CC BY
26ЖУРНАЛ КАЗАХСТАНСКО-РОССИЙСКОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
ЕРЕСЕК ПАЦИЕНТТЕРДЕ МУЛЬТИСИСТЕМАЛЬЩ ЦАБЫНУ СИНДРОМЫНЬЩ ДИФФЕРЕНЦИАЛДЫ ДИАГНОЗЫ
Н.К. Оспанбекова, А.К. Оспанбекова, А.Ж. Жанаев
«^азацстан - Ресей Медициналыц Университета» МЕББУ, Кдзацстан, Алматы ц.
№ 1 Кдлалыц клиникальщ ауруханасы, Кдзацстан, Алматы ц.
ТYЙiндi
SARS-COV-2 пандемиясынын жалгасуына царамастан, адамдарда басца да ж^цпалы жэне ж^цпалы емес аурулар сацталып ^ала береди Элемдегi жэне Кдзацстандагы жагдайды ескере отырып, дэрiгерлердiн АИТВ инфекциясына цатысты сергектiгi б^рынгы децгейде цалуы тшс. Тек Covid - 19 диагнозын цоймай, басца ауруларды аныцтаган кезде, эзiрленген критерийлерге CYЙену цажет, ейткеш тексеру мен емдеу тактикасы клиникалыц диагнозга негiзделген.
Ктт свздер: мулътижуйелж цабыну синдромы, Covid - 19 коронавирус инфекциясы, АИТВ инфекциясы, дифференциалы диагностика.
TO THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF MULTISYSTEM INFLAMMATORY SYNDROME IN ADULT PATIENTS
N.K. Ospanbekova, A.K. Ospanbekova, A.ZH. ZHanaev
NEI «Kazakh-Russian Medical University» Kazakhstan, Almaty № 1 City Clinical Hospital, Kazakhstan, Almaty
Summary
Despite the ongoing Sars-COV-2 pandemic, other infectious and non-infectious diseases persist in humans. Taking into account the situation in the world and in Kazakhstan, the alertness of doctors in relation to HIV infection should remain at the same level. When making not only the diagnosis of COVID-19, but also other diseases, it is necessary to rely on the worked-out criteria, since the examination and treatment tactics are based on the clinical diagnosis.
Key words: multisystem inflammatory syndrome, coronavirus infection Covid-19, HIV infection, differential diagnosis.
УДК: 616.24-002.5- 036.112 МРНТИ: 76.29.35.
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ИЗОНИАЗИД-РЕЗИСТЕНТНЫМ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ
Г.А. Смаилова \ Г.Л. Сагинтаева 2
1 НУО «Казахстанско-Российский Медицинский Университет», Казахстан, г. Алматы 2 «Национальный научный центр фтизиопульмонологии» МЗ РК, Казахстан, г. Алматы
Аннотация
В данном клиническом случае демонстрируется лечение и ведение туберкулеза легких у пациента с Ну-ТБ. Проведен полный курс химиотерапии согласно приказу МЗРК №214 от 30.11.2020г «Об утверждении правил проведения мероприятий по профилактике туберкулеза». В результате проведенного удалось добиться устранения симптомов интоксикации, нормализации анализов, конверсии мазка мокроты, положительной рентгенологической динамики и выписать пациента в удовлетворительном состоянии для продолжения химиотерапии в амбулаторных условиях под наблюдение участкового фтизиатра. Пациент в амбулаторных условиях закончил полный курс лечения. Выставлен исход «Вылечен».
Ключевые слова: инфилътративный туберкулез легких, изониазид-резистентный туберкулез, Ну-ТБ, Hain-test, ВАСТЕС, химиотерапия, противотуберкулезные препараты.
Актуальность. Туберкулез, резистентный к изониа- подтвержденным Ну-ТБ ВОЗ рекомендует лечение ри-
зиду (Ну-ТБ) характеризуется устойчивостью возбудителя к изониазиду и чувствительностью к рифампицину. Эту форму можно рассматривать как потенциального предшественника мультирезистентного туберкулеза (МЛУ ТБ). По данным ВОЗ, распространенность Ну-ТБ в среднем составляет 5,0-11,0%. Поэтому, безусловно, важен контроль за распространением первичной устойчивости к изониазиду и предотвращение амплификации устойчивости. В настоящее время пациентам с
фампицином (Я), этамбутолом (Е), пиразинамидом (2) и левофлоксацином (Lfx) в течение 6 месяцев. С конца 2020 года данный режим начал внедряться в РК. В клинической фтизиатрии в стране пока нет достаточного опыта лечения Ну-ТБ. Нам довелось наблюдать успешное излечение пациента с изониазид-резистентным ТБ с использованием режима 6REZLfx, и авторы посчитали необходимым поделиться своим опытом с широким кругом врачей-фтизиатров.
Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) по-прежнему представляет собой кризисную ситуацию и угрозу безопасности в области здравоохранения. В 2019 году было выявлено и поставлено на учет в общей сложности 206 030 человек с МЛУ/РУ-ТБ, что на 10% больше, чем в 2018 году [1]. Казахстан также входит в число стран с высоким бременем МЛУ-ТБ. Приоритет раннего выявления, диагностики и лечения вышеназванной устойчивой формы ТБ не оспорим. Однако, на этом фоне другим формам резистентности уделяется недостаточное внимание. Одной из таких форм, выделяемых ВОЗ в отдельную группу, является туберкулез, резистентный к изониазиду (Ну-ТБ), который характеризуется устойчивостью возбудителя к изониазиду и чувствительностью к рифампицину [2,3]. Изониа-зид - базисный высокоэффективный противотуберкулезный препарат, для лечения активного туберкулеза, оказывающий бактерицидное воздействие на M. tuberculosis. Фенотипиче-ская резистентность к изониазиду ассоциирована с мутациями в ряде генов (katG, inhA, ahpC и др.), продукты которых вовлечены в фармакокинетику и фармакодинамику изони-азида в бактериальной клетке [4, 5]. Неадекватная терапия Ну-ТБ создает высокие риски для формирования приобретенной лекарственной устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам, в том числе к рифампицину, приводя к развитию МЛУ [6]. По данным ВОЗ, распространенность Ну-ТБ в среднем составляет 5,0-11,0% [7]. Туберкулез с Ну-возбудителя можно рассматривать как потенциального предшественника туберкулеза с МЛУ. Поэтому важен контроль за распространением первичной устойчивости к изо-ниазиду и предотвращение амплификации устойчивости. Согласно данным С.Н. Андреевской с соавт. (2020) анализ частоты встречаемости устойчивости к изониазиду с сохраненной чувствительностью к рифампицину у M. tuberculosis, выделенных от больных туберкулезом легких, показал достаточно высокий уровень встречаемости Ну-ТБ (более 12,0%) - как правило с мутациями, приводящими к высокому уровню резистентности к изониазиду. Полученные исследователями данные подчеркивают важность ускоренного определения молекулярно-генетическими методами лекарственной чувствительности M. tuberculosis одновременно к рифампицину и изониазиду. Авторы подчеркивают, что для обеспечения этой возможности необходима разработка новых простых тестов в формате point-of-care, не предъявляющих высоких требований к инфраструктуре лаборатории [8]. В Казахстане долгие годы лечение Ну-ТБ проводилось по режиму химиотерапии чувствительного ТБ, что на 9,5% снижает эффективность лечения новых случаев. Для пациентов с подтвержденным изониазид-устойчивым и рифампицин - чувствительным туберкулезом ВОЗ рекомендует лечение рифампицином, этамбутолом, пиразинамидом и левофлок-сацином в течение 6 месяцев [2]. С конца 2020 года в РК рекомендовано лечение изониазид-резистентного туберкулеза по режиму химиотерапии, рекомендованной ВОЗ [9].
Вопросы распространенности, лечения и ведения пациентов с Ну-ТБ в мире и, в частности, в нашей стране, не достаточно изучены и актуальны. В связи с этим, авторам довелось наблюдать успешное излечение пациента с вышеназванной формой туберкулеза. Мы посчитали необходимым поделиться своим опытом с широким кругом врачей-фтизиатров.
Приводим собственное клиническое наблюдение.
Медицинская карта стационарного больного №286
Пациент Ш., 68 лет, 04.03.2021г поступил на стационарное лечение в ЛТО-3 с клиническим диагнозом: Инфиль-тративный туберкулез левого легкого в фазе распада. МБТ ^.Чувствительная форма. НС. (А15,0). 19.05.2021г был выписан. Находился в отделении 67 койко-дней.
Жалобы при поступлении: кашель с мокротой слизистого характера, потливость, общую слабость, повышение температуры до 37,2° С.
Анамнез болезни: ранее туберкулезом не болел. Тубкон-такт не известен. Считает себя больным в течение 2-х месяцев, когда дома однократно было кровохарканье. Обратился к участковому терапевту по месту жительства. Назначены симптоматические средства в течение 7 дней. Однако состояние пациента не улучшилось. Появилась одышка, усилился кашель, появилась мокрота, повысилась температура до 38°С. Пациент до обследован. На обзорной рентгенограмме ОГК от 25.02.2021г выявлено подозрение специфический процесс. В анализе мокроты методом микроскопии мазка от 03.03-03.03.2021г№2195 МБТ 1+, 1+. Мокрота на Gene-Xpert от 03.03.2021 №2195 ТБ (+), R-чув. Направлен на стационарное лечение в ННЦФ МЗ РК, госпитализирован в ЛТО-3.
Аnamnesis vitae: Рос и развивался соответстенно возрасту. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Живет в сельской местности. Образование среднее. Пенсионер. Вредных привычек нет. Наследственность и аллерго-анамнез не отягощены. C 2018г состоит на диспансерном учете по поводу ХОБЛ. Принимает беродуал. Вирусный гепатит, кожно-венерологические заболевания отрицает. В 1981 г оперирован по поводу геморроя.
Эпидемиологический анамнез: в момент поступления контакта с больными COVID-19 не было, за пределы города и за границу не выезжал. ПЦР на COVID-19 от 04. 03.2021г. - отрицательный.
Объективный статус: Рост - 163 см, вес - 63 кг. Температура тела - 37,2° С.
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное, в контакт вступает охотно, на вопросы отвечает. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставной аппарат без видимой патологии. Движения в суставах свободные, безболезненные.
Органы дыхания: Грудная клетка правильной формы. Перкуторно - притупление легочного звука слева. Ау-скультативно - ослабленное везикулярное дыхание в нижнем отделе слева, хрипов нет. ЧДД - 21 в 1 мин.
Сердечно-сосудистая система; Границы сердца в пределах нормы. Сердечные тоны приглушены, тахикардия, ЧСС 90уд/мин. АД 125/80ммртст.
Органы пищеварения: Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул регулярный, оформленный.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Общеклинические показатели в пределах допустимой нормы.
Группа крови от 05.03.2021г О(1), Rh (+).
ПЦР КВИ РНК вирус COVID-19 от 04 03.2021г: отрицательный.
ЖУРНАЛ КАЗАХСТАНСКО-РОССИИСКОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
m
Pисунок 1. Обзорная рентгенограмма ОГК в прямой проекции от 05.03.21г. (при поступлении).
Pисунок 2. Обзорная рентгенограмма ОГК в прямой проекции от 05.03.2021 г. (при выписке).
ИФА на ВИЧ от 04.03.2021г №1301302471: отрицательный результат.
ИФА на HbsAg, а - НСУот 05.03.2021 г: ИФА HBsAg -отсутствует; ИФА суммарных антител к вирусу гепатита С суммарные антитела к вирусу гепатита С - отсутствуют.
Микрореакция от 05.03.2021г №112- отрицательный результат.
ОАК от 05.03.2021 г: Эр -4,5х1012/л; Нв-132г/л; Ht-39,1, тром-286х109/л, Л-7,5х109/л; С-53,0%, П-1,0%, М-5,0%, Э-4,0%, Лф-37,0%, С0Э-10мм/час.
ОАК от 05.05.2021 г: Эр -4,5х1012/л; Нв-132г/л; Ht-38,0, тром-213х109/л, Л-6,9х109/л; С-65,0%, П-1,0%, М-5,0%, Э-2,0%, Лф-27,0%; СОЭ-7мм/час;
ОАМ от 05.04.2021г: уд.вес-1020; белок - авs; Л- 1-2 в п/з; пл.эп. - 0-1 в п/з, мк++.
ОАМ от 05.05.2021г: уд.вес -1025;белок - авs; Л - 0-1 в п/з; пл.эп. - 0-1 в п/з, мк++.
Биохимический анализ крови от 04.03.2021 г: АЛТ-16,3МЕ/л; билирубин-6,69ммоль/л, глюкоза - 20,7ммоль/л; белок-75г/л, мочевина - 465ммоль/л, АСТ-12,2ммоль/л, креатинин-63,0мкмоль/л, ГГТ - 100,3ue.
Биохимический анализ крови от 05.05.2021г: АЛТ-21,35МЕ/л; билирубин-5,51ммоль/л, глюкоза - 2,0ммоль/л; белок-73г/л, мочевина-7,23ммоль/л, АСТ-22,6ммоль/л,
креатинин-84,0 ммоль/л, ГГТ-42,77ие.
Бактериологические исследования:
Мокрота на МБТ от 05.03-05.03.2021ж №845 - МБТ-1+, 1+.
Мокрота на МБТ от 05.04-05.04.2021ж №1253 МБТ - отр.
Мокрота на МБТ КУБ 05.05-05.05.2021ж №1666 МБТ- отр.
Мокрота на G-Xpert от 05.03.2021г №845 ТБ(+), Я-чув.
Хайн-тест от 10.03.2021 г №845: Н- чув. Я - чув.
Посев MGIT от 04.03.2021г (12.04.2021г) №845 пол.++,
ТЛЧ MGIT Н- уст, Я-ч, Е- ч, 2-ч Lfl-ч. Н-устойчивая форма.
Посев ЛЙ от 05.03.2021г (05.04.2021) МБТ (1+).
Инструментальные методы исследования:
ЭКГ от 05.03.2021г: Синусовый ритм, ЧСС 70. ЭОС вертикальная.
Исследование ФВД от 05.03.2021г: Тяжелая степень рестрикции.
Рентгенологические методы исследования
В верхней доле левого легкого в проекции С1-2, С6 определяются полости распада различной величины с множественными сливными очагами средней интенсивности и расширенными просветами бронхов вокруг. Левый корень расширен, инфильтрирован с широкой «дорожкой» к патологическому процессу. Справа в легком - без видимых очаговых теней. Свободной жидкости в плевральных полостях нет. Сердце - без особенностей. Заключение: Ин-фильтративный туберкулез левого легкого в фазе распада и обсеменения (рисунок 1).
В сравнении с рентген данными от 05.03.2021 г. отмечается положительная динамика в виде рассасывания инфильтрации вокруг полостей и очаговых теней в левом легком. Полости уменьшились, деформированы, очаги засева частично уплотнились. Значительно уменьшилась реакция со стороны левого корня. Свободной жидкости в плевральных полостях нет. Сердце - без особенностей. Заключение: Инфильтративный туберкулез левого легкого в фазе распада 9 (рис.2).
Пациенту назначена химиотерапия в режиме I категории: изониазид (Н)300мг, рифампицин (Я) 600мг, этам-бутол (Е) 1200мг, пиразинамид (2) 2000 мг. Получил 35 доз. После получения результатов ТЛЧ методом ВАСТЕС, когда была установлена Ну-форма ТБ, пациент представлен на ЦВКК. Поставлен клинический диагноз: Инфиль-тративный туберкулез левого легкого в фаза распада. МБТ (+). Н-устойчивая форма туберкулеза. НС. (А15,0). Рекомендовано перевести на режим химиотерапии: 6Я600+ 22000 +Е1200+ Lfl1000. Переносимость противотуберкулезных препаратов была удовлетворительной. В результате проведенного лечения у пациента наблюдалась положительная клинико-рентгенологическая динамика. Жалоб нет. Устранены симптомы интоксикации, нормализовалась температура, прибавил весе 3 кг. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 76 уд/мин. АД 120/80 мм.рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Физиотправления без особенностей. В анализах мокроты наступила конверсия мазка. Рентгенологически в динамике - рассасывание инфильтрации и уменьшение полости
распада. Выписывается в удовлетворительном состоянии для продолжения лечения по месту жительства. Рекомендовано продолжить начатую схему жимиотерапии REZLf х 6 раз в неделю. 25.09.2021г. закончил полный курс лечения. Выставлен исход «Вылечен».
Вывод. Резюмируя все изложенное, следует отметить, что, использованная схема химиотерапии 6REZLf успешно работает и соотвественно, снизится риск возникновения МЛУ ТБ.
Список литературы:
1. Доклад о глобальной борьбе с ТБ - Женева: В03,2020.
2. СВОДНОЕ РУКОВОДСТВО ВОЗ ПО ЛЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА. -Женева: ВОЗ. Европейское бюро, 2016.
3. World Health Organization. WHO consolidated guidelines on drug-resistant tuberculosis treatment. Geneva: ЖНО; 2019 (WHO/CDS/TB/2019.33).
4. Zhang Y, Yew WW. Mechanisms of drug resistance in Mycobacterium tuberculosis. Int J TubercLung Dis. 2009; (13): 1320-30.
5. Sandgren A., Strong M., Muthukrishnan P., Weiner
B.K., Church G.M., Murray M.B. Tuberculosis drug resistance mutation data base. PLoSMed. 2009; 6 (2): e2.
6. Gegia M., Winters N., Benedetti A., van Soolingen D., Menzies D. Treatment of isoniazid-resistant tuberculosis with first-line drugs: a systematic review and meta-analysis. LancetlnfectDis. 2017; 17 (2): 223-34.
7. World Health Organization. WHO treatment guidelines for isoniazid-resistant tuberculosis: Supplement to the WHO treatment guidelines for drug-resistant tuberculosis. - Geneva: WTO; 2018 (WH0/CDS/TB/2018.7).
8. Андреевская С.Н., Смирнова Т.Г., Ларионова Е.Е., Андриевская И.Ю, Черноусова Л.Н., Эргешов А. Изони-азид-резистентные Mycobacterium tuberculosis: частота выявления, спектры резистентности и генетические детерминанты устойчивости //ВЕСТНИК РГМУ. -2020. - №1. -
C.22-28.
9. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 ноября 2020 года №214 КР ДСМ-214/2020 «Об утверждении правил проведения мероприятий по профилактике туберкулеза».
ИЗОНИАЗИД-РЕЗИСТЕНТТ1 0КПЕ ТУБЕРКУЛЕЗМЕН АУЫРГАН НАУ^АСТЫ ЕМДЕУ ТЭЖ1РИБЕС1
Г.А. Смайылова Г.Л. Сагынтаева 2
1 «Казацстан-Рессей Медицинальщ Университета» МЕББМ, Казацстан, Алматы ц.
2 КР ДСМ «¥лттыц фтизиопульмонологияыц гылыми орталыгы», Кдзацстан, Алматы ц.
ТYЙiндi
Изониазидке резистенттi (H-т ТБ) туберкулез, ол, рифампицинге сезiмтал сацталган, ал, изониазидке турацты туберкулез. Булформа мультирезистентп туберкулезге (МДТ) алып келетiн бiрден бiр формасы болып табылады. ДД¥ бойынша, Н-т ТБ таралуы, орташа есеппен 5,0 - 11,0% пайызды цурайды. Сондыцтан, алгаш рет изониазидке резистентп туберкулездiн таралуын цатан тYрде бацылауда устап, олардын одан эрi амплификацияга ушырауын алдын алуымыз керек. Кэзiрri заманда Н-тТБ формамен ауыратын науцастарды ДД¥ усынысы бойынша рифампицин (R), этамбутол (E), пиразинамид (Z) и ле-вофлоксацинмен (Lfx) 6 ай емдеу схемасы берiлген. 2020жылдын аягынан бул емдеу схемасы КР да цолданылуда. Елiмiзде клиникалыц фтизиатрияда H-т ТБ емдеуде тэжiрибелер элi де жетiспеуде. Сондыцтан авторлар изониазидке резистентп (H-тТБ) туберкулезi бар науцастын толыц ем схемасын 6REZLfx бтрт, он нэтиже алган науцасты емдеу тэжiрибесiн фтизи-атрлар арасында бeлiсудi жен кврдi.
Ктт свздер: екпенщ инфильтратты туберкулезi, изониазидке резистенттi (H-тТБ) туберкулез, Hain-test, BACTEC, химиотерапия, туберкулезге царсы препараттар.
EXPERIENCE IN TREATMENT OF A PATIENT WITH ISONIAZIDE-RESISTANT PULMONARY TUBERCULOSIS
G.A. 1 Smailova, G.L. Sagintaeva 2
1 NEI «Kazakh-Russian Medical University» Kazakhstan, Almaty 2 «National Scientific Center of Phthisiopulmonology» Kazakhstan, Almaty
Summary
Isoniazid-resistant tuberculosis (HR-TB) is characterized by resistance to isoniazid and sensitivity to rifampicin. This form can be viewed as a potential precursor to multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB). According to the WHO, the prevalence of HR-TB is 5.0-11.0% on average. Therefore, it is of course important to control the spread of primary isoniazid resistance and prevent the amplification of resistance. WHO currently recommends treatment with rifampicin (R), ethambutol (E), pyrazinamide (Z) and levofloxacin (Lfx) for 6 months for patients with confirmed HR-TB. Since the end of 2020, this regime has begun to be implemented in the Republic of Kazakhstan. In clinical phthisiology in the country, there is not yet sufficient experience in the treatment of HR-TB. We observed the successful treatment of a patient with isoniazid-resistant TB using the 6REZLfx regimen, and the authors felt it necessary to share their experience with a wide range of TB - doctors.
Key words: infiltrative pulmonary tuberculosis, isoniazid-resistant tuberculosis, Well-TB, Hain-test, BACTEC, chemotherapy, antituberculosis drugs.
