CC BY
47
Случай из практики
Гепатоцеллюлярная карцинома у ребенка с НВУ-инфекцией
А. Л. Россина, С. Б. Чуелов, А. В. Смирнов, Е. А. Филиппова, Г. Я. Аейтлин, В. Г. Поляков, М. А. Рубанский
РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ НИИ ДОГ РОН7 ИМ. Н. Н. БЛОХИНА РАМН
Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) является злокачественным новообразованием печени, происходящим из печеночных клеток. Ежегодно в мире от ГЦК погибает 1 250 ООО человек [1]. Среди всех опухолей человека во взрослом возрасте ГЦК занимает седьмое место. Наиболее часто ГЦК встречается у жителей Азии и Африки. В странах Юго-Восточной Азии ГЦК — вторая по распространенности злокачественная опухоль у взрослых [2]. Соотношение мужчин и женщин по частоте ГЦК составляет 5 : 1, а на некоторых гиперэндемичных территориях — 15 : 1 [1]. Вместе с тем, ГЦК в детском возрасте встречается довольно редко. Так, ГЦК выявляется у детей с частотой 0,05—0,16 на 1 тыс. больных злокачественными заболеваниями. ГЦК встречается в основном у детей старше 5 лет жизни, особенно в возрасте 10—15 лет [3]. Причиной развития ГЦК в 60—80% случаев являются вирусы гепатита В и С [4]. Другими возможными причинами возникновения ГЦК у детей считаются атре-зия желчевыводящих путей, поликистоз печени, тиро-зиноз и гликогенозы [2].
Как указывалось выше, в настоящее время обще-признана роль вируса гепатита В (НВУ) как одного из главных этиологических агентов, приводящих к развитию ГЦК [1, 2, 5, 6]. Распространенность носительст-ва НВУ, по данным мировой статистики, совпадает с нозогеографией ГЦК [1]. ДНК НВУ и НВвАд обнаруживаются в ткани печени больных ГЦК, иногда даже при отсутствии их в сыворотке крови [1, 2]. При НВ-вирус-ном поражении печени ГЦК развивается на фоне хронического гепатита (ХГ) и у значительной части больных — цирроза печени (ЦП), хотя последний, особенно у детей, может отсутствовать [2]. Показано, что развитие ГЦК отмечается преимущественно в тех странах, где доминирует вертикальный путь передачи НВУ [7]. Считается, что ГЦК может появиться приблизительно у 30% больных ХГВ в течение 15—30 лет. При наличии таких отягощающих факторов, как злоупотребление алкоголем, избыточное поступление в организм железа, ГЦК развивается гораздо быстрее — через 8—10 лет и раньше [8]. В качестве других факторов, способствующих развитию ГЦК, рассматриваются НВУ/НСУ микст инфекция, наркомания, злостное курение, употребление арахиса, содержащего афлоток-син, являющегося потенциальным канцерогеном, многолетнее применение некоторых лекарственных средств (оральные контрацептивы, андрогены, имму-нодепрессанты, цитостатики и т. п.) [1]. Механизм канцерогенеза при ГЦК до конца не изучен, но есть основания полагать, что патогенез развития ГЦК в конечном счете связан с интеграцией ДНК НВУ в хромосомную ДНК хозяина с последующей дезорганизацией
и перестройкой ДНК гепатоцитов. Это, в свою очередь, приводит к хромосомным делениям и транслокациям, влияющим на рост и дифференцировку клеток. Интеграция ДНК НВУ вызывает мутации генов супрессии опухолей. Помимо этого, НВхАд НВУ, как трансактиватор, повышает скорость транскрипции онкогенов. Развитие ГЦК на фоне ЦП может быть связано с повышенной митотической активностью гепатоци-тов в узлах регенерации с последующей дисплазией клеток и развитием рака [2].
Однако хронический интегративный гепатит В сам по себе не обязательно детерминирует развитие ГЦК. В гиперэндемичных регионах определяющее значение имеют иммуногенетические факторы. Так, в странах Европы ГЦК регистрируется обычно в зрелом возрасте, старше 40—50 лет, а у детей и подростков практически не встречается. В гиперэндемичных регионах Дальнего Востока ГЦК регистрируется и у детей, в том числе таковая была описана у ребенка 8-ми месяцев жизни. Подтверждением определяющего значения иммуногенетических и расовых особенностей организма человека в генезе ГЦК служит тот факт, что в США среди американцев китайского происхождения частота развития ГЦК существенно выше, чем по стране в целом, и приближается к показателям в Китае [1].
С учетом вышеприведенных данных представляется заслуживающей внимание история болезни девочки корейской национальности, проживающей в Российской федерации, у которой отмечено развитие ГЦК на фоне текущей НВУ-инфекции.
Больная П., 14 лет. Из анамнеза жизни известно, что девочка от беременности, протекавшей с нефро-патией, вторых срочных родов. Раннее развитие без особенностей, болела редко. По национальной принадлежности — кореянка (по матери). Перенесенные заболевания: ОРВИ. Травм, операций не было. Привита по возрасту, против гепатита В не вакцинировалась; на маркеры вирусных гепатитов не обследовалась. В марте 2003 года в рамках диспансерного обследования перед переводом во взрослую поликлинику проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости и выявлено объемное образование правой доли печени размером 7,4 х 7,7 см. Ребенок направлен в НИИ ДОГ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. При поступлении состояние ближе к удовлетворительному. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень выступает на 3 см ниже края реберной дуги, плотно-элас-
■ А. Л. РОССИНА И АР. ГЕПАТОПЕЛЛЮЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА V РЕБЕНКА С НВУ-ИНФЕКПИЕЙ
тичной консистенции. Селезенка не пальпируется. Стул, диурез не нарушены, моча светлая.
Девочке выполнено комплексное обследование. При ультразвуковом исследовании в правой доле печени визуализируется гетерогенный узел без четких контуров размером 77 х 73 х 70 мм. По данным компьютерной томографии в правой доле печени в проекции 7 и 8 сегментов определяется округлой формы новообразование размерами 64 х 67 мм с участками пониженной плотности в его структуре и единичными кальцинатами; в остальных сегментах без патологии. Проведена магнитно-резонансная томография: в правой доле печени — многоузловое опухолевое образование размером 75 х 75 мм с участками некроза в центре, незначительно деформирующее латеральный контур правой почки, тесно прилежащее к нижней полой вене. По результатам ангиографии, в проекции 7, 8 сегментов правой доли печени определяется богато васкуляризированная опухоль 76 мм в диаметре. Рентгенография органов грудной клетки без патологии. В общем анализе крови отмечалось ускорение СОЭ до 40 мм/ч, со стороны остальных показателей патологии не выявлено. В биохимическом анализе крови обращало на себя значительное повышение уровня а-фетопротеина (АфП) до 152 427 МЕ/мл (Ы до 15 МЕ/мл); прочие показатели были в пределах нормальных значений: общий белок — 77 г/л, альбумин — 45 г/л, АлАТ — 16 ед/л, АсАТ — 23 ед/л, ГГТП — 26 ед/л, билирубин общий — 8 мкмоль/л. Тогда же у ребенка впервые был выявлен НВвАд в сыворотке крови, анти-НСУ не обнаружены.
Согласно данным проведенных исследований был поставлен диагноз: гепатобластома правой доли печени, НВУ-инфекция.
С учетом злокачественного характера новообразования ребенку безотлагательно начато комбинированное лечение. Предоперационная полихимиотерапия — 2 курса (карбоплатин 100 мг/м2, доксорубицин 30 мг/м2, цисплатин 40 мг/м2 по схеме). На фоне лечения отмечено сокращение размеров опухоли до 60 х 50 х 50 мм, снижение уровня АфП до 10 000 МЕ/мл. 17.06.2003 г. проведена операция — срединная лапаротомия, атипичная резекция правой доли печени (7, 8 сегментов с опухолью). Гистологическое заключение: в печени, в области узла, разрастание гепатоцеллюлярного рака с участками солидно-альвеолярного и трабекулярного строения, с резко выраженной воспалительной инфильтрацией, слабым терапевтическим патоморфозом. В крае резекции элементов опухолевого роста не найдено.
Диагноз был изменен: гепатоцеллюлярный рак правой доли печени, II ст.
Послеоперационный период протекал гладко. На 14 сутки уровень АфП составил 1101 МЕ/мл. С 21.07.2003 г. по 12.08.2003 г. проведен третий курс полихимиотерапии по прежней схеме, который больная перенесла удовлетворительно. Перед выпиской АфП — 13,5 МЕ/мл, в биохимическом анализе крови — без патологии: белок общий 83 — г/л, альбумин 44 — г/л, билирубин общий — 8 мкмоль/л, АлАТ — 15 ед/л, АсАТ — 28 ед/л, ЛДГ — 206 ед/л.
С учетом сопутствующего вирусного поражения печени ребенок получал сопроводительную терапию гепа-топротекторами (гептрал, фосфоглив) в период проведения программного лечения.
После окончания противоопухолевого лечения девочка была направлена в нашу клинику. При поступлении жалоб не предъявляла. Активна. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Печень: правая доля не пальпируется (атипичная резекция правой доли), левая выступает ниже края реберной дуги в верхней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком. Селезенка не пальпируется. В сыворотке крови уровень АлАТ составил 12 ед/л, АсАТ — 18 ед/л, билирубина общего — 7,4 мкмоль/л, АфП — 0,7 МЕ/мл; НВвАд — положительный, НВеАд — отрицательный, аШ-НВе — положительные, ДНК НВУ — определяется; ап^-НСУ — отрицательные, РНК НСУ — не выявляется, РНК НОУ — не обнаружена, РНК НСУ — не выявляется, ДНК ТТУ — не обнаружена. По результатам УЗ-исследования печень без очаговых изменений, эхогенность и эхострук-тура паренхимы не изменена, сосудистый рисунок правой доли деформирован, капсула неравномерно уплотнена, утолщена; желчные ходы, желчный пузырь не изменены; селезенка, почки — без особенностей. С учетом вышеприведенных данных ребенку был поставлен диагноз: хронический гепатит В, ремиссия биохимическая, ДНК НВУ+; гепатоцеллюлярная карцинома правой доли, II ст., состояние после комбинированного лечения. Девочке было назначена противовирусная терапия ламивудином в суточной дозе 100 мг на 6 месяцев.
При обследовании в нашей клинике членов семьи у матери и старшего брата девочки был диагностирован хронический гепатит В. Изучение эпидемиологического анамнеза позволило предположить, что мать могла быть инфицирована до рождения детей при проведении парентеральных манипуляций (страдает хроническим пиелонефритом).
Таким образом, в данном случае у девочки корейской национальности, страдающей хроническим гепатитом В, имело место развитие ГЦК, диагностированной в возрасте 14 лет. Возраст и путь инфицирования НВУ было установить достаточно трудно, так как обследование и наблюдение за ребенком до 14 лет жизни не проводилось. Однако наличие маркеров вирусного гепатита В у матери и отсутствие у девочки в анамнезе таких парентеральных манипуляций, связанных с высоким риском инфицирования возбудителями, передающимися парентеральным путем, как гемотрансфузии и оперативные вмешательства, не позволяет исключить возможность перинатального инфицирования НВУ. К факторам, способствовавшим развитию ГЦК в данном конкретном случае, следует отнести иммуногенетические особенности организма и расовую принадлежность ребенка [1, 2], а также, возможно, перинатальное инфицирование НВУ [3, 7] и относительную длительность течения НВУ-инфекции [7, 8]. Данный клинический пример подчеркивает важность проведения вакцинации против гепатита В. Так, в странах, высокоэндемичных по гепатиту В, эффективные програм-
■ А. Л. РОССИНА И АР. ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА V РЕБЕНКА С HBV-ИНФЕШИЕЙ
мы вакцинации резко снизили заболеваемость гепатитом В и ГЦК у детей [9]. Следует подчеркнуть, что начало обследования девочки положило, при отсутствии каких-либо жалоб, УЗ-исследование, проводившееся в плановом порядке. При наличии НВ-вирусной инфекции у пациентов из групп риска, в том числе проживающих в высокоэндемичных регионах (или, как в данном случае, выходцев из гиперэндемичных регионов), целесообразно введение в программу катамнестического наблюдения регулярного проведения УЗИ органов брюшной полости и определения уровня а-фетопротеина.
Литература:
1. Соринсон С. Н. Вирусные гепатиты. — СПб.: Теза, 1997. — 326 с.
2. Шерлок Ш, Дули Д. Заболевания печени и желчных путей. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. — 864 с.
3. Дурнов Л. А, Голдобенко Г. В, Курмашов В. И. Детская онкология. — Курск: КГМУ, Москва: Литера, 1997. — 400 с.
4. Руководство по гастроэнтерологии / Под ред. ф. И. Комарова и А. Л. Гребенева. — М.: Медицина, 1995. — Т 2.
5. Балаян М. С, Михайлов М. И. Энциклопедический словарь — вирусные гепатиты. — М.: Амипресс, 1999. — 304 с.
6. Шахгильдян И. В, Михайлов М. И, Онищенко Г. Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). — М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ Рф, 2003. — 384 с.
7. Диагностика и лечение хронических вирусных гепатитов В, С и D у детей (пособие для врачей). — М., 2003. — 84 с.
8. Диффузные заболевания печени: диагностика и лечение / Под ред. В. Т. Ивашкина. — М.: М-Вести, 2004. — 72 с.
9. O'Brien Т. R. Hepatocellular carcinoma: paradigm of preventive oncology / T. R. O'Brien, G. Kirk, М. Zhang // Cancer. — 2004. — V. 10. — P. 67—73.
информацию о журнале «летские инфекции»,
о кафелре аетских инфекций с курсом вакцинопрофилактики фув рг/у вы можете получить на сайте:
www.detinf.medbox.ru
Уважаемые коллеги!
и
Проволится полписка на журнал «летские инфекции» на i, ii полутолие 1006 г.
Внимание! Открыта полписка в странах снг и Балтии.
Подписку можно оформить в почтовых отделениях связи Индексы в каталоге «Роспечать»:
82163 — для индивидуальных подписчиков,
82164 — для организаций. Индексы годовой подписки на 2006 г.:
20002 — для индивидуальных подписчиков,
20003 — для организаций.
Телефон для справок: (495) 148-23-29
етские
:нфекции
Научно-практический журнал Ассоииаиии педиатаов-инЛекиионистов
е вакцинопрофилактики
■ Профилактика...........
острых респираторных инфекций
■ хламилийная
и микоплазменная инфекции
■ вакцинопрофилактика
НИЧ-ЫиЛЫМиРППАЫиЫУ ДЕТЕЙ
