CC BY
40
УДК 616.211-003.282
DOI: 10.20310/1810-0198-2017-22-6-1608-1611
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ: НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНОЙ С ГИГАНТСКИМ МЕНИНГОЦЕЛЕ
© А.В. Чикин1'2*, Д.В. Трусов1'2*, М.В. Бычкова1'2*
1) Городская клиническая больница № 3 г. Тамбова 392020, Российская Федерация, г. Тамбов, ул. Карла Маркса, 234/365
2) Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина 392000, Российская Федерация, г. Тамбов, ул. Интернациональная, 33 E-mail: bichcova_lor@mail.ru
Приведен случай наблюдения больной с гигантской менонгоэнцефалоцеле, имевший место быть в нашем отделении. Данный случай интересен гигантскими размерами грыжевого мешка, а также применением малоинва-зивного доступа, позволившего полностью иссечь менингоэнцефалоцеле без возникновения рецидива заболевания и развития назальной ликвореи в будущем.
Ключевые слова: менингоэнцефалоцеле; назальная ликворея; дефект ситовидной пластинки; ликворный свищ; новообразование полости носа
Назальная ликворея - истечение цереброспинальной жидкости из субарахноидального пространства головного мозга в полость черепа вследствие дефектов в костях основания черепа и твердой мозговой оболочки различной этиологии [1 ].
Менингоэнцефалоцеле - выпячивание мягкой и паутинных оболочек головного мозга в полость носа через костный дефект и дефект твердой мозговой оболочки. Также выделяют ложную менингоцеле - это кистозное образование, заполненное ликвором [2-4].
В зависимости от причин выделяют травматическую (80 %), ятрогенную (на фоне эндоназальных вмешательств — до 10 %), спонтанную менингоцеле, возникшую вследствие опухолей основания черепа и околоносовых пазух (ОНП), при врожденных пороках развития (5 %) [5-7]. Может проявляться на фоне нормального и повышенного внутричерепного давления [1; 7-8].
Наибольший интерес представляет спонтанная назальная ликворея. Чаще встречается у женщин среднего возраста (81 %), страдающих ожирением (94 %). По разным данным, соотношение мужчин к женщинам составляет от 1:1 до 1:2,5. Средний возраст - 50 лет [1; 9-10].
Спонтанная назальная ликворея наиболее часто проявляется на фоне врожденных дефектов основания черепа, например, наличия канала Штернберга. Описан в 1885 г. М. Штернбергом. Это латеральный краниофа-рингеальный карман, образующийся вследствие нарушения слияния точек окостенения крыльной кости, ее задних и передних отделов в области латеральной стенки формирующейся клиновидной пазухи. Это постоянное образование у 3-4-летних детей, у взрослых встречается только в 4 % случаев, при этом не всегда приводит к назальной ликворее [7].
Также одним из самых распространенных факторов развития назальной ликвореи является синдром пустого турецкого седла, которое смещает гипофиз к задней
стенке клиновидной пазухи, в результате чего формируется дефект основания седла и назальная ликворея через фистулу стенки пазухи [1].
Определенную роль играет метаболический синдром, включающий гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе, гиперглицеридемию, низкий уровень липопротеидов высокой плотности, артериальную гипертензию [11]. При этом отмечается повышение уровня кортизола, тестостерона у женщин, норадрена-лина, снижение уровня прогестерона, тестостерона у мужчин и соматотропного гормона. Гипергликемия приводит к деминерализации костей и развитию остеопоро-за, гиперинсулинемия - к замедлению скорости расщепления фибрина и формированию тромбозов [12-13].
Остеопороз характеризуется прогрессивным снижением костной массы в единице объема кости, нарушением микроархитектоники костной ткани. При этом в губчатом веществе нормальные костные пластинки истончаются и перфорируются. Решетчатая сеть трабе-кул истончается, а местами частично прерывается из-за исчезновения горизонтальных трабекул. При остеопо-розе целые трабекулы уничтожаются и не замещаются новой костью, а большинство трабекул атрофичны. В постменопаузе остеопороз связан с ускоренной потерей костной массы у женщин в течение 15-20 лет после прекращения менструаций.
В большинстве случаев диагностика не представляет значительных трудностей.
1. Тщательный сбор анамнеза. Следует выяснить, с какой стороны, как часто, в какой позе, существуют ли особые положения головы, при которых возникают выделения из носа. Не было ли в анамнезе черепно-мозговой травмы либо хирургических вмешательств.
2. Риноскопия и эндоскопическое исследование полости носа, мезофарингоскопия, исследование слуха (в случае истечения ликвора через слуховую трубу при повреждении пирамиды височной кости).
1608
3. После наклона головы пациента вперед из одной ноздри пациента выделяется прозрачная светлая жидкость, которую нужно собрать в достаточном количестве для проведения лабораторных анализов. Самое простое - исследование на сахар. Цереброспинальная жидкость имеет следующий состав: глюкоза - 3,33 ммоль (выше, чем в обычном слизистом секрете), хлориды - более 1,1-1,2 мг/мл, белок - более 2 мг/мл [14].
Также для диагностики используют определение бетта-2 фракции трансферрина. Эта фракция является специфическим белком и содержится только в цереброспинальной жидкости [15].
4. Компьютерно-томографическая (КТ) диагностика с малым шагом (1-2 мм) позволяет определить дефекты костной структуры черепа и является обязательным методом обследования больных с назальной ликвореей. Не следует заменять КТ на магнитно-резонансную томографию (МРТ), только использовать как дополнение к КТ.
Спонтанная назальная ликворея представляет собой серьезную патологию, требующую своевременного комплексного лечения из-за опасности развития тяжелых осложнений. Спонтанная назальная ликворея из области передней черепной ямки и клиновидной кости при неадекватном лечении сопровождается осложнениями в виде менингита, субдуральной эмпиемы, пневмоцефалии и значительной летальности [16-18]. Менингит развивается в 9-50 % случаев, риск повторных менингитов составляет около 10 % [19]. При спонтанной ликворее менингит развивается значительно позже, чем при посттравматической [20].
Спонтанная назальная ликворея имеет тенденцию к персистированию на протяжении многих лет. Только 33 % из них прекращаются самостоятельно, а 25-87 % исчезают после хирургических вмешательств.
Поэтому раннее хирургическое лечение предпочтительнее при скрытом нехирургическом лечении (СНЛ) [21].
Приведем случай наблюдения больной с гигантским менингоцеле правой половины полости носа, имеющем место быть в нашем отделении. Больная К., 45 лет, поступила в отделение в ноябре 2015 г. для планового оперативного лечения. При поступлении больная предъявляла жалобы на заложенность правой половины полости носа, периодические головные боли, стекание слизи по носоглотке.
Из анамнеза известно, что вышеописанные жалобы беспокоят пациентку на протяжении последних 5 лет, в связи с чем она получала амбулаторное лечение у ЛОР-врача в поликлинике по поводу хронического полипозного полисинусита (интраназальные глюкокор-тикостероиды). Учитывая неэффективность консервативной терапии, больной предложено оперативное лечение.
Данные осмотра: при передней риноскопии в правой половине полости носа визуализируется новообразование, закрывающее носовую полость. Носовая перегородка искривлена вправо. Слева нижняя носовая раковина гипертрофирована, сокращается при анеми-зации (рис. 1).
По остальным ЛОР-органам - без особенностей.
По данным лабораторно-инструментальных методов исследования отклонения от нормы не выявлены.
Больная осмотрена гинекологом, стоматологом, терапевтом - без патологии.
Рис 1. КТ ОНП больной К., 45 лет
При поступлении больная проконсультирована неврологом - данных за неврологическую патологию не выявлено.
На КТ околоносовых пазух от ноября 2015 г. - новообразование правой половины полости носа, заполняющее средний и общий носовые ходы, дефект в области верхней стенки клеток решетчатого лабиринта.
На основании жалоб, анамнеза, данных осмотра, КТ ОНП выставлен диагноз: менингоцеле правой половины полости носа. Искривление носовой перегородки.
Проведена операция: септопластика, удаление менингоцеле правой половины полости носа, пластика ликворного свища. В ходе операции полностью иссечено менингоцеле, пластика дефекта выполнена ауто-трансплантатом из четырехугольного хряща перегородки носа, на последний уложена гемостатическая губка, пропитанная раствором метронидазола 0,5 %, средняя носовая раковина смещена латерально, выполнена передняя тампонада полости носа.
Передняя тампонада носа удалена на первые сутки после операции, в послеоперационном периоде больная получала антибактериальную терапию препаратами, проникающими через гематоэнцефалический барьер. Выписана из отделения на седьмые сутки.
Больная наблюдается по настоящее время, рецидива менингоцеле не выявлено.
Данный опыт показывает целесообразность использования трансназального доступа для удаления грыж мозговых оболочек, как наиболее малоинвазивного, не требующего длительной реабилитации в послеопера-
1609
ционном периоде в отличие от транскраниального подхода.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Махмурян М.С., Кравчук А.Д., Капитанов Д.Н., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Арутюнов Н.В., Литвицкий П.Ф. Диагностика и лечение спонтанной назальной ликвореи у больных с метаболическим синдромом // Вопросы нейрохирургии. 2011. Т. 75. № 4. С. 82-91.
2. Сhapman P.H., Curtin H.D., Cunningham M.J. An unusual pterygopalatine meningocele associated with neurofibromatosis tipe 1. Case report // J. Neurosug. 2000. № 13. P. 480-483.
3. David D.J., Proudman T.W. Cephaloceles: classification, pathology, and management // World J. Surg. 1989. V. 13 (4). P. 349-57.
4. Bendersky D.C., Landriel F.A., Ajler P.M., Hem S.M., Carrizo A.G. Sternberg's canal as a cause of encephalocele within the lateral recess of the sphenoid sinus: a report of two cases // Surg. Neurol. Int. 2011. V. 2 (171). DOI: 10.4103/2152-7806.90034
5. Donson E.E., Gross C. W., Swerdloff J.L., Gustafson L.M. Transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrea and skull base defects: a review of twenty-nine cases // Otolaryngol. Head Neck Surg. 1994. V. 111. P. 600-605.
6. Gjuric M., Goede U., Keimer H., Wigand M.E. Endonasal endoscopic closure of cerebrospinal fluid fistulas at the anterior cranial base // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1996. V. 105 (8). P. 620-623. DOI: 10.1177/000348949610500806
7. Лопатин А.С., Сахокия Н.З., Гасымов Р.М. Спонтанная назальная ликворея и канал Штернберга: научные гипотезы и собственный опыт // Вестник оториноларингологии. 2014. № 1. С. 70-74.
8. Avezaat C.J., van Eijndhoven J.H., Wyper D.J. Effects of hypercapnia and arterial hypotension and hypertension on cerebrospinal fluid pulse pressure and intracranial volume-pressure relationships // J Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1980. V. 43 (3). P. 222-234.
9. Ricchetti A., Burkhard P.R., Rodrigo N., Gamulin Z., Côte M., Reverdin A. et al. Skull base cerebrospinal fluid fistula: a novel detection method based on two-dimensional electrophoresis // Head Neck. 2004. V. 26 (5). P. 464-469. DOI: 10.1002/hed.10359
10. Schlosser R.J., Wilensky E.M., Grady M.S., Bolger W.E. Elevated intracranial pressures in spontaneous cerebrospinal fluid leaks // Am. J. Rhinol. 2003. V. 17 (4). P. 191-195.
11. Reaven G.M., Chen Y.D. Role of abnormal free fatty acid metabolism in the development of non-insulin-dependent diabetes mellitus. // Am. J. Med. 1988. V. 28 (85). P. 106-112.
12. von Kanel R., Nelesen R.A., Ziegler M.G., Mausbach B.T., Mills P.J., Dimsdale J.E. Relation of autonomic activity to plasminogen activator inhibitor-1 plasma concentration and the role of body mass index // Blood Coagul. Fibrinolysis. 2007. V. 18 (4). P. 353-359. DOI: 10.1097/MBC.0b013e3281139c67
13. Yamaguchi T., Sugimoto T. Calcium homeostasis and osteoporosis in diabetes mellitus and the metabolic syndrome // Clin. Calcium. 2008. V. 18 (7). P. 904-911. DOI: CliCa0807904911
14. Healy C.E. Significance of a positive reaction for glucose in rhinorrhea // Clin. Pediatr. (Phila). 1969. V. 8 (4). P. 239.
15. Chan D.T., Poon W.S., IP C.P., Chiu P.W., Goh K.Y. How useful is glucose detection in diagnosing cerebrospinal fluid leak? The rational use of CT and Beta-2 transferrin assay in detection of cerebrospinal fluid fistula // Asian. J. Surg. 2004. V. 27 (1). P. 39-42. DOI: 10.1016/S1015-9584(09)60242-6
16. Lindstrom D.R., Toohill R.J., Loehrl T.A., Smith T.L. Management of cerebrospinal fluid rhinorrhea: the Medical College of Wisconsin experience // Laryngoscope. 2004. V. 6. P. 969-974. DOI: 10.1097/00005537200406000-00003
17. Shapiro S.A., Scully T. Closed continuous drainage of cerebrospinal fluid via a lumbar subarachnoid catheter for treatment or prevention of cranial/spinal cerebrospinal fluid fistula // Neurosurgery. 1992. V. 30 (2). P. 241-245.
18. Draf W., Samii M. Surgical treatment of malignant tumors of the paranasal sinuses with involvement of the base of the skull // Strahlenther Onkol. 1989. V. 165 (6). P. 474-477.
19. Eljamel M.S., Foy P.M. Non-traumatic CSF fistulae: clinical history and management // Br. J. Neurosurg. 1991. V. 5 (3). P. 275-279.
20. Casiano R.R., Jassir D. Endoscopic cerebrospinal fluid rhinorrhea repair: is a lumbar drain necessary? // Otolaryngol. Head Neck Surg. 1999. V. 121 (6). P. 745-750. DOI: 10.1053/hn.1999.v121.a98754
21. Telera S., Conte A, Cristalli G, Occhipinti E, Pompili A. Spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea as the presenting symptom of sellar pathologies: three demonstrative cases // Neurosurg. Rev. 2007. V. 30 (1). P. 78-82. DOI:10.1007/s10143-006-0044-6
Поступила в редакцию 15 сентября 2017 г.
Чикин Антон Викторович, Городская клиническая больница № 3 г. Тамбова, г. Тамбов, Российская Федерация, врач-оториноларинголог; Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, преподаватель кафедры госпитальной хирургии с курсом травматологии, e-mail: avtambov@gmail.com
Трусов Дмитрий Валерьевич, Городская клиническая больница № 3 г. Тамбова, г. Тамбов, Российская Федерация, врач-оториноларинголог, зав. оториноларингологическим отделением; Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, старший преподаватель кафедры госпитальной хирургии с курсом травматологии, e-mail: trudoc747@rambler.ru
Бычкова Марина Владимировна, Городская клиническая больница № 3 г. Тамбова, г. Тамбов, Российская Федерация, врач-оториноларинголог, главный внештатный оториноларинголог Управления здравоохранения Тамбовской области; Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, преподаватель кафедры госпитальной хирургии с курсом травматологии, e-mail: ichcova_lor@mail.ru
UDC 616.211-003.282
DOI: 10.20310/1810-0198-2017-22-6-1608-1611
CASE STUDY: OBSERVATION OF A PATIENT WITH GIANT MENINGOCELE
© A.V. Chikin12), D.V. Trusov1,2), M.V. Bychkova1,2)
1) City Clinical Hospital no. 3 of Tambov 234/365 Karl Marx St., Tambov, Russian Federation, 392020
2) Tambov State University named after G.R. Derzhavin 33 Internatsionalnaya St., Tambov, Russian Federation, 392000 E-mail: bichcova_lor@mail.ru
The case of observation of a patient with a giant meningoencephalocele that took place in our Department is described. This case is interesting in the huge sizes of the hernia SAC and minimally invasive access, which
1610
allowed fully resect meningoencephalocele without the occurrence of relapse and the development of nasal liquorrhea in the future.
Keywords: meningoencephalocele; nasal liquorrhea defect sieve plate; liquory fistula; neoplasm of the nasal cavity
REFERENCES
1. Makhmuryan M.S., Kravchuk A.D., Kapitanov D.N., Potapov A.A., Likhterman L.B., Arutyunov N.V., Litvitskiy P.F. Diagnostika i lechenie spontannoy nazal'noy likvorei u bol'nykh s metabolicheskim sindromom [Diagnostics and treatment of unprompted liquorrhea nasalis at patients with metabolic syndrome]. Voprosy neyrokhirurgii — Burdenko's Journal of Neurosurgery, 2011, vol. 75, no. 4, pp. 82-91. (In Russian).
2. Shapman P.H., Curtin H.D., Cunningham M.J. An unusual pterygopalatine meningocele associated with neurofibromatosis tipe 1. Case report. J. Neurosug., 2000, no. 13, pp. 480-483.
3. David D.J., Proudman T.W. Cephaloceles: classification, pathology, and management. World J. Surg., 1989, vol. 13 (4), pp. 349-57.
4. Bendersky D.C., Landriel F.A., Ajler P.M., Hem S.M., Carrizo A.G. Sternberg's canal as a cause of encephalocele within the lateral recess of the sphenoid sinus: a report of two cases. Surg. Neurol. Int., 2011, vol. 2 (171). DOI: 10.4103/2152-7806.90034
5. Donson E.E., Gross C.W., Swerdloff J.L., Gustafson L.M. Transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrea and skull base defects: a review of twenty-nine cases. Otolaryngol. Head Neck Surg., 1994, vol. 111, pp. 600-605.
6. Gjuric M., Goede U., Keimer H., Wigand M.E. Endonasal endoscopic closure of cerebrospinal fluid fistulas at the anterior cranial base. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 1996, vol. 105 (8), pp. 620-623. DOI: 10.1177/000348949610500806
7. Lopatin A.S., Sakhokiya N.Z., Gasymov R.M. Spontannaya nazal'naya likvoreya i kanal Shternberga: nauchnye gipotezy i sobstvennyy opyt [Unprompted liquorrhea nasalis and Sternberg channel: scientific hypothesis and personal experience]. Vestnik otorinolaringologii — Bulletin ofotorhinolaryngology, 2014, no. 1, pp. 70-74. (In Russian).
8. Avezaat C.J., van Eijndhoven J.H., Wyper D.J. Effects of hypercapnia and arterial hypotension and hypertension on cerebrospinal fluid pulse pressure and intracranial volume-pressure relationships. J Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 1980, vol. 43 (3), pp. 222-234.
9. Ricchetti A., Burkhard P.R., Rodrigo N., Gamulin Z., Côte M., Reverdin A. et al. Skull base cerebrospinal fluid fistula: a novel detection method based on two-dimensional electrophoresis. Head Neck, 2004, vol. 26 (5), pp. 464-469. DOI: 10.1002/hed.10359
10. Schlosser R.J., Wilensky E.M., Grady M.S., Bolger W.E. Elevated intracranial pressures in spontaneous cerebrospinal fluid leaks. Am. J. Rhinol., 2003, vol. 17 (4), pp. 191-195.
11. Reaven G.M., Chen Y.D. Role of abnormal free fatty acid metabolism in the development of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Am. J. Med., 1988, vol. 28 (85), pp. 106-112.
12. von Kanel R., Nelesen R.A., Ziegler M.G., Mausbach B.T., Mills P.J., Dimsdale J.E. Relation of autonomic activity to plasminogen activator inhibitor-1 plasma concentration and the role of body mass index. Blood Coagul. Fibrinolysis, 2007, vol. 18 (4), pp. 353-359. DOI: 10.1097/MBC.0b013e3281139c67
13. Yamaguchi T., Sugimoto T. Calcium homeostasis and osteoporosis in diabetes mellitus and the metabolic syndrome. Clin. Calcium., 2008, vol. 18 (7), pp. 904-911. DOI: CliCa0807904911
14. Healy C.E. Significance of a positive reaction for glucose in rhinorrhea. Clin. Pediatr. (Phila), 1969, vol. 8 (4), p. 239.
15. Chan D.T., Poon W.S., IP C.P., Chiu P.W., Goh K.Y. How useful is glucose detection in diagnosing cerebrospinal fluid leak? The rational use of CT and Beta-2 transferrin assay in detection of cerebrospinal fluid fistula. Asian J. Surg., 2004, vol. 27 (1), pp. 39-42. DOI: 10.1016/S1015-95 84(09)60242-6
16. Lindstrom D.R., Toohill R.J., Loehrl T.A., Smith T.L. Management of cerebrospinal fluid rhinorrhea: the Medical College of Wisconsin experience. Laryngoscope, 2004, vol. 6, pp. 969-974. DOI: 10.1097/00005537-200406000-00003
17. Shapiro S.A., Scully T. Closed continuous drainage of cerebrospinal fluid via a lumbar subarachnoid catheter for treatment or prevention of cranial/spinal cerebrospinal fluid fistula. Neurosurgery, 1992, vol. 30 (2), pp. 241-245.
18. Draf W., Samii M. Surgical treatment of malignant tumors of the paranasal sinuses with involvement of the base of the skull. Strahlenther Onkol., 1989, vol. 165 (6), pp. 474-477.
19. Eljamel M.S., Foy P.M. Non-traumatic CSF fistulae: clinical history and management. Br. J. Neurosurg., 1991, vol. 5 (3), pp. 275-279.
20. Casiano R.R., Jassir D. Endoscopic cerebrospinal fluid rhinorrhea repair: is a lumbar drain necessary? Otolaryngol. Head Neck Surg., 1999, vol. 121 (6), pp. 745-750. DOI: 10.1053/hn.1999.v121.a98754
21. Telera S., Conte A, Cristalli G, Occhipinti E, Pompili A. Spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea as the presenting symptom of sellar pathologies: three demonstrative cases. Neurosurg. Rev., 2007, vol. 30 (1), pp. 78-82. DOI:10.1007/s10143-006-0044-6
Received 15 September 2017
Chikin Anton Viktorovich, City Clinical Hospital no. 3 of Tambov, Tambov, Russian Federation, Otorhinolaryngologist; Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Lecturer of Hospital Surgery with Traumatology Course Department, e-mail: avtambov@gmail.com
Trusov Dmitry Valerievich, City Clinical Hospital no. 3 of Tambov, Tambov, Russian Federation, Otorhinolaryngologist, Head of Otorhinolaryngological Department; Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Senior Lecturer of Hospital Surgery with Traumatology Course Department, e-mail: trudoc747@rambler.ru
Bychkova Marina Vladimirovna, City Clinical Hospital no. 3 of Tambov, Tambov, Russian Federation, Otorhinolaryngologist, Main Freelance Otorhinolaryngologist Public Health Department of Tambov Region; Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Lecturer of Hospital Surgery with Traumatology Course Department, e-mail: bichcova_lor@mail.ru
Для цитирования: Чикин А.В., Трусов Д.В., БычковаМ.В. Случай из практики: наблюдение больной с гигантским менингоцеле // Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и технические науки. Тамбов, 2017. Т. 22. Вып. 6. С. 1608-1611. DOI: 10.20310/1810-0198-2017-22-6-1608-1611
For citation: Chikin A.V., Trusov D.V., Bychkova M.V. Sluchay iz praktiki: nablyudenie bol'noy s gigantskim meningotsele [Case study: observation of a patient with giant meningocele]. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya Estestvennye i tekhnicheskie nauki — Tambov University Reports. Series: Natural and Technical Sciences, 2017, vol. 22, no. 6, pp. 1608-1611. DOI: 10.20310/1810-0198-201722-6-1608-1611 (In Russian, Abstr. in Engl.).
1611
