CC BY
64ISI ЖУРНАЛ КАЗАХСТАНСКО-РОССИЙСКОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
УДК: 616.24-002.5:578.834.1 МРНТИ: 76.29.35.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ С ОДНОВРЕМЕННО ВЫЯВЛЕННЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ И КОРОНАВИРУСНОЙ
ПНЕВМОНИЕЙ
*1 Г.А. Смаилова, 2 Б.С. Шужеев, 2 Г.Т. Утепкалиева
1 НУО «Казахстанско-Российский медицинский университет», Казахстан, г. Алматы 2 «Национальный научный центр фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Республики Казахстан, г. Алматы
Аннотация
Во времена глобальной пандемии инфекции, вызванной COVID - 19, о многих заболеваниях стало практически не слышно, однако они никуда не исчезли. Одно из таких инфекционных заболеваний - туберкулез. COVID-19, как и туберкулез, передается воздушно-капельным путем и поражает преимущественно легкие. Некоторые симптомы COVID-19, такие как повышенная температура, кашель и одышка, могут походить на симптомы туберкулеза, поэтому существенное значение имеют дифференциальная диагностика, своевременное и правильное лечение этих заболеваний. Вероятность заболеть туберкулезом повышается у людей, которые переболели коронавирусной инфекцией, так как последняя значительно снижает общий иммунитет человека. Согласно информации ННЦФ МЗРК в 2020 году у 40 лиц в постковидном периоде выявлен туберкулез. На настоящий момент в РК имеют место 283 случая одновременного заболевания туберкулезом и COVID-19 (по состоянию на 31.07.2021г). В клинической практике нам довелось наблюдать пациентку с комор-бидным состоянием, и авторы посчитали необходимым поделиться своим опытом с широким кругом врачей фтизиатров, инфекционистов, ВОП, терапевтов.
Ключевые слова: инфильтративный туберкулез легких, лекарственно-устойчивый туберкулез, коронавирусная пневмония, ПЦР-тест на COVlD-19, химиотерапия, противотуберкулезные препараты.
Пандемия COVID-19 («coronavirus disease 2019»), объявленная ВОЗ 1 марта 2020 года, уже вошла в историю как чрезвычайная ситуация международного значения [89]. Согласно последним сведениям, на 30.11.2021 г. в мире зарегистрировано 262331563 заразившихся COVID-19, 5223984 умерших, 236865676 выздоровевших. На данный момент количество стран (а также автономных территорий), в которых обнаружен коронавирус, составило в общей сложности 221 [10]. Это высоко заразное заболевание, которое характеризуется поражением преимущественно дыхательной системы, обусловленное инфицированием коронавирусом SARS-CoV-2 [4]. Основными симптомами COVID - 19 являются лихорадка, сильная слабость, боль в мышцах, кашель, одышка, утрата обоняния и вкуса. Клиническое течение инфекции обычно проходит в двух вариантах: в легкой форме, напоминающей острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ) или в тяжелой, с развитием пневмонии, сопровождающейся дыхательной недостаточностью (ОДН), острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). Возможен даже летальный исход [1, 2]. Есть вероятность, что люди с поражением легких, в частности, пациенты с туберкулезом легких на фоне ослабленного иммунитета будут переносить коронавирусную инфекцию в более тяжелой форме. Как и туберкулёз, COVID-19 является преимущественно воздушно-капельной инфекцией и имеет ряд других эпидемиологически сходных признаков [7]. Соответственно, у больных COVID-19 и больных туберкулезом, наблюдаются похожие симптомы, такие как кашель, одышка, повышение температуры и затрудненное дыхание. Оба заболевания поражают в первую очередь органы дыхательной
системы, и, хотя оба биологических агента передаются в основном при тесном контакте, в случае туберкулеза инкубационный период с момента контакта до появления симптомов болезни длится дольше, причем во многих случаях болезнь прогрессирует медленно [3]. Массовые противоэпидемические мероприятия, осуществляемые в отношении COVID-19, могут оказывать влияние и на передачу туберкулёзной инфекции и проведение противотуберкулёзных мероприятий, в том числе, таких как диагностика и контролируемое лечение больных туберкулёзом [8]. При прогнозировании влияния распространения COVID-19 на эпидемическую ситуацию по туберкулёзу С.А. Стерликов с соавторами (2020) пришли к заключению, что в краткосрочной перспективе коронавирусная пандемия будет способствовать снижению новых случаев туберкулёза и рецидивов при одновременном накоплении ожидаемой (скрытой) заболеваемости, которая проявится в долгосрочной перспективе [6]. Вместе с тем, сегодня еще рано судить о влиянии пандемии COVID-19 на туберкулез, однако уже можно говорить о необходимости изменения подходов в скрининге и диагностике специфической инфекции с использованием иммунологических тестов нового поколения [5].
Вопросы диагностики, лечения и ведения пациентов с коморбидным состоянием - сочетания туберкулеза легких и COVID-19, в мире еще недостаточно изучены. В связи с этим, что авторы считают актуальным накопление во фтизиатрической практике эмпирических данных. Приводим собственное клиническое наблюдение.
Медицинская карта стационарного больного №1046. Пациентка М., 53 года, c 23.08.2021г. по 25.11.2021г. нахо-
дилась на стационарном лечении в ЛТО-2 с клиническим диагнозом: Инфильтративный туберкулез правого легкого в фазе распада и обсеменения МБТ (+) IV категория, тип «Новый случай», ЛУ ТБ. 1"В" ДУ (А.15.0). Корона-вирусная инфекция. Двухсторонняя полисегментарная нижнедолевая пневмония в стадии неполного разрешения (U07.1). Железодефицитная анемия (D55.9). Последствия перенесенного миелита (G09). Всего проведено 95 койко-дней.
Жалобы при поступлении: на сухой кашель, общую слабость, одышку при незначительной физической нагрузке.
Анамнез болезни: Туберкулезом ранее не болела. Туберкулезный контакт отрицает. Ухудшение общего состояния отмечает в течение 1 месяца. При обращении к ВОП по месту жительства 06.08.2021г. на ФГ ОГК выявлена патология в легких. Дообследована. На обзорной рентгенограмме ОГК от 09.08.2021г. в правом легком полиморфные очаговые тени различной величины по типу «матового стекла». В анализах мокроты БСМ на МБТ от 11.08. -11.08.2021г №251 МБТ 3+, 3+. G-xpert от 11.08.2021 г. №921 ТБ+, R-ч.
ПЦР на COVID-19 от 09.08.2021г. №5696251-поло-жительный. Госпитализирована в КВИ-изолятор инфекционной больницы. Выставлен клинический диагноз: Коронавирусная инфекция COVID-19 средней степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка положительный, 09.08.2021г №5696251. COVID-19 ассоциированная полисегментарная пневмония правого легкого (U07.1). Инфильтра-тивный туберкулез легких в фазе распада МБТ (+), тип "Новый случай", I категория. ЛЧ ТБ. IA гр ДУ (А.15.0). Одновременно с лечением COVID-19, начата химиотерапия туберкулеза по схеме: H-300,0, R-450,0, Z-150,0, E-800,0. 20.08.2021г. пациентка выписана из инфекционного стационара с улучшением общего состояния и отрицательным тестом ПЦР на COVID-19. Для продолжения лечения специфического процесса направлена вцентр фтизиопульмонологии (г. Талгар), где по результатам ТЛЧ методом Хайн-LPA от 20.08.2021г. №3652 определена устойчивость к изониазиду и рифампицину. В связи подтвержденным ЛУ ТБ направлена на госпитализацию в ЛТО-2 ННЦФ РК.
Анамнез жизни: Росла и развивалась соответственно возрасту. Вирусный гепатит, кожно-венерологические заболевания отрицает. Операций, травм не было. В течение 10 лет состоит на ДУ у невропатолога по поводу миелита. Инвалид 3 группы. Замужем, 3 взрослых детей. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки: не курит, в прошлом употребляла алкоголь. Наследственность не отягощена. За последние 6 месяцев переливания крови и ее компонентов не было.
Эпидемиологический анамнез: с 08.08.2021г. по 20.08.2021 г. находилась на стационарном лечении в ко-видном изоляторе инфекционной больницы с диагнозом: Коронавирусная инфекция (вирус идентифицирован). Полисегментарная пневмония правого легкого. ПЦР на COVID-19 от 20.08.2021г. отрицательный.
Аллергологический анамнез не отягощен. Объективный статус: Рост-160см, Вес-49кг. Т0тела - 36,60С.
Общее состояние средней степени тяжести за счет интоксикации. Сознание ясное, в контакт вступает, на вопросы отвечает. Положение в постели активное. Нор-мостенического телосложения, пониженного питания. Дефицит веса 10 кг. Кожные покровы бледные, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-су-ставная система без видимой патологии, движения в суставах, свободные, безболезненные.
Органы дыхания: Грудная клетка нормостенического типа, обе половины участвуют в акте дыхания одновременно. Дыхание через нос свободное. Перкуторно - легочной звук. Голосовое дрожание проводится равномерно по всем легочным полям. Аускультативно - ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД - 20 в минуту. Сатурация 92.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца без патологической пульсации. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС -86 уд/мин. АД - 110/70 мм.рт.ст.
Органы пищеварения: Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, безболезненна при пальпации. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный.
Мочевыделительная система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Общеклинические показатели в пределах допустимой нормы.
24.08.2021г. Определение группы крови цоликлонами группа крови - A(II), Rh+; Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеномантитела к Treponema pallidum (с кардиолипиновым антигеном) - отрицательно.
ПЦР КВИ РНК вирус COVID-19 от 20.09.2021г: отрицательный.
ИФА на ВИЧ от 26.08.2021 г. №3113: отрицательный результат.
26.08.2021 г. ИФА ТТГ ИФА тиреотропный гормон (ТТГ) - 2,3 мкМЕ/мл; ИФА свободного тироксина (T4) свободный тироксин (T4) - 22 пмоль/л; ИФА АТ к ТГ АТ к ТГ - 1 мкМЕ/мл; ИФА а-ТПО а-ТПО - 10 ЕД/мл.
26.08.2021 г. ИФА HBsAg ИФА HBsAg - отсутствует; ИФА суммарных антител к вирусу гепатита C суммарные антитела к вирусу гепатита C - отсутствует.
24.08.2021 ОАК (6 параметров) на анализаторе гематокрит (HCT) в крови - 30,20000% (30,2); лейкоциты в крови - 7,20000 /л (7,2); тромбоциты (PLT) в крови -676,00000 /л (676); эритроциты (RBC) в крови - 3,51000/л (3,51); гемоглобин (HGB) в крови - 101,00000 г/л (101); СОЭ (анализатор) - 56,00000 мм/ч (56). Подсчет лейкофор-мулы базофилы в крови - 1,00000% (1); лимфоциты в крови - 18,00000% (18); метамиелоциты в крови - 0,00000% (0) миелоциты в крови - 0,00000% (0); моноциты в крови - 9,00000% (9); палочкоядерные нейтрофилы в крови
- 2,00000% (2); промиелоциты в крови - 0,00000% (0); сегментоядерные нейтрофилы в крови - 68,00000% (68); эозинофилы в крови - 2,00000% (2); токсогенная зернистость - 0,00000% (0); анизоцитоз - 1 в п/зр; пойкилоцитоз
- 1 в п/зр; гипохромия - 1 в п/зр.
23.11.2021 г. ОАК (6 параметров) на анализаторе гематокрит (HCT) в крови - 38,20000% (38,2); лейкоциты в крови - 6,00000 /л (6); тромбоциты (PLT) в крови -
Bg
ЖУРНАЛ КАЗАХСТАНСКО-РОССИИСКОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
226,00000 /л (226); эритроциты ^С) в крови - 4,10000 /л (4,1); гемоглобин (ШВ) в крови - 132,00000 г/л (132); СОЭ (анализатор) - 37,00000 мм/ч (37). Подсчет лейкофор-мулы базофилы в крови - 0,00000% (0); лимфоциты в крови - 33,00000% (33); метамиелоциты в крови - 0,00000% (0); миелоциты в крови - 0,00000% (0); моноциты в крови - 8,00000% (8); палочкоядерные нейтрофилы в крови
- 2,00000% (2); промиелоциты в крови - 0,00000% (0); сегментоядерные нейтрофилы в крови - 53,00000% (53); эозинофилы в крови - 4,00000% (4); токсогенная зернистость - 0,00000% (0); анизоцитоз - отсутствует в п/зр; пойкилоцитоз - отсутствует в п/зр; гипохромия - отсутствует в п/зр.
24.08.2021 г. ОАМ реакция мочи - 5,00000 (5); соли в моче - 0; относительная плотность (удельный вес) мочи
- 1 005,00000 (1005); эритроциты неизмененные (ОАМ) -0,00000 в п/зр (0); эритроциты измененные (ОАМ) - 0,00000 в п/зр (0); эпителий переходный в моче - 0,00000 в п/зр (0); лейкоциты в моче - 1,00000 в п/зр (1); цилиндры гиалиновые
- 0,00000 в п/зр (0); цилиндры зернистые - 0,00000 в п/зр (0); эпителий плоский в моче - 4,00000 в п/зр (4); белок в моче (анализатор) - 0,00000 г/л (0); количество мочи - 60,00000 мл (60); почечный эпителий в моче - 0,00000 мл (0); глюкоза в моче - 0,00000 ммоль/л (0); прозрачность мочи - прозрачная; слизь в моче - не обнаружено; цвет мочи - светло-желтый; бактерии в моче - 2++; оксалаты - 1+; фосфаты - отсутствует; ураты - отсутствует.
23.11.2021 г. ОАМ реакция мочи - 6,00000 (6); соли в моче - 0; относительная плотность (удельный вес) мочи
- 1 000,00000 (1000); эритроциты неизмененные (ОАМ)
- 0,00000 в п/зр (0); эритроциты измененные (ОАМ) -0,00000 в п/зр (0); эпителий переходный в моче - 0,00000 в п/зр (0); лейкоциты в моче - 5,00000 в п/зр (5); цилиндры гиалиновые - 0,00000 в п/зр (0); цилиндры зернистые -0,00000 в п/зр (0); эпителий плоский в моче - 1,00000 в п/ зр (1); белок в моче (анализатор) - 0,00000 г/л (0); количество мочи - 50,00000 мл (50); почечный эпителий в моче
- 0,00000 мл (0); глюкоза в моче - 0,00000 ммоль/л (0); прозрачность мочи - прозрачная; цвет мочи - водянистый; слизь в моче - +; бактерии в моче - отсутствует; оксалаты
- отсутствует; фосфаты - отсутствует; ураты отсутствует.
24.08.2021 г. К на анализаторе калий в сыворотке крови - 3,85000 ммоль/л (3,85); Са на анализаторе кальций в сыворотке крови (анализатор) - 1,22000 ммоль/л (1,22); № на анализаторе натрий в сыворотке крови - 137,50000 ммоль/л (137,5)
29.09.2021 г. К на анализаторе калий в сыворотке крови
- 3,66000 ммоль/л (3,66).
24.08.2021 г. АЧТВ на анализаторе АЧТВ (анализатор) - 26,9 сек; Фибриноген на анализаторе фибриноген (анализатор) - 3,60000 г/л (3,6); ТВ на анализаторе ТВ анализатор-23,5сек; ПВ-ПТИ-МНО на анализаторе международное нормализованное отношение (МНО) - 0,8; протромбиновое отношение (ПО) - 0; ПТИ анализатор -90%; ПВ анализатор - 12,4 сек.
25.08.2021 г. Проба Реберга на анализаторе канальце-вая реабсорбция (КР) - 98,00000% (98); суточный диурез
- 3 600,00000 мл (3600); минутный диурез - 2,50000 мл/ мин (2,5); клубочковая фильтрация (КлФ) - 156,00000 мл/ мин (156); креатинин в моче - 2,00000 ммоль/сутки (2).
25.08.2021г АЛаТ на анализаторе АЛаТ - 9,72000 МЕ/л (9,72); АСаТ на анализаторе АСаТ - 10,45000 МЕ/л (10,45); Амилаза панкреатическая на анализаторе амилаза панкреатическая в сыворотке крови - 56,10000 ЕД/л (56,1); Альбумин на анализаторе альбумин в сыворотке крови (анализатор) - 27,00000 г/л (27); ГГТП на анализаторе ГГТП - 70,52000 МЕ/л (70,52); Глюкоза в сыворотке крови на анализаторе глюкоза в сыворотке крови - 5,20000 ммоль/л (5,2); Креатинин на анализаторе креатинин в крови - 40,00000 мкмоль/л (40); Mg на анализаторе магний в сыворотке крови - 0,71000 ммоль/л (0,71); Мочевина на анализаторе мочевина в сыворотке крови - 2,00000 ммоль/л (2); Общий белок на анализаторе общий белок в сыворотке крови - 70,00000 г/л (70); Общий Bi на анализаторе общий билирубин в сыворотке крови - 2,72000 мкмоль/л (2,72); ЩФ на анализаторе ЩФ - 192,00000 МЕ/л (192);
27.10.2021 г. АЛаТ на анализаторе АЛаТ - 16,32000 МЕ/л (16,3); АСаТ на анализаторе АСаТ - 53,00000 МЕ/л (53); Амилаза панкреатическая на анализаторе амилаза панкреатическая в сыворотке крови - 61,00000 ЕД/л (61); ГГТП на анализаторе ГГТП - 61,90000 МЕ/л (61,9); Глюкоза в сыворотке крови на анализаторе глюкоза в сыворотке крови - 4,90000 ммоль/л (4,9); Креатинин на анализаторе креатинин в крови -44,00000 мкмоль/л (44); Мочевина на анализаторе мочевина в сыворотке крови - 4,10000 ммоль/л (4,1 ); Общий белок на анализаторе общий белок в сыворотке крови - 71,00000 г/л (71 ); Общий Bi на анализаторе общий билирубин в сыворотке крови - 5,96000 мкмоль/л (5,96); ЩФ на анализаторе ЩФ - 300,00000 МЕ/л (300).
05.10.2021г Альбумин на анализаторе альбумин в сыворотке крови (анализатор) - 32,00000 г/л (32).
Бактериологические исследования:
Мокрота на МТ КУБ от 11.08.2021г № 251: КУБ- Пол. 3+; КУБ 2 - Пол. 3+.
Мокрота на МБТ от 27.09.2021г №3679: КУБ - отр; КУБ 2 - отр.
Мокрота на МБТ от 27.10.2021г № №4089: КУБ - отр; КУБ 2 - отр.
Мокрота на МБТ от 23.11.2021г №4527: КУБ - отр; КУБ 2 - отр.
Мокрота на Gene-xpert от 11.08.2021г №921: ТБ+, R-ч.
Хайн-LPA от 20.08.2021 г. №3652: Н - у, R - у.
ТЛЧ MGIT от 01.09.2021 г. (13.09.2021 г.) №3652: H-ч, R-ч, E- ч, Z-ч, Lfx- ч.
ТЛЧ Л-Й от 23.08.2021 г. (19.10.2021 г.) №3249: Am-ч, Km-ч, Cm-ч, Lfx-ч, Mfx 0.25- ч, MfX 1.0 - ч, Pto-ч, H-ч, R-ч, E- ч, Bdq-ч, Cfz-ч, Lzd-ч.
26.08.2021 г. Бакпосев мокроты на грибы рода Candida результат БАК - рост микрофлоры не выявлен.
26.08.2021 г. Бакпосев мокроты вид микроорганизма: Gram-positive Streptococcus - 102.
Инструментальные методы исследования:
Электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях) с расшифровкой (24.08.2021г) Заключение: Синусовый ритм с чсс 92. Откл ЭОС влево. БПВЛНПГ. Не исключаются рубцовые изменения по передневерхушечной стенке ЛЖ. QTc-446 m\s (QT-360").
Исследование функции внешнего дыхания (спирография, бодиплетизмография) (24.08.2021г) Заключение:
Среднетяжелая степень рестрикции.
Электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях) с расшифровкой (07.09.2021г) Заключение: Синусовый ритм с чсс 91. Откл ЭОС влево. БЛНПГ. Гипертрофия ПП и ЛЖ. QTc-456 т\в ^Т-370").
УЗИ гепатобилиопанкреатической области (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка)
(10.09.2021) Заключение: Деформация желчного пузыря (перегиб в области шейки). Умеренная спленомегалия. МКД почек.
Электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях) с расшифровкой (20.09.2021г) Заключение: Синусовый ритм с чсс 90. Откл ЭОС влево. БПВЛНПГ. ГЛЖ. QTcb-465 т\в. QTcf-435 т\в ^Т-380").
Справа в верхней доле легкого - определяется обширный инфильтрат с нечетким, неровным контуром с участками просветления в центре (С3), связанный широкой бронхосоудистой "дорожкой" с расширенным правым корнем. Вовлечена и междолевая плевра. В окружающей легочной ткани - очаги сливного характера. В нижней доле правого легкого - полиморфные местами сливающиеся очаговые тени различной величины по типу «матового стекла». Справа контур купола диафрагмы - нечеткий, неровный. Слева легкое без видимых очаговых теней. Синусы свободные. Средостение не смещено. Сердце - возрастные изменения.
Заключение: Инфильтративный туберкулез правого легкого в фазе распада.
Рисунок 1. Рентгенологические методы исследования (Обзорная рентгенограмма ОГК в прямой проекции от 09.08.2021 г).
Справа в верхней доле легкого - определяется обширный инфильтрат с нечетким, неровным контуром с участками просветления в центре (С3), связанный широкой бронхосоудистой "дорожкой" с расширенным правым корнем. Вовлечена и междолевая плевра. В окружающей легочной ткани - очаги сливного характера (С1С2). В проекции С6 - фокусная тень - однородной структуры, с нечетким, неровным контуром, высокой интенсивности. В нижних долях легких - больше справа - выражена пе-рибронхиальная, периваскулярная инфильтрация. Справа контур купола диафрагмы - нечеткий, неровный. Слева легкое без видимых очаговых теней.
Синусы свободные. Средостение не смещено. Сердце -возрастные изменения.
Заключение: Инфильтративный туберкулез правого легкого в фазе распада.
Рисунок 2. Правосторонняя нижнедолевая пневмония. (Обзорная рентгенограмма ОГК в прямой проекции от 24.08.2021 г.).
в
ЖУРНАЛ КАЗАХСТАНСКО-РОССИИСКОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Рисунок 3. Двусторонняя нижнедолевая пневмония в стадии неполного разрешения.
(МСКТ-исследование ОГК (аксиальная томограмма) ОГК от 15.10.2021 г.).
По всем легочным полям, больше в верхних отделах, визуализируются смешанного характера изменения, в виде альвеолярных инфильтративных изменений, интерстициальных, в виде инфильтрации по типу матового стекла, ретикулярных, проявляющаяся линейными изменениями утолщенных межсегментарных и междольковых перегородок.
Рисунок 4. МСКТ-исследование ОГК (коронарная проекция) (ОГК от 15.10.2021 г.).
В верхних отделах, визуализируются смешанного характера изменения, в виде альвеолярных инфильтратив-ных изменений, множественные очаги диссеминации в нижних легочных полях.
■ ^И II
Рисунок 5. МСКТ-исследование ОГК (сагитальная проекция) (ОГК от 15.10.2021 г.).
В верхней, нижней и средней долях правого легкого, визуализируются смешанного характера изменения, в виде альвеолярных, интерстициальных инфильтратив-ных изменений, множественные очаги диссеминации в нижних легочных полях.
Протокол МСКТ исследования органов грудной клетки от 15.10.2021 г.:
Легочная ткань воздушная, пневматизация неравномерно выражена, снижена, структура паренхимы правого легкого неоднородная, по всем легочным полям, больше в верхних отделах, визуализируются смешанного характера изменения, в виде альвеолярных инфильтративных изменений, интерстициальных, в виде инфильтрации по типу матового стекла, ретикулярных, проявляющаяся линейными изменениями утолщенных межсегментарных и междольковых перегородок. Левое легкое воздушное, очаговых, объемных и инфильтративных изменений не визуализируется. Просвет трахеи не сужен, бронхи визуализируются до субсегментарного уровня, стенки бронхов правого легкого утолщены, просвет их неравномерный, проходимость их нарушена. Тень средостения расширена, правый корень инфильтрирован, в проекции бифуркации, в корне, визуализируются массивные кальцинаты. В подмышечной ямке справа, определяются увеличенные и кальцинированные лимфатические узлы. В плевральных полостях свободной жидкости не визуализируется. Заключение. Инфильтративный туберкулез правого легкого. Полостей распада не выявлено. Увеличенные вну-тригрудные и подмышечные справа лимфатические узлы (частично кальцинированные). Нижнедолевая правосторонняя пневмония в стадии неполного разрешения.
01.09.21 г. Консультация невропатолога. Жалобы на слабость в конечностях, общая слабость, головокружение, шаткость походки. Из анамнеза: Со слов пациентки с 2010г состоит на ДУ у невропатолога по поводу миелита. После 3-хлетнего острого периода неполное восстановление. Инвалид III группы по данному заболеванию. Периодически получает стационарное и амбулаторное лечение. Инсультов, ЗЧМТ, травм позвоночника не было. Судорогами/эпилепсией не страдает. Вредных привычек нет.
Неврологический статус: На момент осмотра пациента уровень сознание ясное, ориентирована в месте, времени и личности. На вопросы отвечает, команды выполняет. По ШКГ 15 баллов. Общемозговая симптоматика -жалобы на головокружение. Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) - отрицательные. Глазные щели D=S, зрачки нормально размера D=S фотореакция прямая и содружественная живая. Поля зрения без грубых выпадений. Движение глазных яблок в полном объеме. Фонация и глотание не нарушены. Язык по средней линии. Речь правильная. Лицо симметричное. Сухожильные рефлексы с рук/ног D=S живые. Сила мышц в конечностях незначительно снижена до 4 баллов, больше в проксимальных отделах. В позе Барре конечности удерживает. Тонус без нарушений. Патологические стопные рефлексы отрицательные с обеих сторон. Координаторные пробы с легкой интенцией больше справа. Поза Ромберга - неустойчивая, походка шаткая. Чувствительность дифференцирует, нарушений нет. Функция тазовых органов без нарушений.
Заключение: G09 Последствия перенесенного миелита (2010 г).
Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез правого легкого в фазе распада и обсеменения МБТ (+) IV кат. Тип Новый случай" ЛУ ТБ 1"В" ДУ.
Сопутствующие заболевания:
1. Двухсторонняя полисегментарная нижнедолевая пневмония в стадии неполного разрешения.
2. Миелит. Инвалид III группы.
Пациентке решением ЦВКК ННЦФ РК в соответствии с Приказом МЗ РК от 30 ноября 2020 года №214 КР ДСМ-214/2020 «Об утверждении правил проведения мероприятий по профилактике туберкулеза») назначена химиотерапия шестью противотуберкулезными препаратами в режиме IV категории: Бедаквилин (Bdq) 400/200мг, Циклосерин (Сб)500 мг, Моксифлоксацин (Мх) 400мг, Линезолид (Lzd) 600мг, Клофазимин (Cfz) 100мг. Все названные лекарственные средства назначались внутрь 1 раз в день. Наряду с этим, проводилась патогенетическая и симптоматическая терапия.
В результате проведенного лечения у пациентки наблюдалась положительная клинико-рентгенологическая динамика. Устранены симптомы интоксикации, прибавила весе 7 кг. Переносимость противотуберкулезных препаратов удовлетворительная. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Сатурация: 97. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 86 уд/мин. АД 90/60 мм.рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Физиологические отправления без особенностей. В анализах мокроты наступила стабильная конверсия мазка. Рентгенологически отмечается положительная динамика в виде рассасывания инфильтрации и уплотнения очагов. Пациентка выписана для продолжения лечения в амбулаторных условиях. Рекомендовано продолжить химиотерапию Bdq 200мг х 3 раза в неделю в течение 3 месяцев, Сб750 мг, Lzd 600 мг, Мх 400мг и Cfz 100мг до окончания полного курса лечения (18 месяцев).
Обсуждение. В данном клиническом случае демонстрируется лечение и ведение пациентки с одновременно диагностированным туберкулезом легких и коронавирус-ной пневмонией с идентифицированием вируса. Больная была срочно госпитализирована в КВИ-изолятор инфекционной больницы. Одновременно начато лечение ко-вид-инфекции. Фтизиатрами было назначено лечение туберкулеза, которое проводилось согласно приказу МЗРК №214 от 30.11.2020г «Об утверждении правил проведения мероприятий по профилактике туберкулеза». Противотуберкулезные препараты были переданы пациентке в инфекционный стационар. После выписки из него пациентка направлена для продолжения химиотерапии специфического процесса в клинику ННЦФ РК. В результате проведенного удалось добиться устранения симптомов интоксикации, нормализации анализов, конверсии мазка мокроты, положительной рентгенологической динамики и выписать пациентку для продолжения химиотерапии в амбулаторных условиях под наблюдение участкового фтизиатра.
Резюмируя все изложенное, следует отметить, что, наряду с успешным лечением данного клинического случая
туберкулеза легких на фоне коронавирусной пневмонии, диагностика специфического процесса была несколько запоздалой. Пациентка имеет III группу инвалидности по миелиту, то есть она должна ежегодно проходить ФГ ОГК. Учитывая, что мы уже второй год живем в эпоху пандемии COVID-19, многими заболеваниями медицинские кадры перестали заниматься. Поэтому авторы пришли к мнению, что параллельно следует проводить диагностику и других инфекционных заболеваний, в частности туберкулеза, с целью начать своевременное лечение. Все сказанное требует углубленного и серьезного отношения практических врачей к данной проблеме.
Список литературы:
1. Веселова Е.И., Русских А.Е., Каминский Г.Д., Ло-вачева О.В., Самойлова А.Г., Васильева И.А. Новая ко-ронавирусная инфекция // Туберкулез и болезни легких. - 2020. - Т.98. - №4. - С.6-14.
2. Никифоров В.В., Суранова Т.Г., Чернобровкина Т.Я. и др. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19): кли-нико-эпидемиологические аспекты // Архивъ внутренней медицины. - 2020. - Т. 10, №2. - С.87-93.
3. Информационная записка ВОЗ. COVID-19: соображения в отношении лечения туберкулеза (ТБ). 5 мая 2021 г. - ВОЗ, 2021. - 17с. (https://www.who.int/health-topics/ tuberculosis).
4. Панова А. Е., Куликова И. Б., Лагуткин Д. А., Винокуров А.С., Шульгина М. В., Васильева И. А. Коронави-русы - возбудители тяжелых респираторных заболеваний // Туберкулёз и болезни лёгких. - 2020. - Т. 98, № 7. - С. 6-13.
5. Старшинова А.А., Малкова А.М., Старшинова А.Я., Карев В.Е., Кудлай Д.А., Довгалюк И.Ф. Туберкулез в условиях новой коронавирусной инфекции // Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. -2021. - 100 (2). - С.105- 109.
6. Стерликов С.А., Сон И.М., Саенко С.С., Русакова Л.И., Галкин В.Б. Возможное влияние пандемии COVID-19 на эпидеиологическую ситуацию по туберкулезу //Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. - 2020. - № 2. - С.191-205.
7. Dara M., Sotgiu G., Reichler M.R., Chiang C.Y., Chee C.B.E., Migliori G.B. New diseases and old treats: lessons from tuberculosis for the COVID-19 response. URL:https:// www.theunion.org/news-centre/news/new-diseases-and-old-threats-lessonsfromtuberculosis-for-the-covid-19-response(08.04.2020).
8. Pang Y., Liu Y., Du J., Gao J., Li L. Impact of COVID-19 on tuberculosis control in China. URL:https://www.theunion.org/ news-centre/news/impact-of-covid-19-on-tuberculosiscontrol-inсhina?utm_source=The+Union+Marketing&utm_ campaign = 6e02fbdcf9EMAIL_ CAMPAIGN_2019_12_11_08_27_COPY_01&utm_ medium = email&utm_term=0_e2dbdf856e-6e02fbdcf9-248878417
9. Responding to community spread of COVID-19. Interim guidance. 7 March 2020. WHO/COVID-19/Community_ Transmission/2020.1.
URL:https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus2019/technicalguidance/critical-preparedness-readiness-and-response-actions-for-covid-19
1Ш1
10. Coronavirus (Covid-19). [Электронный ресурс]. URL: https:// coronavirus-monitor.ru. (дата обращения 23.03.2020 г.) Coronavirus (Covid-19). [Electronic resource]. URL:https://coronavirusmonitor.ru.(dateoftheappl ication:23.03.2020) [In Russia].
11. Коронавирус: статистика по странам. https://index. minfin.com.ua/reference/coronavirus/geography.
Spisok literatury:
1. Veselova E.I., Russkih A.E., Kaminskij G.D., Lovacheva O.V., Samojlova A.G., Vasil'eva I.A. Novaja koronavirusnaja infekcija // Tuberkulez i bolezni legkih. - 2020. - T.98. - №4. - S.6-14.
2. Nikiforov V.V., Suranova T.G., Chernobrovkina T.Ja. i dr. Novaja koronavirusnaja infekcija (COVID-19): kliniko-jepidemiologicheskie aspekty // Arhiv# vnutrennej mediciny. - 2020. - T. 10, №2. - S.87-93.
3. Informacionnaja zapiska VOZ. COVID-19: soobrazhenija v otnoshenii lechenija tuberkuleza (TB). 5 maja 2021 g. - VOZ, 2021. - 17s. (https://www.who.int/ health-topics/tuberculosis).
4. Panova A. E., Kulikova I. B., Lagutkin D. A., Vinokurov A.S., Shul'gina M. V., Vasil'eva I. A. Koronavirusy -vozbuditeli tjazhelyh respiratornyh zabolevanij // Tuberkuljoz i bolezni ljogkih. - 2020. - T. 98, № 7. - S. 6-13.
5. Starshinova A.A., Malkova A.M., Starshinova A.Ja., Karev V.E., Kudlaj D.A., Dovgaljuk I.F. Tuberkulez v uslovijah novoj koronavirusnoj infekcii // Pediatrija im. G.N. Speranskogo. -2021. - 100 (2). - S.105- 109.
6. Sterlikov S.A., Son I.M., Saenko S.S., Rusakova L.I., Galkin V.B. Vozmozhnoe vlijanie pandemii COVID-19 na
jepideiologicheskuju situaciju po tuberkulezu //Sovremennye problemy zdravoohranenija i medicinskoj statistiki. - 2020. -№ 2. - S.191-205.
7. Dara M., Sotgiu G., Reichler M.R., Chiang C.Y., Chee C.B.E., Migliori G.B. New diseases and old treats: lessons from tuberculosis for the COVID-19 response. URL:https:// www.theunion.org/news-centre/news/new-diseases-and-old-threats-lessonsfromtuberculosis-for-the-covid-19-response (08.04.2020).
8. Pang Y., Liu Y., Du J., Gao J., Li L. Impact of COVID-19 on tuberculosis control in China.
URL:https://www.theunion.org/news-centre/news/ impact-of-covid-19-on-tuberculosiscontrolinshinautm_ source=The+Union+Marketing&utm_campaign =6e02fbdcf9EMAIL_CAMPAIGN_2019_12_11_08_27_ C0PY_01&utm_medium=email&utm_term=0_e2dbdf856e-6e02fbdcf9 248878417.
9. Responding to community spread of COVID-19. Interim guidance. 7 March 2020. WHO/COVID-19/Community_ Transmission/2020.1.
URL:https://www.who.int/emergencies/diseases/ novelcoronavirus2019 /technicalguidance /critical-preparedness -readiness-and-response-actions-for-covid-19
10. Coronavirus (Covid-19). [Jelektronnyj resurs]. URL: https:// coronavirus-monitor.ru. (data obrashhenija 23.03.2020 g.) Coronavirus (Covid-19). [Electronic resource]. URL:https://coronavirusmonitor.ru. (dateoftheapp lication:23.03.2020) [In Russia]
11. Koronavirus: statistika po stranam. https://index. minfin.com.ua/reference/coronavirus/geography
0КПЕ ТУБЕРКУЛЕЗ1 ЖЭНЕ КОРОНАВИРУСТЬЩ ПНЕВМОНИЯМЕН АУРАТЫН НАУ^АСТЬЩ
ЕМДЕЛУШЩ КЛИНИКАЛЬЩ ЖАFДАЙЫ
* Г.А.Смаилова, 2 Б.С. Шужеев, 2 Г.Т. втепцалиева
1 «Кдзацстан-Ресей медициналыц университета» МЕББМ, Кдзацстан, Алматы ц.
2 «¥лттьщ фтизиопульмонология гылыми орталыгы» Кдзацстан Республикасы Денсаулыц сацтау Министрлiгi, Алматы ц.
ТYЙiндi
COVID-19 туындаган жаЬандыц инфекция пандемиясы кезiнде кептеген аурулар естшмед^ бiрац олар еш жерде жогалып кеткен жоц. Осы инфекциялыц аурулардыц бiрi - туберкулез. COVID-19, туберкулез сияцты, ауа тамшыларымен ж^гады жэне негiзiнен екпеге эсер етедi. Къзба, жетел жэне ентiгу сияцты COVID-19 белгiлерiнiн кейбiрi туберкулезге уцсас болуы мYмкiн, сондыцтан б^л ауруларды дифференциалды диагностикалау жэне уацтылы емдеу цажет. Коронавирус инфекция-сын ж^цтырган адамдарда туберкулезге шалдыгу ыцтималдыгы артады, себебi соцгысы адамнын жалпы иммунитетiн едэуiр темендетедi. MZRK NSCF ацпаратына сэйкес, 2020 жылы посткоидты кезенде 40 адамга туберкулез диагнозы цойылды. ^азiрri уацытта Кдзацстан Республикасында бiр мезгшде туберкулез бен COVID-283-тiн 283 жагдайы тiркелдi (31 шiлде 2021 ж.). Клиникалыц тэжiрибеде бiзде ауруы бар науцасты байцауга мYмкiндiк болды жэне авторлар фтизиатрлармен, инфекцио-нисттермен, дэртерлермен жэне терапевттермен ез тэжiрибесiмен белiсудi цажет деп тапты.
Ктт свздер: инфильтративтi окне туберкулезi, дэрг твзiмдi туберкулез, коронавирустыц пневмония, ПТР-СОУЮ-19 сынагы, химиотерапия, туберкулезге царсы препараттар.
CLINICAL CASE OF TREATMENT OF A PATIENT WITH CONCURRENT DIAGNOSED PULMONARY TUBERCULOSIS AND CORONAVIRAL PNEUMONIA
*i G.A. Smailova, 2 B.S. Shuzheev, 2 G.T. Utepkalieva
1 NUO «Kazakhstan-Russian Medical University», Kazakhstan, Almaty 2 «National Scientific Center of Phthisiopulmonology» Ministry of Health of the Republic of Kazakhstan, Almaty
Summary
During the global pandemic of infection caused by COVID-19, many diseases became almost unheard of, but they have not disappeared anywhere. One of these infectious diseases is tuberculosis. COVID-19, like tuberculosis, is transmitted by airborne droplets and mainly affects the lungs. Some of the symptoms of COVID-19, such as fever, cough and shortness of breath, can mimic those of tuberculosis, so differential diagnosis and timely and appropriate treatment of these diseases are essential. The likelihood of contracting tuberculosis increases in people who have had a coronavirus infection, since the latter significantly reduces the general immunity of a person. According to the information of the NSCF MZRK, in 2020, tuberculosis was diagnosed in 40 people in the postcoid period. At the moment, there are 283 cases of simultaneous tuberculosis and COVID-19 in the Republic of Kazakhstan (as of July 31, 2021). In clinical practice, we had a chance to observe a patient with a comorbid condition and the authors considered it necessary to share their experience with a wide range of phthisiatricians, infectious disease specialists, GPs, and therapists.
Key words: infiltrative pulmonary tuberculosis, drug-resistant tuberculosis, coronavirus pneumonia, PCR test for COVID-19, chemotherapy, anti-tuberculosis drugs.
