CC BY
65
Случай из практики
Случай хронического гепатита В с высоким уровнем альфа-фетопротеина крови у ребенка 6 лет
Н. К. КАМАЛОВА1, В. А. Анохин2, А. М. Сабитова2
Республиканская клиническая инфекционная больница1, Казанский государственный медицинский университет2
В статье приведен клинический случай обнаружения высокой концентрации а-фетопротеина в крови у ребенка с хроническим вирусным гепатитом В без гепатоцеллюлярной карциномы. Представленное наблюдение иллюстрирует недостаточную диагностическую значимость биохимического маркера онкопроцесса и подтверждает значение противовирусной химиотерапии в снижении риска развития рака печени у больных детей. Ключевые слова: а-фетопротеин, хронический вирусный гепатит В, дети
УДК 616.9:578.891
Контактная информация: Анохин Владимир Алексеевич — д. м. н., проф., зав. кафедрой детских инфекционных заболеваний Казанского государственного медицинского университета; 420012, Казань, ул.Бутлерова, д. 49; (843)267-81-00; E-mail: anokhin56@mail.ru
a Case of Chronic Hepatitis b with High Level of а-fetoprotein at a 6-year-old Child
N. K. Kamalova1, V. A. Anokhin2, A. M. Sabitova2
Kazan Republican Clinical Hospital of Infectious Diseases,1 Kazan State Medical University2
A clinical case of detecting high concentration of а-fetoprotein in blood of a child ailing with chronic viral hepatitis B without liver cell carcinoma is considered in the article. The observation illustrates diagnostic importance of biochemical marker of oncologic process and proves the significance of antiviral chemotherapy in decreasing the risk of development of liver cancer in sick children. Key words: а-fetoprotein, chronic viral hepatitis B, children
Общеизвестно, что альфа-фетопротеин (АФП) — эмбриональный сывороточный гликопротеин. Его молекулярная масса — около 69 KD. До настоящего времени не совсем понятны его биологические функции. Считается, что он ответственен за предохранение плода от влияния иммунной системы матери, обеспечение процессов органогенеза, связывание с эстрогенами матери и т. п. По своим физико-химическим свойствам АФП достаточно близок сывороточному альбумину и, по-видимому, также выполняет аналогичную транспортную функцию в крови плода [1]. Можно с уверенностью говорить о том, что изменение концентрации АФП (в первую очередь, его увеличение) в крови стало на сегодняшний день достаточно весомым показателем, имеющим высокую диагностическую значимость в работе с самыми разными контингентами больных. Повышение уровня АФП в сыворотке крови беременной обычно свидетельствует о формировании различного рода уродств плода (нервной трубки, пищевода, брюшной стенки и т. п.). Причем, чем выше концентрация исследуемого белка, тем выше вероятность такого рода патологии. У взрослых и детей АФП (точнее, его высокий уровень) рассматриваются как онкомаркер, в частности, гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Поэтому у больных хроническими вирусными гепатитами его показатели расцениваются как достаточно чувствительный маркер опухолевого процесса [2—4]. Специфичность положительного результата исследования также считается достаточно высокой. Выбор контрольной, диагностической цифры уровня АФП определяет различный процент, как чувствительности, так и специфичности используемой методики. Это общеизвестный факт. Так в одном из обзоров, посвященных положительной диагностической значимости уровня АФП в диагностике ГЦК при хроническом вирусном гепатите (рассматривался вирусный гепатит С) указывается, что при использовании показателя нормы АФП в 20мкг/л чувствительность теста колебалась на уровне 41—65%, а специфичность составила 80—94%. Если же повысить контрольный
показатель до 200 мкг/л, то чувствительность положительного результата (как и следовало ожидать) снизится до 20—45%, зато возрастет специфичность: до 99—100%. Из этого следует, что при показателе АФП более 200 мкг/л можно говорить о наличии ГЦК у больного с достоверностью в 100% [5]. При этом, правда, более чем у половины больных с ГЦК и имеющих показатель менее 200 мкг/л диагноз не будет установлен.
Приводим пример необычной диагностической ситуации с обнаружением высокой концентрации этого белка в крови ребенка с хроническим гепатитом В.
Собственное наблюдение
Больной Т., 6 лет, находится под наблюдением в Республиканской клинической инфекционной больнице МЗ РТ (г. Казань) с мая 2005 года с диагнозом: «Хронический гепатит В». Ребенок от первой беременности с угрозой ее прерывания в первом триместре, преждевременных родов на сроке 32 недель путем кесарева сечения. Масса при рождении 2770 г. Психомоторное развитие ребенка в течение первого года жизни соответствовало возрасту. Болел редко. Отмечались эпизоды аллергического дерматита с реакцией на отдельные пищевые продукты. Привит по календарю, в том числе и против гепатита В без предварительного обследования на маркеры этой инфекции.
Впервые ребенок обследован в 10-месячном возрасте, в мае 2004 года по поводу контакта с больной хроническим гепатитом В матерью. В крови у ребенка были обнаружены НВэДд и повышение активности АЛТ и АСТ до 20 и более «норм». При УЗ обследовании констатировано увеличение размеров печени. В феврале 2005 года ребенок (в возрасте 1 года 7 мес.) в связи с ухудшением состояния находился на стационарном лечении в инфекционной больнице. Сохранялись явления гиперферментемии.
■ Н. К. КАМАЛОВА и др. СЛУЧАЙ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА В С ВЫСОКИМ УРОВНЕМ АЛЬФА-ФЕЮПРОТЕИНА КРОВИ У РЕБЕНКА 6 ЛЕТ
Таблица 1. Динамика лабораторных показателей больного Т. с хроническим гепатитом В на фоне лечения ламивудином (ПВТ)
Показатель До начала ПВТ 3 мес. ПВТ 4 мес. ПВТ 9 мес. ПВТ 1 год ПВТ 1,5 года ПВТ 2 года ПВТ 3 года ПВТ
(ПЦР) ДНК НВV 1 : 10 000 1:10 1:10 Отриц. Отриц. Отриц.
АЛТ Ед/л (норма 0—41) 373,8 36,0 149,2 145,2 91,8 75,2 79,0 34,0
АФП мкг/л 3285,2 2346,2 877,7 243,8 107,1 83,7 71,3 17,8
HBsAg + + + + + + +
HBeAg + + - - - -
анти-HBc IgM + - - - - -
анти-НВе IgG + + + + + + +
ПВТ — противовирусная терапия
В возрасте 1 года 10 мес. больной направлен на консультацию в РКИБ МЗ РТ г. Казани. При обследовании: масса тела больного 14 кг, определяется расширение вен на коже живота, увеличение печени на 4—5 см из подреберья и селезенки — на 1 см из-под реберного края. В биохимическом анализе крови: 10-кратное повышение активности АЛТ. В протеинограмме: общий белок — 63,7 г/л, альбумины — 67,6% (43,0 г/л), глобулины: а, — 3,0%( 1,89 г/л), а2 — 6,9% (4,39 г/л), в, — 7,3% (4,65 г/л), в2 — 2,4% (1,54 г/л), у — 12,8% (8,14 г/л). В ИФА анти-HDV IgM не выявлены, обнаружены НВэДд, анти-HBc IgM, анти-НВе IgG, HBeAg, в ПЦР — ДНК НВV в титре (1 : 100 00) и высокий уровень а-фетопротеина: 3285,2 мкг/л при норме до 20 мкг/л. В общем анализе крови: гемоглобин 107 г/л, эритроциты 3,3 x 10,2/л, лейкоциты 6,5 x 109/л, нейтрофилы 31%, моноциты 1%, лимфоциты 68%, тромбоциты 379 x 109/л, СОЭ 6 мм/ч, время свертывания крови 3,5 мин. Общий анализ мочи без патологии.
Учитывая высокий риск развития ГЦК, ребенок был обследован для исключения опухолевого процесса в печени. Гистологическое исследование печени показало наличие выраженных некротических и воспалительных изменений (ИГА 15 баллов), тяжелого фиброза (3 балла). Обнаружены также участки паренхимы с атипичными гепатоцитами с полигональными ядрами и отсутствием типичного балочного строения. По заключению морфолога, опухолевый рост в печени не выявлен.
При УЗИ выявлено увеличение печени, сосудистый рисунок которой сохранен. Определяются умеренные перипортальные уплотнения, эхогенность ткани печени не изменена. На МРТ, проведенной через 2 месяца (13.07.05), печень и селезенка увеличены в размерах, очаговые изменения в структуре печени не визуализируются. Желчный пузырь увеличен, растянут, с перегибами.
По получении результатов обследования ребенку начата противовирусная терапия (ПВТ) ламивудином (50мг/сут). Лечение больной переносил удовлетворительно, осложнений и побочных реакций на препарат не отмечалось.
Изменения лабораторных показателей ребенка в период проведения ПВТ представлены в таблице 1.
Уже на 3 месяце лечения самочувствие ребенка улучшилось, снизилась активность АЛТ до нормальных значений, значительно уменьшилась вирусная нагрузка (ДНК НВV в титре 1:10), в 1,5 раза снизился уровень АФП (до 2346,2 мкг/л).
В последующем на фоне проводимого лечения отмечалось уменьшение размеров печени и селезенки (до 2,5—3 см и 0,5 см из-под реберного края соответственно). Спустя 4 месяца после начатого лечения из крови исчезли IgM анти-HBc. Через 9 мес. при серологическом исследовании HBeAg также перестал определяться, хотя в ПЦР еще обнаруживалась ДНК вируса. Активность АЛТ в эти сроки была выше нормы пример-
но в 2—4 раза. В протеинограмме на 10-м месяце лечения общий белок— 62,1 г/л, альбумины — 59%, глобулины: а, — 3,15%, а2 — 9,36%, в, — 7,22%, в2 — 3,97%, у — 17,3%.
Через 1 год терапии в ПЦР перестала определяться ДНК НВУ На МРТ отмечалось уменьшение размеров печени, но сохранялось ее умеренное увеличение, контуры при этом были четкими и ровными. В паренхиме очаговых изменений не определялось, структура печени описывалась как неоднородная. Портальная и печеночная вены не расширены, селезеночная — с небольшим увеличением размеров, однородной структуры. В сравнении с предыдущим исследованием отмечается небольшое увеличение размеров селезенки и повышение интенсивности МР-сигнала паренхимы в 72. Одновременно выявлялось увеличение размеров головки поджелудочной железы.
Учитывая увеличение массы тела ребенка, с 16.01.07 (через 1 г. 2 мес. после начала терапии) доза ламивудина была увеличена до 75 мг/сутки. В ходе ПВТ наблюдалось дальнейшее постепенное снижение уровня АФП, с нормализацией его уровня через 3 года лечения. В эти же сроки отмечена нормальная активность АЛТ.
С 1.06.08 ребенку была отменена ПВТ. В дальнейшем он периодически получал курсы гепатопротекторов (фосфоглив, эссливер) и витаминов.
Динамика некоторых лабораторных показателей ребенка после отмены ПВТ ламивудином представлена в таблице 2.
Полученный вирусологический ответ был неустойчивым, и через 4 месяца после завершения лечения вновь была зарегистрирована репликация вируса на сравнительно невысоком уровне, кратковременное повышение активности АЛТ (примерно в 3 раза) с последующей постепенной ее нормализацией через 11 месяцев. Обращало на себя внимание прогредиентное падение концентрации АФП. При УЗИ через 1 год 8 месяцев после отмены ПВТ: размеры печени не увеличены (89 x 53 см), сосудистый рисунок сохранен, умеренные перипортальные уплотнения, эхогенность однородная, не изменена, селезенка 81 x 34 см, структура ее однородная.
Таблица 2. Лабораторные показатели больного Т. с хроническим гепатитом В после отмены противовирусной терапии ламивудином
Показатель 4 мес. после отмены ПВТ 1 год 3 мес. после отмены ПВТ 1 год 8 мес. после отмены ПВТ
(ПЦР) ДНК НВV + 1125 копий/мл менее 750 копий/мл
АЛТ Ед/л 151,0 41,0 50,5
АФП мкг/л 14,8 11,0 8,2
■ Н. К. КАМАЛОВА и др. СЛУЧАЙ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА В С ВЫСОКИМ УРОВНЕМ АЛЬФА-ФЕТОПРОТЕИНА КРОВИ У РЕБЕНКА 6 ЛЕТ
Заключение
Таким образом, приведенный случай иллюстрирует достаточно низкую диагностическую значимость биохимического маркера онкопроцесса АФП у больного ребенка с хроническим вирусным гепатитом. Приходится соглашаться с мнением исследователей о том, что достоверность получаемых положительных результатов данного теста колеблется в пределах всего лишь 9—30%. По-прежнему уверенность в диагнозе нам даст лишь результат морфологического исследования подозрительных участков ткани («золотой стандарт» диагностики).
Мы отдаем себе отчет в том, что результаты единичного наблюдения не могут служить основой для какого-либо пересмотра диагностической значимости высокого уровня АФП. Конечно же, нет. Важнее, на наш взгляд, другое: прогностическое значение отрицательного результата теста не менее показательно и оно, по мнению ряда авторов, равняется 99% [5, 6]. Безусловно, эта расчетная цифра внушает в наблюдаемом нами случае достаточный оптимизм: ведь нормальный уровень АФП, зарегистрированный в последнем наблюдении с достоверностью в 99% позволяет исключить ГЦК у ребенка. Кроме того, ступенчатый рост содержания а-фетопротеина, как считают те же авторы, является убедительным подтверждением наличия ГЦК, и больные с постоянной, умеренно повышенной концентрацией этого белка в крови (< 200 мкг/л) имеют больший риск развития рака, в сравнении с пациентами, у которых регистрировано лишь однократное повышение уровня [6]. Мы же наблюдали об-
ратную динамику показателей, что также позволяет прогнозировать отсутствие ГЦК у ребенка. Очевидную положительную роль в разрешении сложившейся, достаточно опасной клинико-лабора-торной ситуации сыграло и проведенное противовирусное лечение нуклеозидным аналогом ламивудином: был достигнут выход в клинико-биохимическую ремиссию и вирусологический ответ на фоне нормализации уровня АФП. Поэтому представленные выше расчеты и логика развивающихся событий еще раз наглядно подтверждает значимость противовирусной химиотерапии хронического вирусного гепатита в снижении риска развития гепатоцел-люлярной карциномы у ребенка.
Литература:
1. Абелев Г. И. Альфа-фетопротеин: Биология, биохимия, молекулярная генетика // Иммунология. — 1994. — № 3. — С. 4—9.
2. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита. Практ. рук.: Пер. с нем. / Под ред. А. А. Шептулина. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. — 424 с.
3. Подымова С. Д. Болезни печени: Руководство. — 4-е изд., пере-раб. и доп. — М., 2005. — 768 с.
4. Татаринов Ю. С. // Вопр. мед. химии. — 1965.— №2.— С. 584—589.
5. Gupta S., Bent S., Kohiwes J. // Annals of Internal Medicine. — 2003. — V. 139(1). — P. 46—50.
6. А. С. Ф. Лок. Практические рекомендации Американской ассоциации по изучению заболеваний печени / А. С. Ф. Лок, Эн Арбор, Б. Дж. МакМахон. — http:/medafarm.ru/php/content.php?group= 2&id=1588
Случай лимфатико-гипопластического диатеза у ребенка 7 лет
о. в. Моисеева, т. ш. Ковалевская, а. н. Пермякова
гоу впо ижевская государственная медицинская академия,
гуз республиканская клиническая туберкулезная больница мз ур ижевск
В статье представлен случай дифференциальной диагностики лимфатико-гипопластического диатеза и туберкулеза внутри-грудных лимфатических узлов. Причинами затруднений явились отягощенный анамнез, наличие множественной хронической сопутствующей патологии.
Ключевые слова: лимфатико-гипопластический диатез, внутригрудные лимфатические узлы, туберкулез УДК 616-008-053.2
Контактная информация: Моисеева Ольга Валерьевна — к.м.н., ассистент кафедры фтизиатрии ГОУ ВПО ИГМА; 426063, Ижевск, ул. Воровского, 156—104; (3412) 63-76-14; ovm@e-izhevsk.ru
a Case of Lymphohypoplastio Diathesis in a 7-year-old Child
O. V. Moiseeva, T. V. Kovalevskaya, A. N. Permyakova
Izhevsk State Medical Academy, Republican Clinical Tubercular Hospital, Izhevsk
The article presents a case of differential diagnostics of lymphohypoplastic diathesis and tuberculosis of intrathoracic lymphatic node. The reasons for complications were burdened anamneses, the presence of multiple chronic associated pathologies. Key words: lymphohypoplastic diathesis, intrathoracic lymphatic nodes, tuberculosis
Значительная распространенность патологии вилоч-ковой железы у детей вызывает повышенный интерес к данной проблеме не только педиатров, но и фтизиатров с позиций дифференциальной диагностики [1—7]. Лимфатико-гипопластиче-ский диатез (ЛГД) — аномалия конституции, сопровождающаяся диффузной гиперплазией лимфоидной ткани (генерализованное увеличение лимфатических узлов и вилочковой железы), дисфункцией эндокринной системы, резким изменением реактивности организма и снижением иммунитета и адапта-
ции ребенка к условиям внешней среды. Распространенность лимфатико-гипопластического диатеза меньшая, чем других аномалий конституции, и составляет 10—12%. На фоне такого диатеза тяжело и длительно протекают острые респираторные заболевания, кишечные инфекции, гнойно-воспалительные процессы [8]. При этом трудности диагностики внутригрудного туберкулеза и тимомегалии связаны с отягощенностью анамнеза, возможными дефектами рентгенотомографического обследования, что затрудняет анализ рентгенологической картины и диффе-
