CC BY
13
УДК: 616.136.41-007.64-089
СЛУЧАИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АНЕВРИЗМЫ АББЕРАНТНОИ ПРАВОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ПРОФУЗНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ В ПРОСВЕТ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Б.С. ЖАКИЕВ1, Б.А. КУРМАНБАЕВ1, Г.Б. АУБАКИРОВ2, Б.К. ЖАНАБАЕВ2, Н.Ж. КИШКЕНТАЕВ2, Е.Т. СУЛТАНГАЛИЕВ2, К.А. САРСЕНОВ2
'Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова,
Актобе, Казахстан 2Актюбинская областная больница, Актобе, Казахстан
Жакиев Б.С. Курманбаев Б.А.
Аубакиров Г.Б. Жанабаев Б.К. Кишкентаев Н.Ж. Султангалиев Е.Т. Сарсенов К.А.
д.м.н., проф., руководитель кафедры хирургических болезней №2; к.м.н., ассистент кафедры хирургических болезней №2, e-mail: [email protected]; заведующий хирургическим отделением АОБ; заведующий отделением сосудистой хирургии АОБ; врач-ординатор отделения хирургии АОБ; врач-ординатор отделения сосудистой хирургии АОБ; врач-ординатор отделения сосудистой хирургии АОБ
Аннотация. В данной работе представлен случай успешного хирургического лечения больного с прорывом ложной аневризмы абберантной правой печеночной артерии, отходящей от нижней панкреатодуоденальной артерии в просвет двенадцатиперстной кишки с профузным дуоденальным кровотечением после селективной эмболизации, приводящей и отводящей питающих аневризму артерий.
Ключевые слова: аневризма абберантной правой печеночной артерии, профузное дуоденальное кровотечение, аневризматический мешок, лигирование аневризмы, селективная эмболизация.
В настоящее время желудочно-кишечные кровотечения вследствие прорыва аневризмы аорты и ее висцеральных ветвей достаточно известны хирургам. Аневризмы ветвей чревной артерии являются чрезвычайно редкой патологией, которые разрываясь дают профузное кровотечение в брюшную полость, желчные пути, в желудок и двенадцатиперстную кишку [1,2,3,5].
В литературе описано всего 23 наблюдения кровотечения из аневризмы поджелудочно-двенадцатиперстных артерий, из них в просвет желудочно-кишечного тракта - у 5 больных [4]. Впервые аневризма этих артерий диагностирована до операции Т. Ке11еу и соавт. (1964).
В настоящее время среди хирургических методов лечения висцеральных аневризм брюшной аорты применяют резекцию аневризмы со спленэктомией, лигирование аневризмы, эмболизацию артерии с аневризмой, эндоваскулярное эндопротезирование сосудов (исключение полости аневризмы из кровотока) при помощи стент-графтов. В тех случаях, когда выполнялась рентгеноэндоваскулярная облитерация (РЭО) сосуда с аневризмой, стремились установить спирали в полости самой аневризмы с целью ее тромбирования, а также в просвете артерии
перед аневризмой и, если удавалось провести катетер в дистальный отдел артерии, после ее аневризматического расширения для уменьшения ретроградного заполнения полости аневризмы. Эндоваскулярные вмешательства технически выполнимы в 89-98% наблюдений, однако у 10% больных могут быть миграция имплантируемых спиралей и стентов, реканализация просвета аневризмы или окллюзия стента [6].
Мы располагаем успешным случаем хирургического лечения больного с аневризмой абберантной правой печеночной артерии, осложненной профузным кровотечением в просвет двенадцатиперстной кишки.
Больной Т., 37 лет, история болезни №10394, поступил 26.08.2016 г. в сосудистое отделение Актюбинской областной больницы (АОБ) с жалобами на боли в эпигастральной области схваткообразного характера, стихающие после приема пищи и общую слабость.
Из анамнеза заболевания: в течение последних 3-х лет беспокоят неопределенные боли в эпигастральной области, неоднократно лечился амбулаторно у терапевта по месту жительства. С 27 июня по 05 июля 2016г. находился в гематологическом
отделении МЦ ЗКГМУ им. М. Оспанова с диагнозом: «Хроническая железодефицитная анемия тяжелой степени. Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии обострения». Выписан с клиническим улучшением. Однако с 17.09.2016г. снова начали беспокоить сильные боли в эпигастрии, поэтому 19.09.2016г. доставлен в приемный покой больницы скорой медицинской помощи (БСМП), где осмотрен хирургом и исключена острая хирургическая патология органов брюшной полости. С 19.09.2016г по 26.09.2016г. находился в терапевтическом отделении БСМП с диагнозом: «Хроническая (постгеморрагическая) железодефицитная анемия тяжелой степени. Хронический калькулезный холецистит, хронический панкреатит, обострение. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии. Рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки. Хронический гастрит в стадии ремиссии. ГЭРБ, неэрозивная форма». 23.06.2016г произведена компьютерная томография (КТ) абдоминального сегмента, где выявлена аневризма желудочно-двенадцатиперстной артерии в области головки поджелудочной железы, и направлен в экстренном порядке в отделение сосудистой хирургии Актюбинской областной больницы (АОБ).
При поступлении общее состояние средней тяжести, сознание ясное, пониженного питания. Кожные покровы бледноватой окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка нормостенического типа, симметричная. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 64 уд.в 1 мин. АД 130/80 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Акт глотания не нарушен. Живот обычной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при
пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень по краю реберной дуги. Аускультативно в эпигастральной области выслушивается слабый систолический шум. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей сохранена на всех уровнях. Шумовой симптоматики над сосудами нет. Селезенка и почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Стул оформленный, регулярный. Диурез свободный, адекватный.
Данные инструментальных методов
обследований:
• КТ ангиографии органов грудного и брюшного отделов аорты от 26.09.2016г. Заключение: КТ признаки характерны для ложной аневризмы абберантной правой печеночной артерии. (Рис.1).
• ФГДС от 28.09.16г. - Хроническая язва луковицы 12-перстной кишки, обострение.
• ЭКГ от 26.09.2016г. - Синусовый ритм с ЧСС 66 уд. в минуту, горизонтальное положение ЭОС. Признаки перегрузки левого предсердия.
• УЗДГ органов брюшной полости от 05.10.2016г.: Эхо-картина хронического панкреатита. Киста в области головки поджелудочной железы. Аневризма панкреатодуоденальной артерий? Общий анализ крови от 26.09.2016 г: Нв - 91 г/л;
эрит. - 4,2х1012/л; тромб.-311,0 х109/л; гематокрит -31,6%; моноциты-66,0%; лимфоциты- 8,9%; лейк.-8,2х109/л; СОЭ- 10 мм/ч.
Коагулограмма от 26.09.2016г: ПТВ-18,9сек.; ПТИ-74%;МНО-1,3. АЧТВ-35,7 сек.; Фибриноген-3,1г/л.
Биохимические анализы от 26.09.2016 г: общий белок-61 г/л; креатинин-58,9 мкмоль/л; мочевина - 2,6 ммоль/л; глюкоза-4,4 ммоль/л; АЛТ - 0,33 мккат/л;
Рисунок 1. Данные КТ ангиографии - аневризма аббертантной правой печеночной артерии
АСТ-0,15 мккат/л; билирубин общий - 5,4 мкмоль/л; холестерин - 1,26 ммоль.
06.10.16г. произведена целиакография, мезентерикография - типичная анатомия ветвей чревного ствола, селезеночная и общая печеночная артерия проходимы. При изучении снимков выявлено, наличие абберантной правой печеночной артерии, которая отходит от нижней панкреатодуоденальной артерии, питающая аневризматическое расширение (около 5-6 см в диаметре), отток из просвета аневризмы осуществляется в просвет абберантной правой печеночной артерии (Рис. 2,3).
Учитывая такую анатомическую ситуацию, риск разрыва ложной аневризмы, принято решение выполнить селективную эмболизацию приводящей и отводящей питающих аневризму артерий.
Коаксиально в просвет отводящей ветви проведен микрокатетер EmboCat 3 Fr с техническими трудностями ввиду широкой шейки аневризмы. Затем в просвет отводящей ветви проведена микроспираль СопсеПо 6х20 тт, произведена частичная эмболизация, далее оставшаяся часть микроспирали установлена в приводящую ветвь. На контрольных артериограммах, выполненных через 5,10,15 минут - не контрастируется аневризматический мешок абберантной правой печеночной артерии (Рис.4). При этом обе долевые ветви печеночной артерии контрастируются адекватно, что указывают на отсутствие нарушения кровоснабжения обеих долей печени. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений.
При выписке живот обычной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Аускультативно в
эпигастральной области шумовой симптоматики не отмечается. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей сохранена на всех уровнях.
На контрольной УЗДГ от 08.10.16г.: Состояние после эмболизации аневризмы абберантной правой печеночной артерии. Кровоток по аневризме отсутствует. Нарушения кровотока в печени и поджелудочной железе нет.
ОАК от 07.10.2016 г: Нв -104 г/л; эрит. -4,44 х1012/л; лейк.-8,8х109/л; тромб.-609,0х109/л; гематокрит - 33,8%; с/я-80%; моноциты-5,9%; лимфоциты-13,7%; СОЭ-11мм/ч.
Коагулограмма от 07.10.2016г.: ПВ-19,0сек.; ПТИ-73,6%; МНО-1,3. АЧТВ-33,6 сек; фибриноген-3,0 г/л.
Биохимические анализы от 07.10.2016 г: общий белок-64 г/л; креатинин-45,7 мкмоль/л; мочевина-4,2 ммоль/л; глюкоза-6,8 ммоль/л; АЛТ- 0,53 мккат/л; АСТ-0,33 мккат/л; общ.билирубин-12,8мкмоль/л; амилаза-32 ед/л.
10.10.2016 г. пациент в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное наблюдение и лечение.
Однако, через двое суток после выписки (12.10.2016г) у больного появились выраженный болевой синдром в эпигастральной области, головокружение с потерей сознания, рвота с кровью, резкая слабость, через 1 час доставлен машиной скорой помощи в приемный покой АОБ. При поступлении состояние тяжелое. Сознание заторможенное. Кожные покровы бледной окраски, покрытой холодным потом. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс 120 уд. в 1 мин ритмичный, слабого наполнения. Артериальное давление 60/40 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий,
Рисунок 2. Мезентерикография - значительная задержка рентгенконтрастного вещества в просвете аневризмы (около 5-6 см в диаметре), абберантная правая печеночная артерия отходит от нижней панкреатодуо-денальной артерии.
1-Аорта. 2- Чревный ствол, 3- Печеночная артерия, 4- Селезеночная артерия, 5- Верхняя брыжеечная артерия, 6 - Нижняя панкреато-дуоденальная артерия, 7- Абберантная правая печеночная артерия, 8- Аневризматический мешок, 9. Правая печеночная артерия, 10. Левая печеночная артерия.
Рисунок 3. Схематическое изображение абберантной правой печеночной артерии с аневризматическим мешком
4
4
■У: №№Щ)
Во время эмболизации Через 5 мин после эмболизации-аневризматического мешка абберантной не контрастируется аневризматический правой печеночной артерии мешок абберантной правой печеночной артерии Рисунок 4. Эмболизация аневризматического мешка абберантной правой печеночной артерии
умеренно болезненный в области эпигастрий. Печень и селезенка не увеличены. Перитонеальных явлений нет. Перистальтика кишечника вялая. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Per rectum: Тонус сфинктера сохранен, имеется мелена.
Общий анализ крови от 13.10.16г: НВ -71 г/л; эритроциты -2,5х1012/л; лейкоциты -18,1 х109/л;, тромб.-224,0х109/л ; моноциты-3,7%; лимфоциты -1,9%; СОЭ-36мм/ч.
Биохимические анализы от 13.10.16г: общий белок-38 г/л; креатинин-67,0 мкмоль/л; мочевина-4,2 ммоль/л; глюкоза-6,5ммоль/л; АЛТ- 2,42 мккат/л; АСТ-2,0 мккат/л; общ.билирубин-6,9 мкмоль/л; амилаза-32ед/л.
Коагулограмма от 12.10.16г: ПТВ-22,8сек.; ПТИ-61,4%; МНО-1,6. АЧТВ-34,6сек; фибриноген-2,8 г/л.
Больному при поступлении в экстренном порядке выполнена ФГДС - в просвете двенадцатиперстной кишки кровь, на заднебоковой стенке имеется дефект, откуда поступает артериальная кровь и частично выступает микроспираль.
Больной 12.10.2016г. в срочном порядке оперирован, при лапаротомиии выявлено, что в просвете тонкой и толстой кишки имеется кровь, в области головки поджелудочной железы определяется пульсирующее объемное образование размером 5,0х5,0см мягко-эластической консистенции, малоподвижное. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, проводилось поэтапное выделение верхнего полюса аневризмы, при этом последняя интимно прилегает к задне-боковой стенке двенадцатиперстной кишки. Лигированы кровоснабжающие ветви абберантной правой печеночной артерии. Вскрыт
аневризматическии мешок, в просвете последнего имеются организовавшиеся тромботические массы, которые удалены, также обнаружена спираль, которая использована во время предыдущей операции по эмболизации ложной аневризмы (рис. 5). По задне-боковой стенке начального отдела нисходящей части двенадцатиперстной кишки имеется дефект стенки размером 1,5x1,0 см, сообщающийся с просветом двенадцатиперстной кишки, откуда поступает геморрагическое содержимое. Данная находка расценена как прорыв ложной аневризмы абберантной правой печеночной артерий, отходящей от нижней панкреатодуоденальной артерии в просвет двенадцатиперстной кишки с профузным дуоденальным кровотечением. Дефект стенки кишки ушиты 2-х рядными швами. Аневризматический мешок иссечен. Гемостаз сухо. Брюшная полость санирована и осушена. Учитывая диффузную кровоточивость из забрюшинного пространства после мобилизации двенадцатиперстной кишки, данная область тампонирована и подведена полихлорвиниловая дренажная трубка. Также оставлена контрольная дренажная трубка в полости малого таза. Послойные швы на рану. Асептическая наклейка.
Клинический диагноз: «Ложная аневризма абберантной правой печеночной артерии с прорывом в просвет двенадцатиперстной кишки. Профузное дуоденальное кровотечение. Геморрагический шок 3-4 ст. Тяжелая постгеморрагическая анемия».
Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилось лечение в условиях реанимационного отделения. Пациент получал интенсивную инфузионную, антибактериальную терапию, спазмолитики, средства улучшающие
Рисунок 5. Вскрытие и иссечение аневризматического мешка абберантной правой печеночной артерии
реологию крови, инфузию плазмы и белковых растворов, водно-солевых растворов, болеутоляющую и десенсибилизирующую терапию. Проводился мониторинг сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, контроль периферического кровотока, стимуляция кишечника, контроль суточного диуреза, лабораторно-клинических показателей.
На следующий день после операции состояние больного соответствовало тяжести перенесенной операции, гемодинамика стабильная: пульс 88-92 уд. в мин., АД - 120/80 мм.рт.ст. По дренажам скудное серозно-геморрагическое отделяемое.
На 3-и сутки после операции с улучшением состояния пациент переведен в отделение общей хирургии, где и продолжено проводимое лечение. В динамике отмечается улучшение состояния больного.
Тампон удален на 7 сутки, дренажные трубки удалены на 8 сутки. Швы сняты на 10-12 сутки после операции. Заживление операционных ран первичным натяжением.
На 15 сутки после операции (27.10.16 г.) выписан из отделения. При выписке состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс 88 уд в мин, удовлетворительного наполнения. АД 130/80 мм.рт.ст. В легких ослабленное везикулярное дыхание. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика кишечника выслушивается. Мочеиспускание свободное и безболезненное. Стул регулярный. Послеоперационный рубец состоятельный, без признаков воспаления.
Общий анализ крови от 25.10.16г: Нв -100 г/л; эрит. - 3,5 х1012/л; лейк.-7,8х109/л; тромб.-380,0х109/л; с/я-80%; моноциты-4,9%; лимфоциты-5,8%; СОЭ-12мм/ч.
Общий анализ мочи от 25.10.16г: светлая, кислая, уд.вес-1015; белок - 0,033г/л; эритроциты- 1-2 в п/з; лейкоциты- 3-4 в п/з; слизь +++.
Биохимический анализ крови от 25.10.16г: общий белок-54 г/л; креатинин-57,6 мкмоль/л; мочевина-4,8
ммоль/л; глюкоза-5,5 ммоль/л; АЛТ- 0,27 мккат/л; АСТ-0,13 мккат/л; общ.билирубин-6,2мкмоль/л; амилаза-32ед/л.
Коагулограмма от 25.10.16г: ПТВ-18,2сек; ПТИ-72,5%; МНО-ДЗ; АЧТВ-44,7сек; фибриноген-3,0 г/л.
ЭКГ: Нормальное положение ЭОС. Синусовый ритм 75 в мин. Гипертрофия левого желудочка.
При осмотре через 6 месяцев жалоб не предъявляет.
Таким образом, представленное клиническое наблюдение являетсяредким вариантомвозникновения аневризмы абберантной правой печеночной артерии, отходящей от панкреатодуоденальной артерии несущей прямую угрозу жизни из-за значимого риска разрыва и сопряженной с этим высокой летальностью. Поэтому своевременное хирургическое лечение является единственным эффективным методом лечения больных с аневризмой ветвей брюшной аорты.
Список литературы:
1. Гришин, И.Н. Разрыв аневризм брюшной аорты и их лечение / И.Н. Гришин, И.А. Давидовский, Н.П. Батян. - Минск: Вышейшая школа, 1987. - 72 с.
2. Покровский, А.В. Клиническая ангиология: Руководство в 2х томах / А.В. Покровский. - М.: Медицина, 2004. - С. 117-128.
3. Кригер, А.Г. Истинная гигантская аневризма желудочно-двенадцатиперстной артерии / А.Г. Кригер, А.В. Смирнов, Е.А. Ахтанин // Хирургия. - 2016. - №12. - С. 98-100.
4. Тамербулатов, В.М. Хирургия абдоминальных повреждений / В.М. Тамербулатов, Р.Р. Фаязов, А.Г. Хасанов. - М.: МЕД пресс-информ, 2005. -256 с.
5. Moore E., Matthews MR, Minion DJ et al. Surgical management of peripancreatic arterial aneurysms. J Vasc Surg. 2004;40(2):247-253
6. Hemp JH, Sabri SS. Endovascular management of visceral arterial aneurysms. Tech.Vasc. Interv.Radiol. 2015;18(1):14-23.
ТУИ1Н
¥ЛТАБАРДЫЦ ЦУЫСЫНА ПРОФУЗДЫ ЦАН КЕТУМЕН АСЦЫНГАН АББЕРАНТЫ ОЦ ЖАЦ БАУЫР АРТЕРИЯСЫНЫЦ АНЕВРИЗМАСЫН СЭТТ1 ХИРУРГИЯЛЬЩ ЕМДЕУ
Б.С. ЖАКИЕВ12, Б.А. КУРМАНБАЕВ12, Г.Б. АУБАКИРОВ2, Б.К. ЖАНАБАЕВ2, Н.Ж. КИШКЕНТАЕВ2, Е.Т. СУЛТАНГАЛИЕВ2, К.А. САРСЕНОВ2
'Марат Оспанов атындагы Батыс К^азакстан мемлекетгiк медицина университет^ Актебе, К^азакстан 2Актебе облыстык ауруханасы, Актебе, К^азакстан
Жакиев Б.С. - м.г.д., проф., №2 хирургиялык аурулар кафедрасыньщ жетекшiсi; Курманбаев Б.А. - м.г.к., №2 хирургиялык аурулар кафедрасыныц ассистентi, e-mail: [email protected]; Аубакиров Г.Б. - АОА хирургиялык бетмшщ мецгерушюц Жанабаев Б.К. - АОА тамырлы хирургия белiмiнiн менгерушiсi; Кишкентаев Н.Ж. - АОА хирургиялык бетмшщ дэртер-ординаторы; Султангалиев Е.Т. - АОА тамырлы хирургия бетмшщ дэрiгер-ординаторы; Сарсенов К.А. - АОА тамырлы хирургия бетмшщ дэртер-ординаторы.
Б^л ж^мыста абберанты оц жак бауыр артериясынын жалган аневризмасыныц селективтi эмболизация жасаганнан кейiн, ^лтабардыц куысына тесiлiп профузды кан кету кезщдеп сэттi хирургиялык ем туралы жазылган.
Нег1зг1 свздер: аорта аневризмасы, профузды он ею елi шектен цан кету, аневризматикалыц цапшыц, геморрагиялыц цурам, эмболизация.
SUMMARY
SUCCESSFUL CASE OF SURGICAL TREATMENT OF RIGHT ABERRANT HEPATIC ARTERY'S ANEURYSM COMPLICATED BY PROFUSE BLEEDING INTO DUODENUM'S LUMEN
B.S. ZHAKIYEV1,2, B.A. KURMANBAYEV1,2, G.B. AUBAKIROV2, B.K. ZHANABAYEV2, N.Z. KISHKENTAYEV2, E.T. SULTANGALIYEV2, K.A. SARSENOV2
West Kazakhstan Marat Ospanov state medical university, Aktobe, Kazakhstan Aktobe regional hospital, Aktobe, Kazakhstan
B.S. Zhakiev - d.m.s., prof., head of the department of surgical diseases №2; B.A. Kurmanbaev - c.m.s., assistant of the department of surgical diseases №2, e-mail: [email protected]; G.B. Aubakirov - head of the department of Surgery of ARH; B.K. Zhanabayev - head of the department of Vascular surgery of ARH; N.Zh. Kishkentaev - hospital physician of the department of Surgery of ARH; E.T. Sultangaliev - hospital physician of the department of Vascular surgery of ARH; K.A. Sarsenov - hospital physician of the department of Vascular surgery of ARH.
This work presents a case of successful surgical treatment of a patient with rupture of right aberrant hepatic artery's false aneurysm which comes from the lower pancreatoduodenal artery in duodenum's lumen with profuse duodenal bleeding after selective embolization of the leading and withdrawing aneurysm-feeding arteries.
Key words: aneurysm of the aorta, profuse duodenal bleeding, aneurysmal sac, hemorrhagic contents, embolization.
