CC BY
8
СЛУЧАЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ АССИСТИРОВАННОЙ ОПЕРАЦИИ ПРИ ДИВЕРТИКУЛИТЕ МЕККЕЛЯ, ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
Б.Р. ИСХАКОВ1, А.А. АЛИЖАНОВ1, Н.Б. ИСХАКОВ2
^аманганский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи,
Узбекистан
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Узбекистан
A CASE OF LAPAROSCOPICALLY ASSISTED SURGERY FOR MECKEL'S DIVERTICULA COMPLICATED BY BLEEDING
B.R. ISKHAKOV1, A.A. ALIJANOV1, N.B. ISKHAKOV2
1Namangan branch of Republican research center of emergency medicine, Uzbekistan, 2Republican Research Centre of Emergency Medicine, Tashkent, Uzbekistan.
Описан клинический случай успешной диагностики и хирургического лечения ребенка 15 лет с ди-вертикулитом Меккеля, осложненного кровотечением, поступившего в стационар с тяжелой степенью постгеморрагической анемии.
Авторы считают, что использование видеолапароскопии при неустановленном источником кровотечения из желудочно-кишечного тракта улучшает диагностику и проведение лапароскопически асси-стированной операции - дивертикулэктомия улучшает результаты лечения у этой тяжелой категории больных.
Данный случай представляет интерес для реаниматологов, абдоминальных хирургов, а также гастроэнтерологов.
Ключевые слова: дивертикул Меккеля, дивертикулит, кишечное кровотечение, диагностика, лапароскопически ассистированная операция.
A clinical case of successful diagnosis and surgical treatment of a 15-year-old child with Meckel's diverticulum complicated by bleeding who was admitted to a hospital with a severe degree of posthemorrhagic anemia is described.
The authors believe that the use of video laparoscopy with an unidentified source of bleeding from the gastrointestinal tract improves diagnostics and laparoscopically assisted surgery - diverticulectomy improves treatment results in this severe category of patients.
This case may be a description of interest to resuscitators, abdominal and gastroenterologists as well.
Keywords: Meckel's diverticulum, diverticulitis, intestinal bleeding, diagnosis, laparoscopically assisted surgery.
https://doi.org/10.54185/TBEM/vol14_iss6/a12
Введение
Дивертикул Меккеля (ДМ) является наиболее частой врожденной аномалией ЖКТ, и ее встречаемость в популяции составляет 2% [1, 2]. Осложнения при ДМ, представляющие риск для жизни, встречаются в 4-6% случаев [3, 4]. Так, частота кровотечения у детей до 2-х лет составляет 64,7%, тогда как в возрасте старше 8 лет - 25% [4].
Кровотечения обусловливаются эктопией слизистой оболочки желудка или клеток поджелудочной железы в дивертикуле, в этих участках происходит секреция соляной кислоты или щелочного панкреатического сока, что приводит к образованию язв слизистой оболочки подвздошной кишки [5].
Дооперационная диагностика патологии дивертикула Меккеля и его осложнений до настоящего времени вызывает затруднения, что нередко приводит к неправильной тактике и запоздалой операции. Летальность вследствие осложнений, связанных с патологией дивертикула Мекке-ля, колеблется, по разным данным, от 4,6 до 38% [1, 2, 6, 8]. Поэтому каждое новое сообщение, несмотря на свою
описательность и казуистичность, представляет определений интерес. Если дивертикул Меккеля встречается сравнительно редко, то с его патологией мы встречаемся еще реже [2, 6]. По имеющимся данным, дивертикулез ободочной кишки встречается у 30-50% населения старше 50 лет и почти у каждого в возрасте 80 лет [7]. Смертность при ДМ составляет 2,5-15,0% [4, 8].
Цель нашей работы - демонстрация редкого клинического наблюдения и ознакомление практикующих хирургов клиническим случаем дивертикула Меккеля, осложнённого кровотечением.
Описание случая
Больной Т.У., 15 лет, поступил в Наманганский филиал РНЦЭМП с жалобами на резкую слабость, на жидкий стул с примесью крови. Из анамнеза выяснилось, что 4 дня больной находился в частной проктологической клинике «Ж. Эр-кин», где был обследован, геморрой исключен.
При поступлении состояние тяжёлое, положение пассивное. Кожа и видимые слизистые бледные. Артериаль-
Случай лапароскопически ассистированной операции при дивертикулите Меккеля, осложненной кровотечением
ное давление - 100/60 мм рт. ст., пульс - 100 в минуту. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика кишечника активная. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень, почки не пальпируются. Установлен желудочный зонд. По желудочному зонду: в промывных водах примеси крови нет. Ректальный осмотр: на перчатке - кал с примесью крови вишневого цвета. Экстренно выполнены фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) и фиброколоноскопия (ФКС): источник кровотечения не обнаружен.
Показатели лабораторных анализов при поступлении: (Нв - 51 г/л, эритроциты - 2,01Х1012/л, Ц.п - 0,6, лейкоциты -5,8Х109/л, П - 3%, С - 64%, Лимф. - 26%, Моноциты -6%. Эозинофилы - 1%, СОЭ - 6 мм/ч, Общий белок -54,2 г/л, мочевина в крови - 7,2 Ммоль/л, креатинин -74,48 мкмоль/л, сахар в крови - 6,4 Ммоль/л, билирубин в крови: общий - 19,8, АЛТ - 0,8. Диастаза в крови - 16 ед. Коагулограмма: время рекальцификации - 76 сек., тром-ботест - 5-й степени, этанол-тест - отр., фибриноген -1,44 г/л, Нт 24%). Удельный вес мочи - 1020. Белок - авс, Лейк. - 3-4, эр. - 1-0 в п/зр.
Проведена инфузионная, гемостатическая терапия. Перелито 1500 мл свежезамороженной плазмы, 1350 мл эритроцитарной массы. Состояние больного стабилизировалось, гемодинамика - в пределах 110-120/65-70 мм рт.ст. Через 24 часа появились признаки продолжающегося кровотечения. Повторно проведены ФГДС и ФКС - источник кровотечения не обнаружен. Учитывая неэффективность консервативной терапии, продолжающееся кровотечение, нарастание анемии (Нв - 30 г/л, эритроциты - 1,01Х1012/л), выставлены показания к оперативному вмешательству. Через 24 часа с момента поступления больной взят на диагностическую лапароскопию.
Первый троакар введен супраумликально, для манипуляции 5 мм и 10 мм через обе подвздошные области. На диагностическом этапе лапароскопии: в брюшной полости около 200 мл серозного экссудата. При ревизии: толстая кишка на всем протяжении умеренно раздута, увеличена в диаметре на всем протяжении до 8-10 см, в просвете - кровь, газы. Тощая кишка в спавшемся состоянии, терминальный отдел подвздошной кишки расширен, содержит кровь. При дальнейшей ревизии в 1,0 м от илеоцекального угла обнаружен дивертикул подвздошной кишки размером 4Х2,5 см с широким основанием, дистальнее дивертикула на всем протяжении в просвете тонкой кишки кровь, проксимальнее дивертикула в тонкой кишке на протяжении 50 см кровь, выше тонкая кишка в спавшемся состоянии. Решено произвести лапароскопически ассистированную дивертикулэктомию. Троакарная рана расширена до 3,5 см, и в рану выведен дивертикул. Вскрыт ДМ: в просвете - темная кровь со сгустками, на верхушке со стороны слизистой просвет изъязвлен и обнаружен венозный сосуд до 2-3 мм в диаметре. Проведено экстраперитонеальное клиновидное иссечение дивертикула Меккеля.
Послеоперационный диагноз: Дивертикул Меккеля, осложнённый дивертикулитом и кишечным кровотечением. Постгеморрагическая анемия тяжёлой степени. Полиорганная недостаточность. Больной на 6-е сутки после операции выписан домой в удовлетворительном состоянии. При выписке: Нв - 82 г/л, эритроциты - 2,95Х1012/л.
Заключение
При наличии продолжающегося кровотечения из желудочно-кишечного тракта, когда при ФГДС и ФКС не выявлены источники кровотечения, на первый план выходит диагноз «дивертикул Меккеля подвздошной кишки, осложнённый кровотечением».
Диагноз «дивертикул Меккеля» редко диагностируется при отсутствии осложнений. Одним из популярных методик диагностирования дивертикулита Меккеля является диагностическая лапароскопия.
Этот клинический случай ещё раз доказывает, что у взрослых диагноз «дивертикул Меккеля» должен рассматриваться при появлении кровотечения из желудочно-кишечного тракта.
Литература
1. Акилов Х.А., Жаббаров Ж.А., Урманов Н.Т. и др. Полное расплавление дивертикула Меккеля, осложненное разлитым гнойно-фибринозным перитонитом. Вестник экстренной медицины. 2012; 3:5657 [Akilov Kh.A., Zhabbarov, Zh.A., Urmanov N.T., i dr. Polnoe rasplavlenie divertikula Mekkelya, oslozhnennoe razlitym gnoyno-fibrinoznym peritonitom. Vestnik ekst-rennoy meditsiny. 2012; 3:56-57. In Russian].
2. Баиров Г.А. Неотложная хирургия у детей. 1983; 203-208 [Bairov G.A. Neotlozhnaya khirurgiya u detey. 1983; 203-208. In Russian].
3. Moore T., Johnston A.O. Complications of Meckel's diverticulum. Br. J. Surg. 1976; 63(6):453-454.
4. Schoenwolf G.C., Larsen W.J. 2009. Schoenwolf G.C. Development of the gastrointestinal tract. G.C. Schoenwolf. - Larsen's human embryology. Churchill Livingstone. Elsevier. 2009:435-477.
5. Higaki S., Saito Y., Akazawa A., Okamoto T., Hirano A., Takeo Y., Okita K. Bleeding Meckel's diverticulum in an adult. Hepato-Gastroenterology. 2001; 8(42):1628-1630.
6. Чепурной Г.И., Кацупеев В.Б., Беловедченко Д.Б. Редкий случай сочетания деструктивного диверти-кулита и гангренозно-перфоративного аппендицита. Детская хирургия. 2002; 2:45-46 [Chepurnoy G.I., Katsupeev V.B., Belovedchenko D.B. Redkiy sluchay sochetaniya destruktivnogo divertikulita i gangrenoz-no-perforativnogo appenditsita. Detskaya khirurgiya. 2002; 2:45-46. In Russian].
7. Хаджибаев А.М., Ходжимухамедова Н.А., Хали-лов А.С., Хаджибаев Ф.А. Совершенствование методов диагностики и лечения осложненных форм ди-вертикулеза толстой кишки. Пробл. клин. мед. 2009; 46-49 [Khadjibaev A.M., Khodzhimukhamedova N.A., Khalilov A.S., Khadjibaev F.A. Sovershenstvovanie metodov diagnostiki i lecheniya oslozhnennykh form divertikuleza tolstoy kishki. Probl. klin. med. 2009; 4649. In Russian].
8. Тимербулатов В.М., Тимербулатов М.В., Мехди-ев Д.И. и др. Диагностика и лечение осложнённых форм дивертикула Меккеля. Клиническая медицина. 2017; 95(11):1013-1017 [Timerbulatov V.M., Timerbulatov M.V., Mekhdiev D.I. i dr. Diagnostika i lechenie oslozhnennykh form divertikula Mekkelya. Klinicheskaya meditsina. 2017; 95(11): 1013-1017. In Russian].
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2021, 14-tom, № 6
77
Б.Р. Исхаков, А.А. Алижанов, Н.Б. Исхаков
МЕККЕЛЬ ДИВЕРТИКУЛИТИНИНГ КОН КЕТИШ БИЛАН АСОРАТЛАНИШИДА ЛАПАРОСКОПИК АССИСТЕНТЛИКДА УТКАЗИЛГАН ОПЕРАЦИЯ ХОЛАТИ
Б.Р. ИСХОДОВ1, А.А. АЛИЖОНОВ1, Н.Б. ИСХОДОВ2
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази Наманган филиали 2Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Огир даражадаги постгеморрагик анемия билан келган 15 ёшли болада, Меккель дивертикулитининг ;он кетиши билан асоратланишини диагностикаси ва муваффациятли операцияси клиник х,олати ёзилган.
Муаллифлар манбаси аницланмаган ош;озон-ичак йулларидан кон кетишида видеолапароскопия-нинг кулланиши ва лапароскопик ассистентликда утказилган операция - дивертикулэктомия, бу огир тоифадаги беморларда натижани яхшилашини курсатиб утишган.
Бу хрлат - абдоминал хирурглар, реаниматологлар ва гастроэнтерологларда ;изи;иш уйготиши мум-
Калит сузлар: Меккель дивертикули, дивертикулит, ичакдан цон кетиши, диагностикаси, лапароскопик ассистентликдаги операция.
Сведения об авторах:
Исхаков Баркамол Робиддинович - кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по хирургии Наманганского филиала РНЦЭМП. Тел.: +99891-360-22-03 E-mail: ishakovn@mail.ru.
Алижанов Аброр Алижон угли - директор Наманганского филиала РНЦЭМП.
Исхаков Нурбек Баркамолович - врач-хирург отделения трансплантологии РНЦЭМП. E-mail: ishakovn@mail.ru
Поступила в редакцию: 25.11.2021
Information about authors:
Barkamol Iskhakov - MD, PhD, Deputy Director of Namangan branch of Republican Research Center of Emergency Medicine. Tel.: +99891-360-22-03 E-mail: ishakovn@mail.ru.
Abror Alijanov - MD, director of Namangan branch of Republican Research Center of Emergency Medicine.
Nurbek Iskhakov - doctor surgeon of the Department of Transplantology of Republican Research Center of Emergency Medicine. E-mail: ishakovn@mail.ru.
Received: 25.11.2021
