CC BY
76
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
УДК 616-091 (075.8) А.В. Шилов, Н.Б. Павлова, О.В. Машковцев, Ю.А. Родионов
СЛУЧАЙ КРИЗА ОТТОРЖЕНИЯ ПОСЛЕ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА
Кировская государственная медицинская академия
A.V. Shilov, N.B. Pavlova, O.V. Mashcovcev, Y.A.
Rodionov
CASE OF CRISIS REJECTION AFTER ORTOTOPICAL HEART TRANSPLANTATION
Kirov state médical academy
Авторами представлен редкий для Кировской области клинический случай смертельного осложнения после ортотопической трансплантации сердца; проведен анализ диагностических ошибок, допущенных на этапах оказания медицинской помощи.
Ключевые слова: ортотопическая трансплантация сердца, криз отторжения трансплантата, анализ диагностических ошибок.
The authors present the rare for Kirov région clinical case of mortal complications after ortotopical heart transplantation and the analysis of diagnostic errors, made at different stages ofmedical treatment.
Key words: ortotopical heart transplantation, crisis oftransplantrejection, diagnostic errors analysis.
В Российской Федерации после выхода Закона РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-1 ФЗ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» и в связи с Программой модернизации здравоохранения увеличилось число бесплатных квот на ортотопическую трансплантацию сердца в ФГУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова». В результате чего врачи областных больниц и ЦРБ начинают сталкиваться с состояниями, возникающими в период после трансплантации, в том числе и с летальными исходами.
В Кировской области за последние 10 лет зарегистрирован 1 случай смерти после ортотопической трансплантации сердца, который представляет интерес в практике патологоанатомов и клинических врачей нашего региона. Поэтому мы сочли необходимым представить этот случай из практики.
Пациентка С., 55 лет, жительница одного из районных центров Кировской области прибыла из Москвы 30.06.2012 года, где находилась по поводу ортотопической трансплантации сердца в ФГУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова». 06.07.2012 года в 15.00 поступила в инфекционное отделение Центральной городской больницы в тяжелом состоянии с диагнозом: «Шок неясной этиологии. Ортотопическая трансплантация сердца
от l9.05.l2. Oперaция стентирования ЛКA, БAП (баллонная ангиопластика) ПMЖB от 29.05.l2 года. XCH IIA ст., IV ФК». Заболела остро 6.07.20l2 года в 9.00, когда появились рвота, жидкий стул, головокружение. Больная не поднималась с постели. Cвoе заболевание пациентка связывала с употреблением кисломолочного продукта «Ряженка», которую она съела накануне. При осмотре реаниматологом 06.07.20l2 года в l5.00, состояние больной было оценено как крайне тяжелое: заторможена, кожные покровы бледные с диффузным цианозом, губы синюшные, ЧДД - 26 в минуту, AД - 70/40 мм рт. ст., 4CC - l28 ударов в минуту. Ha пальпацию живота не реагировала, моча по катетеру не отходила. При осмотре в l6.20 у пациентки на фоне инфузионной терапии началась выраженная одышка. B l6.45 была зафиксирована остановка кровообращения. Реанимационные мероприятия проводились в полном объеме, но без эффекта. B l7.l5 констатирована биологическая смерть. Труп был направлен на патологоанатомическое исследование со следующим заключительным клиническим диагнозом - основное заболевание: «Шок неясной этиологии. Oртoтoпиче-ская трансплантация сердца от l9.05.20l2 г. Oперaция стентирования ЛКА БAП ПMЖB от 29.05.l2 года. XCH IIA стадии, IV ФК». Oслoжнения основного заболевания - отек легких.
При изучении медицинской карты амбулаторного больного и выписок из других медицинских карт установлено, что пациентка до операции наблюдалась с диагнозом: дилатационная кардиоми-опатия. Постмиокардитический кардиосклероз. CCCX брадиформа. ^стояние после имплантации ЭК^300 в 2002 г., реимплантация Э^-Axios DR, в 2006 г. ^стояние после замены Э^ AxiosDR на бивентрикулярный Э^ Maximo II CRT-D D284TRK № PZP6ll003S с предсердным эндокардиальным электродом Biotronik, дефибриллирующим правоже-лудочковым электродом Sprint Quattro Secure 6947-65 (активной фиксации) №TDG474l69V, электродом левого желудочка ATTAIN Unipolar OTW 4l93-78 №BAA2l7374Voт23.08.20ll г. Coстoяние после коррекции ложа Э^ от 29.l2.20ll г. Пароксизмы фибрилляции предсердий. Желудочковая экстрасисто-лия 2 ст. по Лауну. Oтнoсительнaя недостаточность митрального клапана. HК 2A. ФК 3.
l9.05.20l2 года больной была произведена операция ортотопической трансплантации сердца (время ИК - l39 мин.). 29.05.20l2 года была выполнена коронарография, по результатам которой проведено стентирование ствола ЛКA, БAП ПMЖB с тромбэк-стракцией из ПMЖB и последующим введением мо-нофарма. По данным эндомиокардиальной биопсии от 03.06.20l2 года: клеточное отторжение - 0, гуморальное отторжение - AMR-l. B связи с признаками гуморального отторжения проводилось 3 сеанса плаз-мафереза. Эндомиокардиальная биопсия от l9.06.20l2 года: AMR-0, клеточное отторжение - 0. Aнaлиз крови на вирусы от 3l.05.20l2 года: ДИК ЦMB - слабоположительный. Биоптат миокарда от 07.06.20l2 года: ЦMB, Эбштейн-Барр вирусы не обнаружены.
ПрипрoведенииayтoпсиивПAO№^3КOГБCЭУЗ «Кировское областное бюро CMЭ» 09.07.20l2 года в брюшном и грудном отделах аорты были выявле-
Вятский медицинский вестник, № 3, 2013
ны фиброзные бляшки, занимающие 50% площади аорты. В правой и левой долях щитовидной железы обнаружены узловые образования диаметром от 1,0 см до 1,2 см с неравномерной белесоватой капсулой икристого вида с очагами отложения коллоида. Легкие на ощупь были по типу «мокрых тряпок». Из перерезанных сосудов вытекала жидкая «лаковая» кровь. Поверхность почек - мелкобугристая, в левой почке выявлены простые подкапсульные кисты диаметром до 1,0 см с соломенно-желтой прозрачной жидкостью. При изучении сердца - листки перикарда серые шероховатые, со спайками и налетами нитей серого цвета. В просвете полости перикарда содержалось около 1000 мл желтоватой прозрачной жидкости. Сердце массой 460 г. Толщина миокарда левого желудочка составляла 1,5 см, межжелудочковой перегородки и правого желудочка - 0,6 см. Эндокард и клапаны сердца серые, гладкие, блестящие. Периметры атриовентрикулярных отверстий: левого - 10,5 см, правого - 13,0 см, периметр клапана аорты - 8,0 см, легочного ствола - 8,0 см. Швы в области сосудов были состоятельными. Миокард на разрезах красно-коричневого цвета с прослойками белесоватой ткани, дрябловатой консистенции, в переднебоковой стенке - неравномерного кровенаполнения. Правая коронарная артерия была сужена фиброзными бляшками на 25% на протяжении 1,0 см. Просвет левой коронарной артерии был сужен фиброзными бляшками на 30% на протяжении 1,0 см, с наличием стента, в просвете которого имелись красные сгустки крови. Просвет передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии был сужен фиброзными бляшками на 25%.
При исследовании желудка слизистая его была со сглаженными продольными складками и точечными кровоизлияниями в области тела (гистологически - глубокие и поверхностные острые эрозии), в просвете - жидкие пищевые массы. Печень на ощупь плотноэластической консистенции, поверхность ее гладкая, нижний край закруглен. На разрезе ткань печени с выраженным «мускатным» рисунком. Стенка желчного пузыря толщиной 1,5 мм с ослизнением (гистологически - хронический холецистит вне обострения). Петли тонкого кишечника серого цвета, слизистая его серого цвета с хорошо выраженными складками и множественными мелкими дефектами (гистологически - глубокие и поверхностные острые эрозии), просвет пуст. Петли толстого кишечника серого цвета, слизистая его серого цвета, складки хорошо выражены, в просвете - желтоватые каловые массы. Аппендикс отсутствовал. Сосуды брыжейки содержали жидкую кровь.
Правый яичник представлял из себя многокамерную полость с гладкими серыми стенками (гистологически - фолликулярная киста), левый яичник отсутствовал.
Мягкая мозговая оболочка была прозрачная, блестящая, отечная, сосуды полнокровны. Сосуды основания головного мозга спавшиеся, с множественными фиброзными бляшками. Полушария симметричные, извилины сглажены, борозды расширены. Вещество мозга при разрезе сочное, влажное, блестящее, тянулось за ножом. Границы между серым и белым веществом хорошо различимы. Боковые желудочки не расширены, эпендима желудочков гладкая, блестящая, сосудистые сплетения синюшные,
спавшиеся, в просвете небольшое количество желтоватой прозрачной жидкости. Мозжечок увеличен в размерах с хорошо выраженным зубчатым ядром, на полушариях мозжечка определялась борозда от вклинения в большое затылочное отверстие. Гипофиз располагался в ямке турецкого седла, обычного строения и размеров.
При гистологическом изучении миокарда: чередование участков гипертрофии и бурой атрофии кардиомиоцитов, мелкоочаговый диффузный кардиосклероз, отек интерстиция, крупные диффузно расположенные фокусы некрозов кардиомиоцитов, участки пересокращения кардиомиоцитов с разрывом волокон, диффузная значительно выраженная инфильтрация интерстиция мононуклеарами (лимфоциты, гистиоциты), склероз артериол.
Таким образом, окончательный патологоанато-мический диагноз сформулирован следующим образом - основное заболевание: состояние после ортото-пической трансплантации сердца от 19.05.2012 года по поводу дилатационной кардиомиопатии. Криз отторжения трансплантата (степень клеточного отторжения 3В - 4).
Фоновое заболевание: хроническая ишемиче-ская болезнь трансплантированного сердца - атеро-склеротический диффузный кардиосклероз, стено-зирующий атеросклероз левой коронарной артерии 2 степени, II стадии. Стентирование ствола левой коронарной артерии, баллонная ангиопластика передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии с тромбэкстракцией от 29.05.2012 года.
Осложнения основного заболевания - острая сердечная недостаточность: общее венозное полнокровие внутренних органов, гидроперикард (1000 мл), альвеолярный отек легких, интерстициальный отек миокарда, отек головного мозга с вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, «мускатная» печень, дистрофические изменения внутренних органов, некротический нефроз, острые эрозии желудка и тонкого кишечника, фибринозный перикардит.
Сопутствующие заболевания: атеросклероз брюшного и грудного отдела аорты 2 степени, II стадии, атеросклероз церебральных артерий (фиброзные бляшки). Двусторонний узловой макро-фолликулярный коллоидный зоб щитовидной железы. Правосторонний приобретенный нефроптоз. Простые подкапсульные кисты левой почки. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Очаговая панацинарная эмфизема легких. Хронический холецистит в стадии ремиссии. Фолликулярные кисты правого яичника. Состояние после аппендэкто-мии и левосторонней овариоэктомии неизвестной давности.
При проведении сопоставления заключительного клинического и окончательного патологоанато-мического диагнозов выявлено их расхождение по основному заболеванию: клинически - шок неясной этиологии, патологоанатомически - криз отторжения трансплантата. Причина расхождения диагнозов - субъективная: отсутствие у клинических специалистов (особенно в районах области) знаний по возможным осложнениям после операций по пересадке органов. В данном случае врачи-реаниматологи не учли, что диарея (которая развилась в результате аутоиммунного поражения желудочно-
Случай из практики
кишечного тракта, а не была вызвана инфекционными агентами) и острая сердечная недостаточность были обусловлены кризом отторжения трансплантата. Снижение артериального давления и тахикардия явились не проявлением инфекционно-токсическо-го шока, а следствием аутоиммунного повреждения миокарда.
Список литературы
1. Патологическая анатомия: национальное руководство/ гл. ред. М.А. Пальцев, Л.В. Кактурский, О.В. Зайратьянц. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.1264 с.
2. Болезни сердца и сосудов: руководство для врачей./ Под ред. Е.И. Чазова. - М.: Медицина, 1992. Т. 2, С. 199-245.;
3. Внутренние болезни. В 10 книгах. Пер. с англ./ Под ред. Е. Браунвальда, К. Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа и др. - М.: Медицина, 1993.
4. Клиническая иммунология и аллергология. В 3 томах. Пер. с нем./ Под ред. Л. Иегера. - М.: Медицина, 1990.
Сведения об авторах
1. Шилов Александр Викторович - врач-патологоанатом Кирово-Чепецкого патологоанатоми-ческого отделения КОГБСЭУЗ «Кировское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», e-mail: patomorpholog@gmail.com.
2. Павлова Нина Борисовна - заведующая ПАО № 3 КОГБСЭУЗ «Кировское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», главный внештатный специалист-эксперт патологоанатом Департамента здравоохранения Кировской области.
3. Машковцев Олег Валерьевич - кандидат медицинских наук, врач-патологоанатом ПАО № 3 КОГБСЭУЗ «Кировское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», ассистент кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия», e-mail: movpatholog@mail.ru.
4. Родионов Юрий Анатольевич - врач-патологоанатом ПАО № 2 КОГБСЭУЗ «Кировское областное бюро судебно-медицинской экспертизы».
