CC BY
47components of the "blue" disease. The clinic of Fallot's tetrad can be different, due to the variability of hemodynamic disorders. The severity of hemodynamic disorders and the severity of the defect are primarily determined by the degree of narrowing of the pulmonary artery, which can range from slight stenosis to complete atresia. The tetrad of Fallot is characterized by a high large ventricular septal defect (perimembranous subaortic) and aortic extraposition, that is, the displacement of the aortic orifice to the right so that it "sits astride" the interventricular septum, and from the right ventricle there is a direct exit into the aortic lumen. Thus, two blood streams enter the aorta - from the right ventricle (venous) and the left ventricle (arterial). The fourth sign of defect is right ventricular hypertrophy, which is a secondary compensatory component. The condition of a child with Fallot's tetrad progresses each time without surgical correction. Currently, there is a global trend of early surgical treatment. Pediatric cardiac surgeons talk about the need to operate during the first year of life. In our study, we want to talk about the importance of this operation in the first year of life.
Key words: children, congenital heart defects (CHD), open oval window (LLC), left atrium (LP), right atrium (PP), left ventricle (LV), atrial septum (MPP), open arterial duct (OAP), right ventricle (RV), ventricular septal defect (DMJP), atrial septal defect (DMPP), common arterial trunk (CCA), common open atrioventricular canal (OOAVC), corrected transposition of the great vessels (CTMS), hypoplasia syndrome of the left heart (SGLS).
Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Relationships and activities: all authors declare that there is no potential conflict of interest requiring disclosure in this article.
УДК 616.24-002.5:616.379-008.64 DOI: 10.24412/2790-1289-2022-3-1722 -4046
МРНТИ: 76.29.35
СЛУЧАЙ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ В СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
*1 Г.А. Смаилова, 2 Г.Л. Сагинтаева
1 НУО «Казахстанско-Российский медицинский университет», Казахстан, г. Алматы 2 «Национальный научный центр фтизиопульмонологии» МЗ РК, Казахстан г. Алматы
* Корреспондирующий автор: Г.А. Смаилова. E-mail: gsmailova@yandex.kz
Аннотация
Сочетание туберкулеза (ТБ) легких и сахарного диабета (СД) остается одной из актуальных проблем современной фтизиатрии. Лечение ТБ легких у больных с СД является сложной задачей из-за осложнений диабета [3]. При этом на фоне нарушения метаболических процессов, обусловленных гипергликемией, возникают поражения различных органов и систем организма [1, 3]. Наличие осложнений СД увеличивает риск развития нежелательных реакций (НР) на противотуберкулезные препараты (ПТП), которые снижают эффективность лечения пациентов, ограничивая возможности проведения полноценного и непрерывного курса химиотерапии. Соответственно, параллельное лечение и ведение пациента с туберкулезом легких в сочетании с СД достаточно сложно и проблемно. Учитывая это обстоятельство, авторы посчитали необходимым поделиться своим клиническим опытом с широким кругом врачей-фтизиатров.
Ключевые слова: инфильтративный туберкулез легких, сахарный диабет, химиотерапия, противотуберкулезные препараты.
Сочетание туберкулеза (ТБ) легких и сахарного диабета (СД) остается одной из актуальных проблем современной фтизиатрии. В настоящее время, согласно ВОЗ (2021), пандемия COVID-19 серьезно подорвала успехи, достигнутые в борьбе с туберкулезом во всем мире: впервые за более чем 10 лет показатели смертности от этого заболевания возросли. Так, в 2020 г. от туберкулеза скончались 1,5 млн человек, включая 214 000 ВИЧ-инфицированных лиц. В 2019 г. в мире заболело ТБ 10 млн человек. Вместе с тем, в 2020 г. по сравнению с 2019 г. значительно снизилась численность людей, проходящих диагностику, лечение или профилактическую терапию туберкулеза. Согласно модельным прогнозам ВОЗ, в 2021-2022 гг. число заболевших и умерших в
результате инфицирования туберкулезом людей будет гораздо выше [6]. За последние несколько десятилетий уровень заболеваемости туберкулезом в Казахстане стабильно снижается. В стране в 2020 г. заболеваемость ТБ составила - 35,7 на 100 тыс. населения, смертность от ТБ - 1,9 на 100 тыс. населения [8]. Снижение основных показателей наблюдается в связи с пандемией COVID-19. Пациенты, как и все население страны, были на самоизоляции, соответственно не могли посещать медицинские учреждения. С другой стороны, СД, наряду с ВИЧ-инфекцией, вносит вклад в ухудшение эпидемической ситуации по ТБ [2, 10, 11], являясь фактором риска развития ТБ [9]. СД по темпам распространения опережает все неинфекционные заболевания. Так, численность
больных СД в мире за последние 10 лет увеличилась более чем в 2 раза и к концу 2017 г. превысила 425 млн человек [1]. СД является одной из ведущих причин слепоты, почечной недостаточности, сердечных приступов, инсульта и ампутации нижних конечностей. С 2000 по 2016 г. преждевременная смертность от диабета увеличилась на 5%. В 2019 г. диабет стал девятой ведущей причиной смерти в мире и, согласно оценкам, непосредственной причиной 1,5 миллиона случаев смерти [5]. По данным ВОЗ в 2017г. в мире насчитывалось 790 тыс. больных ТБ, сочетанным с СД [6]. В РК согласно данным Национального регистра больных с ТБ+СД в 2019 г наблюдалось 709 человек; в 2020 г - 657; в 2021 г- 721 [7].
Лечение ТБ легких у больных с СД является сложной задачей из-за осложнений СД [3]. При этом на фоне нарушения метаболических процессов, обусловленных гипергликемией, возникают поражения различных органов и систем организма [1, 3]. Самыми опасными из них являются системные сосудистые осложнения - нефро-патия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, артерий нижних конечностей [1]. Наличие осложнений СД увеличивает риск развития нежелательных реакций (НР) на противотуберкулезные препараты (ПТП), которые снижают эффективность лечения пациентов, ограничивая возможности проведения полноценного и непрерывного курса химиотерапии. Результаты исследования О.Г. Комиссаровой с соавт. (2020) установили, что НР на ПТП в группе больных с сочетанием ТБ и СД наблюдаются чаще по сравнению с больными ТБ без СД. Наиболее частыми в обеих группах были гепатотоксические, аллергические и нейроток-сические НР на ПТП. Полная отмена препарата также чаще наблюдалась в группе ТБ + СД [4].
Таким образом, несмотря на то, что несколько поколений фтизиатров занимаются лечением и ведением пациентов с ТБ+СД, эта проблема остается актуальной и в настоящее время. В связи с вышесказанным, авторам довелось наблюдать достаточно успешное излечение пациента такого профиля. Авторы посчитали необходимым поделиться своим опытом с широким кругом врачей-фтизиатров.
Приводим собственное клиническое наблюдение. Медицинская карта стационарного больного №88.
Пациент Е., 31 год, 29.01.2022г. по 10.05.2022 г. находился на стационарном лечении в ЛТО-3 с клиническим диагнозом: Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения МБТ (+). НС. ЛЧ форма. Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, ИПП декомпенсация обменных процессов. Находился в отделении 101 койко-день.
Жалобы при поступлении: на кашель со слизистой мокротой, одышку, потливость, общую слабость, быструю утомляемость, потерю в весе 20 кг.
Анамнез болезни: ранее туберкулезом легких не болел. Тубконтакт отрицает. Данное ухудшение состояния отмечает в течение последних 2 месяцев. Начал терять в весе, появились кашель и рвота с кровью, повысилась температура тела до 37,5 С. Обратился к терапевту по месту жительства. Проведена ЭФГДС. Заключение: эрозивный гастрит. 28.01.2021 г. бригадой скорой помощи
доставлен в ГКБ №7. При дообследовании на КТ ОГК впервые выявлены изменения, характерные для инфиль-тративного туберкулеза легких с распадом. Анализ мокроты от 28.01.2022 г. на МБТ 2+, GeneXpert ТБ+, Rif-чувствительный. Госпитализирован в ЛТО-3 ННЦФ РК.
Анамнез жизни: рос и развивался соответственно возрасту. Вирусный гепатит, кожно-венерологические заболевания отрицает. Операций, травм не было. С 2019 г. состоит на ДУ у эндокринолога по поводу сахарного диабета 2-тип. Принимает Новорапид 8ЕД х 3 раза в день, Левемир 9 ед х 2 раза в день.
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает в частном доме с родителями и братом. Холост. Образование среднее. Работает - учетчиком в ТОО «Жер МК». Вредных привычек нет. Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
Эпидемиологический анамнез: В момент поступления контакта с больными COVID-19 не было, за пределы города и за границу не выезжал. ПЦР на COVID-19 от 29.01.2022 г - отрицательный результат.
Объективный статус: Рост - 162 см, вес - 62 кг. Температура тела - 37,2°С.
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное, в контакт вступает, на вопросы отвечает. Во времени и в пространстве ориентируется. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставной аппарат без видимой патологии. Движения в суставах свободные, безболезненные.
Органы дыхания: Дыхание через нос, свободное. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно - притупление легочного звука слева. Аускультативно ослабленное везикулярное дыхание с обеих сторон, сухие хрипы. ЧДД - 20 в 1 мин.
Сердечно-сосудистая система: Границы сердца в пределах нормы. Сердечные тоны ясные, ритм правильный, ЧСС 74 уд/мин. АД 120/80 ммртст.
Органы пищеварения: Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул регулярный, оформленный.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Общеклинические показатели в пределах допустимой нормы.
31.01.2022 14:09 Определение группы крови цоли-клонами группа крови - А(11)-вторая: резус-фактор - Rh+ (положительный).
31.01.2022 14:10 Реакция микропреципитации с карди-олипиновым антигеном антитела к Treponema pallidum (с кардиолипиновым антигеном) - отрицательно.
31.01.2022 13:27 ОАК (6 параметров) на анализаторе гематокрит (HCT) в крови - 32,90000% (32,9%); лейкоциты в крови - 10,30000 /л (10,3 /л); тромбоциты (PLT) в крови - 469,00000 /л (469 /л); эритроциты (RBC) в крови - 4,30000 /л (4,3 /л); гемоглобин (HGB) в крови -115,00000 г/л (115 г/л); СОЭ (анализатор) - 11,00000 мм/ч (11 мм/ч); Подсчет лейкоформулы базофилы в крови -0,00000% (0%); лимфоциты в крови - 21,00000% (21%); метамиелоциты в крови - 0,00000% (0%); миелоциты в крови - 0,00000% (0%); моноциты в крови - 8,00000%
m
(8%); палочкоядерные нейтрофилы в крови - 4,00000% (4%); промиелоциты в крови - 0,00000% (0%); сегмен-тоядерные нейтрофилы в крови - 63,00000% (63%); эо-зинофилы в крови - 4,00000% (4%); токсогенная зернистость - 0,00000% (0%); анизоцитоз - отсутствует в п/ зр; пойкилоцитоз - отсутствует в п/зр; гипохромия - отсутствует в п/зр;
21.04.2022 13:53 ОАК (6 параметров) на анализаторе гематокрит (HCT) в крови - 38.40000% (38.4%); лейкоциты в крови - 10.90000 /л (10.9 /л); тромбоциты (PLT) в крови - 241.00000 /л (241 /л); эритроциты (RBC) в крови - 4.60000 /л (4.6 /л); гемоглобин (HGB) в крови -142.00000 г/л (142 г/л); СОЭ (анализатор) - 29.00000 мм/ч (29 мм/ч); Подсчет лейкоформулы базофилы в крови -0.00000% (0%); лимфоциты в крови - 18.00000% (18%); метамиелоциты в крови - 0.00000% (0%); миелоциты в крови - 0.00000% (0%); моноциты в крови - 12.00000% (12%); палочкоядерные нейтрофилы в крови - 4.00000% (4%); промиелоциты в крови - 0.00000% (0%); сегмен-тоядерные нейтрофилы в крови - 60.00000% (60%); эо-зинофилы в крови - 6.00000% (6%); токсогенная зернистость - 0.00000% (0%); анизоцитоз - отсутствует в п/ зр; пойкилоцитоз - отсутствует в п/зр; гипохромия - отсутствует в п/зр;
31.01.2022 12:06 ОАМ реакция мочи - 5,00000 (5); соли в моче - 0; относительная плотность (удельный вес) мочи - 1 025,00000 (1025); прозрачность мочи - слабая мутность; слизь в моче - не обнаружено; цвет мочи
- насыщенный желтый; бактерии в моче - отсутствует; оксалаты - отсутствует; фосфаты - отсутствует; ураты -3+++; эритроциты неизмененные (ОАМ) - 0,00000 в п/зр (0 в п/зр); эритроциты измененные (ОАМ) - 0,00000 в п/ зр (0 в п/зр); эпителий переходный в моче - 0,00000 в п/ зр (0 в п/зр); лейкоциты в моче - 6,00000 в п/зр (6 в п/зр); цилиндры гиалиновые - 0,00000 в п/зр (0 в п/зр); цилиндры зернистые - 0,00000 в п/зр (0 в п/зр); эпителий плоский в моче - 3,00000 в п/зр (3 в п/зр); белок в моче (анализатор) - 0,00000 г/л (0 г/л); количество мочи - 60,00000 мл (60 мл); Исследование мочевого осадка билирубин в моче - 0,00000 мкмоль/л (0 мкмоль/л); уробилиноген в моче - 0,00000 мкмоль/л (0 мкмоль/л); кетоновые тела в моче - 0,00000 ммоль/л (0 ммоль/л);
25.03.2022 20:58 ОАМ реакция мочи - 5.00000 (5); соли в моче - 0; относительная плотность (удельный вес) мочи - 1016.00000 (1016); прозрачность мочи - прозрачная; слизь в моче - не обнаружено; цвет мочи - соломенно - желтый; бактерии в моче - отсутствует; оксалаты
- отсутствует; фосфаты - отсутствует; ураты - отсутствует; эритроциты неизмененные (ОАМ) - 0.00000 в п/зр (0 в п/зр); эритроциты измененные (ОАМ) - 0.00000 в п/зр (0 в п/зр); эпителий переходный в моче - 0.00000 в п/зр (0 в п/зр); лейкоциты в моче - 3.00000 в п/зр (3 в п/зр); цилиндры гиалиновые - 0.00000 в п/зр (0 в п/зр); цилиндры зернистые - 0.00000 в п/зр (0 в п/зр); эпителий плоский в моче - 1.00000 в п/зр (1 в п/зр); белок в моче (анализатор) - 0.00000 г/л (0 г/л); количество мочи - 30.00000 мл (30 мл); почечный эпителий в моче - 0.00000 мл (0 мл); глюкоза в моче - 0.00000 ммоль/л (0 ммоль/л);
31.01.2022 09:35 Са на анализаторе кальций в сыворотке крови (анализатор) - 1,18000 ммоль/л (1,18
ммоль/л); Na на анализаторе натрий в сыворотке крови
- 136,00000 ммоль/л (136 ммоль/л); К на анализаторе калий в сыворотке крови - 4,03000 ммоль/л (4,03 ммоль/л); Cl на анализаторе хлориды в сыворотке крови - 99,00000 ммоль/л (99 ммоль/л);
31.01.2022 10:29 Фибриноген на анализаторе фибриноген (анализатор) - 4,40000 г/л (4,4 г/л); ТВ на анализаторе ТВ анализатор - 24,5 сек; АЧТВ на анализаторе АЧТВ (анализатор) - 33,5 сек; ПВ-ПТИ-МНО на анализаторе международное нормализованное отношение (МНО) - 1,02; протромбиновое отношение (ПО) - 0; ПТИ анализатор - 80%; ПВ анализатор - 15,3 сек; эпителий в моче - 0,00000 мл (0 мл); глюкоза в моче - 0,00000 ммоль/л (0 ммоль/л); 31.01.2022 12:13 АЛаТ на анализаторе АЛаТ - 10,20000 МЕ/л (10,2 МЕ/л); АСаТ на анализаторе АСаТ - 17,01000 МЕ/л (17,01 МЕ/л); Глюкоза в сыворотке крови на анализаторе глюкоза в сыворотке крови - 7,80000 ммоль/л (7,8 ммоль/л); Креатинин на анализаторе креатинин в крови - 44,00000 мкмоль/л (44 мкмоль/л); Мочевина на анализаторе мочевина в сыворотке крови - 2,30000 ммоль/л (2,3 ммоль/л); Общий белок на анализаторе общий белок в сыворотке крови
- 62,00000 г/л (62 г/л); Общий Bi на анализаторе общий билирубин в сыворотке крови - 6,90000 мкмоль/л (6,9 мкмоль/л); ГГТП на анализаторе ГГТП - 110,90000 МЕ/л (110,9 МЕ/л); Альбумин на анализаторе альбумин в сыворотке крови (анализатор) - 24,00000 г/л (24 г/л); Амилаза панкреатическая на анализаторе амилаза панкреатическая в сыворотке крови - 0,00000 ЕД/л (0 ЕД/л); Mg на анализаторе магний в сыворотке крови - 0,00000 ммоль/л (0 ммоль/л);
15.04.2022 10:59 Са на анализаторе кальций в сыворотке крови (анализатор) - 1.36000 ммоль/л (1.36 ммоль/л); Na на анализаторе натрий в сыворотке крови - 146.00000 ммоль/л (146 ммоль/л); К на анализаторе калий в сыворотке крови - 5.14000 ммоль/л (5.14 ммоль/л);
21.04.2022 12:10 Альбумин на анализаторе альбумин в сыворотке крови (анализатор) - 37.00000 г/л (37 г/л); АСаТ на анализаторе АСаТ - 16.70000 МЕ/л (16.7 МЕ/л); Мочевина на анализаторе мочевина в сыворотке крови -4.20000 ммоль/л (4.2 ммоль/л); Креатинин на анализаторе креатинин в крови - 54.00000 мкмоль/л (54 мкмоль/л); Общий Bi на анализаторе общий билирубин в сыворотке крови - 2.45000 мкмоль/л (2.45 мкмоль/л); АЛаТ на анализаторе АЛаТ - 14.00000 МЕ/л (14 МЕ/л); ГГТП на анализаторе ГГТП - 62.10000 МЕ/л (62.1 МЕ/л); Глюкоза в сыворотке крови на анализаторе глюкоза в сыворотке крови - 7.60000 ммоль/л (7.6 ммоль/л); Общий белок на анализаторе общий белок в сыворотке крови - 79.00000 г/л (79 г/л);
Гликемический профиль от 31.01.2022 14:21 глюкоза в сыворотке крови в 8.00 ч - 7,80000 ммоль/л (7,8 ммоль/л); глюкоза в сыворотке крови в 11.00 ч -13,80000 ммоль/л (13,8 ммоль/л); глюкоза в сыворотке крови в 13.00 ч - 8,90000 ммоль/л (8,9 ммоль/л); глюкоза в сыворотке крови в 15.00 ч - 0,00000 ммоль/л (0 ммоль/л); глюкоза в сыворотке крови в 18.00 ч - 0,00000 ммоль/л (0 ммоль/л); глюкоза в сыворотке крови в 21.00 ч - 0,00000 ммоль/л (0 ммоль/л).
Гликемический профиль от 15.02.2022 14:53 глюкоза в сыворотке крови в 8.00 ч - 10,60000 ммоль/л (10,6 ммоль/л) глюкоза в сыворотке крови в 11.00 ч - 11,90000 ммоль/л (11,9 ммоль/л); глюкоза в сыворотке крови в 13.00 ч - 9,30000 ммоль/л (9,3 ммоль/л); глюкоза в сыворотке крови в 15.00 ч - 0,00000 ммоль/л (0 ммоль/л); глюкоза в сыворотке крови в 18.00 ч - 0,00000 ммоль/л (0 ммоль/л); глюкоза в сыворотке крови в 21.00 ч - 0,00000 ммоль/л (0 ммоль/л).
Гликемический профиль от 28.02.2022 15:28 глюкоза в сыворотке крови в 8.00 ч - 8,10000 ммоль/л (8,1 ммоль/л); глюкоза в сыворотке крови в 11.00 ч - 9,90000 ммоль/л (9,9 ммоль/л); глюкоза в сыворотке крови в 13.00 ч - 12,80000 ммоль/л (12,8 ммоль/л); глюкоза в сыворотке крови в 15.00 ч - 0,00000 ммоль/л (0 ммоль/л); глюкоза в сыворотке крови в 18.00 ч - 0,00000 ммоль/л (0 ммоль/л); глюкоза в сыворотке крови в 21.00 ч - 0,00000 ммоль/л (0 ммоль/л).
Гликемический профиль от 21.04.2022 18:17 глюкоза в сыворотке крови в 8.00 ч - 7.6 ммоль/л; глюкоза в сыворотке крови в 11.00 ч - 11.8 ммоль/л; глюкоза в сыворотке крови в 13.00 ч - 16.4 ммоль/л; глюкоза в сыворотке крови в 15.00 ч - 0 ммоль/л; глюкоза в сыворотке крови в 18.00 ч - 0 ммоль/л; глюкоза в сыворотке крови в 21.00 ч - 0 ммоль/л;
25.03.2022 21:38 НЬА1 на анализаторе гликозилиро-ванный гемоглобин в крови - 6.80000% (6.8%);
13.04.2022 14:03 НЬА1 на анализаторе гликозилиро-ванный гемоглобин в крови - 4.80000% (4.8%);
31.01.2022 16:10 ИФА HBsAg ИФА HBsAg - Отсутствует; ИФА суммарных антител к вирусу гепатита С суммарные антитела к вирусу гепатита С - Отсутствует;
16.03.2022 15:32 ИФА свободного тироксина (Т4) свободный тироксин (Т4) - 17 пмоль/л; ИФА свободного трийодтиронина (Т3) Свободный трийодтирони-на (Т3) - 4,5 пмоль/л; ИФА ТТГ ИФА тиреотропный гормон (ТТГ) - 2,4 мкМЕ/мл; ИФА а-ТПО а-ТПО - 1,5 ЕД/мл;
Бактериологические исследования:
Мокрота на МТ от 31.01.2022 11:19: КУБ - Пол 2+; КУБ 2 - Пол 2+;
Мокрота на МТ от 28.02.2022 14:49 КУБ - Пол 1+; КУБ 2 - Пол 1+;
Мокрота на МТ от 25.03.2022 15:00 КУБ - Отр; КУБ 2 - Отр;
Мокрота на МТ от 21.04.2022 13:37 КУБ - Отр; КУБ 2 - Отр;
Определение лекарственной чувствительности моле-кулярно-генетическим методом "Хайн-тест" от 01.02.2022 13:15 - (Kanamycin / S /, Capreomycin / S /, Amikacin / S /, Levofloxacin / S /, Moxifloxacin / S /, Rifampin /S /, Isoniazid / S /, Moxifloxacin 1.0 /S /, Moxifloxacin 0.25 /S /, Низкие концентрации Kanamicin / S /.
Бактериологический посев на микробактерию туберкулеза на анализаторе "BACTEC" от 14.02.2022 09:04 M. Tuberculosis (Kanamycin / S /, Capreomycin / S /, Amikacin / S /, Levofloxacin / S /, Moxifloxacin / S /, Protionamide / S /, Rifampin / S /, Isoniazid / S /, Pyrazinamide / S /, Ethambutol / S /, Moxifloxacin 1.0 / S /, Moxifloxacin 0.25 / S /, Низкие концентрации Kanamicin / S /, Delamanid /S /, Bedaquiline / S /, Clofazimine / S /, Linezolid /S /).
Инструментальные методы исследования. Электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях) с расшифровкой (02.02.2022 08:00). Заключение: Синусовая тахикардия ЧСС 125 уд/мин нормальное положение ЭОС. QT-378m/s.
Электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях) с расшифровкой (14.04.2022 13:25). Заключение: Син ритм с чсс 70. ЭОС отклонена вправо. БЗВЛНПГ. ГПЖ.
Исследование функции внешнего дыхания (спирография, бодиплетизмография) (02.02.2022 08:00). Заключение: Выраженное снижение ВСЛ по рестриктивному типу: тяжелая степень.
На рентгенограмме в прямой проекции от 28.01.2022 г. По всем легочным полям, преимущественно справа
Рисунок 1. Рентгенологические методы исследования (Обзорная рентгенограмма ОГК в прямой проекции от 31.01.2022).
т
Рисунок 2. Обзорная рентгенограмма ОГК в прямой проекции от25.03.2022).
определяются множественные очаговые тени средней интенсивности, сливающиеся в инфильтраты, с полостями распада на фоне усиленного легочного рисунка. Верхняя доля правого легкого уменьшена в объеме за счет гиповентиляции. Корни легких расширены, инфильтрированы. Свободной жидкости в плевральных полостях нет. Сердце - конфигурация изменена.
Заключение: Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения по типу казеозной пневмонии. Легочное сердце. Рекомендуется: Консультация кардиолога. Рентген контроль в динамике.
Обзорная р-ма ОГК в прямой проекции + Правая боковая р-ма гр. кл-ки от 25.03.22 г. В сравнении с рентген данными от 03.03.2022 г. - картина стабильная; обострения не отмечается. Полости распада прежних размеров сохраняются. Реакция со стороны корней легких сохраняется. Свободной жидкости и газа в плевральных полостях нет. Сердце - конфигурация изменена.
Заключение: Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада.
28.02.2022 г. Консультация офтальмолога. Заключение: Ои Ангиопатия с.с.
13.04.2022 г. Консультация кардиолоа. Заключение: ВСД. Лекарственно-индуцированная синусовая тахикардия. СД 2 тип, тяжелое течение, ИПФ, декомпенсация.
31.01.2022 г. Консультация эндокринолога. Заключение: Диагноз: Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение ИПП Декомпенсация обменных процессов. Рекомендовано: Лечение: Диета 9.
1. Новорапид 8 ед х 3раза п\к.
2. Лантус перед завтраком 9 ед п/к, в 21 час.
3. Тиогамма (тиоктацид, диалипон) 600 мг в/венно, капельно, медленно, №10.
4. Мильгамма (невролон) 2 мл п/к № 10.
5. Физ раствор 0.9% - 300 мл + витамин «С» 5 мл в/ капельно №5.
6. Контроль за введением инсулина.
7. Определить гликозилированный гемоглобин 1.
10.02.2022 г. Консультация эндокринолога (повтор-
ная). Заключение: Диагноз: Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение ИПП декомпенсация обменных процессов. Рекомендовано: Лечение: Диета 9.
1. Новорапид 8-10 ед х 3раза п\к.
2. Лантус перед завтраками 9-12 ед п/к, в 21 час.
24.02.2022 г. Консультация эндокринолога (повторная). Заключение: Диагноз: Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение ИПП декомпенсация обменных процессов. Лечение: Диета 9. Лечение продолжается.
Пациенту назначено: Диета 9. Режим: 2б - палатный. Химиотерапия в режиме лечения ЛЧ-ТБ - 4HRZE/7HR, в интенсивную фазу в течение 4 месяцев: рифампицин +изониазид (H+R) 900 мг, этамбутол (Е) 1200 мг, пира-зинамид 2000 мг. Переносимость противотуберкулезных препаратов была удовлетворительной. Получено 90 доз ПТП. Наряду с этиотропным лечением, проведена сахароснижающая, патогенетическая и симптоматическая терапия.
В результате проведенного лечения у пациента наблюдалась положительная клинико-рентгенологиче-ская динамика. Жалоб нет. Устранены симптомы интоксикации, нормализовалась температура, прибавил весе 5 кг. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 76 уд/мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Физиотправле-ния без особенностей. В анализах мокроты наступила конверсия мазка. Уровень глюкозы в крови нормализовался. Рентгенологически в динамике - рассасывание инфильтрации и уплотнение очагов. Выписывается в удовлетворительном состоянии для продолжения лечения по месту жительства. Продолжить схему жи-миотерапии HREZ до 120 доз, затем перевести на поддерживающую фазу 7 HR.
Заключение. В данном клиническом случае демонстрируется лечение и ведение туберкулеза легких у пациента с лекарственно-чувствительным туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом 2 типа с осложнениями. Пациент на протяжении стационарного этапа лечения наблюдался совместно с эндокринологом,
которым для нормализации уровня глюкозы в крови была назначена инсулинотерапия.
В результате проведенного удалось добиться устранения симптомов интоксикации, нормализации анализов, конверсии мазка мокроты, положительной рентгенологической динамики, компенсации обменных процессов и выписать пациента в удовлетворительном состоянии для продолжения химиотерапии в амбулаторных условиях под наблюдение участкового фтизиатра и эндокринолога. Однако, следует отметить, что специфический процесс в легких был бы диагностирован раньше и не был бы таким распространенным, если бы пациент своевременно прошел ФГ ОГК, так как он относится к группе риска по туберкулезу (сахарный диабет). Это говорит о недостаточной работе ПМСП в вопросах ранней диагностики туберкулеза в группах риска. Все вышесказанное требует углубленного и серьезного отношения практического здравоохранения к данной проблеме.
Список литературы:
1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майорова А.Ю. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом - 9-й выпуск // Сахарный диабет. - 2019. - № 22 (S1). - 211 с. https://doi.org/10.14341/ DM221S1.
2. Комиссарова О.Г., Абдуллаев Р.Ю., Коняева О.О., Михайловский А.М. Распространенность, клинические проявления и эффективность лечения туберкулеза у больных сахарным диабетом // Врач. - 2017. - Т. 28, № 2. - С. 24-28. https://cyberleninka.ru>article>klinicheskie-pro.
3. Комиссарова О.Г., Абдуллаев Р.Ю., Алешина С.В., Романов В.В. Осложнения сахарного диабета при его сочетании с туберкулезом легких // Врач. - 2019. - Т. 30, № 7. - С. 38-41. https://doi.org/10.29296/25877305-2019-07-07.
4. Комиссарова О.Г., Абдуллаев Р.Ю., Алешина С.В. Частота и характер нежелательных реакций на противотуберкулезные препараты у больных туберкулезом легких и сахарным диабетом. Туберкулез и болезни легких. 2020; 98 (2): 10-14. https://doi.org/10.21292/2075-1230-2020-98-2-10-14-PDF.
5. ВОЗ. Диабет. Информационный бюллетень. Ноябрь 2021. http://vestnik.mednet.ru> ... > №6 2021 (67).
6. ВОЗ. Туберкулез. Информационный бюллетень. Март 2021 г. https://www.who.int.
7. Национальный регистр больных туберкулезом https://search.prikaz.kz.
8. Статистический обзор по туберкулезу в РК - Алма-ты, 2020. https://www.nncf.kz/upload.pdf.
9. Jeon C.Y., Murray M.B. Diabetes mellitus increases the risk of active tuberculosis: a systematic review of 13
observational studies // PLoS Med. - 2008. - Vol. 5, № 7. - P. e152.
10. Ronacher K., van Crevel R., Critchley J. A. et al. Defining a research agenda to address the converging epidemics of tuberculosis and diabetes: Part 2: Underlying biologic mechanisms // Chest. - 2017. - Vol. 152, № 1. - P. 174-180.
11. WHO, Global tuberculosis report 2018. WHO/CDS/ TB/2018.20. http://www.who.int.
References:
1. Dedov I.I. Shestakova M.V. Mayorova A. Yu. Algoritmy spetsializirovannoy meditsinskoy pomoshchi bolnym sakharnym diabetom - 9-y vypusk //Sakharnyy diabet. - 2019. - № 22(S1). - 211s. https://doi.org/10.14341/ DM221S1.
2. Komissarova O.G. Abdullayev R.Yu. Konyayeva O.O. Mikhaylovskiy A.M. Rasprostranennost. klinicheskiye proyavleniya i effektivnost lecheniya tuberkuleza u bolnykh sakharnym diabetom // Vrach. - 2017? T. 28. № 2? S. 24-28. https://cyberleninka.ru>article> klinicheskie-pro.
3. Komissarova O.G. Abdullayev R.Yu. Aleshina S.V. Romanov V.V. Oslozhneniya sakharnogo diabeta pri ego sochetanii s tuberkulezom legkikh // Vrach. - 2019? T. 30. № 7? S. 38-41. https://doi.org/10.29296/25877305-2019-07-07.
4. Komissarova O.G. Abdullayev R.Yu. Aleshina S.V. Chastota i kharakter nezhelatelnykh reaktsiy na protivotuberkuleznyye preparaty u bolnykh tuberkulezom legkikh i sakharnym diabetom. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2020;98(2):10-14. https://doi.org/10.21292/2075-1230-2020-98-2-10-14-PDF.
5. VOZ. Diabet. Informatsionnyy byulleten. Noyabr 2021. http://vestnik.mednet.ru> №6 2021 (67).
6. VOZ Tuberkulez. Informatsionnyy byulleten. Mart 2021g https://www.who.int.
7. Natsionalnyy registr bolnykh tuberkulezom https:// search.prikaz.kz.
8. Statisticheskiy obzor po tuberkulezu v RK. - Almaty. 2020. https://www.nncf.kz/upload.pdf.
9. Jeon C.Y. Murray M. B. Diabetes mellitus increases the risk of active tuberculosis: a systematic review of 13 observational studies // PLoS Med.? 2008.? Vol. 5. № 7.? P. e152.
10. Ronacher K. van Crevel R. Critchley J.A. et al. Defining a research agenda to address the converging epidemics of tuberculosis and diabetes: Part 2: Underlying biologic mechanisms // Chest? 2017? Vol.152. № 1? R. 174180.
11. WHO. Global tuberculosis report 2018. WHO/CDS/ TB/2018.20. http://www.who.int.
0КПЕ ТУБЕРКУЛЕЗ1МЕН ЦАНГ ДИАБЕТ1 ЦОСАРЛАНГАН НАУЦАСТЫ ЕМДЕУ ЖАГДАЙЫ
* Г.А. Смайылова, 2 Г.Л. СаFынтаева
1 «Казацстан-Ресей медициналыц университета» МЕББМ, Казацстан, Алматы ц.
2 «¥лттыц фтизиопульмонология гылыми орталыгы» КР ДСМ, Казацстан, Алматы ц.
* Корреспондент автор: Г.А. Смаилова. E-mail: gsmailova@yandex.kz
Туйшд1
9кпе туберкулезi (ТБ) мен цант диабетшщ (КД) цосарланып келуi цазiрri фтизиатрияньщ взектi мэселелерiнiн бiрi бо-лып цала бередi. КД асцынуларына байланысты вкпе туберкулезi мен цант диабетш емдеу кYPделi мэселе болып табылады [3]. Сонымен бiрге гипергликемиядан туындаган метаболикалыц процестердiн б^зылуы фонында дененщ эртYрлi мYшелерi мен жYЙелерiнiн зацымдануы пайда болады [1, 3]. Кант диабетшщ асцынуларыныц болуы пациенттердi емдеудщ тиiмдiлiгiн твмендететiн, химиотерапиянын толыц жэне Yздiксiз курсынын мYмкiндiгiн шектейтiн туберкулезге царсы препараттарга (ТКД) жагымсыз реакциялардыц (ЖР) даму цаупiн арттырады. Тшсшше, цант диабетiмен бiрге вкпе туберкулезiмен ау-ыратын науцасты параллельдi емдеу жэне басцару вте циын жэне проблемалыц. Осы жагдайды ескере отырып, авторлар фтизиатрлардын кен тобымен вздершщ клиникалыц тэжiрибесiмен бвлiсудi цажет деп санады.
Ктт свздер: вкпетц инфильтративтi туберкулезi, цант диабетi, химиотерапия, туберкулезге царсы препараттар.
A CASE OF TREATMENT OF A PATIENT WITH LUNG TUBERCULOSIS IN COMBINATION
WITH DIABETES MELLITUS
* G.A. Smailova, 2 G.L. Sagintayeva
1 NEI «Kazakh-Russian Medical University», Kazakhstan, Almaty 2 «National Scientific Center of Phthisiopulmonology» MHRK, Kazakhstan, Almaty
* Corresponding author: Gulnara A. Smailova. E-mail: gsmailova@yandex.kz
Summary
The combination of tuberculosis (TB) of the lungs and diabetes mellitus (DM) remains one of the urgent problems of modern phthisiology. Treatment of pulmonary TB in patients with DM is a difficult task due to the complications of DM [3]. At the same time, against the background of a violation of metabolic processes caused by hyperglycemia, lesions of various organs and systems of the body occur [1, 3]. The presence of complications of diabetes increases the risk of developing adverse reactions (ARs) to anti-tuberculosis drugs (ATDs), which reduce the effectiveness of treatment of patients, limiting the possibility of a full and continuous course of chemotherapy. Accordingly, the parallel treatment and management of a patient with pulmonary tuberculosis in combination with diabetes is quite difficult and problematic. Given this circumstance, the authors considered it necessary to share their clinical experience with a wide range of TB doctors.
Key words: infiltrative pulmonary tuberculosis, diabetes mellitus, chemotherapy, anti-tuberculosis drugs.
Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Relationships and activities: all authors declare that there is no potential conflict of interest requiring disclosure in this article.
