CC BY
104
ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ
Диагностика и лечение хронических вирусных гепатитов В, С и О у детей*
А.А.Баранов, Б.С.Каганов, В.Ф.Учайкин, А.А.Корсунский, А.В.Горелов, А.С.Потапов, В.Ф.Баликин,
А.Г.Ильин, С.Р.Конова, М.М.Котович, И.Н.Лыткина, М.И.Михайлов, И.Г.Никитин, Л.И.Николаева, А.Р.Рейзис, И.В.Сичинава, Т.В.Строкова, А.Г.Талалаев, Г.В.Тамазян, Е.Л.Туманова, Т.В.Чередниченко, Р.Р.Шиляев, Н.И.Шувакова, Е.А.Яценко
Настоящее пособие для врачей разработано на основе научно-практической программы Союза педиатров России, Международного фонда охраны здоровья матери и ребенка и Научно-практического центра детской гепатологии М3 РФ «Диагностика и лечение хронических вирусных гепатитов В, С и Д у детей». Пособие утверждено на заседании Секции по педиатрии Ученого Совета Министерства здравоохранения РФ 4 июля 2003 г.
Хронический гепатит В
Эпидемиология
Проблема хронического гепатита В (ХГВ) остается одной из главных для мирового здравоохранения, что определяется широкой распространенностью НВ\/-инфекции среди различных групп населения, в том числе и детей. ХГВ рассматривается как хроническая инфекция. Это длительное воспаление печени, вызванное вирусом гепатита В и протекающее более 6 месяцев, а реально - годами и десятилетиями.
Заболеваемость ХГВ - показатель, отражающий количество впервые выявленных больных в течение календарного года в расчете на 100 тыс. населения, проживающего на конкретной территории. В 2001 г. в целом по России было зарегистрировано 23 271 новых случаев ХГВ (16,03 на 100 тыс. населения), что на 13% превысило показатели заболеваемости ХГВ в 2000 г. (20 696 случаев; 14,18 на 100 тыс. населения). В Москве уровень заболеваемости этой нозологической формой за период с 1999 по 2001 гг. вырос в 1,4 раза (в 1999 г. - 4,37; а в 2001 г. - 6,07 на 100 тыс. населения), но у детей заболеваемость осталась практически на одном уровне (в 1999 г. - 1,88; в 2001 г. - 1,56 на 100 тыс. детского населения).
В настоящее время в России происходит рост регистрируемой заболеваемости ХГВ практически на всех территориях страны. Увеличение числа выявленных случаев ХГВ рроис-ходит вслед за подъемом заболеваемости острым гепатитом В с отставанием от него на 5 лет. Рост числа случаев ХГВ приводит и к увеличению заболеваемости первичным раком печени, этиологически связанным с НВ\/-инфекцией.
Часто распространенность ХГВ оценивают по частоте выявления в популяции основного серологического маркера НВУ-инфекции - поверхностного антигена вируса гепатита В (НВБАд), который в большинстве случаев (за исключением НВБАд-негативного ХГВ) выявляется в крови больных с ХГВ.
Считается, что в мире проживает около 400 млн. бессимптомных хронических носителей НВБАд и больных ХГВ, из них более 5 млн. - в России. Установлено повсеместное, но
* Начало публикации см. в журнале «Вопросы современной педиатрии», 2003, том 2, N5 6, с. 53-58
неравномерное распространение носительства НВэДд в различных регионах мира. Всемирная организация здравоохранения условно выделила три мировые зоны по НВвАд-носи-тельству: районы с низкой частотой носительства НВБАд в популяции (0,2-1,5%), к которым относятся Центральная и Северная Европа, Австралия; умеренной частотой (2,0-7,0%) - Восточная Европа, Средиземноморье, Япония, Юго-Западная Азия, и высокой частотой носительства (8,0-20,0%) - Тропическая Африка, Китай, Южная Азия. Россия относится к странам средней эндемичности, частота выявления НВБАд среди взрослого населения большинства регионов страны составляет от 1,5 до 2,5%.
Одним из характерных признаков НВБАд-носительства среди здорового населения в пределах одной страны или одного района земного шара является его мозаичность. Так, например, в изолированных поселениях эскимосов на Аляске частота бессимптомного носительства НВБАд колеблется от 1,1 до 17,2-20,1%. Аналогичные данные выявлены и в других регионах мира, в том числе - России, где НВБАд выявляется у 1,8-2,4% населения в Центральном и Северо-Западном регионах, но у 9,8-11,6% - в Тыве и Якутии. Зарегистрированы различия по частоте носительства НВБАд среди различных расово-этнических групп населения. Является ли это следствием социально-экономических или генетических различий, еще предстоит выяснить.
Причины, приводящие к формированию ХГВ и НВБАд-но-сительства у того или иного индивидуума, до конца не определены. Считают, что к факторам, способствующим развитию хронической НВУ-инфекции, могут быть отнесены:
• возраст инфицированных:
при НВХЛинфицировании носительство НВеАд развивается более чем у 90% новорожденных детей, 7-10% детей и молодых людей, 2-10% взрослых. Столь высокое развитие носительства у новорожденных детей, инфицированных от матерей - НВБАд-носителей (особенно с наличием НВеАд), объясняют иммунотолерантностью к НВХЛантигенам у плода и новорожденного, в первую очередь к НВеАд;
• иммунологический статус организма:
у лиц с иммунодефицитными состояниями, вызванны-
ми различными причинами (сопутствующими заболеваниями, действием лекарственных препаратов, приемом наркотиков, повышенным ионизирующим излучением и т. д.), значительно чаще развивается носитель-ство НВэАд. Среди ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИДом, носительство НВэАд регистрируется в высоком проценте случаев;
• пол лица, инфицированного вирусом гепатита В: НВвАд-носительство чаще развивается у мужчин, чем у женщин. Определяется ли это гормональными, генетическими или иными различиями, до сих пор не установлено.
Заражение гепатитом В происходит как естественным путем (перинатальный, половой, контактно-бытовой), так и при проведении медицинских или иных парентеральных манипуляций. При реализации перинатального («вертикального») пути НВ\/ передается от матери к ребенку во время родов или сразу после них, а в некоторых случаях - внутриутробно. Такое распространение инфекции особенно характерно для регионов, эндемичных по гепатиту В. Формирование среди родившихся детей хронических НВ\/-носителей определяет возможность дальнейшей передачи НВ\/-инфекции следующему поколению. Резкое увеличение числа больных острым гепатитом В, у которых заражение произошло при внутривенном употреблении наркотических препаратов, также привело к увеличению числа лиц с ХГВ. В последние годы возросла роль, как источника НВ\/-инфицирования, таких процедур, как эндоскопия и акупунктура.
Анализ возрастной структуры заболеваемости ХГВ, проведенный специалистами Санкт-Петербурского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Л.Пастера М3 РФ, выявил изменения, произошедшие в стране в последние годы. Ранее, до середины 1980-х годов среди жителей Ленинграда, ХГВ наиболее часто регистрировали среди детей 3-6 лет (как результат заражения в раннем возрасте, при реализации естественных и искусственных путей передачи НВ\/) и среди лиц старше 30 лет. В отличие от этого, к концу 1990-х годов максимальные показатели заболеваемости ХГВ отмечены в возрастных группах 15-19 лет и 20-29 лет с сохранением высоких показателей и среди более старших групп населения.
По данным Министерства здравоохранения РФ отмечено, что, начиная с 2001 г., снизилась заболеваемость осфым вирусным гепатитом В на 17,2%, которая составила 34,9 на 100 тыс.; среди детей заболеваемость гепатитом В снизилась на 12,8%, составив 8,7 на 100 тыс. населения. В Москве в возрастном составе заболевших ХГВ преобладают лица старше 30 лет, их удельный вес в последние годы составляет от 75 до 90%. Удельный вес детей до 14 лет в 1999-2001 гг. составил от 5,3 до 12,0%.
Изучение структуры путей НВ\/-инфицирования среди впервые выявленных больных ХГВ в Москве показало, что в 2001 г. 19,5% больных ХГВ заразились половым путем, а 15,5% - при внутривенном введении психоактивных веществ.
В отличие от территорий с низкой и средней эндемично-стью по гепатиту В в гиперэндемичных регионах наибольшие показатели заболеваемости ХГВ регистрируются среди детей дошкольного возраста, что определяется высокой интенсивностью распространения НВ\/-инфекции вертикальным и бытовым путем передачи.
В настоящее время увеличилось число больных ХГВ, которые помимо НВ\/ инфицированы другими гепатотропны-ми вирусами и наиболее часто - вирусом гепатита С. Это прежде всего относится к подросткам и лицам молодого возраста, у которых заражение связано с внутривенным введением наркотиков.
Больные ХГВ, а также бессимптомные НВ\/-носители формируют вокруг себя очаги инфекции. Риск вовлечения в эпидемический процесс членов семьи определяется активностью инфекционного процесса (наличие НВеАд у НВэАд-носителя), уровнем санитарно-гигиенической культуры, экономическим положением семьи. Интенсивность распространения гепатита В в семье НВвАд-носителя выше, чем в семье больного с острой НВ\/-инфекцией. Это различие определяется значительно более длительным контактом членов семьи с источником НВ\/-инфекции при наличии в семье хронического больного.
Система противоэпидемических мероприятий при хроническом гепатите В регламентирована государственными службами здравоохранения и включает меры, направленные на выявление источников инфекции и факторов передачи вируса для разрыва и ликвидации путей распространения НВ\/, защиту восприимчивого населения.
Наиболее эффективным методом борьбы с распространением ХГВ является универсальная тактика вакцинопрофила-ктики гепатита В. Она включает вакцинацию всех новорожденных, подростков с 11 лет и лиц, относящихся к группам повышенного риска инфицирования НВ\/, в том числе - из семейного окружения больных ХГВ. Реализация таких программ в ряде стран Европы и Азии (Италия, Тайвань и др.) на протяжении 15 лет продемонстрировала возможность снижения заболеваемости не только острым гепатитом В, но и хроническим гепатитом В, а также первичным раком печени.
Уменьшение уровня носительства НВ\/ в популяции приводит впоследствии к снижению риска заражения невакци-нированных лиц.
Таким образом, важнейшие положения эпидемиологии ХГВ сводятся к следующему:
• ХГВ - это хроническая инфекция, к которой приложимы все закономерности и характеристики эпидемиологии инфекционных болезней;
• в основе эпидемиологии ХГВ лежит единство эпидемического процесса при остром и хроническом, манифестном и бессимптомном течении инфекции, а также возможность первично-хронического течения, реализуемого преимущественно у детей (новорожденные, дети раннего возраста) и лиц со сниженным иммунитетом;
• заболеваемость ХГВ в России имеет тенденцию к росту, в основном за счет подростков и лиц молодого возраста (ранняя беспорядочная сексуальная жизнь, внутривенное введение наркотиков);
• больной ХГВ заразен, может инфицировать лиц, не имеющих иммунитета к НВ\/-инфекции, способен формировать очаги инфекции (в том числе - семейные),
• из всех известных средств профилактики наиболее эффективным является вакцинация против гепатита В, радикально решающая проблемы снижения заболеваемости как острым, так и хроническим гепатитом В, а также гепатокарциномой.
Согласно Российскому календарю прививок, принятому в 2001 г., прививки от гепатита В предусмотрены всем новорожденным с 1-го дня жизни (по схеме 0-1-6 мес). Дети от ма-терей-носителей HBsAg прививаются по ускоренной схеме 0-1-2-12 мес. Предусмотренная Календарем вакцинация подростков в 13 лет позволит погасить подростковую эпидемию этой инфекции. Вакцины против гепатита В являются высокоиммуногенными, их трехкратное введение сопровождается образованием антител в защитном титре у 95-99% привитых с длительностью защиты 8 лет и более.
Этиология и патогенез HBV-инфекции
Вирус гепатита В (HBV) (рис. 1) представляет собой небольшой ДНК-содержащий вирус диаметром примерно 42 нм. Он состоит из оболочки и нуклеокапсида. Основные структурные элементы оболочки вируса - поверхностный антиген (HBsAg) и рецептор для полимеризированного альбумина. В нуклеокапсиде находятся ядерный (core) антиген (НВсАд) и антиген е (НВеАд). Кроме того, здесь же находятся ДНК-поли-мераза (обратная транскриптаза), протеинкиназа и собственно ДНК вируса, которая является частично двунитчатой и состоит из 3180 пар нуклеиновых оснований. Достижения молекулярной биологии позволили идентифицировать гены HBV, кодирующие соответствующие им белки: pre-S-ген кодирует рецептор полиальбумина, S-ген кодирует HBsAg, С-ген кодирует HBeAg/HBcAg и, наконец, P-ген кодирует ДНК-полимера-зу (обратную транскриптазу). Ген X кодирует Х-протеин, не вовлеченный в репликацию HBV, но имеющий отношение к регулированию процессов гепатоканцерогенеза.
HBV способен существовать в нескольких биологических вариантах, называемых мутантными формами. Наиболее часто обнаруживаемый мутант HBV - НВеАд-негативный вариант вируса. Существование данной мутантной формы вируса объясняется мутацией в преядерном регионе генома HBV. Позднее были выявлены мутации остальных генов HBV, клиническое значение которых еще предстоит оценить. Определенный интерес представляет собой мутация (замещение глицина аргинином) ДНК-региона, кодирующего «а»-детерминанту HBsAg; результат подобной мутации -значительное снижение антигенности данной специфической детерминанты HBsAg («ускользающий мутант»). Инфи-
»
Рис. 1. Структура вируса гепатита В (HBV),
цирование подобным мутантом НВУ влечет за собой возможность заражения даже у вакцинированых лиц, поскольку существующие в настоящее время вакцины состоят из продукта Б-гена «классического»(или «дикого») типа НВУ.
Патогенез ХГВ - сложный и многоступенчатый процесс. Можно выделить несколько принципиальных позиций, определяющих развитие болезни: репликация НВ\/ (как в печени, так и вне ее), иммуногенетический статус макроорганизма, гетерогенность генотипов НВ\/ и мутации его генома, индуцированные НВ\/ иммунные нарушения, отсутствие цитопа-тического эффекта самого вируса.
Установление факта репликации НВ\/ вне печени (лимфоциты, эпителиальные клетки) в настоящее время позволило отказаться от мнения об исключительности поражения печени при данном заболевании. Все это определило отношение к НВ\/-инфекции как к системному заболеванию и позволило по-новому взглянуть на механизмы формирования внепе-ченочных проявлений, свойственных НВ\/-инфекции. В качестве главного звена патогенеза ХГВ должно рассматриваться взаимодействие вируса и хозяина, которое определяет дальнейший сценарий развития событий - от бессимптомной, саморазрешающейся формы болезни до хронического гепатита с развитием цирроза или гепатоцеллюлярной карциномы. Определенная роль в исходе болезни придается и вариабельности вирусного генома.
НВ\/-инфекция сопровождается специфическим и неспецифическим иммунным ответом. Специфический ответ ассоциирован с реакцией на клеточные и циркулирующие антигены вируса: НВэАд, НВеАд, НВсАд, а также липопротеи-ны гепатоцита. Антитела к упомянутым выше антигенам имеют значение в нейтрализации вируса во внеклеточном пространстве (кровотоке), выработке иммунной защиты (ан-ти-ИВб), а также в диагностике болезни (анти-НВс 1дО/М, ан-ти-НВе). Неспецифический иммунный ответ характеризуется нарастанием уровня иммуноглобулинов, выявлением целого класса аутоантител: антиядерных, антител к гладкой мускулатуре, ревматоидного фактора, антител к тиреоперо-ксидазе и др. Возникающие иммунопатологические реакции обусловливают появление целого спектра клинических симптомов: капилляриты и васкулиты, поражение мышц, щитовидной железы, поджелудочной железы, кишечника.
Достаточно высокая частота выявления НВзАд у лиц с признаками поражения печени, но без указания на острый гепатит в анамнезе, свидетельствует о том, что развитие хронической НВ\/-инфекции ассоциировано в большей степени с бессимптомным или субклиническим вариантами острого гепатита В.
В естественном течении хронического гепатита В условно можно выделить три стадии: 1) иммунной толерантности (ареактивности), 2) иммунной элиминации/сероконверсии, 3) интеграции. Стадия иммунной толерантности сопряжена с активной репликацией вируса и продукцией вирусных антигенов (НВеАд, НВсАд, НВеАд). Морфологическая картина печени не выявляет при этом существенных признаков повреждения. Во второй стадии происходит лизис ХГВ-со-держащих гепатоцитов, что сопровождается нарастанием активности трансаминаз и значительным нарушением функции печени: отмечается некроз, выраженная лимфогистио-цитарная инфильтрация. НВеАд может исчезать из крови в
этом периоде с появлением анти-НВе. Именно в этой стадии естественного течения болезни реализуются механизмы хронизации процесса и формируются патогенетические основы внепеченочных синдромов. Третья стадия заболевания (интегративная) характеризуется значительным уменьшением уровня виремии, включением ДНК НВУ в геном гепатоци-та с формированием глобулярной структуры - спирально скрученной ДНК НВ\/. Гепатоциты начинают интенсивно продуцировать НВеАд, так что его концентрация в крови достигает очень высокого уровня. Названные фазы хронической НВУ-инфекции развиваются у больных с гепатитом, вызванным «диким» (НВеАд-позитивным) штаммом НВУ. При инфицировании мутантным (НВеАд-негативным) штаммом НВУ НВеАд не определяется, но вирусная репликация продолжается (в сыворотке крови выявляются ДНК НВУ и ДНК-полимераза).
При ХГВ реализуется сложное иммуноопосредованное поражение печени и ряда других органов, поддерживаемое персистенцией вируса. Важным патогенетическим звеном и одним из механизмов элиминации возбудителя являются активированные печеночные макрофаги. В патогенезе ХГВ играет роль и гетерогенность аллелей мононуклеарной системы. Так, например, в ряде исследований показано, что пер-систенция НВУ ассоциирована с аллелями, кодирующими молекулы Н1.А II класса (ЭВ2, 01Т7).
Однако основным фактором патогенеза НВ\/-инфекции, определяющим или самопроизвольное выздоровление или развитие хронического гепатита, являются Т-клетки. При острой саморазрешающейся инфекции возникает сильный ответ Т^-цитотоксических клеток (СЭ4+ клеток и С08+), обусловливающий элиминацию НВ\/. При развитии хронического гепатита Т-клеточный ответ значительно менее выражен, что и приводит к отсутствию элиминации и хронической персистенции НВ\/.
Таким образом, основу патогенеза ХГВ, как и любого инфекционного заболевания, составляет взаимодействие вируса и организма хозяина.
Серологические методы диагностики НВ\/-инфекции
Этиологическая диагностики гепатита В основана на выявлении серологических маркеров НВ\/-инфицирования при помощи современных методов детекции вирусных антигенов и антител к ним, а также вирусных нуклеиновых белков.
НВзАд/анти-НВз
Для детекции НВеАд, основного серологического маркера НВ\/, разработаны разнообразные методы, позволяющие определять антиген в концентрации до 0,05 нг/мл (табл. 1).
В настоящее время основным методом детекции НВеАд является иммуноферментный анализ, для проведения которого применяются диагностические препараты отечественного или зарубежного производства. Для оценки их качества Министерство здравоохранения РФ проводит сравнительные испытания, результаты которых регламентируют их применение на территории страны. Современные диагностические препараты обладают высокой специфичностью, но несмотря на это при их использовании могут быть зарегистрированы ложнопозитивные результаты. Для разграничения ложнопозитивных от истинно позитивных результатов применяется тест нейтрализации НВеАд-специфической антисывороткой.
Начало массовой вакцинации против гепатита В поставило перед здравоохранением задачу качественного и количественного выявления анти-НВе. Так же, как и при детекции НВеАд, для определения анти-НВе был испытан весь спектр иммунохимических методов, основной из которых сейчас -иммуноферментный анализ.
НВсАд/анти-НВс классов 1дв и 1дМ
Тестирование НВсАд не проводится при лабораторной диагностике гепатита В. Это, прежде всего, определяется тем, что НВсАд в крови больного или носителя вируса циркулирует не в свободной форме, а только в составе НВ\/.
Выявление антител к НВсАд класса 1дМ имеет важное значение в лабораторной диагностике гепатита В, так как свидетельствует об имеющейся активной репликации НВУ. Выявление суммарных анти-НВс (классов 1д6 и 1дМ) наиболее часто применяется для оценки широты распространения НВ\/-инфекции в различных группах населения. Для тестирования анти-НВс могут быть использованы различные варианты твердофазного иммуноанализа: иммуноферментный, радиоиммунный, химиолюминисцентный и их различные варианты. Крупные отечественные и зарубежные фирмы включают диагностические тест-системы для выявления анти-НВс 1дМ в обязательный перечень препаратов, предлагаемых потребителю. Современные тест-системы для диагностики анти-НВс имеют высокую чувствительность и специфичность. Тем не менее имеются данные, свидетельствующие о возможности ложнопозитивных и ложнонегативных результатов при выявлении этих антител. Для количественной оценки концентрации анти-НВс и анти-НВе разработан международный стандарт, выраженный в мили-междуна-родных единицах на миллилитр.
НВеАд/анти-НВе
Антигенная система НВеАд/анти-НВе была открыта шведским исследователем Парсом Магниусом в 1972 г. при
Таблица 1. Относительная чувствительность выявления НВеАд в сыворотке крови
Поколение Метод Относительная чувствительность метода КоличеНУШЙНЗчАз Ч в 1 мл сыворотки крови
Первое Реакция преципитации в геле 1 1,Ох 1011 2000
Второе Встречный иммуноэлектрофорез 5 2,0 х 1010 400
Реакция связывания комплемента 10 1,Ох 1010 200
Реакция обратной пассивной
гемагглютинации 100 1,0 х 109 20
Латекс-агглютинация 100 1,0 х 108 20
Третье Радиоиммунный анализ 4000 0,5 х 106 0,05
Иммуноферментный анализ 4000 0,5 х 106 0,05
тестировании сыворотки крови с наличием HBsAg при помощи реакции преципитации в геле. В современной лабораторной диагностике определение НВеАд и антител к нему представляется чрезвычайно важным: это обусловлено существованием мутантных форм HBV. НВеАд/анти-НВе можно рассматривать в качестве суррогатных серологических маркеров pre-core мутантов HBV. Обычно при обследовании пациента осуществляют параллельное определение НВеАд и анти-НВе.
Наличие НВеАд может рассматриваться как показатель активной вирусной репликации, а исчезновение его и появление анти-НВе (сероконверсия)-обычно соответствует окончанию репликативной активности в случае инфицирования НВеАд-позитивным (так называемым «диким») штаммом вируса. Отсутствие НВеАд при наличии других маркеров репликации (ДНК HBV) и повышении АЛТ указывает на инфицирование pre-core-мутантным (НВеАд-негативным) штаммом HBV.
НВеАд/анти-НВе выявляют при помощи твердофазного иммуноанализа. Разработаны варианты радиоиммунного и иммуноферментного метода их тестирования. Исследование на наличие НВеАд рекомендуется осуществлять лишь при наличии HBsAg в крови. Это ограничение связано с наличием ложнопозитивных результатов, которые могут иметь место при тестировании образцов сыворотки без HBsAg. В сыворотке крови, содержащей HBsAg, в большинстве случаев, удается выявить НВеАд или анти-НВе.
ДНК HBV
Первоначально, до эпохи анализа при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР), для выявления ДНК HBV применяли методы, основанные на ДНК-гибридизации.
Вариант метода, в котором отделение образовавшегося комплекса от других компонентов реакции проводится при помощи колоночной хроматографии, получил обозначение «liquid» (жидкостная) гибридизация (фирма Abbott Lab.). Чувствительность выявления ДНК HBV при помощи этого метода составляет 0,1-1 пг/мл ДНК HBV или 6 x10s частиц вируса.
Метод «branched DNA assay» (bDNA) (гибридизация с использованием разветвленных зондов), лег в основу диагностического набора «Quantiplex HBV», выпускаемого фирмой «Bayer Diagnostics». В процессе реакции происходит многократное присоединение зондов, меченных молекулами фермента, окисляющего специальный субстрат и запускающего хемилюминесценцию. В отличие от ПЦР-анализа, при котором происходит накопление детектируемых участков ДНК HBV, в данном тесте происходит амплификация сигнала. Благодаря этому удается выявлять до 2,1 пг/мл (7 х 105 копии) ДНК HBV.
Метод ДНК-гибридного захвата «hybrid capture» для выявления ДНК HBV основан на детекции продуктов гибридизации ДНК/РНК моноклональными антителами, узнающими образующиеся комплексы. Данный метод для получения конечного результата не требует разделения продуктов реакции. Диагностические наборы для его проведения представлены американской фирмой «Digene» в первом и втором поколениях. Если применение препаратов первого поколения позволяет получать надежные результаты выявления ДНК HBV в интервале 5-2000 пг/мл (1,4 х 10е - 5,6 х 108 копий/мл), то при
использовании диагностикумов второго поколения этот показатель составляет 4,7 х 103 - 5,6 х 107 копий/мл.
В настоящее время наиболее широкое распространение получили амплификационные методы детекции ДНК HBV. Первым промышленно выпускаемым диагностическим набором для выявления ДНК HBV стала тест-система «Amplicor HBV Monitor» (Roche Diagnostics). Проведение нескольких циклов амплификации приводит к накоплению одноразмерных фрагментов ДНК, комплементарных выбранным участкам генома вируса. Применение меченных специфических праймеров позволяет проводить их детекцию при помощи ИФА. Чувствительность диагностического набора «Amplicor HBV Monitor» при выявлении ДНК HBV составляет 0,001 пг/мл, что соответствует 4 х 10г копий в 1 мл. Проведение ПЦР-анализа при полной автоматизации всех этапов реакции позволяет еще более повысить чувствительность, воспроизводимость и линейность получаемых результатов.
«Real-time RT PCR» (ПЦР в реальном времени) - один из вариантов ПЦР-анализа, позволяющий надежно и быстро определять ДНК HBV в качественном и количественном варианте. Считается, что преимущества метода обеспечиваются возможностью динамической оценки накопления продуктов амплификации, количество которых напрямую зависит от числа копий исследуемой ДНК HBV. Предел чувствительности этого метода детекции соответствует величине 3,73 х 102 копии/мл. Многочисленные исследования продемонстрировали высокую воспроизводимость метода и линейность полученных результатов в широком интервале концентраций ДНК HBV (103—10е копий/мл).
В настоящее время на диагностическом рынке для выявления ДНК HBV предлагаются тест-системы, изготовленные и отечественными фирмами. В России наибольшее распространение получили диагностикумы производства компании «Литех» и Института эпидемиологии М3 РФ.
Интерпретация данных
Выявление серологических маркеров имеет особое значение для постановки диагноза гепатита В, изучения широты распространенности HBV-инфекции и оценки поствакци-нального иммунитета. Комплексная оценка результатов выявления серологических маркеров HBV-инфекции позволяет
Таблица 2. Серологические маркеры HBV-инфекции и их интерпретация
Трактовка НВэАд анти- анти-НВе НВеАд анти- ДНК
результатов Активная репликация НВУ HBs IgM сумм. НЬе HBV
(дикий штамм) + Активная репликация ИВУ + + + +
(мутантный штамм) + Циклически протекающий + + +/- +
острый гепатит В +/-Иммунитет после перенесенного -/+ + + +/- -/+ +1-
гепатита В Иммунитет + ' + +/-
после вакцинации -Хронический носитель НВеАд +
или больной ХГВ + - - + +/- -/+ +/-
говорить о той или иной стадии инфекционного процесса. В табл. 2 представлены различные сочетания маркеров, характерные для определенных этапов острого гепатита В, хронического НВУ-носительства, постинфекционного и пост-вакцинального иммунитета.
Клиника и течение хронического гепатита В
ХГВ имеет полиморфные клинические проявления, различные темпы прогрессирования в зависимости от степени репликативной активности вируса и стадии процесса (степени фиброзирования), разные исходы (вплоть до формирования цирроза и первичной гепатоцеллюлярной карциномы) (рис. 2).
Наиболее часто ХГВ формируется у мальчиков; соотношение мальчики/девочки составляет 3:1. Клиническая картина ХГВ зависит от возраста ребенка, выраженности морфологических изменений в печени (фиброзирование портальных трактов и долек печени, гепатоцеллюлярный некроз, воспалительная инфильтрация портальных трактов и нарушения архитектоники печени), фазы репликации ИВУ (репликативная или интегративная), наличия или отсутствия сопутствующих инфекций (НОУ, НСУ, ЕВУ, СМУ, НЭУ, У2\/ и др.). Определенную значимость имеют и гепатотоксичные лекарственные препараты, алкоголь, психоактивные вещества (особенно внутривенно вводимые наркотики), фоновая патология и различные преморбидные состояния.
Клиника ХГВ, кроме того, определяется гетерогенностью генотипов ИВУ и возможностью образования мутантных штаммов, зависит от пути инфицирования и возраста инфицирования ребенка. ХГВ формируется при перинатальном НВУ-инфицировании от НВеАд-позитивной матери и обычно протекает как первично-хронический процесс в силу иммунологической толерантности новорожденного. Однако массивное НВУ-инфицирование у детей первых 2-3 мес жизни, особенно вызванное рге-соге-мутантом ИВУ, может приводить к развитию фульминантных форм болезни с летальным исходом.
У детей старшего возраста и взрослых формирование ХГВ в 2-10% случаев (в среднем, 5% случаев) происходит в исходе субклинических форм НВУ-инфекции, и крайне редко - в исходе острого гепатита В. Риск формирования ХГВ в исходе острой НВУ-инфекции обусловлен недортаточной иммунной элиминацией НВУ на фоне наличия врожденных или приобретенных иммунодефицитных состояний.
Недели Годы
Рис. 2. Динамика клинико-лабораторных показателей при ХГВ.
.Патентное развитие ХГВ у детей, инфицированных перинатально, не ассоциируется с начальным развитием желтушной гепатопатии. Заболевание в первые 2-3 года протекает бессимптомно и обнаруживается случайно по выявлению маркеров НВУ-инфекции (НВэДд), повышению активности трансаминаз (АЛТ) или обнаружению увеличенной печени при обследовании по поводу интеркуррентного заболевания, в связи с заболеванием гепатитом А или при обследовании по контакту с больным гепатитом А. Практически у больных с ХГВ диагностировать начало заболевания невозможно, хотя при сборе анамнеза можно предположить время НВУ-инфицирования. Несмотря на отсутствие клинико-биохимических или гистологических маркеров воспаления в печени репликативная активность НВУ-инфекции нередко очень высока.
Клиника ХГВ у детей раннего возраста характеризуется отсутствием астенического синдрома, вегетативные нарушения не выявляются. Дети остаются активными, физическое развитие их не страдает. Диспепсический синдром выявляется крайне редко и отражает лишь сопутствующую ферментопатию желудочно-кишечного тракта, поражение желчных путей или поджелудочной железы и не может быть диагностически значимым признаком ХГВ. Абдоминальный синдром в виде периодически возникающих слабо выраженных болей в животе, чаще в эпигастральной области, реже в правой половине живота, встречается редко (не чаще чем у 1/5 больных).
Определяющими, а у подавляющего большинства (90%) детей - единственными клиническими признаками заболевания при ХГВ являются изменения со стороны печени - ее увеличение и уплотнение. Печень обычно увеличена незначительно или умеренно (выступает из-под края правой реберной дуги не более чем на 3-5 см и не более чем на 3-6 см по срединной линии). Практически у всех детей раннего возраста с ХГВ печень умеренно болезненна или чувствительна при пальпации, поверхность ее гладкая, край острый или закруглен.
Увеличение селезенки при ХГВ встречается у части (1/3-1/2) детей. У большинства больных увеличение селезенки незначительное (пальпируется ее нижний полюс, или она выступает из-под края левой реберной дуги на 1-2 см). Консистенция органа плотно-эластичная, поверхность ровная, гладкая; очень плотная селезенка не характерна для ХГВ.
У детей с ХГВ не выявляют желтухи кожи и слизистых, нарушение билирубинового обмена у них отсутствует. Появление острой желтухи отражает, как правило, суперинфекцию другим гепатотропным вирусом (НОУ, НАУ и др.). Холестати-ческий вариант ХГВ у детей не встречается. Наличие холе-стаза требует исключения врожденной патологии внутри-или внепеченочных желчных путей, дефицита альфа-1 антитрипсина, муковисцидоза и др.
Геморрагический синдром как отражение коагулопатии вследствие хронической печеночной недостаточности у детей встречается довольно редко (у 73 больных) и проявляется незначительными экхимозами и редкими носовыми кровотечениями. Петехиальные сыпи, высыпания по типу па-пуллезного акродерматита Джанотти-Крости, отражающие наличие тромбоцитопатии и тромбоцитопении, у детей встречаются крайне редко.
Телеангиэктазии («печеночные звездочки») выявляются лишь у части больных при сформированном ХГВ, очень слабо выражены и единичны (на открытых участках: лицо, тыльная поверхность кистей, реже предплечий). Пальмарная эритема выявляется у 73 больных, плантарная эритема при ХГВ у детей не встречается.
При динамическом наблюдении за детьми с ХГВ с течением времени выявляется последовательная смена активности воспалительного процесса - от высокой активности к малоактивному процессу, а затем к HBV-носительству. Все эти формы болезни являются стадиями единого процесса. В первые 3-5 лет от начала наблюдения диагностируются высокоактивные формы ХГВ. С увеличением длительности ХГВ до 5-10 лет наступает стадия умеренной активности процесса в печени и, наконец, процесс становится неактивным («носи-тельство HBsAg»). Здоровое носительство HBsAg протекает без клинических, лабораторных и даже гистологических признаков, характерных для хронического гепатита.
Ведущими клиническими симптомами манифестного ХГВ являются:
• астения - неспецифический симптом, выраженный у детей старшего возраста;
• диспепсический синдром - низкая толерантность к пищевым нагрузкам; особенно к жареной и жирной пище, стойкое снижение аппетита, периодически возникающая тошнота;
• увеличение и уплотнение печени (определяющий критерий);
• увеличение селезенки при отсутствии признаков ги-перспленизма (чем младше ребенок, тем чаще отмечается увеличение селезенки);
• геморрагический сидром (экхимозы, петехии);
• внепеченочные сосудистые поражения - капилляриты, телеангиэктазии, пальмарная эритема.
Клиника ХГВ зависит от степени активности процесса.
У больных с минимальной степенью активности воспалительного процесса (оценка по индексу гистологической активности Кноделля 1-3 балла; АЛТ и ACT увеличены в 1,5-2 раза выше нормы) и у больных с низкой активностью хронического гепатита (оценка по индексу гистологической активности 4-8 баллов; АЛТ и ACT - в 2-2,5 раза выше нормы) состояние удовлетворительное. Отмечаются незначительная астения после длительных нагрузок, некоторое ухудшение аппетита, умеренное увеличение печени и чувствительность ее при пальпации. Селезенка у большинства больных не увеличена или пальпируется ее нижний полюс. Синдром желтухи отсутствует, внепеченочных проявлений не наблюдается, иногда можно выявить слабовыраженный капиллярит щек.
У больных с умеренной степенью активности воспалительного процесса (оценка по индексу гистологической активности 9-12 баллов; АЛТ и ACT увеличены в 5-10 раз выше нормы) состояние чаще нарушено: у ребенка отмечаются незначительная вялость, ухудшение аппетита, боли в животе, увеличение печени до 3-5 см (печень умеренно болезненна при пальпации). Внепеченочные проявления представлены отчетливым капилляритом щек, иногда могут присутствовать единичные телеангиэктазии.
У больных с выраженной степенью активности воспалительного процесса (оценка по индексу гистологической ак-
тивности Кноделля 13-18 баллов; АЛТ и АСТ более чем в 10 раз выше нормы) отмечается стойко сохраняющаяся астения, быстрая утомляемость при физической нагрузке, выраженные симптомы интоксикации, вялость, снижение аппетита, боли в животе, увеличение печени (до 7-10 см) и ее болезненность при пальпации. Селезенка выступает из-под края левой реберной дуги на 2-3 см. Как правило, у больных выявляют субиктеричность склер, внепеченочные проявления в виде отчетливого капиллярита щек, единичных телеан-гиэктазий, яркой пальмарной эритемы. Геморрагический синдром проявляется экхимозами на туловище, конечностях, кратковременными носовыми кровотечениями.
Цирроз печени крайне редко развивается при хронической НВУ-инфекции у детей - в 2-4% случаев.
С учетом редкости формирования цирроза печени в исходе ХГВ у детей, наличие НВэАд-позитивного цирроза печени у ребенка, особенно в возрасте до 6 лет, требует углубленного обследования для исключения недиагностированных ранее и субклинически протекающих заболеваний печени -болезни Вильсона, недостаточности альфа-1-антитрипсина, мукополисахаридозов, врожденного фиброза печени, врожденной патологии сосудов, патологии желчных путей и др.
Развитие цирроза печени, ассоциированного с НВУ-ин-фекцией, происходит обычно в течение 15-20 лет после формирования хронического гепатита В. Цирроз печени диагностируют у 20% взрослых больных с ХГВ.
При вертикальной трансмиссии НВУ-инфекции у некоторых больных формирование цирроза печени может происходить латентно, в форме медленно прогрессирующего, «немого» течения в течение 30-50 лет, причем цирроз может быть диагностирован уже на стадии сформированного процесса и декомпенсации.
Гепатоцеллюлярная карцинома развивается обычно в течение 20-40 лет после НВУ-инфицирования. Она встречается у лиц старше 40 лет, обычно имеющих цирроз печени и коинфекцию вирусами гепатитов С или Дельта. В 30-50% случаев гепатоцеллюлярная карцинома, ассоциированная с НВУ-инфекцией, развивается при отсутствии цирроза печени. Развитие цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы в исходе НВУ-инфекции отмечается чаще всего в тех странах, где решающую роль играет вертикальный путь передачи НВУ от матери к ребенку. У взрослых больных описана трансформация НВ-вирусного цирроза в фокальную нодулярную гиперплазию (крупноузловую аденому), прогрессирующую в рак. В случаях, когда опухоль возникает без развития цирроза печени, ее патогенетической основой являются некроз и воспаление. В механизмах канцерогенеза велика роль Х-протеина ИВУ как трансактиватора скорости транскрипции онкогенов. Определенное значение имеет интеграция ДНК НВУ в геном гепатоцитов с последующими хромосомными делециями и транслокациями генов-супрессоров опухоли на хромосоме 17. Первичная гепатоцеллюлярная карцинома встречается в 4-6 раз чаще у мужчин, чем у женщин, а в детском возрасте эта опухоль обычно обнаруживается у мальчиков азиатского происхождения старше 5 лет.
Таким образом, своевременное выявление заболевания у детей и подростков и начало противовирусного лечения, имеющее главной целью индуцировать или ускорить процесс пе-
рехода из состояния активной вирусной репликации в фазу носительства HBV и в конце концов - к элиминации HBV, позволяет снизить риск развития цирроза печени и гепатокар-циномы у взрослых больных с хронической HBV-инфекцией.
Внепеченочные проявления
при хроническом гепатите В
Внепеченочные проявления при ХГВ у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых. Наиболее часто у детей выявляются внепеченочные поражения, связанные с имму-нокомплексными реакциями и повреждением сосудов. Обычно эти симптомы развиваются у детей, имеющих аллергологически отягощенный анамнез (атопический дерматит, респираторные аллергозы и др.). Кроме того, внепеченочные проявления при ХГВ чаще выявляются у лиц с сопутствующими заболеваниями: болезни почек, иммуноде-фицитные состояния, лейкозы и др.
Наличие внепеченочных поражений требует от практического врача проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями гематологической, иммунологической, онкологической природы.
Внепеченочные проявления у больных ХГВ представляют обширную группу синдромов, патогенетически связанных с HBV-инфекцией. Их выраженность и характер определяются стадией хронизации болезни (наличие или отсутствие цирроза печени), возрастом (наиболее часто они развиваются в пубертатном периоде), полом ребенка (у мальчиков чаще формируется гломерулопатии, периартерииты; у девочек -эндокринные нарушения), характером имеющейся премор-бидной патологии и семейным анамнезом.
В настоящее время внепеченочные синдромы при ХГВ связывают преимущественно с иммунокомплексными реакциями, развивающимися в ответ на массивную HBs-антиге-немию, наблюдающуюся при хронической HBV-инфекции, и обменными нарушениями, в том числе нарушением метаболизма гормонов (преимущественно стероидных) как на ранних стадиях, так и при далеко зашедшем процессе.
Внепеченочные проявления, связанные с образованием и отложением иммунных комплексов с антигенами HBV (НВвАд/анти-НВэ; НВсАд/анти-НВс; НВеАд/анти-НВе) возникают на относительно ранних стадиях хронизации и обусловлены возможностью внепеченочной локализации и репликации HBV. К ним относятся: *
• папуллезный акродерматит Джанотти-Крости (наиболее часто встречается у детей с атопическим дерматитом);
• рецидивирующие дерматиты, eritema nodosum, рецидивирующая крапивница;
• геморрагический васкулит, узелковый полиартериит;
• гломерулонефрит: мембранозно-пролиферативный, ту-булоинтерстициальный (одно из наиболее часто встречающихся внепеченочных поражений), печеночная гло-мерулопатия с нефротическим синдромом или без, мембранозная нефропатия;
• доброкачественные артропатии;
• интерстициальный пульмонит, интерстициальный фиброз легочной ткани;
• тиреоидит;
• сиалоаденит, синдром Шегрена;
• панкреатопатии;
• миелосупрессия, тромбоцитопения/тромбоцитопатия, гипоапластическая анемия, лейкопения, иммунная цитопения. При далеко зашедших стадиях с формированием цирроза печени указанные изменения отражают развитие гиперспленизма.
Внепеченочные проявления, ассоциирующиеся с сосудистыми нарушениями, связаны с нарушением при ХГВ обмена стероидных гормонов (преимущественно эстриола и эст-радиола). Наиболее часто они встречаются у детей препу-бертатного и пубертатного возраста и представляют собой наиболее ранние внепеченочные поражения. Характер и степень их выраженности определяются стадией ХГВ. К этим проявлениям относятся:
• капилляриты: первый симптом внепеченочных проявлений (наиболее часто выявляется на щеках);
• телеангиэктазии: мелкие, единичные, выявляются на открытых участках тела (лицо, тыльная поверхность кистей и предплечья);
• пальмарная эритема (на далеко зашедшей стадии ХГВ);
• плантарная эритема (выявляется на далеко зашедшей стадии ХГВ только у детей подросткового возраста).
Внепеченочные проявления, отмечающиеся в периоды гормональной перестройки организма (пубертатный и пре-пубертатный периоды) включают:
• транзиторные гормональные расстройства гипофизарно-гонадной системы (дисменорея, гинекомастия, хронический гипогонадизм, олиго- и аспермия, снижение либидо, угри, гирсутизм, стрии);
• дисфункцию щитовидной железы (чаще гипертиреои-дизм, реже - гипотиреоидное состояние);
• хроническую инсулярную недостаточность (субклини-ческую);
• хроническую надпочечниковую недостаточность (суб-клиническую);
• диспитуитаризм.
Внепеченочные проявления, связанные с длительно существующими метаболическими нарушениями при далеко зашедшем процессе (формирование цирроза печени), включают такие состояния, как:
• хроническая печеночная энцефалопатия (субклиниче-ская на ранних стадиях или клинически выраженная при тяжелом циррозе);
• нарушение свертывания крови, обусловленное дефицитом факторов свертывания и нарушением их соотношения (множественные экхимозы на голенях, руках, носовые кровотечения);
• полинейропатии у подростков.
Таким образом, внепеченочные проявления ХГВ у детей встречаются гораздо реже, чем у взрослых пациентов, и наличие даже такой скудной симптоматики, как капиллярит и телеангиэктазии, уже должно заставить врача провести углубленное исследование функции печени. Наличие значительно выраженных внепеченочных проявлений при минимальной активности хронического гепатита требует в каждом конкретном случае тщательного исключения врожденной или сопутствующей патологии, на фоне которой может протекать хроническая HBV-инфeкция.
Противовирусная терапия ХГВ
Основой современного подхода к лечению хронических вирусных гепатитов различной этиологии является положение о том, что течение и исход процесса (степень и темпы развития фиброза в печени, формирование цирроза или гепатокарци-номы) определяются активностью репликации вируса-возбу-дителя заболевания.
В соответствии с этим основной задачей лечения хронических вирусных гепатитов, в том числе - ХГВ, является снижение уровня вирусной репликации, вплоть до элиминации возбудителя (НВУ).
Наиболее широко при проведении противовирусного лечения ХГВ используют препараты интерферона (ИФН). ИФН - это естественное вещество белковой природы, которое в норме вырабатывается в организме в ответ на инфекцию (вирусы, бактерии) или при опухолевом росте. ИФН представлены тремя классами: альфа, продуцируемый преимущественно В-лимфо-цитами и С04+ лимфоцитами, бета, вырабатываемый фиброб-ластами, и гамма, выделяемый Т-лимфоцитами.
В настоящее время для противовирусного лечения хронических вирусных гепатитов у детей применяют, в основном, аль-фа-ИФН (Роферон А). Биологическая активность альфа-ИФН опосредуется за счет его противовирусного и иммуномодулирующего действия.
Непосредственный противовирусный эффект альфа-ИФН осуществляется через ингибирующее влияние на синтез вирусной ДНК с помощью активации ряда ферментов, в том числе 2’-5’-олигоаденилатсинтетазы и РНК-зависимой проте-инкиназы, приводящих к подавлению синтеза вирусного белка. Иммуномодулирующее действие заключается в повышении клеточного иммунного ответа за счет стимулящии активности цитотоксических Т-клеток и естественных киллеров и повышения продукции цитокинов Т-лимфоцитами и макрофагами. Повышение экспрессии Н1_А-антигенов I класса на мембране пораженных вирусом клеток стимулирует цитотоксиче-ский ответ иммунокомпетентных клеток, участвующих в формировании противовирусного иммунитета.
Определенное значение имеет также антифибротиче-ское действие ИФН, проявляющееся в замедлении прогрессирования или даже уменьшении распространенности фиброза в печени.
Основные задачи ИФН-терапии при ХГВ формулируются следующим образом:
- подавление активной репликации вируса-возбудй'геля;
- нормализация активности трансаминаз;
- уменьшение активности хронического воспалительного процесса в ткани печени;
- предупреждение прогрессирования процесса и формирования цирроза печени.
Показаниями к проведению ИФН-терапии ХГВ у детей являются:
- наличие ДНК НВ\/ в сыворотке крови больных;
- увеличение активности АЛТ в 2 и более раза выше нормальных значений;
- наличие некровоспалительных изменений и фиброза в ткани печени (при проведении биопсии и исследовании пунктата).
Успех лечения зависит от ряда факторов, определяющих прогноз эффективности терапии апьфа-ИФН. Учет этих фак-
торов обязателен и позволяет еще до начала терапии составить представление о шансах на ее успех (табл. 3).
У детей с нормальной и низкой активностью АЛТ (менее, чем в 1,5-2 раза выше нормы) решение о целесообразности применения ИФН принимается особенно взвешенно, в индивидуальном порядке и только при наличии данных пункцион-ной биопсии печени, подтверждающих высокую гистологическую активность процесса и наличие фиброза в ткани печени.
Перед началом терапии ИФН необходимо определить наличие противопоказаний к данному лечению (табл. 4).
Выбор режима ИФН-терапии осуществляется индивидуально для каждого пациента, но с учетом:
а) принятых стандартных доз и схем;
б) особенностей пациента (возраст, росто-весовые показатели, факторы прогноза эффективности и т.д.);
в) необходимости коррекции режимов в ходе лечения в зависимости от соотношения «эффективность/переносимость».
Стандартный режим ИФН-терапии при ХГВ у детей и подростков основан на подкожном или внутримышечном введении 5 млн МЕ/м2 х 3 раза в неделю в течение 6 мес.
Оценка эффективности терапии проводится уже через три месяца после ее начала. При сохранении прежнего высокого уровня ДНК НВУ в крови терапию прекращают, при снижении уровня - терапию продолжают до 6 мес.
Основные критерии оценки эффективности противовирусной терапии представлены в табл. 5.
Если учет прогностических данных предполагает низкие шансы на успех терапии (например, больной - это мальчик, «вертикальный» путь передачи НВУ, продолжительность заболевания - более 5 лет, невысокая исходная активность АЛТ, высокая вирусная нагрузка ((2x106 копий ДНК НВУ/мл), мутантный (НВеАд-негативный) штамм НВУ)), то курс лечения может быть удлинен до 12 мес.
Продолжительные наблюдения за взрослыми пациентами, ответившими на интерферонотерапию, показывают, что у большинства из них формируется продолжительный ответ, т.е. сохраняется отсутствие НВеАд и нормализация АЛТ. При со-
Таблица 3. Прогностические факторы эффективности ИФН-терапии при ХГВ у детей
• «Дикий» (НВеАд-позитивный) штамм вируса
• «Горизонтальный» путь НВ\/-инфицирования
• Женский пол
• Небольшая продолжительность заболевания (от 6 мес до 2 лет)
• Высокая активность трансаминаз (более чем в 2-5 раз выше нормы)
• Низкая концентрация НВ\/ в крови
• Выраженные гистологические изменения при отсутствии цирроза печени
• Отсутствие иммунодефицитного состояния (ВИЧ-инфекция и др.)
• Отсутствие дельта-суперинфекции
Таблица 4. Противопоказания к интерферонотерапии у детей Абсолютные противопоказания
• Психозы, эписиндром (в настоящее время или в анамнезе)
• Выраженная нейтро- и тромбоцитопения (нейтрофилы < 1500 в мм3; тромбоциты <100000 в мм3)
• Аутоиммунные заболевания (аутоиммунный гепатит, тиреоидит и др.)
• Декомпенсированный цирроз печени
• Заболевания почек и сердца в стадии декомпенсации
• Состояние после трансплантации органов (кроме печени)
Относительные противопоказания
• Возраст до 2 лет
• Декомпенсированный сахарный диабет
та-
ее,
;ти
ци-
DH-
че-
ни.
1И-
~1Ь-
за-
sa-
ю-
ии
эи
го
т
с- хранении ремиссии обычно уменьшается выраженность вос-
палительного процесса в ткани печени. Однако приблизитель-1е но у 10-20% больных после прекращения терапии в течение
к, 4-8-летнего периода наблюдения происходит возвращение
о- маркеров вирусной репликации и обострение процесса.
Т, Результаты лечения альфа-ИФН у детей принципиально
у- не отличаются от показателей при терапии у взрослых боль-
ш ных с ХГВ. Клинические исследования, оценивающие эффе-
ктивность терапии интерфероном в группах европейских де-л, тей, больных ХГВ и исходно имевших НВеАд, повышение
у АЛТ и гистологические признаки хронического гепатита, по-
з. казали, что уровень НВеАд-сероконверсии у детей, получав-
5- ших альфа-ИФН, колебался от 26 до 48% по сравнению с
11-13% среди детей, не получавших лечения. Однако при нормальном исходном уровне АЛТ на фоне терапии альфа-ИФН исчезновение НВеАд происходило только в 10% случаев. В мета-анализе, охватывающем 240 детей с ХГВ, было установлено, что у детей на терапии альфа-ИФН £НК НВ\/ и НВеАд исчезали из сыворотки крови в 2,2 раза чаще, а нормализация АЛТ происходила в 2,3 раза чаще по сравнению с детьми, не получавшими терапии.
В 1999 г. был принят консенсус по применению ИФН при хроническом гепатите В у детей, который основывался на опыте лечения 1122 детей с хроническим гепатитом В в возрасте от 1 до 16 лет в странах Европы.
Имеются противоречивые данные об эффективности повторного проведения ИФН-терапии у детей, не ответивших на первичный курс лечения препаратами ИФН или имевших рецидив после его отмены. По мнению большинства исследователей, назначение повторного курса ИФН не целесообразно вследствие его малой эффективности. В отдельных сообщениях, основывающихся, однако, на анализе результатов лечения малых групп детей с ХГВ, указывается на достижение положительного ответа у 22,2—45,8% повторно леченых пациентов.
Таблица 5. Критерии оценки эффективности противовирусной терапии
Первичная ремиссия
(оценивается после завершения лечения)
Полная ремиссия
• снижение уровня ДНК ИВУ до уровня, не определяемого амплификацион-ными тестами
• исчезновение НВеАд (без появления или с появлением анти-НВе)
• нормализация АЛТ
• снижение гистологической активности на 2 балла и более при оценке по Кноделлю и отсутствие прогрессирования фиброза в случае проведения повторной биопсии печени
Частичная ремиссия
• снижение уровня репликации НВУ (при количественном исследовании);
• нормализация или существенное снижение АЛТ;
• улучшение гистологической картины печени (в случае проведения повторной биопсии печени).
Стабильная ремиссия
• сохранение полной ремиссии через 6-12 мес после окончании лечения
Отсутствие ремиссии
(оценивается через 3-6 мес от начала лечения)
• сохранение вирусной репликации на прежнем уровне;
• сохранение повышенных значений АЛТ (в 2 и более раз выше нормы);
• отсутствие положительной динамики гистологической картины или уменьшение индекса Кноделля менее чем на 2 балла (в случае проведения повторной биопсии печени)
Рецидив
• ранний - выход больного из состояния ремиссии в ходе лечения
• поздний - выход больного из состояния ремиссии после отмены терапии
Наряду с контролем эффективности необходим тщательный учет побочных эффектов ИФН-терапии. Побочные реакции ИФН-терапии у детей отмечаются достаточно часто, но они являются обычно умеренно выраженными и обратимыми. Частота и выраженность побочных эффектов зависят от возраста детей и дозы ИФН. Наиболее выражены они у детей до 5 лет и при применении высоких доз ИФН (выше 5 млн МЕ/м2 х 3 раза в неделю). Перечень и частота побочных реакций представлены в табл. 6.
Учитывая частоту и выраженность начальных гриппоподобных явлений, рекомендуется первые 3-5 инъекций ИФН проводить в стационаре.
Контроль эффективности и безопасности терапии ИФН осуществляется в течение всего курса лечения. Для этого проводят:
• целенаправленный сбор сведений о возможных побочных эффектах;
• анализ периферической крови, включая уровень тромбоцитов (в первый месяц лечения еженедельно, затем ежемесячно);
• биохимический анализ крови, включая билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, белок и фракции, мочевина, креатинин (в первый месяц лечения каждые 2 недели, затем 1 раз в месяц);
• исследование на маркеры НВУ-инфекции, включая НВэАд, НВеАд, анти-НВе, ДНК НВУ методом ПЦР (1 раз в 3 мес).
При плохой переносимости альфа-ИФН-терапии или возникновении выраженных побочных эффектов доза препарата может быть снижена вплоть до полной его отмены (табл. 7).
Так, по данным Европейского консенсуса по применению ИФН у детей (1999), выраженность побочных эффектов потребовала провести отмену препарата у 18 из 1122 детей, получавших альфа-ИФН, вследствие развития тяжелой ней-тропении, тромбоцитопении, фебрильных судорог, нарушений поведения, подъема АЛТ.
Среди парентеральных форм интерферонов заслуживает внимания интерферон альфа-2а (Роферон-А).
Таблица 6. Побочные эффекты терапии альфа-ИФН (по P.Jara, F.Bortolotti, 1999)
Симптомы Частота
Лихорадка 78
Утомляемость 48
Миалгия 39
Анорексия 36
Потеря веса 32
Нейтропения 22
Астения 21
Головная боль 19
Выпадение волос 10
Боли в животе 10
Тошнота 8
Беспокойство 7
Боязнь уколов 7
Рвота 6
Головокружение 5
Тромбоцитопения 5
Эпилептические припадки 3,6
Herpes labialis 3,3
Кожные высыпания 2,0
Депрессия 1,8
Диарея 1,5
Нарушения вкуса 0,8
А.А.Баранов и др. / Вопросы современной педиатрии, 2004, т. 3, № 1, с. 16—28 Таблица 7. Изменения дозы препарата при появлении побочных эффектов интерферонотерапии
ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОГРАММЫ Степень токсичности (ВОЗ) Оценка токсичности Рекомендованные дозы альфа-интерферона (%)
Лейкоциты (х109/л) Гранулоциты (х 109/л) Гемоглобин (г/л) Тромбоциты (х 109/л)
>4,0 >2,0 > 100 > 100 0 100
3,0-3,9 1,5-1,9 95-99 75-99 1 легкая 100
2,0-2,9 1,0-1,4 80-94 50-74 2 средняя 75-50
> 1,9 >0.9 >79 >50 3-4 тяжелая 0
Функция печени (АЛТ; АСТ; щелочная фосфатаза) почек (креатинин; мочевина)
увеличение в 1,5-2,5 раза 1 легкая 75
увеличение в 2,6-5,0 раз 2 средняя 50
увеличение более чем в 5,0 раз 3-4 тяжелая 0
Тошнота/рвота
легкая тошнота 1 легкая 100
тошнота/изредка рвота 2 средняя 75
неукротимая рвота 3-4 тяжелая 0
Диарея
преходящая (< 2 дней) 1 легкая 100
переносимая, но > 2 дней 2 средняя 50
стул чаще 8 раз в день (> 4 дней) 3-4 тяжелая 0
Анорексия
с незаметной потерей веса 4 легкая 100
потеря веса на 10-20% 2 средняя 50
потеря веса > 20% 3-4 тяжелая 0
Лихорадка, возникающая, несмотря на прием антипиретиков 1-2 легкая (1 < 40°С) 100
3-4 тяжелая (1 > 40°С) 0
Нейротоксичность
преходящая сонливость 1 легкая 100
снижение работоспособности < 50%, некоторая спутанность мышления 2 средняя 50
снижение > 50%, явная спутанность сознания, дезориентация 3-4 тяжелая 0
Кардиотоксичность
синусовая тахикардия > 110 в покое, несвязанная с лихорадкой 1 легкая 100
однофокусная экстрасистолия, мерцательная аритмия, А-У блокада II ст. 2 средняя 50
многофокусная экстрасистолия, желудочковая тахикардия 3-4 тяжелая 0
Гипотензия у
бессимптомная, снижение диастолического давления не более чем на 20 мм 1 легкая 100
симптоматика есть, снижение диастолического давления более чем на 20 мм 2 средняя 50
наличие или отсутствие симптоматики, снижение диастолического давления более чем на 20 мм 3-4 тяжелая 0
Аллергические (кожные проявления)
отек, эритема, легкая гипертермия 1 легкая 100
озноб, сыпь, везикулярные высыпания, гипертермия до 39°С 2 средняя 50
бронхоспазм, анафилаксия, эксфолиативный дерматит 3-4 тяжелая 0
В настоящее время представляется перспективным использование альфа-ИФН в виде многодозных картриджей со шприц-ручкой (Роферон-Пен), содержащих раствор ИФН без альбумина, что полностью исключает его контаминацию виру-
сами или их частицами. Шприц-ручка Роферон-Пен с много-дозовым картриджем обладает следующими преимуществами: позволяет точно и просто подбирать и модифицировать дозу Роферона-А (от 0,5 до 9,0 млн МЕ с шагом 0,5 млн МЕ)
Roche
стандарт_______
UMMVHomeDanm
гепатита С в онкологии
—
в гематологии
Регистрационные удостоверения №00733
№013073/01-2001
№2001/905
интерферо^альфа-2а
без потери препарата, выполнять инъекцию практически в любых условиях; Роферон-Пен может храниться при комнатной температуре в течение 28 дней с момента первой инъекции; маленький инъекционный объем и небольшой размер иглы значительно снижают болевые ощущения при инъекции.
Кроме того, имеется возможность смены иглы после каждой инъекции; каждый больной пользуется своей индивидуальной шприц-ручкой; конструкция исключает возможность введения других лекарственных препаратов с помощью шприц-ручки.
Эти преимущества шприц-ручки Роферон-Пен сокращают трудозатраты медперсонала, создают более комфортные условия для пациентов, обеспечивают высокое качество жизни больных во время терапии.
В противовирусной терапии ХГВ у взрослых и в последние годы - детей применяется препарат ламивудин. Этот препарат был синтезирован как ингибитор репликации вируса иммунодефицита человека и в настоящее время является одним из основных в базисной терапии ВИЧ-инфекции. Его действие основано на угнетении обратной транскрипта-зы ретровирусов. Ламивудин оказывает мощное подавляющее действие и на репликацию HBV, нарушая сборку частиц вириона. Ежедневное применение препарата per os ведет к быстрому, в течение первых 3-4 недель, снижению концентрации ДНК HBV в сыворотке крови. Параллельно этому на-.блюдается нормализация активности АЛТ. Позже происходит элиминация НВеАд и появление анти-НВе.
Все эти благоприятные сдвиги сопровождаются улучшением гистологической картины в печени: снижением индекса гистологической активности по шкале Кноделля, а также существенным уменьшением выраженности фиброза.
Важным аспектом применения ламивудина при ХГВ является его эффективность при инфицировании рге-соге-му-тантным (НВеАд-негативным) штаммом HBV, когда альфа-ИФН недостаточно эффективен.
Показания к назначению ламивудина те же, что и для ИФН, особенно в ситуации, когда имеются факторы, свидетельствующие о возможности малой эффективности монотерапии ИФН. Ламивудин назначается также в случае отсутствия ответа на проведенный ранее курс ИФН-монотерапии.
Опыт применения ламивудина у детей ограничен.
Наиболее важным прогностическим фактором эффективности терапии ламивудином является высокий уровень АЛТ
Таблица 8. Рекомендации по терапии хронического гепатита В противовирусными препаратами
НВеАд
HBV ДНК в концентрации более 105 копий/мл
АЛТ
выше нормальных показателей в 1,5-2 раза
выше нормальных показателей более чем в 2 раза выше нормальных показателей более чем в 2 раза выше нормальных показателей менее чем в 1.5-2 раза
Стратегия терапии
наблюдение за больными и решение вопроса о терапии ИФН-а и ламивудином при повышении АЛТ ИФН-а или ламивудин
ИФН-а или ламивудин
не требуется лечения
до начала лечения. Результаты лечения больных с ХГВ, получавших ламивудин ежедневно в дозе 100 мг в течение 1 года, свидетельствуют о том, что исчезновение НВеАд произошло у 2% больных при нормальном уровне АЛТ до лечения, 9% - при повышении АЛТ в 1,5-2 раза, 21% - при повышении АЛТ в 2-5 раз и 47% - при повышении АЛТ в 5 раз и выше. Исчезновение НВеАд у больных, получавших плацебо, отмечалось в 0,5, 11 и 14% случаев, соответственно.
Установлена эффективность ламивудина у взрослых и детей и при НВеАд-негативном ХГВ. Вирусологический и биохимический ответ был получен у 34 (63%) и 54 больных после 24 недель терапии против 3 (6%) из 53 пациентов, получавших плацебо. Гистологическое улучшение было выявлено у 60% больных. Однако в подавляющем большинстве случаев после окончания лечения отмечался рецидив.
Эффект от лечения проявляется уже в первые 1-3 мес применения препарата. Таким образом, можно говорить о достаточной эффективности терапии ламивудином у взрослых и детей с НВеАд-позитивным и НВеАд-негативным ХГВ. Препарат хорошо переносится и практически не вызывает побочных эффектов. При лечении ламивудином у детей рекомендуемая доза препарата составляет 3 мг/кг/сут (не более 100 мг/сутки). Препарат применяют внутрь 1 раз в сутки, длительность лечения составляет 12 мес. Критерии эффективности терапии ламивудином такие же, как и при лечении альфа-ИФН. Противопоказанием к назначению ламивудина является только гиперчувствительность к препарату.
Следует отметить, что вопрос о длительности терапии ламивудином в настоящее время окончательно не решен, ряд авторов полагает, что она при необходимости может быть продлена до 18-24 мес. Переносимость ламивудина очень хорошая, побочные эффекты (панкреатит) отмечаются редко и не требуют отмены препарата.
Однако надо учитывать, что у 15-30% взрослых больных и у 12-18% детей с ХГВ на фоне длительного применения ламивудина возникает генетически измененный У1УЮО штамм НВ\/, резистентный к ламивудину. Возникновение У1УЮО мутанта НВ\/ сопровождается появлением рецидива процесса (повышением активности АЛТ и уровня вирусной репликации), несмотря на продолжающееся лечение (чаще это происходит после 6 мес терапии). Появление признаков рецидива процесса может рассматриваться как косвенный признак произошедшей мутации. У1УЮО-мутация не носит стойкого характера. Перерыв в лечении на 3 мес приводит к нормализации активности АЛТ, восстанавливает доминирующее положение «дикого» штамма и чувствительность к ламивудину. После этого прием ламивудина может быть возобновлен.
В последние годы рассматриваются возможности комбинированной терапии (альфа-ИФН и ламивудин) при ХГВ у детей. Считается, что она позволяет достигать более стойкого эффекта. Дозы и схемы применения обоих препаратов, контроль эффективности и безопасности при комбинированной терапии те же, что и при монотерапии этими препаратами (табл.8).
Продолжение публикации - в следующем номере.
