CC BY
72
ОБМЕН ОПЫТОМ ИД
Случай хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии с острым началом у беременной пациентки, успешно пролеченный гамманормом
Пономарев В.В.1, Селицкий М.М.1, Фролов О.П.2, Михневич И.И.2
1Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
25-я городская клиническая больница, Минск, Беларусь_
Ponomarev V.V.1, Sialitski M.M.1, Frolov O.P.2, Mikhnevich I.I.2
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 25h City Clinical Hospttal, Minsk, Belarus
The case of acute-onset chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy at a pregnant patient, successfully treated by gammanorm
Резюме. Представлен краткий обзор литературы по вопросам дифференциальной диагностики синдрома Гийена - Барре и хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии с острым началом, особенностей патогенетического лечения этих заболеваний. Описывается уникальный случай: беременная пациентка, страдающая хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатией с острым началом, полностью восстановилась после лечения подкожным иммуноглобулином (гамманорм).
Ключевые слова: аутоиммунные полиневропатии, хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия, острое начало, диагностика, лечение, беременность, гамманорм.
Медицинские новости. — 2017. — №5. — С. 30-34. Summary. The article contains a brief review of he Itterature of differential diagnosis of Guillain - Baire syndrome and chronic inflammatory demyeiinating polyneuropathy with acute onset, with information of pathogenic treatment of these diseases. A unique case of a pregnant patent suffering from chronic inflammatory demyelinating polyneuropathywith acute onset which was completely recovered after the treatment wtth subcutaneous immunoglobuiin (gammanorm) is described. Keywords: autoimmune polyneuropathy, chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, acute onset, diagnostics, treatment, pregnancy, gammanorm. Meditsinskie novosti. - 2017. - N5. - P. 30-34.
Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (ХВДП) - одна из самых частых форм аутоиммунных полиневропатий, для которой характерно преимущественное поражение корешков и периферических нервов конечностей. Распространенность ХВДП в Республике Беларусь составляет 2,1 случая на 100 тысяч населения [2]. Учитывая, тот факт, что ХВДП - потенциально курабельное заболевание, течение и исход которого во многом зависит от сроков начала патогенетической терапии, ранняя диагностика имеет важное значение. В свою очередь, несвоевременное лечение ХВДП сопровождается вторичной аксонопатией, что приводит к тяжелым ре-зидуальным явлениям, ухудшению трудоспособности и качества жизни пациентов.
В настоящее время критерии диагностики ХВДП не носят облигатный характер, что вызывает сложности в ее диагностике, особенно атипичных форм заболевания. Разработанные Европейской федерацией неврологических сообществ (European Federation of Neurological Societies/ Peripheral Nerve Society) в 2010 году критерии диагностики ХВДП являются наиболее достоверными. Согласно этому документу, основополагающий метод диагностики ХВДП - стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ) в сочетании с клинической картиной. Клинические
критерии ХВДП представлены на рис. 1. Типичные эНмГ-признаки заболевания включают: снижение скорости проведения импульса (СПИ), увеличение дистальной латентности и временной дисперсии, блоки проведения, повышение латентности F-волны [16].
Наиболее схож с ХВДП по клинической картине и данным ЭНМГ синдром Гийена - Барре (СГБ). Сегодня основной их разграничительной чертой является только длительность прогрессирования неврологических симптомов. Так, для типичной формы ХВДП свойственно развитие симптоматики на протяжении не менее 8 недель от начала заболевания, для СГБ характерно прогрессирование симптомов в течение не более чем 4 недель [1].
С другой стороны, ряд авторов выделяют другие отличительные черты иммунопатогенеза ХВДП и СГБ. Так, в исследовании Н.А. Супоневой и соавт. продемонстрированы различия клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Выявлено, что при ХВДП имеется снижение числа клеток с фенотипом CD8+ и количество натуральных киллеров, что может способствовать развитию и(или) про-грессированию аутоиммунного процесса. Кроме того, у пациентов с ХВДП отмечено значимое снижение уровня иммуноглобулина классов G и A. В свою очередь, у пациентов с СГБ зафиксировано снижение
клеток CD4+ и повышение содержания иммуноглобулинов класса M [3]. Однако в современной литературе описаны случаи типичного клинического течения ХВДП, которое начиналось достаточно остро. Ее нозологическая принадлежность и подходы к терапии дискутируются. Большинство авторов полагают, что подобная фенокопия представляет атипичную форму заболевания, которая названа ХВДП с острым началом (оХВДП). По данным L. Ruts и соавт., частота этой формы может достигать 16% от всех случаев ХВДП [15]. С другой стороны, СГБ может протекать с рецидивами или иметь волнообразное изменение клинической картины на протяжении всего лечения, что сближает его с ХВДП [9].
Вопрос дифференциальной диагностики оХВДП и СГБ обсуждается современным научным международным сообществом. В 2015 году японские авторы попытались выявить клинические особенности оХВДП, сравнив две группы пациентов (оХВДП и СГБ). По результатам работы показано, что пациенты с оХВДП имели более выраженные сенсорные нарушения, а развитие вегетативной и дыхательной недостаточности, нарушение функции лицевого нерва, предшествующее инфекционное заболевание были менее значимыми. Различий в ЭНМГ-показателях в двух группах не было
IffiH Обмен опытом
П Клинические диагностические критерии ХВДП (EFNS/PNS, 2010)
Клинические критерии включения
ХВДП Характеристика
Типичная Симметричные проксимальная и дистальная мышечная слабость и чувствительные нарушения в руках и ногах, развивающиеся в течение не менее 2 месяцев
Возможно поражение черепных нервов
Хроническое прогрессирующее, ступенчатое или рецидивирующее течение заболевания
Отсутствуют или снижены сухожильные рефлексы на руках и ногах
Атипичная Наличие всех признаков типичной ХВДП, кроме того, что сухожильные рефлексы могут быть нормальными на интактных конечностях
Выделяют 1 из перечисленных вариантов: • преимущественно дистальная форма (приобретенная дистальная демиелинизирующая симметричная); • асимметричная форма (синдром Льюиса - Самнера); • фокальная форма (вовлечение плечевого или пояснично-крестцового сплетения: 1 или более периферических нервов на руке или ноге); • моторная форма; • сенсорная форма (включая хроническую иммунную сенсорную полирадикулопатию, поражающую центральные отростки первичных сенсорных нейронов)
Клинические критерии исключения
• Болезнь Лайма • Дифтерия • Токсическое воздействие лекарственных препаратов, вызывающее развитие нейропатии • Наследственная демиелинизирующая нейропатия • Выраженные нарушения работы сфинктеров • Диагноз мультифокальной моторной нейропатии • 1дМ-моноклональная гаммапатия с высоким титром аутоантител к миелин-ассоциированному гликопротеину • Другие причины демиелинизирующей нейропатии, включая POEMS-синдром, остеосклеротическую миелому, диабетическую и недиабетическую пояснично-крестцовую радикулоплексопатию, лимфому с поражением периферической нервной системы, амилоидоз
Поддерживающие критерии ХВДП
Исследование Характеристика
Анализ ликвора Повышение уровня белка при цитозе менее 10 лейкоцитов на 1 мм3 (степень рекомендации А)
МРТ Накопление контраста и/или гипертрофия в области конского хвоста, шейных или пояснично-крестцовых корешков либо плечевого или пояснично-крестцового сплетений (степень рекомендации С)
ЭМГ- исследование (сенсорное) Наличие, по крайней мере, в 1 нерве: • нормальной амплитуды S-ответа икроножного нерва при нарушении амплитуды S-ответа срединного нерва (при исключении карпального туннельного синдрома) или сенсорной порции лучевого нерва; • СРВ <80% нижней границы нормы (или <70% при амплитуде S-ответа <80% нижней границы нормы); • нарушения соматосенсорных вызванных потенциалов при отсутствии заболеваний центральной нервной системы
Ответ на специфическую терапию Объективное клиническое улучшение состояния в ответ на специфическую терапию (степень рекомендации А)
Биопсия нерва Доказательства демиелинизации и/или ремиелинизации по данным электронной микроскопии или анализа расщепленных нервных волокон
Примечание: IgM - иммуноглобулин класса М; POEMS - полинейропатия, органомегалия, эндокринопатия, моноклональный протеин, кожные изменения; СРВ - скорость распространения возбуждения; S-ответ - сенсорный ответ.
выявлено [10]. Российскими авторами, напротив, описан случай ХВДП с острым началом и дыхательной недостаточностью. При этом авторы указывают на значительные трудности в дифференциальной диагностике и лечении молодой пациентки, которой первоначально был ошибочно выставлен диагноз СГБ [4]. Представив
описание трех случаев оХВДП, М. Anadani и В. Кай^ делают вывод, что все случаи СГБ необходимо наблюдать в восстановительном периоде и выполнять контрольную ЭНМГ для своевременного изменения диагноза [5]. Таким образом, на ранней стадии заболевания невозможно определенно сказать, с каким заболеванием
невролог столкнулся - СГБ или оХВДП. Лишь тщательный мониторинг клинической картины и сроков прогрессирования заболевания позволяет дифференцировать эти нозологические формы.
Немаловажную роль в развитии, течении и прогнозе любого аутоиммунного заболевания играет беременность.
Рисунок 2
Система для введения ПКИГ (гамманорм): слева - портативный инфузомат, справа - введение препарата подкожно в область живота пациента с ХВДП
В литературе описаны единичные случаи сочетания ХВДП и беременности. Дебют ХВДП на фоне беременности был впервые описан в 1987 году [13]. В 1992 году группой авторов описан случай спонтанного регресса симптоматики сразу после родов пациентки с ХВДП [11]. Также в литературе имеются данные о случае ХВДП, при котором после прерывания беременности наблюдалась длительная ремиссия заболевания [17]. Вероятно, влияние беременности на течение любого аутоиммунного заболевания вызвано изменением гормонального фона в организме женщины, и, как следствие, нарушением иммунных реакций организма. Ранее случаев развития оХВДП на фоне беременности в доступной литературе нами не обнаружено.
В настоящее время лечение ХВДП представляет собой воздействие на патогенез и симптомы заболевания. Этиологическое лечение, к сожалению, до сих пор не разработано. Известно, что СГБ и ХВДП имеют во многом схожие подходы к патогенетической терапии: назначение плазмафереза и введение внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ). Глюкокортикостероиды (ГКС) являются препаратами первой линии только при ХВДП, в то время как назначение их при СГБ является врачебной ошибкой [8]. Учитывая невозможность дифференци-
ального диагноза СГБ и ХВДП на ранней стадии, сопоставимый лечебный эффект плазмафереза и ВВИГ, менее выраженные побочные реакции на ВВИГ наиболее предпочтительно использовать последние в общепринятой курсовой дозе 2 г/кг. Известно, что после однократного курса ВВИГ не всегда удается достичь полного восстановления или длительной ремиссии ХВДП, поэтому актуальным является вопрос изучения лечебного эффекта при повторных курсах введения человеческого нормального иммуноглобулина G. Изучаются аспекты длительности назначения и кратности приема не только ВВИГ, но и подкожных иммуноглобулинов (ПКИГ). Показана эффективность ПКИГ при таких заболеваниях, как миастения гравис и мультифокальная моторная невропатия [6, 7]. В 2014 году, ЬН. МагЫ^еп и со-авт. в исследовании продемонстрировали, что при длительном применении ПКИГ у пациентов с ХВДП улучшалась мышечная сила в конечностях [12].
Данные мета-анализа, опубликованные в 2016 году, показали, что ВВИГ и ПКИГ обладают равным эффектом при ХВДП и ММН, но использование ПКИГ связано с лучшей переносимостью [14]. В этой связи ПКИГ можно рассматривать как альтернативу ГКС при длительном лечении пациентов с ХВДП. Система для введения ПКИГ представляет собой портативный ин-
фузомат (помпа), иглы для подкожного введения и специальные пластыри для их фиксации (рис. 2), которые зарегистрированы и доступны в Республике Беларусь.
Таким образом, дифференциальная диагностика СГБ и оХВДП является сложной и важной задачей, а правильное своевременное патогенетическое лечение определяет исход заболевания. В настоящей статье представляем наблюдение случая оХВДП, характеризовавшегося развитием выраженного тетрапареза, нарушением функции черепных нервов у беременной пациентки.
Клинический случай
Пациентка В., 28 лет, 19.06.2016 г., в сроке 20 недель беременности, обратилась за медицинской помощью с жалобами на слабость и онемение в конечностях. Вышеописанные жалобы появились утром 17.06.2016 г., без видимой причины. Первым симптомом было чувство онемения в стопах, затем в течение суток присоединилась слабость в ногах, потом - в руках и незначительный прозопарез с двух сторон. Пациентка была госпитализирована в акушерско-реанимационное отделение 6-й городской клинической больницы Минска, откуда в тот же день с направительным диагнозом «синдром Гийена - Барре» переведена для дальнейшего лечения в реанимационное отделение роддома 5-й городской клинической больницы Минска.
При поступлении выставлен диагноз: острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (ОВДП), прогрессирующее течение, с преимущественно проксимальным тетрапарезом (выраженным в руках, умеренным в ногах), легкой diplegiafacialis.
Анамнез жизни: из перенесенных заболеваний - простудные, ветряная оспа, хронический гастрит, эрозия шейки матки. Наследственный и аллергологический анамнез не отягощен. В акушерско-гинекологическом анамнезе: три беременности, из них двое родов в срок и один выкидыш.
При поступлении соматический статус пациентки был полностью компенсирован:
Рисунок 3
Снижение СПИ и амплитуды М-ответа при исследовании срединного (А) и большеберцового (Б) нервов справа
А
Б
Рисунок 4
Увеличение латентности F-волны при стимуляции правого локтевого нерва
АД 120/70 мм рт. ст., пульс 64 уд./мин, частота дыхания 15 в минуту, температура тела и сатурация кислорода $р02) были в пределах нормы. В неврологическом статусе выявлена легкая слабость мимических мышц с двух сторон, периферический тетрапарез (в руках проксимально - 2 балла, дистально - 4 балла; в ногах проксимально - 3 балла, дистально -4 балла), сухожильно-периостальные рефлексы (СПР) с ног не вызывались, с рук - были снижены, равновелики. Патологических стопных знаков не было. Отмечалось нарушение поверхностной чувствительности на стопах по типу «носков». Мышечно-суставное чувство не нарушено. Умеренная болезненность нервных стволов при пальпации. Менингеальные симптомы отрицательные.
В связи с особенностями течения заболевания, описанными ниже, с целью дифференциальной диагностики пациентке были выполнены следующие обследования (указаны только лабораторные показатели, отклоняющиеся от нормальных): общий анализ крови 20.06.16 г.: гемоглобин - 104 г/л, СОЭ - 62 мм/час; общий анализ мочи 20.06.16 г.: белок - 0,055 г/л, бактерии - ++; биохимический анализ крови 20.06.16 г.: альбумин - 31,45 г/л, креатинин -45,86 мкмоль/л, мочевина - 1,98 ммоль/л, лактатдегидрогеназа - 283 Ед/л, С-реактивный белок - 33,08 мг/л; коагулограмма 20.06.16 г.: все показатели в норме; анализы крови на сифилис и ВИЧ - отрицательные; анализ цереброспинальной жидкости 23.06.16 г. (6-е сутки заболевания) - белок - 0,63 г/л, цитоз -4/3; полимеразная цепная реакция (ПЦР)
крови 22.06.16 г.: к ДНК цитомегаловируса (ЦМВ) - положительная, к вирусу простого герпеса и вирусу Эпштейна - Барра - отрицательная; анализ крови на антитела (1дМ) к ЦМВ 30.06.16 г. - не обнаружены; УЗИ органов брюшной полости 21.06.16 г.: спленомегалия, умеренная двустронняя нефромегалия, диффузные изменения паренхимы почек с признаками умеренного отека; эхокардиография 22.06.16 г.: клинически значимых изменений нет; рентгенография органов грудной клетки 18.06.16 г.: без патологии; ЭКГ 20.06.16 г.: ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца, признаки гипертрофии левого желудочка; МРТ шейного и поясничного отделов позвоночника 24.06.16 г.: признаки дегенеративно-дистрофических изменений; МРТ головного мозга 19.06.16 г.:
патологических объемных образований не выявлено.
МР-картина умеренной смешанной гидроцефалии; ЭНМГ 19.06.16 г.: признаки первично-демиелинизирующего поражения моторных и сенсорных волокон нервов верхних и нижних конечностей (рис. 3, 4). ЭНМГ-показатели в динамике приведены в таблице; консультация уролога 22.06.16 г.: гестационный пиелонефрит; консультация инфекциониста 30.06.16 г.: острая ЦМВ-инфекция, осложненная ОВДП. Противовирусное лечение не показано.
Течение заболевания. В первый день поступления в 5-ю ГКБ Минска (3-е сутки заболевания) пациентке начат курс ВВИГ в дозе 0,4 г/кг №6 (19-24.06.16 г.). Несмотря на лечение, наблюдалось прогрессирование двигательных
ЯШ Показатели ЭНМГ в динамике
Нерв Данные 19.06.16 23.08.16 03.10.16 08.11.16 11.12.16
п. 1Лпапв бех М-ответ 2,78 мВ 2,43 мВ 1,15 мВ 1,87 мВ 2,07 мВ
СПИ 31,0 м/с 21,3 м/с 37,3 м/с 38,6 м/с 39,5 м/с
п. МеЫапив бех М-ответ 2,14 мВ 0,5 мВ 0,16 мВ 1,56 мВ 1,94 мВ
СПИ 34,7 м/с 18,9 м/с 18,7 м/с 25,1 м/с 28,8 м/с
п. ШаНв бех М-ответ 1,18 мВ не регистрируется 0,05 мВ 0,72 мВ 1,08 мВ
СПИ 30,2 м/с - 29,4 м/с 32,9 м/с 33,7 м/с
п. Регопеиэ бех М-ответ 2,11 мВ не регистрируется 0,04 мВ 0,48 мВ 0,85 мВ
СПИ 32,5 м/с - 27,5 м/с 29,6 м/с 32,3 м/с
нарушений до выраженного тетрапареза, усугубился прозопарез до умеренного справа, развились дисфагия, дисфония, дизартрия. На 9-е сутки заболевания (26.06.16 г.) у пациентки произошел самопроизвольный выкидыш. С 28.06.16 по 04.07.16 г. назначен подкожный иммуноглобулин (гамманорм) в дозе 0,15 г/кг ежедневно. Кроме этого проводили антибактериальную, инфузионную, симптоматическую терапию (витамины В1, В6, В12, С, антиокси-данты, ингибиторы ацетилхолинэстеразы, антикоагулянты), физиотерапевтическое лечение, назначили лечебную физкультуру.
На фоне проводимого лечения к 15-му дню заболевания прекратился восходящий тип про-грессирования неврологических симптомов. С 20-х по 60-е сутки заболевания у пациентки наблюдалось постепенное восстановление функции черепных нервов, в то время как степень тетрапареза, преимущественно дис-тального, продолжала прогрессировать. К 60-м суткам заболевания у пациентки отмечалась легкая слабость мимических мышц с двух сторон, бульбарные нарушения и нарушение чувствительности на лице регрессировали, периферический тетрапарез (в руках проксимально - 4 балла, дистально - 1 балл; в ногах проксимально - 4 балла, дистально - 0 баллов). Гипотрофии мышц кистей и стоп, СПР с рук и ног не вызывались. Патологических стопных знаков не было. Отмечалось изменение поверхностной чувствительности в виде гиперестезии с гиперпатией на кистях и стопах. Грубое нарушение мышечно-суставного чувства и вибрационной чувствительности на стопах. Болезненность нервных стволов при пальпации.
Таким образом, учитывая прогрес-сирование симптомов свыше 8 недель, согласно международным критериям диагностики, пациентке клинический диагноз был изменен на ХВДП с острым началом и назначен ПКИГ (гамманорм) в дозе 0,4 г/кг еженедельно. На 70-е сутки заболевания пациентка вновь забеременела, но при этом лечение гамманормом продолжено в прежней дозировке. Спустя 5 месяцев от начала заболевания, двигательные и чувствительные нарушения восстановились практически полностью. Оставалась только минимальная слабость разгибателей стоп. Введение гамманорма прекращено на 145-е сутки заболевания. Спустя еще 20 дней, у пациентки случился повторный самопроизвольный выкидыш. К шестому месяцу болезни все неврологические симптомы болезни регрессировали полностью.
Таким образом, представленный клинический случай характеризуется рядом особенностей. Вероятно, провоцирующими факторами развития заболевания являлись беременность и цитомегало-вирусная инфекция (верифицирована с помощью ПЦР). Данный случай является исключением из клинической практики, так как, по нашим данным, установить провоцирующий фактор удается только в 20% ХВДП [1]. Типичная нарастающая (восходящая) клиническая картина в начале заболевания привела к постановке диагноза ОВДП, и только непрерывный мониторинг за состоянием пациентки позволил выставить правильный диагноз - ХВДП. Особенностью клинической картины являлось длительное (свыше 8 недель) прогрессирование тетрапаре-за, вплоть до плегии в стопах, на фоне восстановления функций черепных нервов. Проведенный в динамике контроль ЭНМГ-данных показал, что на фоне уже восстановившихся двигательных функций (шестой месяц заболевания) имело место выраженное структурное повреждение периферических нервов (подтверждено данными ЭНМГ).
Трудным был вопрос выбора патогенетической терапии, так как в Республике Беларусь нет утвержденных протоколов лечения беременных пациенток, страдающих ОВДП или ХВДП. Опираясь на данные международных авторов и собственный опыт, было принято решение о назначении ВВИГ, имеющих, по данным литературы, наименьшие побочные эффекты при беременности среди других известных методов патогенетического лечения. Впервые была пролечена ПКИГ (гамманорм) беременная пациентка, страдающая атипичной формой оХВДП. Более того, это был первый опыт непрерывного длительного (более 3 месяцев) лечения иммуноглобулинами с использованием комбинации форм внутривенного и подкожного введения. Учитывая, что стабилизация и постепенное улучшение симптомов заболевания совпали с началом повторной беременности и назначением длительного курса гамманорма, нельзя исключить иммуносупрессивный эффект непосредственно самой беременности. Уникальность данного случая заключается в том, что заболевание протекало на фоне двух беременностей, которые закончились самопроизвольным выкидышем, что, вероятно, сыграло немаловажную роль в течении заболевания.
Заключение
Представленный обзор литературы, а также описанный случай открывают большие пробелы в ранней диагностике аутоиммунных полиневропатий. Международные критерии диагностики не позволяют достоверно дифференцировать СГБ и оХВДП. Вместе с тем данный случай является примером общемировой тенденции выбора иммуноглобулинов как наиболее безопасного метода патогенетического лечения и перехода к долгосрочной терапии в случае хронического течения заболевания. Безусловно, требуются дальнейшие исследования для уточнения оптимальной дозы и длительности лечения, но уже сейчас очевидно, что применение подкожного иммуноглобулина при аутоиммунной неврологической патологии имеет большое будущее.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Пономарев В.В. Аутоиммунные заболевания в неврологии. - Минск, 2010. - 259 с.
2. Пономарев В.В, Селицкий М.М., Корнее-вец С.В. // ARS medica, неврология и нейрохирургия. - 2011. - Т.6, №42. - С.100-106.
3. Супонева Н.А., Жирнова И.Г., Комелькова Л.В., Пирадов М.А. // Альманах клинической медицины. -2011. - №24. - С. 41-44.
4. Супонева Н.А., Никитин С.С., Пирадов М.А, Меркулова Д.М. // Атмосфера. Нервные болезни. Клинический разбор Института неврологии РАМН. -2007. - №1. - С.40-44.
5. Anadani M, Katiji B. // Muscle Nerve. - 2015. -Vol.52, N5. - P.900-905.
6. Bourque P.R, Pringle C.E, Cameron W, Cowan J., Chardon J.W. // PLoS ONE. - 2016. - Vol.11, N8. -P.1-9.
7. Harbo T, Andersen H, Hess A, et al. // European Journal of Neurology. - 2009. - P.1-9.
8. Hughes R.A. // J. Anat. - 2002. - Vol.200, N4. -P.331-339.
9. Ishii J, Yuki N, Kawamoto M, et al. // J. Neurol. Sci. - 2016. - Vol.15, N364. - P.59-64.
10. Kanbayashi T., Sonoo M. // Brain Nerve. - 2015. -Vol.67, N11. - P.1388-1396.
11. Kawada N, Nakayama S, Naitoh Y, et al. // Rinsho Shinkeigaku. -1992. - Vol.32, N1. - P.78-80.
12. Markvardsen L.H, Harbo T, Sindrup S.H, et al. // Eur. J. Neurol. - 2014. - Vol.21, N12. - P.1465-1470.
13. McCombe P.A., McManis P.G., Frith J.A., et al. // Ann. Neurol. - 1987. - Vol.21, N1. - P.102-104.
14. Racosta J.M., Sposato L.A, Kimpinski K. // Muscle & Nerve. - 2016.
15. Ruts L, Drenthen J, Jacobs B.C., Doorn P.A. // Neurology. - 2010. - Vol.74, N21. - P.1680-1686.
16. Van den Bergha K, Haddenb M, Bouche P., et al. // European Journal of Neurology. - 2010. - Vol.17. -P.356-363.
17. Zeeman G.G. // Am. J. Perinatol. - 2001. - Vol.18, N4. - P.213-215.
Поступила 27.01.2017 г.
