CC BY
3
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
УДК 340.6 DOI 10.24412/2220-7880-2023-3-98-101
СЛУЧАЙ ГИБЕЛИ В КАНАЛИЗАЦИОННОМ КОЛЛЕКТОРЕ
12Баринов Е.Х., 3Романова О.Л., 1Сундуков Д.В., 4Мальцев А.Е., 2Скребнев А.В.
1ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8), e-mail: ev.barinov@mail.ru
2ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет
имени А.И. Евдокимова», Москва, Россия (127473, Делегатская ул., 20, стр. 1)
3ФГБНУ НИИ морфологии человека имени академика А.П. Авцына РНЦХ
имени академика Б.В. Петровского, Москва, Россия (117418, г. Москва, ул. Цюрупы, 3)
4ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров,
Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112)
Острые и хронические отравления остаются одной из важнейших проблем судебной медицины и анестезиологии-реаниматологии и являются одной из ведущих причин госпитализации и смерти. В судебно-медицинской практике достаточно часто встречаются отравления газообразными веществами, в том числе бытовым газом, состоящим в основном из предельных углеводородов. Предельные углеводороды распространены в природе. Они используются в быту и в промышленности в качестве углеводородного топлива. Наибольший интерес представляют первые четыре члена гомологического ряда предельных углеводородов - метан, этан, пропан и бутан. Эти вещества представляют собой газы. Они вызывают асфиксию, оказывают раздражающее действие на органы дыхания, оказывают наркотическое действие. В статье представлены результаты судебно-медицинской экспертизы трупа мужчины 38 лет, обнаруженного вблизи канализационного коллектора. Показана важность дифференциальной диагностики причины смерти в случае отравления газообразными веществами при наличии сердечно-сосудистых заболеваний. На основании проведенного исследования можно сделать предварительный вывод о причине смерти мужчины 38 лет: отравление метаном. С целью установления окончательного судебно-медицинского диагноза рекомендовано проведение более подробного гистологического исследования сердца, легких и мозга и гистохимического исследования.
Ключевые слова: метан, отравление, сердечно-сосудистая недостаточность, дифференциальная диагностика, экспертный случай.
A CASE OF DEATH IN A SEWER COLLECTOR
12Barinov E.Kh., 13Romanova O.L., 1Sundukov D.V., 4Maltsev A.E., 2Skrebnev A.V
'Peoples' Friendship University of Russia, Moscow, Russia (117198, Moscow, Miklukho-Maklay St., 8), e-mail: ev.barinov@mail.ru
2A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia (127473, Moscow, Delegatskaya St., 20, Build. 1)
3A.P. Avtsyn research institute of human morphology, Moscow, Russia (117418, Moscow, Tsyurupa St., 3) 4Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx St., 112)
Acute and chronic poisoning remains one of the most important issues of forensic medicine and anesthesiology-resuscitation. It is one of the leading causes of hospitalization and death. Poisoning with gaseous substances, including household gas, consisting mainly of marginal hydrocarbons, is quite common in forensic medical practice. Marginal hydrocarbons are common in nature. They are used in everyday life and in industry as a hydrocarbon fuel. Of greatest interest are the first four members of the homologous series of marginal hydrocarbons - methane, ethane, propane and butane. These substances are gases. They cause asphyxia, have an irritating effect on the respiratory organs, have a narcotic effect. The article presents an expert case of establishing the cause of death of a 38-year-old man found near a sewer collector. The importance of differential diagnosis of the cause of death in the presence of cardiovascular diseases is shown. Based on the conducted research and the above material, we can make a preliminary conclusion about the cause of death of a 38: year-old man-methane poisoning. In order to establish a final forensic diagnosis a more detailed histological examination of the heart, lungs and brain is recommened as well as a histochemical study.
Keywords: methane, poisoning, cardiovascular insufficiency, differential diagnosis, expert case.
Введение
Острые и хронические отравления остаются одной из важнейших проблем судебной медицины и
являются одной из ведущих причин насильственной смерти [1]. В судебно-медицинской практике достаточно часто встречаются отравления газообразными
веществами, в том числе бытовым газом, состоящим в основном из предельных углеводородов [2].
Наибольший интерес представляют из себя метан, этан, пропан и бутан [3-6]. Они вызывают асфиксию, оказывают раздражающее действие на органы дыхания, оказывают слабое наркотическое действие [7, 8]. При вдыхании этих веществ в высокой концентрации человек быстро теряет сознание, развивается коллапс, смерть наступает от остановки дыхания. Вследствие раздражающего действия газов могут появляться пневмония и отек легких [9, 10].
Первый представитель гомологического ряда предельных углеводородов - метан (бесцветный газ без запаха) [5, 6]. Согласно данным литературы, метан сам по себе не является высокотоксичным соединением, и его 30%-ная примесь в воздухе вызывает лишь некоторые признаки нарушения общего состояния организма. Метан не накапливается в организме человека [7, 8, 11, 12]. Известно, что признаки кислородного голодания появляются при содержании метана в воздухе свыше 25-30% и снижении концентрации кислорода с 21 до 15-16% [13]. Содержание метана во вдыхаемой газовой смеси до 80-90% уже после нескольких вдохов приводит к потере человеком сознания и исчезновению всех рефлексов [10].
Определенную трудность представляет проведение дифференциальной диагностики причин смерти в случае отравлений газовыми смесями на фоне сердечно-сосудистых заболеваний.
Экспертное наблюдение
В статье представлен случай из практики Бюро судебно-медицинской экспертизы г. Москвы. Труп мужчины 38 лет, без признаков насильственной смерти, был обнаружен у канализационного люка, доставлен в морг в пластиковом пакете.
По результатам проведения судебно-медицинского исследования трупа требовалось проведение дифференциальной диагностики смерти от сердечнососудистой недостаточности от смерти в результате отравления метаном.
При исследовании мозга: «На серийных поперечных разрезах вещество головного мозга плотное, влажное, прилипает к лезвию ножа; границы между белым веществом и корой выражены отчетливо, подкорковые ядра располагаются симметрично, на поверхность разреза выступает большое количество крови в виде точек и полос, снимающихся обушком ножа. Варолиев мост и продолговатый мозг - четкого рисунка строения, без кровоизлияний. Желудочки мозга щелевидной формы, в полости их содержится прозрачный ликвор. Сосудистые сплетения бледно-фиолетовые, эластичные, располагаются гроздевидно. Эпендима желудочков гладкая, блестящая, сосуды ее резко расширены, полнокровны. Сосуды основания головного мозга имеют тонкие стенки, зияющие просветы, интима их гладкая, без бляшек. Область четвертого желудочка не изменена, в полости его содержится прозрачный ликвор.....При внутреннем
осмотре больших полушарий, мозжечка и стволового отдела кровоизлияний не обнаружено. Масса головного мозга 1234 г. После отделения твердой мозговой оболочки и извлечения головного мозга установлено, что кости свода и основания черепа целы. Произведен разрез кожи и мягких тканей по методу Лешке».
При исследовании сердца: «Сердце неправильной конусовидной формы, верхушка его закруглена,
на ощупь оно плотное. С поверхности обложено жировой тканью толщиной до 0,4 см, располагающейся преимущественно на передней поверхности правых отделов (по ходу венечных сосудов). Эпикард гладкий, прозрачный, блестящий, под эпикардом мелкоточечные кровоизлияния, расположенные диффуз-но по передней и задней поверхностям. Венечная, передняя и задняя межжелудочковые борозды сердца выражены умеренно. Полости сердца несколько расширены, в них жидкая кровь. Толщина миокарда правого желудочка 0,3 см, левого 1,6 см, межжелудочковой перегородки 1,4 см. Сосочковые мышцы левой половины сердца рельефные, хордальные нити не укорочены, утолщены, белесоваты, не склерозиро-ваны. Эндокард гладкий, блестящий, полностью выполняет камеры сердца. Клапанный аппарат сердца сформирован правильно... На поперечных серийных срезах передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии установлено, что стенка циркулярно утолщена, просвет в средней трети сужен до 10%. При продольном рассечении правой венечной артерии и огибающей ветви левой венечной артерии выявлено, что стенка не утолщена. Тип кровоснабжения сердца смешанный. Стенка аорты не утолщена, гладкая, блестящая, сероватого цвета, с единичными фиброзными бляшками».
При исследовании легких и бронхов: «Легочная плевра полупрозрачная, гладкая, блестящая, под ней мелкоточечные, интенсивно красные, диффузно расположенные, местами сливающиеся кровоизлияния. На разрезе ткань легких темно-красная, мелкопористая, с поверхности обильно стекает темно-красная жидкая кровь и умеренное количество пенистой красной жидкости. Тромбов в сосудах легких не обнаружено. Стенки бронхов утолщены, выступают над поверхностью разреза. Слизистая оболочка их белесоватая, в просвете прозрачное слизистое содержимое».
Результаты гистологического исследования сердца, легких, мозга ограничены: «Вторичная кар-диомиопатия с диффузным стромагенным кардиосклерозом, с очаговым стромальным липоматозом, с очагами острых дистрофических повреждений в миокарде. Коронароатерофиброз. Застойное венозное полнокровие легких и печени. Гемоциркулятор-ные нарушения во всех исследованных органах в виде резкого венозного полнокровия, особенно выраженного в области пирамид почек. Очаги острой эмфиземы в легких. Отек легких. Отек мозга. Фиброз мягкой мозговой оболочки, участки выпадения нейронов и нейрофагии в коре мозга».
Обсуждение
Выявляемые при судебно-медицинской экспертизе трупов и гистологическом исследовании патологические изменения сердца, отсутствие при отравлении метаном специфичных морфологических признаков привело к необходимости дифференциальной диагностики этих двух видов смерти.
Данные гистологического исследования сердца, легких и мозга ограничены. С целью проведения дифференциальной диагностики причины смерти рекомендуется более детальное исследование сердца. Прежде всего, следует обращать внимание на появление выраженного фиброза и липоматоза (последний особенно характерен для алкогольной кардиомиопа-тии миокарда), на неравномерное кровенаполнение миокарда с чередованием полнокровных участков и
Вятский медицинский вестник, № 3(79), 2023
участков миокарда с запустевшими кровеносными сосудами с признаками стаза, наличие сладжа эритроцитов, волнообразную деформацию кардиомиоцитов, признаки фрагментации кардиомиоцитов (признаки ИБС). Возможно проведение морфометрического исследования с измерением диаметра кардиомиоцитов (с целью диагностики гипертрофии миокарда).
В качестве дополнительного метода для проведения дифференциальной диагностики провели оценку темпа умирания. Молниеносный темп умирания характерен для отравления метаном, для сердечно-сосудистой смерти он нехарактерен. Для этого воспользовались комплексом признаков, предложенным В.А. Путинцевым и Д.В. Богомоловым [16-17].
В данном случае темп умирания можно охарактеризовать как молниеносный (длительность до 30 минут).
Это подтверждают следующие признаки:
- крайне слабая выраженность отека мозга, выявляемая макроскопически (индекс значимости 0,29);
- свежие ареактивные кровоизлияния в паренхиму легких и в мозг (индекс значимости 0,16);
- полнокровие капилляров внутренних органов, особенно легких и коры почек (индекс значимости 0,19);
- отсутствие так называемой шоковой перестройки гемодинамики (индекс значимости 0,24);
- отсутствие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, или ДВС-синдрома (полное отсутствие микротромбов или их наличие только в одном органе) и респираторного дистресс-синдрома (индекс значимости 0,19).
Суммарный индекс значимости: 1,07.
Таким образом, для окончательного определения причины смерти рекомендуется более детальное гистологическое исследование сердца и легких с целью выявления или исключения гистологических признаков, характерных для сердечно-сосудистой смерти (волнообразная деформация кардиомиоци-тов, характерная для ишемии и развивающаяся уже в ранние ее сроки, паралитическое расширение капилляров со стазами эритроцитов и др.).
Для дальнейшего подтверждения темпа умирания рекомендуется проведение иммуногистохимического окрашивания легкого (выявление экспрессии фибриногена). Именно применение методик ИГХ окрашивания позволяет выявить экссудацию фибриногена еще до его трансформации в фибрин, тем самым подчеркивая малое время, прошедшее с момента развития терминального нарушения легочной гемодинамики.
Диагностическим пределом суммарной значимости морфологических признаков при молниеносном темпе наступления смерти является величина выше 1,07, что и выявлено в данном случае [14, 15]. Выявленные во внутренних органах (сердце, легкие) расстройства кровообращения (венозное полнокровие, капиллярное полнокровие при гистологическом исследовании) характерны для отравлений, а наблюдаемая в легких эмфизема нехарактерна для смерти от сердечно-сосудистой недостаточности. Появление этого гистологического признака характерно для отравлений газообразными веществами.
С учетом возможного отравления метаном проведен судебно-химический анализ, что является обязательным во всех подобных случаях.
Согласно акту судебно-химического исследования, «при судебно-химическом исследовании крови и
внутренних органов от трупа 38 лет установлено следующее: в крови и органах (легком, печени и почке) от трупа Р. методом газовой хроматографии обнаружен бытовой газ (метан)».
Заключение
По результатам исследования трупа можно сделать предварительные выводы о причине смерти: это отравление метаном - с учетом наличия расстройств кровообращения (венозное полнокровие, капиллярное полнокровие в сердце, мозге и легких, выявленное при гистологическом исследовании) и положительного результата судебно-химического исследования. С целью проведения дальнейшей дифференциальной диагностики рекомендуется более подробное гистологическое исследование сердца и легких и последующее проведение гистохимического исследования [14, 15].
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература / References
1. Ливанов Г.А., Батоцыренов Б.В., Васильев С.А. и др. Окислительный дистресс и его коррекция реамбери-ном у больных с острым отравлением смесью психотропных веществ // Общая реаниматология. 2013. № 9(5). С. 18-23 [Livanov G.A., Batotsyrenov B.V., Vasil'yev S.A. et al. Oxidative distress and its correction with reamberin in atients with acute poisoning by a mixture of psychotropic substances. GeneralReanimatology. 2013;9(5):18. (In Russ.)]
2. Калинина Е.Ю. Токсикологические аспекты судебно-медицинской экспертизы отравлений бытовым газом // Фундаментальные исследования. 2015. № 9 (1). С. 18421846. [Kalinina E.Yu. Toxicological aspects of forensic medical examination of household gas poisoning. Fundamental'nye issledovaniya. 2015; 9(1): 1842-1846. (In Russ.)]
3. Caceres M., Gentina J.C., Aroca G. Oxidation of methane by Methylomicrobium album and Methylocystis sp. in the presence of H2S and NH3. Biotechnology Letters. 2014; 36(1): 69-74.
4. Rosenzweig A.C. Biochemistry: Breaking methane. Nature. 2015; 518 (7539): 309-310.
5. Волков В.И. Большой химический справочник. Минск: Современная школа, 2005. [Volkov V.I. Bol'shoi khimicheskii spravochnik. Minsk: Sovremennaya shkola; 2005. (In Russ.)]
6. Белобородов В.Л., Зурабян С.Э., Лузин А.П., Тю-кавкина Н.А. Органическая химия. В 2-х т. Т. 1. Москва: Дрофа, 2003. [Beloborodov V.L., Zurabyan S.E., Luzin A.P., Tyukavkina N.A. Organicheskaya khimiya. Vol. 2. Moscow: Drofa; 2003. (In Russ.)]
7. Лазарева Н.В., Левина Э.Н. Вредные вещества в промышленности: справочник. В 3-х т. Т. 1. Ленинград: Химия, 1976. [Lazareva N.V., Levina E.N. Vrednye veshchestva v promyshlennosti: Guide. Vol. 1. Leningrad: Khimiya; 1976. (In Russ.)]
8. Куценко С.А. Основы токсикологии. Санкт-Петербург, 2002. [Kutsenko S.A. Osnovy toksikologii. St-Petersburg, 2002. (In Russ.)]
9. Лужников Е.А., Ельков А.Н. Медицинская токсикология. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2014. [Luzhnikov E.A., El'kov A.N. Meditsinskaya toksikologiya. Moscow: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.)]
10. Пирогов С.Ю., Акулов Л.А., Ведерников М.В. Природный газ. Метан. Справочник. Санкт-Петербург: Профессионал, 2006. 848 с. [Pirogov S.Yu., Akulov L.A. Vedernikov M.V. Prirodnyi gaz. Metan. Spravochnik. St-Peterburg: Professional; 2006. (In Russ.)]
11. Яблочкин В.Д. Судебно-химическая экспертиза при отравлении бытовым сжиженным газом // Судебно-медицинская экспертиза. 1993. № 36 (2). С 38-39. [Yablochkin V.D. Forensic chemical examination in case of poisoning with household liquefied gas. Sudebno-meditsinskaya ekspertiza. 1993; 36 (2): 38-39 (In Russ.)]
12. Яблочкин В.Д. Судебно-химическое определение метана в трупном материале // Судебно-медицинская экспертиза. 2004. № 47 (2). С. 36-39 [Yablochkin V.D. Forensic chemical determination of methane in cadaveric material. Sudebno-meditsinskaya ekspertiza. 2004; 47(2): 36-39. (In Russ.)]
13. Брагинская Л.Л. Особенности обмена фосфорных соединений в тканях белых крыс, затравливаемых крекинг-газом // Гигиена труда и охрана здоровья рабочих в нефтяной и нефтехимической промышленности. 1963. Т.2. C. 439-445. [Braginskaya L.L. Features of the exchange of
phosphoric compounds in the tissues of white rats baited with cracking gas. Gigiena truda i okhrana zdorov'ya rabochikh v neftyanoi i neftekhimicheskoi promyshlennosti. 1963;2:439-445. (In Russ.)]
14. Путинцев В.А., Богомолов Д.В., Богомолова И.Н., Денисова О.П. Определение длительности и темпа умирания по морфологическим признакам (методические рекомендации). ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России. Москва: РИО РЦ СМЭ, 2017. 28 с. [Putintsev V.A., Bogomolov D.V., Bogomolova I.N., Denisova O.P. Opredelenie dlitel'nosti i tempa umiraniya po morfologicheskim priznakam. Methodological recommendations. Moscow, 2017. (In Russ.)]
15. Джуваляков П.Г., Збруева Ю.В., Джуваляков Г.П., Богомолов Д.В., Путинцев В.А. Судебно-медицинская оценка типа и темпа танатогенеза при некоторых видах смерти. Практикум по судебной медицине. Астрахань: Изд-во Астраханского государственного медицинского университета, 2017. 51 с. [Dzhuvalyakov P.G., Zbrueva Yu.V., Dzhuvalyakov G.P., Bogomolov D.V., Putintsev V.A. Sudebno-meditsinskaya otsenka tipa i tempa tanatogeneza pri nekotorykh vidakh smerti. Praktikum po sudebnoi meditsine. Astrakhan': Astrakhanskii SMU, 2017. 51 p. (In Russ.)]
УДК 616.127-005.8:616.248 DOI 10.24412/2220-7880-2023-3-101-104
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА У БОЛЬНОЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Носкова Е.В., Симонова Ж.Г.
ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: simonova-kirov@rambler.ru
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и бронхиальная астма (БА) являются распространенными заболеваниями, обусловливающими высокую смертность, ухудшение прогноза и качества жизни пациентов. Коморбидная патология представляется как серьезная медицинская проблема. Известно, что частота сочетания БА и ИБС составляет от 48% до 61,7%, при этом смерть пациентов с БА в большинстве случаев связана именно с кардиоваскулярными событиями. На данный момент точные механизмы того, как БА может причинно способствовать развитию сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), до конца не выяснены. Считается, что механизм усиления атерогенеза при БА является многофакторным, включает генетическую предрасположенность, окислительный стресс, хроническое воспаление, продукцию про- и антикоагулянтных факторов. Нередко манифест ИБС у больных бронхиальной астмой формируется с острого инфаркта миокарда. Представленный в статье клинический пример отражает особенности клинической картины, диагностики, лечения острого инфаркта миокарда у пациента с бронхиальной астмой. Анализ описываемой клинической ситуации показывает важность понимания патогенеза заболеваний при их сочетанном течении.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, бронхиальная астма, коморбидность, коронарные артерии.
ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION. FEATURES OF THE CLINICAL COURSE IN A PATIENT WITH BRONCHIAL ASTHMA
Noskova E.V., Simonova Zh.G.
Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: simonova-kirov@rambler.ru
Coronary heart disease (CHD) and bronchial asthma (BA) are predominantly common diseases that cause high mortality, deterioration of prognosis and quality of life in patients. Comorbid pathology is presented as a serious medical problem. It is known that the frequency of combination of BA and coronary heart disease ranges from 48% to 61.7%, while the death of patients with BA in most cases is associated with cardiovascular events. At the moment, the exact mechanisms of how AD can causally contribute to the development of cardiovascular diseases (CVD) are not fully understood. It is believed that the mechanism of atherogenesis enhancement in AD is multifactorial, including genetic predisposition, oxidative stress, chronic inflammation, production of pro- and anticoagulant factors. Often, the manifest of coronary heart disease in patients with bronchial asthma
