CC BY
96
Диагностика и рентгенэндоваскулярное лечение аневризмы селезеночной артерии
М.Б. Паценко*, В.А. Иванов, А.В. Образцов, Д.А. Мироненко, С.Н. Крыжов, Н.В. Образцова, В.Л. Смирнов
3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского Минобороны России, Красногорск, Россия
Высокие разрешающие возможности современных неинвазивных методов визуализации в значительной степени упростили диагностику висцеральных аневризм. Аневризмы артерии селезенки в случае разрыва являются потенциально опасными для жизни. Данное обстоятельство требует проведения своевременного хирургического профилактического лечения, которое должно быть предложено при аневризме более 20 мм в диаметре. В настоящее время для лечения аневризм селезеночной артерии все чаще используются эндоваскулярные методы лечения. Представлено наблюдение успешной эндо-васкулярной эмболизации аневризмы селезеночной артерии.
Ключевые слова: аневризма, селезеночная артерия, эмболизация, рентгенэндоваскулярное лечение.
Аневризмы непарных висцеральных артерий в клинической практике хирурга и терапевта довольно редкое явление. Однако актуальность темы не вызывает сомнений ввиду трудностей ранней диагностики данной патологии и высокого риска фатальных осложнений. Среди возможных клинических сценариев, связанных с висцеральными аневризмами, рассматриваются острая абдоминальная ишемия и (или) хроническая абдоминальная ишемия. Довольно часто в случаях адекватного коллатерального кровотока заболевание протекает бессимптомно и является случайной находкой при обследовании больного по поводу других заболеваний или на аутопсии.
Многовековой опыт наблюдений показывает, что из всех непарных висцеральных артерий аневризматической дегенерации сосудистой стенки наиболее подвержена селезеночная артерия (СА). По современным данным, аневризмы СА встречаются в 60% случаев от всех аневризм непарных висцеральных артерий, далее следуют аневризмы печеночной артерии - 20-40%, верхней брыжеечной артерии - 5% и еще более редкие локализации. Частота поражения СА
* Адрес для переписки: Паценко Михаил Борисович 3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского Минобороны России 143420, п/о Архангельское. Тел. +7-916-548-69-24. E-mail: [email protected] Статья получена 27 июня 2016 г Принята в печать 16 сентября 2016 г
колеблется от 0,098% на 195 000 вскрытий до 10,4% при прицельном патологоанато-мическом исследовании в старших возрастных группах. Аневризмы СА встречаются в соотношении 4:1 с преобладанием пациентов женского пола в возрасте до 51 года. В настоящее время наиболее частой причиной, приводящей к формированию аневризм СА, в отличие от других висцеральных артерий считается фиброзно-мышечная дисплазия, реже рассматриваются портальная гипертензия, беременность, атеросклероз, воспалительный процесс гепато-билиарной зоны (панкреатит, холецистит), микотическая природа и артериальная гипертензия (1, 2).
Первое упоминание об аневризмах непарных висцеральных артерий восходит к середине XVI столетия. Знаменитый французский врач и физиолог Регпе! (1555) в своих трудах отмечал, что аневризмам подвержены многие артерии, как внешние - артерии конечностей и шеи, так и внутренние -артерии грудной клетки, селезенки и брыжейки (3). Позднее французский хирург Веаиээюг (1770) опубликовал первое подробное патологоанатомическое описание аневризмы СА (4). В 1786 г. итальянский врач ^ Ыепс наблюдал разрыв крупной, размером с кулак, истинной аневризмы СА, послужившей причиной внезапной смерти больного (5). В последующие два столетия в литературе было описано более 2000 случаев аневризм СА, что в значительной степени способствовало глубокому пониманию и систематическому изучению данной патологии.
Хирургическое лечение аневризм висцеральных артерий стало возможным в конце XIX - начале XX века благодаря достижениям в общей хирургии и анестезиологии, а также экспериментальным работам в области физиологии кровообращения органов пищеварения, которые пролили свет на особенности коллатерального кровоснабжения органов брюшной полости. В 1905 г. немецкий хирург V. Winckler впервые сообщил об успешно выполненной операции лигирова-нии СА и спленэктомии по поводу аневризмы СА (6). Хирургические методы лечения оставались единственным оперативным пособием вплоть до 70-х годов прошлого века, когда благодаря произошедшей научной революции в медицине середины XX века появились альтернативные методы лечения. О первых положительных отдаленных результатах эндоваскулярной эмболизации аневризмы СА сообщили P. Probst и соавт. (1978) (7), о лапароскопическом лигирова-нии аневризмы СА - M. Hashizume и соавт. (1993) (8).
В настоящее время существует признанное мнение, что аневризмы СА больших размеров более 2-3 см должны быть оперированы, что обусловлено высоким риском развития фатальных осложнений. Считается, что разрыв аневризмы СА происходит в количестве до 10% нелеченных случаев, при этом летальность при разрывах аневризмы составляет от 25 до 50% и достигает 75% у беременных (с 95% летальностью плода).
Разрыв преимущественно сопровождается внутрибрюшным кровотечением, в 13% -желудочно-кишечным, в том числе рецидивирующим, кровотечением (1). В настоящее время для лечения данной патологии наиболее часто используются эндоваскуляр-ные методы лечения, которые оказываются успешными при первичных вмешательствах в 60-88%, при повторных - в 75-100% случаев (9).
Приводим клиническое наблюдение.
Больная Р., 57 лет, длительное время страдает желчнокаменной болезнью. В марте 2014 г. по поводу хронического калькулезного холецистита, осложнившегося перивезикальным инфильтратом, выполнена лапароскопическая холецист-эктомия. После выписки из стационара продолжали сохраняться умеренные боли в верхних отделах живота, тошнота, отрыжка съеденной пищей, неоформленный стул, что послужило причиной амбулаторного обследования в мае 2014 г В ходе обследования 29.05.2014 больной выполнена компьютерная томография (КТ) и была диагностирована аневризма СА.
Для дальнейшего обследования больная была направлена в отделение сосудистой хирургии 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского, где 06.06.2014 выполнена селективная ангиография висцеральных артерий. Ангиографически установлена извитая гипертрофированная СА диаметром до 8 мм с патологически увеличенной скоростью кровотока и мешотчатая аневризма дистальной трети СА шаровидной формы диаметром более
Рис. 1. Селективные ангиограммы СА от 06.06.2014. а, б - извитая гипертрофированная СА диаметром до 8 мм и мешотчатая аневризма дистальной трети СА диаметром до 4 см.
©
yiSv
К-С
* *
% . Ni.. * ¿Щ
^ГОкгКЙ/!}»,«! jK^H
Рис. 2. Эмболизация СА от 16.06.2014. а - остаточный кровоток по артерии более 75% после частичной эмбо-лизации; б - артерия контрастируется до уровня проксимальной трети Са, далее кровоток отсутствует.
Рис. 3. Компьютерные томограммы органов брюшной полости от 18.06.2014. а, б - аневризма СА до 26 мм в диаметре с множественными глыбчатыми кальцинатами и металлические спирали в полости аневризмы и СА.
4 см (рис. 1). После определения показаний к оперативному лечению 16.06.2014 выполнена операция: эмболизация селезеночной артерии. Произведена частичная эмболизация средней трети СА и полости аневризмы 3 спиралями фирмы Cook 35-10-3, 35-20-10 мм. На контрольной ангиограмме сохранялся остаточный кровоток по артерии более 75% (рис. 2, а). Далее выполнена тотальная окклюзия на границе проксимальной и средней третей артерии окклюдером Атра - 12 мм. По окончании вмешательства выполнена контрольная ангиография - СА кон-трастируется до уровня проксимальной трети (рис. 2, б). В послеоперационном периоде с целью контроля эффективности оперативного вме-
шательства 18.06.2014 выполнена КТ органов брюшной полости. По данным исследования участков с патологической плотностью в селезенке, поджелудочной железе, печени не обнаружено. В СА на уровне ворот селезенки определяется аневризма до 26 мм в диаметре. В структуре аневризмы визуализируются множественные глыбчатые кальцинаты. В СА и в аневризме определяется металлическая "струна" (рис. 3). В результате проведенной медикаментозной терапии достигнута клиническая ремиссия хронических заболеваний органов пищеварения. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.
В дальнейшем наблюдалась по поводу пост-холецистэктомического синдрома, эпизодически
Рис. 4. КТ-ангиограммы от 05.10.2015. а, б - состояние после эмболизации аневризмы СА с признаками роста до 28 х 27 мм и ретроградного кровотока.
Рис. 5. Селективные ангиограммы ветвей чревного ствола (а) и эмболизация коллатерали СА (б) от 07.10.2015. а - коллатерали СА; б - эмболизация крупного афферента аневризмы СА.
отмечала неоформленный стул при погрешностях в питании. Во время контрольной плановой госпитализации в 3ЦВКГ им. А.А. Вишневского в октябре 2015 г. жалоб на абдоминальные боли и диспепсические расстройства не предъявляла. Показатели общеклинических и биохимических анализов крови и мочи в пределах референсных значений. По данным КТ от 05.10.2015 при натив-ном исследовании и с болюсным контрастированием участков с патологической плотностью в селезенке, поджелудочной железе, печени не обнаружено. Выявлены признаки роста ранее эмболизированной аневризмы СА до 28 х 27 мм (рис. 4). В связи с этим 07.10.2015 выполнена селективная ангиография висцеральных артерий. Установлено, что извитая СА окклюзирована
в проксимальной трети. Дистальные отделы артерии, просвет аневризмы с ранее установленными спиралями и частично проксимальное русло СА фрагментарно заполняются ретроградно по двум афферентам (рис. 5, а). В проксимальную треть на границе со средней третью крупного афферента СА установлены последовательно 3 спирали фирмы Cook 35-8-5 мм, что привело к значительному снижению кровотока в дисталь-ной трети СА с сохранением кровотока панкреатических ветвей, без заполнения полости аневризмы (рис. 5, б).
В феврале 2016 г госпитализирована в 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского для очередного этапа эн-доваскулярного лечения - эмболизации колла-тералей СА. 16.02.2016 по данным ангиографии
Рис. 6. Селективные ангиограммы ветвей чревного ствола от 16.02.2016. а, б - коллатерали СА с ретроградным контрастированием аневризмы.
Рис. 7. Эмболизация коллатералей СА от 16.02.2016. а- в - последовательная эмболизация трех афферентов аневризмы СА; в, г - дистальное русло СА не контрастируется.
выявлены извитые ветви селезеночной и панкре-атодуоденальной артерий с множественными афферентами частично тромбированной аневризмы дистальной трети СА (рис. 6), последовательно выполнена эмболизация основных аффе-рентов 3 спиралями фирмы Cook 35-5-5 мм (рис. 7, а-в). На контрольной ангиограмме чревный ствол, общая печеночная и гастродуоде-нальная артерии с сохраненными панкреатическими ветвями, дистальное русло СА не контра-стируется, достигнута тотальная эмболизация аневризмы (рис. 7, в, г). Послеоперационный период протекал без осложнений. В удовлетворительном состоянии выписана из стационара. В феврале - мае 2016 г жалоб на состояние здоровья не предъявляла. По данным КТ-ангиографии 06.06.2016 отмечено уменьшение размеров аневризмы СА до 20 х 17 мм. Участков с патологической плотностью в селезенке, поджелудочной железе, печени не выявлено.
Таким образом, применение неинвазив-ных визуализирующих методов, таких как КТ и МРТ, наряду с ангиографией значительно упрощает диагностику патологий висцеральных артерий. Такое обследование необходимо для планирования объема оперативных вмешательств на висцеральных артериях, выяснения причин абдоминального болевого синдрома, в частности исключения сосудистой патологии, а также для динамического наблюдения и контроля гемодина-мической эффективности хирургической
коррекции. В настоящее время эндоваску-лярная методика является малоинвазивным и высокоэффективным методом лечения аневризм висцеральных ветвей аорты и альтернативой хирургической реваскуля-ризации, особенно при высоком риске сердечно-сосудистых осложнений.
Список литературы
1. Дагерти М.Дж., Каллигаро К.Д. Аневризмы висцеральных артерий. В кн.: Ашера Э. (ред.). Сосудистая хирургия по Хаймовичу: Пер. с англ. М.: Бином, 2010, т. 2, 236-246.
2. Покровский А.В., Шубин А.А. Аневризмы висцеральных артерий. В кн.: Покровский А.В. (ред.). Клиническая ангиология: Руководство. М.: Медицина, 2004, т. 2, 117-128.
3. Ferneiii I. De externis corporis affectibus. In: Ambiani Pathologiae. Venetiis: P. Bosellus, 1555, Lib. VII, 165-180.
4. Beaussier. Sur un Anévrisme de l'Artere splénique, dont les parois se sont ossifies. J. Méd. Chir. Pharm. 1770, 32, 157-162.
5. Scarpa A., Harles C.F. Über die Pulsader-Geschwülste. Zürich: Orell & Füssli, 1808, 384.
6. Winckler V. Ein Fall von Milzexstirpation wegen Aneurysma der Arteria lienalis. Zentralbl. Chir. 1905, 32 (10), 257-260.
7. Probst P., Castaneda-Zuniga W.R., Gomes A.S. et al. Nonsurgical Treatment of Splenic-Artery Aneurysms. Radiology. 1978, 128 (3), 619-623.
8. Hashizume M., Ohta M., Ueno K. et al. Laparoscopic ligation of splenic artery aneurysm. Surgery. 1993, 113 (3), 352-354.
9. Maillard M., Novellas S., Baudin G. et al. Anévrisme de l'artère splénique: diagnostic et thérapeutique endovas-culaire. J. Radiol. 2010, 91, 1103-1111.
