка и полости среднего ухо справа, эпидуральным поражением средней и задней черепной ямки справа. ЦНС III. Стадия IVB.
Заключение
Лимфома Беркитта с вовлечением височной кости у пациентов до 18 лет -уникальное заболевание с широким спектром неспецифических клинических симптомов. Заболевание отличается сложностью диагностики при применении даже современных методов исследования (не имеет специфических КТ-, МРТ-признаков) и верифицируется только результатами патоморфологиче-ского исследования.
Дифференциальная диагностика лимфомы Беркитта, в особенности с такими заболеваниями, как острый мастоидит, сложна. Однако клиническая картина при лимфоме Беркитта имеет отличия, нехарактерные для острого мастоидита, что и имело место в описанном случае: отсутствие оталгии, болезненности при пальпации припухлости в заушной области, отсутствие четкой положительной динамики после выполненной антромастоидотомии. Сохраняющаяся инфильтрация мягких тканей в заушной области после выполненной хирургической санации, отсутствие клинической картины синустромбоза при наличии подтверждающих его данных лучевой диагностики, нарастающая отрицательная динамика по общему анализу крови: ускорение СОЭ,
лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анемия различной степени тяжести, сохраняющаяся субфебрильная температура после выполненной хирургической санации - также не характерны для мастоидита. В связи с нетипичным клиническим течением и необычными операционными находками для уточнения диагноза был привлечен широкий круг специалистов, в том числе диагностический поиск проводился в направлении системных аутоиммунных заболеваний.
Важнейшей частью диагностического поиска как для онкозаболеваний, так и системных аутоиммунных заболеваний является патоморфологическое исследование, поэтому в случаях атипичного течения воспалительных процессов височной кости и других ЛОР-органов проведение данного исследования является обязательным.
Для улучшения качества медицинского обслуживания и оказания своевременной медицинской помощи жителям удаленных районов в сложных клинических случаях необходимо пользоваться достижениями телемедицины за счет привлечения более широкого круга врачей к обсуждаемой проблеме, в том числе специалистов крупных республиканских медицинских центров и уникальных специалистов.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Ryabova E.A., Yudina N.B. // Voprosy Sovremennoj Pediatrii. - 2015. - Vol.14, N5. - P.591-596.
2. Klinicheskie rekomendacii po diagnostike i lecheniyu limfomy Berkitta Rekomendacii utverzhdeny na II Kongresse gematologov Rossii (aprel 2014) / Kollektiv avtorov pod rukovodstvom akademika VG.Savchenko, professora I.VPoddubnoj. - 26 р.
3. Burluckaya A.V, Kovalenko N.S., Statova A.V, et al. // Kubanskij Nauchnyj Medicinskij Vestnik. -2020. - Vol.27, N4. - P.161-168.
4. Ashley M. Dorneden, Brian S. Husen, Jennifer H. Han, et al. // Ear Nose Throat. J. - 2021. - Vol.100, N9. - P.407-412.
5. Vigier S., Nicollas R., Roman S., et al. // Arch. Pediatr. - 2013. - Vol.20, N12. - P.1317-1320.
6. Oyetunji N., Ladapo A. // The J. Laryngol. Otol. -1981. - Vol.95, N10. - P.1063-1067.
7. Welling D.B., McCabe B.F // The Laryngoscope. -1987. - Vol.97, N9. - P.1038-1042.
8. Amolis M., Truong M. // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. - 2016. - Vol.13, N1. - P.9-12.
Поступила 30.05.2022 г.
I Микроскопическая картина новообразования (окраска гематоксилин и эозин): А - ув. х12,5; Б - ув. х4о0
