CC BY
39
Раздел - клинические наблюдения УДК 616.13.002.2-007.64-089; 616.136.41-089;
Возможности эндоваскулярной хирургии в лечении аневризм висцеральных ветвей
Галимов О. В., Плечев В. В., Ишметов В. Ш., Абдрахманов Р. Э., Ибрагимов Т. Р., Благодаров С. И., Гилемханов А.Р.
Клиника Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Башкирский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации
О.В. Галимов д.м.н. профессор зав. кафедрой хирургических болезней и новых технологии с курсом ИДПО
В. В. Плечев д.м.н. профессор зав. Кафедрой госпитальной хирургии
B. Ш. Ишметов д.м.н. профессор кафедры госпитальной хирургии
Р. Э. Абдрахманов врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению
Т. Р. Ибрагимов врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению, ассистент
кафедры хирургических болезней и новых технологии с курсом ИДПО
C. И. Благодаров врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению А.Р. Гилемханов врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению
Контактная информация
Ибрагимов Теймур Рамиз оглы, врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению, Клиника БГМУ, г. Уфа
Адрес: Республика Башкортостан, г.Уфа, ул. Шафиева 2, индекс 450023. Телефон: 89374955523 e-mail: vrachic88@mail.ru
Аннотация
Одной из причин внутрибрюшных кровотечений может являться редкое осложнение, такое как разрыв аневризмы висцеральных артерий брюшной аорты. В отдельных случаях первым клиническим проявлением аневризмы становится геморрагический шок вследствие ее разрыва. Риск разрыва аневризм не зависит от их размера и составляет от 3% до 10%. При этом смертность от разрыва аневризм достигает 36%. Учитывая высокий уровень смертности при разрывах аневризм, лечение как симптомных, так и асимптомных аневризм является обязательным. Авторами статьи приводится демонстрация успешного эндоваскулярного лечения аневризмы селезеночной артерии и посттравматической аневризмы общей печеночной артерии при помощи современных эмболизационных материалов. В первом случае проведена эмболизация просвета аневризмы эмболизационной спиралью с последующей установкой в просвет артерии стент графта, во втором — питающая артерия была эмболизирована микроэмболами. На сегодняшний день инструментарий для проведения рентгенхирургических вмешательств позволяет выполнять полноценную эмболизацию патологических образований, таких как аневризмы магистральных артерий чревного ствола. Благодаря малоинвазивности, рентгенэндоваскулярные методы лечения можно отнести к методам выбора в лечении многих хирургических заболеваний по отношению к открытым способам операции.
Ключевые слова: висцеральные артерии, аневризма, эмболизационные спирали, микроэмболы, стент-графт, рентгенэндоваскулярное лечение
Possibilities of endovascular surgery in the treatment of visceral branches aneurysis
Galimov O. V., Plechev V. V., Ishmetov V. S., Abdrakhmanov R. E., Ibragimov T. R., Blagodarov S. I., Golemanov A. R.
Hospital of the Federal State Budgetary Educational Institution of higher professional education "Bashkir State Medical University"Ministry of Healthcare of the Russian Federation Summary
One of the causes of intra-abdominal bleeding is a rare complication, such as an aneurysmal rupture of the visceral arteries of the abdominal aorta. Often, the first clinical manifestation of the aneurysm is a hemorrhagic shock which proceed from its rupture. The risk of aneurysm rupture doesn't depend on their size, ranging from 3% to 10%. The mortality from aneurysm rupture can reach 36%. Since aneurysm ruptures have a high rate of mortality, treatment of both, symptomatic and asymptomatic aneurysms is required. The authors demonstrate successful endovascular treatment of aneurysms splenic artery and posttraumatic aneurysm of common hepatic artery using modern embolization materials. In the first case, embolization of lumen aneurysm was performed by embolization coil with the subsequent installation of the artery stent graft in the lumen; in the second case, the feeding artery was embolized by microemboles. Nowadays, the medical instruments for X - ray surgical interventions allow us to perform a complete embolization of pathological structures such as aneurysms of the main arteries of the celiac trunk. Due to low level of damage from interventions, endovascular therapies can be considered the method of choice in the treatment of many surgical diseases.
Keywords: visceral arteries, aneurysm, embolization spirals, microemboli, stent-graft, x-ray endovascular treatment
Введение
Одной из причин внутрибрюшных кровотечений является редкое осложнение, такое как разрыв аневризмы висцеральных артерий брюшной аорты [1-3]. Более половины всех аневризматических поражений висцеральных ветвей приходится на почечные и селезеночные артерии, реже печеночные. Аневризматические поражения бывают двух видов: истинные и ложные. Первые представлены всеми слоями сосудистой стенки (интима, медиа и адвентиция); вторые образуются из-за выпирания исключительно слизистой оболочки. Истинные аневризмы возникают как осложнения атеросклероза, фиброзно-мышечной дисплазии, коллагенопатии [4-6,9]. Ложные аневризмы висцеральных артерий органов брюшной полости возникают как результат травмы, вследствие аррозии артериальной стенки панкреатическими ферментами при остром и хроническом панкреатите, микотическом поражении [1,2,7,8]. В основном, аневризмы являются «находками» и могут протекать длительное время бессимптомно, диагностируются случайно при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) или компьютерной томографии органов брюшной полости (КТ ОБП). Клинически заболевание проявляется общей слабостью, болями в эпигастрии, левом подреберье или поясничной области, перебоями артериального давления (АД). Нередко первым клиническим проявлением аневризмы становится геморрагический шок вследствие ее разрыва. Риск разрыва аневризм не зависит от их размера и составляет от 3% до 10% [3,5]; при этом смертность от разрыва аневризм достигает 36%. Учитывая высокий уровень смертности при разрывах аневризм, лечение как симптомных, так и асимптомных аневризм является обязательным [5,7]. В мировой литературе описано свыше 2800 наблюдений аневризм селезеночной, печеночной, почечной артерий [1,4,5]. Цель исследования
Демонстрация миниинвазивного лечения аневризмы висцеральных артерий брюшного отдела аорты.
Материалы и методы
За период с ноября 2014 г. по декабрь 2016 г. в Клинике БГМУ выполнено 5 операций у пациентов с аневризмами различной локализации ветвей брюшного отдела аорты. В одном случае установлен стен-графт, в трех случаях проведена эмболизация просвета аневризмы эмболизационной спиралью с последующей установкой в просвет артерии стент-графта, еще в одном случае — питающая артерия была эмболизирована микроэмболами. Клинический пример 1
Пациентка Д., 32 года, поступила в клинику с жалобами на незначительные боли, дискомфорт в области левого подреберья. Со слов пациентки, считает себя больной в течение последних 3 лет, когда впервые, при проведении КТ ОБП, была диагностирована аневризма селезеночной артерии. Дважды в динамике выполнялся КТ-контроль на котором отмечалось увеличение аневризмы. 13.11.2014 года проведена ангиография брюшного отдела аорты, при которой подтверждено наличие аневризмы. На ангиографии: селезеночная артерия извита, диаметром до 6 мм. Стенка сосуда имеет дефект на протяжении более 20 мм, через который артерия сообщается с аневризмой размером 25х30 мм (Рис. 1). Решено провести закрытие просвета аневризмы эмболизационной спиралью с последующей установкой в просвет артерии стент-графта с закрытием дефекта стенки сосуда. Доступом через левую подмышечную артерию селективно катетеризирована селезеночная артерия до уровня аневризмы. В полость аневризмы заведена эмболизационная спираль IMWCE 0,35" 20-10. Затем дефект артерии, сообщающийся с полостью аневризмы, перекрыт стент-графтом. На контрольной ангиографии кровоток по селезеночной артерии сохранен, поступление контраста в полость аневризмы не отмечается (Рис. 2). В послеоперационном периоде пациентка жалоб не предъявляет. На контрольной КТ, выполненной на следующий день, выявлено, что селезеночная артерия проходима, аневризма тромбирована. Селезенка без признаков
ишемического повреждения. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана домой. Через месяц больной выполнена контрольное КТ исследование и УЗИ ОБП по результатам которых аневризма уменьшилась в 2 раза, признаков кровотока в ней не определяется.
Рис. 2. Контрольная ангиография, аневризма полностью выключена из кровотока. Клинический пример 2
Пациент Б., 24 лет, имеющий в анамнезе сочетанную травму, полученную в результате дорожно-транспортного происшествия (разрыв печени, диафрагмы, брыжейки тонкого кишечника, удаление желчного пузыря, перелом шейки левого бедра). В
послеоперационном периоде на УЗИ и КТ ОБП выявлена аневризма общей печеночной артерии (Рис. 3). 11.02.2015 г. выполнена диагностическая ангиография брюшного отдела аорты и ее ветвей, по результатам которой подтверждена аневризма общей печеночной артерии размерами 50,0х60,0 мм с вовлечением в аневризму гастродуоденальной артерии. Дистальные отделы общей печеночной артерии заполняются через коллатерали левой желудочной артерии. Решено провести эмболизацию полости аневризмы и просвета гастродуоденальной артерии эмболизационным материалом. Доступ осуществлялся через плечевую артерию с последующей катетеризацией чревного ствола. Далее была селективно катетеризирована аневризма общей печеночной артерии и введен эмболизационный материал в полость аневризмы, с забросом части эмболов в просвет гастродуоденальной артерии. На контрольной ангиографии поступления контраста в полость аневризмы не прослеживается (Рис. 4).
Рис. 3. Аневризма общей печеночной артерии. В послеоперационном периоде болей в подреберье нет. При контрольной КТ, УЗИ ОБП выявлено, что аневризма тромбирована, кровотока в полости аневризмы не отмечается, аневризма имеет тенденцию к уменьшению. Больной в удовлетворительном состоянии выписан домой. Через месяц больному выполнена контрольное КТ исследование и УЗИ
органов брюшной полости, по результатам которой аневризма тромбирована, уменьшилась в 2,5 раза, признаков кровотока в ней не определяется.
*
4
1
<РШ. 1)
5ея:5 РРАМЕ = 21 /49
\Н\Н: 256WL: 128
Рис. 4. Контрольная ангиография, аневризма полностью выключена из кровотока. Клинический пример 3
Пациентка Р., 64 года, поступила в Клинику БГМУ 28.03.2016 года с жалобами на резкую боль, перепады давления, не контролируемые гипотензивными препаратами. Больной себя считает более 5 лет. Была полностью дообследована на догоспитальном этапе, аневризма средней трети правой почечной артерии выявлена по данным КТ. После предоперационной подготовки в марте 2016 года была выполнена селективная ангиография правой почечной артерии. Диаметр аневризмы 9*8 мм, при диаметре самой артерии 5 мм, установлен поток направляющий стент (стент-графт) Aneugraft DX Itgimedical 5.0*13mm. В послеоперационном периоде пациентка отмечала значительное улучшение самочувствия, нормализация артериального давления. В июле 2016 года пациентке было выполнена КТ с контрастированием брюшного отдела аорты, на котором аневризматического расширения правой почечной артерии не визуализируется. Клинический пример 4
Больная З., 48 лет, поступила в Клинику БГМУ с жалобами на резкие перепады давления, боль в поясничной области справа. Больная также была дообследована на
госпитальном этапе. По данным МРТ было выявлена аневризма правой почечной артерии 12,5*9*8,5 мм (при диаметре самой артерии 4 мм) с переходом в субтотальный стеноз в дистальном отделе (Рис 5).
Рис.5. Ангиография правой почечной артерии. В августе 2016 года была выполнена операция. В связи с анатомическими особенностями и размерами аневризмы было принято решение о проведении и установке в полость аневризмы эмболизационной спирали Terumo Azur длинной 14 см (Рис. 6). Для защиты при эмболизации проведен коронарный проводник Abbott Whisper ES 0.014" 190.0 см и заведен в дистальные отделы правой почечной артерии. Стент-графт система Aneugraft DX Itgimedical 4.0*13 mm проведена по второму коронарному проводнику.
Рис. 6. Эмболизационная спираль в просвете аневризмы правой почечной артерии.
Стент-графт имплантирован в зоне аневризмы. Больная в после операционном периоде также отмечала улучшение состояния и нормализацию АД. Клинический пример 5
Больная Г., 65 лет, поступила в Клинику БГМУ в августе 2016 года с жалобами на слабость, боли в левой поясничной области. На догоспитальном этапе была выявлена по данным УЗИ и КТ аневризма селезеночной артерии с размерами 25*28 мм и протяженностью 15 мм (Рис 7).
Рис. 7. Ангиография аневризмы селезеночной артерии.
После предоперационной подготовки было выполнена эмболизация полости аневризмы спиралями фирмы COOK MReye Embolization Coil IMWCE-35-20-20 в количестве 2 штуки и Terumo Azur 35 Pushable, диаметр витка 15 мм длинной 14 см в количестве 1 штуки с последующей установкой стен-графта Aneugraft DX Itgimedical 5.0*18 mm (Рис 8).
Рис. 8. Контрольная ангиография, аневризма выключена из кровотока. Через 2 дня после операции больная была выписана. Через 6 мес. было выполнено повторное КТ, по данным которого аневризма выключена от кровотока. Выводы. На сегодняшний день методики и оснащенность в рентгенэндоваскулярной хирургии позволяют эффективно и безопасно лечить различные патологические заболевания, в том числе и аневризмы висцеральных ветвей брюшного отдела аорты. Возможно проводить как полноценную эмболизацию патологических образований, таких как аневризмы магистральных артерий чревного ствола, почечных артерий, так и перенаправлять ток крови по основному сосуду, выключая аневризму. Благодаря малоинвазивности, рентгенэндоваскулярные методы лечения можно отнести к методам выбора в лечении многих хирургических заболеваний по отношению к открытым способам операции. Список литературы
1. Верещагин С.В., Ахмад М.М.Д., Кучер В.Н. и др. Первый опыт эндоваскулярного лечения посттравмвтических ложных аневризм ветвей дуги аорты. Ендоваскулярна нейрорентгенохiрургiя. 2014. № 2 (8). С. 64-70.
2. Коков Л.С., Цыганков В.Н., Шутихина И.В., Зятенков А.В. Имплантация самораскрывающихся стент-графтов в лечении аневризм селезеночной артерии. Диагностическая и интервенционная радиология. 2013. Т. 7. № 1. С. 75-81.
3. Лёгкий А.В., Маскин С.С., Пономарев Э.А. и др. Эндоваскулярное лечение крупной аневризмы селезеночной артерии при помощи спиралей Гиантруко. Ангиология и сосудистая хирургия. 2012. 18. № 3. С. 59-61.
4. Никоненко А.А. Особенности локализации и варианта хирургического лечения аневризм непарных висцеральных ветвей аорты. Запорожский медицинский журнал. 2014. № 2 (83). С. 29-31.
5. Прозоров С.А., Белозеров Г.Е. Современное значение рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения больных с острой патологией аорты. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2013. № 1. С. 46-49.
6. Хайрутдинов Е.Р., Черная Н.Р., Араблинский А.В. и др. Клинический пример успешного эндоваскулярного лечения аневризмы печеночной артерии. Медицинская визуализация.
2010. № 4. С. 25-29.
7. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Боломатов Н.В. и др. Применение нейрорентгенэндоваскулярных технологий при лечении посттравматических ложных аневризм висцеральных артерий. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2014. № 36. С. 48-51.
8. Cura M., Elmerhi F., Bugnogne A., et al. Renal aneurysms and pseudoaneurysms Clin Imag.
2011. V. 35. N. 1. P. 29-41.
9. Moreira N., Pego M., Carvalheiro V., et al. Renal artery aneurysm: an endovascular treatment for a rare cause of hypertension. Rev Port Cardiol. 2012. V. 31. N. 10. P. 667-670.
