CC BY
14
Zackai E. H., Zhao H., Molloy P. T. Prognostic signs in the surgical management of plexiform neurofibroma: the Children's Hospital of Philadelphia experience, 1974-1994. J. Pediatr. 1997;131(5):678-682. DOI: 10.1016/s0022-3476(97)70092-1
12. Blakeley J. O., Plotkin S. R. Therapeutic advances for the tumors associated with neurofibromatosis type 1, type 2, and schwannomatosis. Neuro Oncol 2016;18(5):624-638. DOI: 10.1093/neuonc/nov200
13. Yap Y.-S., McPherson J. R., Ong Ch.-K.,
Rozen S. G., Teh B.-T., Lee A. S. G., Callen D. F. The NF1 gene revisited — from bench to bedside. Oncotarget 2014;5(15):5873-5892. DOI: 10.18632/ oncotarget.2194
14. Yuan Z., Xu L., Zhao Z., Xu S., Zhang X., Liu T., Zhang S., Yu S. Clinicopathological features and prognosis of malignant peripheral nerve sheath tumor: a retrospective study of 159 cases from 1999 to 2016. Oncotarget 2017;8(62):104785-104795. DOI: 10.18632/oncotarget.18975
УДК 616.36-006.6-07-08 ББК 55.694.135
СЛУЧАЙ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ КАРЦИНОМЫ У ПАЦИЕНТКИ 5 ЛЕТ
Мясникова В. А. 1, Круглова К. Е. 1, Спичак И. И. % 2
1 Челябинская областная детская клиническая больница, Челябинск, Россия
2 Южно-Уральский государственный медицинский университет, Челябинск, Россия
Аннотация. Злокачественные опухоли печени являются редкой патологией и составляют 1-2 % всех злокачественных новообразований у детей, на долю гепатоцеллюлярной карциномы приходится 0,5-1 %о всех опухолей у детей. Ввиду редкости этого заболевания возникают трудности на этапе первичной диагностики, что в свою очередь негативно сказывается на эффективности лечения и прогнозе. В статье описан редкий клинический случай гепатоцеллюлярной карциномы у ребенка 5 лет.
Ключевые слова: злокачественное новообразование, гепатоцеллюлярная карцинома, дети
Контакт: Спичак Ирина Ильинична: irina_spichak@mail.ru
CASE OF HEPATOCELLULAR CARCINOMA IN A 5-YEAR-OLD PATIENT
Myasnikova V. A. \ Kruglova K. E. \ Spichak I. I. 12
1 Chelyabinsk Regional Children's Clinical Hospital, Chelyabinsk, Russia
2 South-Urals State Medical University, Chelyabinsk, Russia
Abstract. Malignant liver tumors are a rare pathology and account for 1-2% of all malignant neoplasms in children, hepatocellular carcinoma accounts for 0.5-1% of all tumors in children. Due to the rarity of this disease, difficulties arise at the stage of primary diagnosis, which in turn negatively affects the effectiveness of treatment and prognosis. The article describes a rare clinical case of hepatocellular carcinoma in a 5-year-old child.
Keywords: malignant neoplasm, hepatocellular carcinoma, children
Contact: Irina Spichak: irina_spichak@mail.ru
Сведения об авторах
Мясникова Виолетта Александровна, врач — детский онколог, детское онкологическое отделение, ГАУЗ ЧОДКБ, 454076, Российская Федерация, г. Челябинск, ул. Блюхера, 42а.
Круглова Ксения Евгеньевна, врач — детский онколог, детское онкологическое отделение, ГАУЗ ЧОДКБ, 454076, Российская Федерация, г. Челябинск, ул. Блюхера, 42а.
Спичак Ирина Ильинична, д-р мед. наук, заместитель главного врача по детской онкологии и гематологии, ГАУЗ ЧОДКБ, 454076, Российская Федерация, г. Челябинск, ул. Блюхера, 42а; профессор,
кафедра госпитальной педиатрии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, 454092, Российская Федерация, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.
ORCID-iD: https://orcid.org/0000-0001-5730-4767
Information about authors
Violetta A. Myasnikova, pediatric oncologist, Pediatric Oncology Department, SAIH CRCCH, 42A, Blyukhera str., Chelyabinsk, 454076, Russia.
Kseniya E. Kruglova, pediatric oncologist, Pediatric Oncology Department, SAIH CRCCH, 42A, Blyukhera str., Chelyabinsk, 454076, Russia.
Irina I. Spichak, MD M.S., deputy chief medical officer for pediatric oncology and hematology, SAIH CRCCH, 42A, Blyukhera str., Chelyabinsk, 454076, Russia; professor, Department of Hospital Pediatrics FSBEI HE SUSMUMOHRussia, 64, Vorovskogo str., Chelyabinsk, 454092, Russia.
Для цитирования: Мясникова В. А., Круглова К. Е., Спичак И. И. Случай гепатоцеллюлярной карциномы у пациентки 5 лет. Педиатрический вестник Южного Урала 2022;(2):81-92. DOI: 10.34710/ Chel.2022.67.89.010
For citation: Myasnikova V. A., Kruglova K. E., Spichak I. I. Case of hepatocellular carcinoma in a 5-year-old patient. Pediatric Bulletin of the South Ural 2022;(2):81-92. (In Russ.) DOI: 10.34710/Chel.2022.67.89.010
Актуальность. Первичные злокачественные опухоли печени составляют 1-2 % всех злокачественных новообразований (ЗНО) у детей, на долю гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) приходится 0,5-1 % всех опухолей у детей. Частота первичных ЗНО печени составляет 1,6 на 1 млн детского населения в возрасте 0-14 лет [1]. Выделяют целый ряд факторов риска, способствующих развитию ГЦК у детей. Основными факторами являются перинатальное инфицирование вирусом гепатита В и тирозинемия [2]. Также к факторам риска ГЦК у детей можно отнести вирус гепатита С, аутоиммунный гепатит, гликогеноз, синдром Алагиля, болезнь Вильсона — Коновалова, гемохроматоз, дефицит альфа-1-антитрипсина, дефицит транс-альдолазы, синдром Гарднера, семейный
аденоматозный полипоз, анемию Фанкони, атаксию, телеангиэктазию, первичный скле-розирующий холангит и семейный прогрессирующий внутрипеченочный холестаз [3].
ГЦК у детей по патоморфологии классифицируется на две основные группы. Выделяют ГЦК, развившуюся на фоне предшествующего поражения печени и возникшую de novo (без предшествующей патологии печени). В группу de novo входят три гистологических типа строения: классическая, фи-броламеллярная ГЦК и ГЦК с элементами ге-патобластомы. Наиболее распространенным гистологическим типом ГЦК у детей является классическая (нефиброламеллярная) ГЦК, составляющая 73 %; 25 % приходится на фи-броламеллярную ГЦК; 2 % — на ГЦК с элементами гепатобластомы (рис. 1) [1, 3, 4].
Гепатоцеллюлярная карцинома
Рис. 1. Патоморфологические варианты гепатоцеллюлярной карциномы у детей [1]
Гистологическое строение нефибро-ламеллярной ГЦК у детей в зависимости от степени дифференцировки подразделяют
на высокодифференцированные, умеренно дифференцированные и низкодифференци-рованные виды. Для высокодифференци-
рованной ГЦК характерны трабекулы шириной не менее 3 клеток с выраженными синусоидами, признаки желчеобразования и псевдоацинарное строение. От окружающей ткани печени опухоль отделена достаточно отчетливой псевдокапсулой. Могут наблюдаться непарные артерии. При имму-ногистохимическом исследовании отмечается положительная реакция клеток с антителами на глипикан 3 и глутаминсинтетазу, а также отрицательная реакция на в-катенин. Имеются данные, что высокодифференциро-ванный вариант ГЦК преобладает у детей с тирозинемией. При умеренно дифференцированной ГЦК трабекулы шириной от 15 до 20 клеток, с умеренным полиморфизмом ядер и наличием эозинофильных гранул в цитоплазме, определяется продукция желчи и могут встречаться участки некроза. В половине случаев отмечается положительная иммуногистохимическая реакция на гли-пикан 3 и глутаминсинтетазу и слабая ядерная — на в-катенин. При этом глипикан 3 в клетках ГЦК у детей выявляется гораздо чаще по сравнению с карциномами взрослых пациентов. Низкодифференцированная ГЦК представлена солидными участками и очагами мелких, не похожих на гепатоциты опухолевых клеток с высоким ядерно-цито-плазматическим соотношением. Характерны многочисленные митозы и участки некроза.
Фиброламеллярная ГЦК построена из скоплений больших полигональных эози-нофильных клеток с четкими везикулярными ядрами, разделенных ламеллярно (пластинчато) расположенными коллагеновыми волокнами. В цитоплазме опухолевых клеток могут наблюдаться гиалиноподобные гранулы, а в ядрах — выраженные ядрышки и маргинация хроматина. Отличительной иммуногистохимической особенностью фи-броламеллярной ГЦК является положительная экспрессия маркеров как гепато-, так и холангиоцеллюлярной дифференцировки. Именно поэтому считается, что данный тип опухолей развивается из бипотентных клеток-предшественников, способных дифференцироваться в гепатоциты или в холангио-циты. Для дифференциальной диагностики фиброламеллярной ГЦК от классической ГЦК рекомендуется использовать CD68,
CEA (раково-эмбриональный антиген), EMA (эпителиально-мембранный антиген) и ци-токератин 7. Следует отметить, что течение фиброламеллярной ГЦК характеризуется относительно лучшим прогнозом, пациенты с фиброламеллярной ГЦК имеют лучшую десятилетнюю выживаемость по сравнению с нефиброламеллярным подтипом (59 и 37 % соответственно) [1, 4].
Выделяют три молекулярных подтипа фиброламеллярной ГЦК. Пролиферативный подтип демонстрирует повышенную экспрессию генов, регулирующих клеточную пролиферацию и активацию сигнального пути mTOR. Воспалительный подтип имеет повышенную экспрессию генов, регулирующих воспалительные процессы и продукцию цитокинов. Неаннотированный подтип включает все опухоли с нетипичным для ГЦК экс-прессионным профилем. В последние годы все больший интерес представляет анализ Tumor Mutation Burden (TMB) — суррогатного биомаркера, отражающего мутационную нагрузку опухоли по данным расширенного таргетного секвенирования ДНК опухоли (Next Generation Sequencing, NGS) и связанного с эффективностью иммунной терапии, в частности PD-Ll-ингибиторов. Учитывая отсутствие таргетных генетических вариантов, характерных для молекулярного профиля ГЦК, анализ TMB для селекции пациентов и последующего назначения иммунотерапии является перспективной задачей. Также отмечено, что высокий уровень TMB при ГЦК достоверно ассоциирован с ухудшением безрецидивной и общей выживаемости [1].
Еще одной редкой разновидностью ГЦК, выявляющейся, как правило, у детей в возрасте 5-10 лет, является ГЦК с элементами гепатобластомы, ранее называвшаяся переходной печеночно-клеточной опухолью. В настоящее время все типы опухолей смешанного (ГЦК и гепатобласто-мы) строения рекомендуется называть «не-уточненное гепатоцеллюлярное новообразование» (hepatocellular neoplasm not other wise specified) [4].
В основе диагностики ГЦК лежит обнаружение опухолевого узла одним из методов визуализации. Наиболее точным методом визуализации является магнитно-резонанс-
ная томография (МРТ) брюшной полости со специфическим для печени контрастным веществом (гадоксетовая кислота), а также компьютерная томография (КТ) грудной клетки для оценки метастатического поражения легких [3, 5]. Рекомендовано проведение биопсии печени для проведения морфологического исследования образования [2, 4]. Также целесообразно определение уровня онкомаркера альфа-фетопротеина (АФП), однако в ряде исследований выявлено, что повышенный уровень АФП отмечается только у 55-65 % детей с ГЦК [3].
Лечение при ГЦК является трудной задачей, так как вероятность выживаемости в большей степени зависит от возможности проведения радикальной резекции печени [1]. В ряде случаев единственным методом
лечения пациентов с ГЦК остается химиотерапия. Однако ее результаты остаются недостаточно удовлетворительными, эффективность различных схем химиотерапии колеблется от 12 до 36 % [6]. В настоящее время идет исследование Pediatric Hepatic International Tumour Trial (PHITT), в котором объединены пациенты с гепатобластомой и ГЦК. В протоколе исследования пациенты с ГЦК разделены на две группы. К группе Е относятся пациенты с резектабельной ГЦК. Пациенты этой группы, у которых обнаружена ГЦК de novo, после инициального хирургического вмешательства получают 4 курса PLADO. Пациенты с фоновым заболеванием печени (цирроз печени и др.) подлежат динамическому наблюдению после радикальной резекции печени (рис. 2).
Рис. 2. Рандомизация пациентов с ГЦК, группа Е (протокол PHITT) [7]
В группу F включены пациенты с не-резектабельной и метастатической ГЦК. Пациентов этой группы рандомизируют для проведения неоадъювантной полихимиотерапии (ПХТ), состоящей из 3 циклов
PLADO и сорафениба или 4 циклов PLADO/ GEMOX с сорафенибом (рис. 3). После проведения предоперационной ПХТ рассматривают целесообразность трансплантации печени [1, 7].
Рис. 3. Рандомизация пациентов с ГЦК, группа F (протокол PHITT) [7]
В настоящее время многие онкологи рекомендуют сорафениб для терапии ГЦК у детей. Однако точные показания к применению, необходимость применения сорафе-
ниба в режиме адъювантной химиотерапии у детей являются предметом дискуссии, а организация клинических исследований затруднена в связи с редкостью патологии
в детском возрасте [8]. Существует также ряд мультикиназных ингибиторов (регорафениб, ленватиниб, кабозантиниб, рамуцирумаб), которые показали в клинических исследованиях эффективность у взрослых пациентов с ГЦК. Ленватиниб применяют в первой линии лечения взрослых больных, а рамуци-румаб, регорафениб и кабозантиниб — у пациентов с прогрессированием заболевания. Другим перспективным направлением иммунной терапии ГЦК у детей является лечение GPC3-CAR-T-клетками. Глипикан 3, протеогликан, повышенная экспрессия которого определяется на поверхности клеток гепатобластомы и ГЦК, но не обнаруживается в нормальных тканях организма, является перспективной мишенью для терапии [1]. Многочисленные результаты исследований таргетных препаратов свидетельствуют о целесообразности продолжения и углубления проводимых исследований и доказывают перспективность данного направления, способного значительно повысить эффективность медикаментозного лечения гепатоцел-люлярных карцином [6].
Основным и наиболее эффективным этапом терапии ГЦК у детей является хирургическое лечение. Возможность радикальной операции является одним из основных факторов, благоприятно влияющих на выживаемость. Существуют факторы, которые ограничивают возможность проведения радикальной операции и в значительной степени негативно сказываются на выживаемости больных. К таким факторам относятся распространение в лимфатические узлы, экстрапеченочные очаги, отдаленные метастазы. В протоколе PHITT пациенты с нерезектабельной ГЦК отнесены к группе F. Пациентам этой группы показано проведение предоперационной ПХТ. При этом до начала проведения ПХТ пациенты должны быть консультированы в трансплантационном центре для определения показаний к трансплантации. Согласно данным авторов, пятилетняя выживаемость после трансплантации составляет 83,5 %, а после резекции печени — 53,4 % [1, 7, 9].
Целью публикации является описание клинического случая гепатоцеллюлярной карциномы у ребенка 5 лет.
Клинический случай. Девочка К. С., 5 лет, находится на лечении в Областном он-когематологическом центре для детей и подростков им. проф. В. И. Герайна (ОДОГЦ) ГАУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница» (ЧОДКБ) с диагнозом «злокачественное новообразование печени (высокодифференцированная гепатоцел-люлярная карцинома, Grade I), ГУВ стадия, T4N1M1, распространенная (BCLC С)».
Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 7-й беременности, протекавшей на фоне злоупотребления матерью табачными изделиями, IV самостоятельных родов (трое старших детей соматически здоровы) на сроке 39 недель. Вес при рождении — 2600 г, рост — 48 см. Росла и развивалась по возрасту, вакцинировалась по индивидуальному календарю (часто болеющий ребенок). Аллергологический анамнез не отягощен, наследственность по онкологическим заболеваниям отягощена — у бабушки по маминой линии диагностирован рак желудка. Ребенок являлся пассивным курильщиком с рождения.
Анамнез заболевания. Увеличение печени у ребенка впервые обнаружено на диспансерном осмотре в детском саду. По месту жительства проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, обнаружено объемное образование правой доли печени. Ребенок госпитализирован в стационар по месту жительства, проведено дообследование. На УЗИ брюшной полости выявлено образование правой доли печени, портальная гипертензия, гепатоспленомегалия, реактивные изменения в поджелудочной железе и селезенке, минимальное увеличение ме-зентериальных узлов, увеличение правой почки с минимальной пиелоэктазией. На КТ брюшной полости с контрастным усилением обнаружены КТ-признаки объемного образования правой доли печени с метастазами в левую долю, портальной гипертензии, ге-патоспленомегалии.
Пациентка проконсультирована детским онкологом ЧОДКБ, принято решение о проведении чрескожной биопсии образования для верификации диагноза в условиях хирургического отделения ЧОДКБ.
Ребенок госпитализирован в Областной онкогематологический центр для детей и подростков им. проф. В. И. Герайна ЧОДКБ. При осмотре локально: при пальпации печень выступает на 16 см из-под реберной дуги, край плотный. Проведено УЗИ органов брюшной полости: косо-вертикальный размер правой доли печени 13,8 см, толщина левой доли 5,4 см, контуры неровные, структура неоднородная, всю правую долю выполняет многоузловое изоэхогенное образование размерами 140 х 130 х 120 мм, с неровным бугристым контуром, однородной структурой, при ЦДК умеренно васкуляризо-ванное. В левой доле печени гипоэхогенные очаги округлой формы по 6; 10; 12 мм в диаметре. Эхогенность паренхимы средняя. Сосудистый рисунок сохранен.
На КТ брюшной полости с контрастным усилением печень увеличена в размерах, правая доля — до 177 мм, левая доля — до 89 мм. В правой доле печени (в VII, VIII, IV, V, VI сегментах) определяется гиперва-скулярное многоузловое образование неправильной формы с нечеткими, неровными
контурами, неоднородной структуры за счет гиподенсных включений, общими размерами 144 х 97 х 166 мм. После контрастного усиления в артериальную фазу исследования отмечается интенсивное неравномерное накопление контрастного вещества, в венозную фазу исследования накопление контрастного вещества идентично паренхиме печени. К вышеописанному гиперваскуляр-ному многоузловому образованию подходят расширенные ветви правой печеночной артерии. На этом фоне в паренхиме печени определяются множественные гиперваскулярные образования округлой и овоидной формы с нечеткими контурами. После контрастного усиления в артериальную фазу исследования отмечается интенсивное неравномерное накопление контрастного вещества, в венозную фазу исследования накопление контрастного вещества идентично паренхиме печени. Наиболее четко топируемые образования располагаются на границе VIII/ IVa сегментов, размерами 24 х 21 мм, а также субкапсулярно в медиальных отделах III сегмента, размерами 13 х 13 мм (рис. 4).
Ê \
Шш
ГШ Vi
Рис. 4 (А, Б). Компьютерная томограмма брюшной полости пациентки К. С., 5 лет, с гепатоцеллюлярной карциномой IVB стадии, T4N1M1
Исследование онкомаркеров показало следующие значения: ХГЧ — 0 мМЕ/мл, ШЕ — 14,45 нг/мл, АФП — 3,74 нг/мл.
Проведена чрескожная биопсия печени под контролем ультразвукового исследования. Гистологическое заключение полученного биоптата печени: клетки в биоптате напоминают нормальные гепатоциты. Клетки крупнее обычных, цитоплазма хорошо выра-
жена, ядра небольшие, мономорфные, митозы отсутствуют. Дольковая структура нарушена, портальные тракты не определяются. Заключение: морфологическая картина гепатоцеллюлярной аденомы.
С учетом больших размеров образования, высокого риска его разрыва и малигнизации ребенку в условиях детского хирургического отделения ЧОДКБ проведено оперативное
лечение в объеме правосторонней гемиге-патэктомии. Был получен макропрепарат размерами 140 х 100 х 70 мм, представлен-
ный многоузловым солидным образованием (рис. 5).
Рис. 5. Нативный макропрепарат, полученный в результате гемигепатэктомии у пациентки К. С., 5 лет, с гепатоцеллюлярной карциномой IVß стадии, Т4N1M1
Гистологическое исследование по удаленной части пораженной печени: в материале фрагменты новообразования правой доли печени, желчного пузыря и лимфоузла. Новообразование правой доли печени представлено светлыми, одинаковыми по форме и размеру клетками, напоминающими гепатоциты. Клетки формируют трабекулы шириной в 1-2 клетки. Между трабекулами расширенные синусоиды. Портальные тракты и желчные пути отсутствуют. Митозы единичные. Строма представлена соединительной тканью с очаговой лимфоцитарной инфильтрацией, которая местами в ткани опухоли образует узлы. Перитуморальная печеночная паренхима в состоянии дистрофии. В слизистой оболочке желчного пузыря отек, очаговая лимфоцитарная инфильтрация. В лимфоузле крупные лимфоидные фолликулы, резко расширенные синусы, заполнены гистиоцитами. Заключение: с учетом анамнеза, клинической картины, результатов инструментальных методов исследования, а также проведенного морфологического исследования можно сделать вывод, что в данном случае имеет место гепатоцеллюлярный аденоматоз печени.
С учетом того, что оставшаяся часть печени у пациентки также содержала множественные узловые образования, ребенок проконсультирован в формате телемедицинской консультации в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова». Запланирована очная консультация в центре, а также обследование потенциальных родственных доноров фрагмента печени. На амбулаторном этапе пациентом были соблюдены все рекомендации центра, подобран донор, а также согласована дата госпитализации в центр для проведения трансплантации.
В это время, спустя почти 4 месяца после гемигепатэктомии, у ребенка появились жалобы на хромоту и боли в пяточной кости слева. При осмотре локально: отек мягких тканей, гиперемия кожи и болезненность при пальпации пяточной области слева. Проведена КТ обеих стоп по месту жительства, выявлен дефект левой пяточной кости. С предварительным диагнозом «остеомиелит левой пяточной кости» девочка направлена на консультацию к детскому хирургу в ЧОДКБ. В условиях отделения гнойной хи-
рургии ЧОДКБ проведено выделение фрагментов пораженной кости. Гистологическое исследование иссеченных тканей: в материале фрагменты новообразования пяточной кости, представленного ростом опухоли, состоящей из гнезд клеток, имеющих гепа-тоцеллюлярную дифференцировку. Опухолевые клетки полигональные с мономорф-ными гиперхромными ядрами, встречаются ядрышки. Между гнездами определяются единичные костные балки, мелкие кровоизлияния. Заключение: метастаз гепатоцел-люлярной карциномы в пяточную кость.
С результатом гистологического исследования иссеченных тканей пяточной кости ребенок вновь госпитализирован в ОДОГЦ для проведения диагностического скрининга.
Объективный статус: состояние тяжелое за счет основного заболевания, выраженной кахексии. Нарушена походка из-за болезненности в пяточной кости слева. Физическое развитие дисгармоничное за счет недостатка массы тела. Кожные покровы бледные, сероватого оттенка, влажные, теплые, тургор сохранен. Поперечно расположенный рубец в верхней трети живота. В левой височной области пальпируется несмещаемое подкожное образование, возвышающееся над кожными покровами, размерами до 1,5 см. Видимые слизистые чистые, бледноватые. Подкожно-жировой слой развит недостаточно, распределен равномерно. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Над легкими ясный перкуторный звук. При аускультации дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Аппетит снижен. Живот увеличен в объеме за счет опухолевого конгломерата, занимающего верхний этаж брюшной полости и спускающегося в малый таз, пальпаторно косо-вертикальный размер образования около 20 см, отмечается выраженный сосудистый рисунок на передней брюшной стенке. При пальпации живот безболезненный во всех отделах. Почки, селезенка не пальпируются, при пальпации безболезненные. Функции тазовых органов не нарушены.
Выполнены следующие методы диагностики.
На УЗИ мягких тканей головы обнаружено поднадкостничное образование левой височной области с низкоскоростным интра-нодулярным кровотоком, поднадкостничное образование правой лобно-теменной области. На МРТ головного мозга картина пара-оссального патологического образования ветви нижней челюсти слева, подапоневроти-ческого образования правой теменной области. Определение уровня АФП — 2,7 нг/мл.
На серии КТ органов грудной клетки в переднем отрезке второго ребра справа определяется зона деструкции с наличием мягкотканного компонента, размерами 21 х 7 х 12 мм. Тела ^5, ^8 позвонков выра-женно снижены по высоте, с наличием мяг-котканного компонента (отмечается выраженное накопление контрастного вещества), который муфтообразно охватывает тело позвонка, с максимальной шириной до 9,3 мм. Мягкотканный компонент на уровне указанных позвонков пролабирует в просвет позвоночного канала на 5,2 и 9,4 мм и выраженно накапливает контрастное вещество.
На серии КТ брюшной полости определяется выраженное увеличение левой доли печени, размерами 140 х 160 х 110 мм. Доля имеет неровные бугристые контуры, представлена множественными разнокалиберными гиперваскулярными узловыми образованиями размерами от 7,0 до 30 мм, большинство из них сливаются между собой. В артериальную фазу исследования отмечается интенсивное неравномерное накопление контрастного вещества. На этом фоне субкапсулярно на границе II и III сегментов определяется гиподенсная зона округлой формы размерами 30 х 37 мм, расцениваемая как полость распада; в проекции IV сегмента аналогичная зона 10 х 19 мм. Образование муфтообразно охватывает чревный ствол, верхнюю брыжеечную артерию, интимно прилежит к брюшному отделу аорты. Нижняя полая вена частично компримирована, признаков прорастания образования не определяется. Селезенка, поджелудочная железа, почки компримированы образованием, очаговые образования в органах не определяются. Мезентериальные лимфоузлы мелкие, множественные. Свободная жидкость определяется подпеченочно и в правом латеральном канале в умеренном количестве (рис. 6).
Рис. 6 (А, Б). Компьютерная томограмма брюшной полости пациентки К. С., 5 лет, с гепатоцеллюлярной карциномой IVB стадии, T4N1M1
На МРТ брюшной полости правая доля печени резецирована, левая доля значительно увеличена, размерами 176 х 161 х 140 мм, имеет неровные бугристые контуры, пред-
ставлена множественными разнокалиберными узловыми образованиями размерами от 7,0 до 30,0 мм, большинство из них сливаются между собой (рис. 7).
J
VÜ.-:
V
\ I
- m • j i\
xl
Рис. 7 (А, Б). МР-томограммы брюшной полости пациентки К. С., 5 лет, с гепатоцеллюлярной карциномой IVB стадии, T4N1M1
Проведена сцинтиграфия костной системы, выявлены признаки очаговой патологии ^5, ^8 позвонков, нижней челюсти слева, большого вертела и головки левой бедренной кости, левой пяточной кости, мягких тканей височно-теменной области справа (рис. 8).
Гистологические препараты, полученные у нашей пациентки при всех трех оперативных вмешательствах, были направлены на пересмотр в профильный референс-центр ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева».
Получено следующее заключение: в доставленном материале определяются фрагменты печени с ростом солидной опухоли. Неопластическая ткань представлена относительно мономорфными клетками, формирующими трабекулы шириной 1-2 клетки. Между тра-бекулами фиброзные септы и расширенные тракты. Ядра умеренно отличаются по величине, округлой формы, содержат глыбчатый хроматин. Встречаются многоядерные клетки. Портальные тракты не просматриваются. Митозы единичные. Лимфатический узел без метастатического поражения. Отдельно
доставленная костная ткань с метастазом аналогичного строения. Иммуногистохими-ческое исследование проведено одновременно с материалом печени и метастаза кости, клетки опухоли позитивны к антителам HSA, CAM 5.2, PCK AE1/AE3, Glypican3 (фокально), Beta-catenin (мембранный и цитоплаз-
матический локус), отрицательные реакции с антителами Vimentin, TFE3, Desmin, CK7, Calretinin, Nestin, S100, Inhibin, CD34, Sall4, CD34. Пролиферативная активность по уровню экспрессии Ki67 составляет 20 %. Высо-кодифференцированная гепатоцеллюлярная карцинома Grade I с метастазом в кость.
Рис. 8. Сцинтиграфия костной системы с технецием пациентки К. С., 5 лет, с гепатоцеллюлярной карциномой ГУВ стадии, Т4N1M1
На основании вышеизложенного был выставлен следующий клинический диагноз. Основной: Злокачественное новообразование печени (высокодифференцированная гепатоцеллюлярная карцинома, Grade I), ГУВ стадия, T4N1M1, распространенная (BCLC С) с метастатическим поражением нижней челюсти слева, мягких тканей теменной области справа, второго ребра с мяг-котканным компонентом справа, большого вертела и головки бедренной кости слева, пяточной кости слева, Th5, Th8 с наличием паравертебрального мягкотканого компонента, с прорастанием в спинномозговой канал. Состояние после пункционной биопсии от 22.10.2021, правосторонней гемигепатэк-томии от 10.11.2021, биопсии пораженной левой пяточной кости 11.03.2022. Осложнения
основного заболевания. Компрессионный перелом тел Th5, Th8 позвонков, злокачественная кахексия, вторичная коагулопатия, токсический гепатит 2-й степени по шкале СТСАЕ.
При выборе терапевтической тактики больная рандомизирована согласно протоколу Paediatric Hepatic International Tumour Trial (PHITT) в группу F, на режим полихимиотерапии PLADO + Sorafenib / GEMOX + Sorafenib (рис. 9).
В настоящее время девочка получила 4 курса химиотерапии PLADO + Sorafenib (цисплатин 80 мг/м2 — 1-е сутки, доксору-бицин 30 мг/м2 — 1-е, 2-е сутки, сорафениб 150 мг/м2 — с 3-х по 14-е сутки терапии) и находится на этапе восстановления в условиях палаты реанимации и интенсивной терапии.
Рис. 9. Режим полихимиотерапии PLADO + Sorafenib / GEMOX + Sorafenib (PHITT) [7]
Заключение. Злокачественные опухоли печени являются редкой патологией и составляют 1-2 % всех злокачественных опухолей у детей, на долю гепатоцеллюлярной карциномы приходится 0,5-1 % всех опухолей у детей. В данном клиническом случае возникли субъективные и объективные трудности на этапе диагностики. Диагностический процесс растянулся на три хирургических вмешательства в связи с некачественным гистологическим исследованием двух первых операционных материалов. В связи с этим верный диагноз не был поставлен вовремя, а оказание специализированной медицинской помощи начато несвоевременно (на 4 месяца позже). На момент проведения первичной биопсии распро-
странения опухолевого процесса за пределы пораженного органа не было. В настоящее время диагностирована распространенная стадия заболевания, прогноз для жизни и выздоровления неопределенный. С учетом того, что не разработаны клинические рекомендации по диагностике и лечению ГЦК у детей, для выбора терапии были использованы клинические рекомендации по диагностике и лечению ГЦК у взрослых, которые коррелируют с протоколом английской исследовательской группы РШТТ. Ребенок согласно протоколу рандомизирован в терапевтическую группу Е Ему планируется проведение четырех блоков ПХТ с таргет-ной терапией и при достижении успеха — трансплантация печени.
Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Список литературы [Bibliography]
1. Ахаладзе Д. Г., Рабаев Г. С. Гепатоцел-люлярный рак у детей — основные отличия от взрослых пациентов. Анналы хирургической гепатологии 2020;25(4):85-94. DOI: 10.16931/ 1995-5464.2020485-94
[Akhaladze D. G., Rabaev G. S. Pediatric hepatocellular carcinoma — the main differences from adult patients. Annaly khirurgicheskoy gepatologii = Annals of HPB Surgery 2020;25(4):85-94. (In Russ.)]
2. Czauderna P., Mackinlay G., Perilongo G., Brown J., Shafford E., Aronson D., Pritchard J.,
Chapchap P., Keeling J., Plaschkes J., Otte J. B., Liver Tumors Study Group of the International Society of Pediatric Oncology. Hepatocellular carcinoma in children: results of the first prospective study of the International Society of Pediatric Oncology group. J. Clin. Oncol. 2002;20(12):2798-2804. DOI: 10.1200ЛШ.2002.06.102
3. Aronson D. C., Meyers R. L. Malignant tumors of the liver in children. Semin. Pediatr. Surg. 2016;25(5):265-275. DOI: 10.1053/j.sempedsurg.20 16.09.002
4. Туманова У. Н., Щеголев А. И. Факторы
риска и морфологическая характеристика гепа-тоцеллюлярной карциномы у детей [Электронный ресурс]. Современные проблемы науки и образования 2022;(2). Режим доступа: https://scien ce-education.ru/ru/article/view?id=31532 (дата обращения: 14.04.2022).
[Tumanova U. N., Schegolev A. I. Risk factors and morphological characteristics of hepatocellular carcinoma in children [Internet]. Modern Problems of Science and Education 2022;(2). URL: https:// science-education.ru/ru/article/view?id=31532 (accessed 14.04.2022) (In Russ.)]
5. Рак печени (печеночно-клеточный): клинические рекомендации [Электронный ресурс]. 2018:10-19. Режим доступа: http://oncology.ru/ association/clinical-guidelines/2018/rak_pecheni_ pr2018 (дата обращения: 14.04.2022).
[Liver cancer (hepatic-cellular): clinical recommendations [Internet]. 2018:10-19. URL: http://on cology.ru/association/clinical-guidelines/2018/rak_ pecheni_pr2018 (accessed 14.04.2022) (In Russ.)]
6. Омарова И. М., Кожамбердин К. Е., Абдрах-
манова А. Ж. Таргетная терапия первичного рака печени [Электронный ресурс]. Медицина и экология 2011;(4(61)). Режим доступа: https:// cyberleninka.ru/article/n/targetnaya-terapiya-pervi chnogo-raka-pecheni (дата обращения: 14.04.2022).
[Omarova I. M., Kozhamberdin K. Ye., Ab-drakhmanova A. Zh. Targeted therapy of primary liver cancer [Internet]. Medicine and ecology 2011;(4(61)). URL: https://cyberleninka.m/article/n/ targetnaya-terapiya-pervichnogo-raka-pecheni (accessed 14.04.2022) (In Russ.)]
7. Paediatric Hepatic International Tumour Trial (PHITT). Version 3.0, 2018:58-63.
8. Schmid I., von Schweinitz D. Pediatric hepa-tocellular carcinoma: challenges and solutions. J. Hepatocell. Carcinoma 2017;4:15-21. DOI: 10.2147/JHC.S94008
9. McAteer J. P., Goldin A. B., Healey P. J., Gow K. W. Surgical treatment of primary liver tumors in children: outcomes analysis of resection and transplantation in the SEER database. Pediatr. Transplant. 2013;17(8):744-750. DOI: 10.1111/petr.12144
УДК 616.8-056.7 ББК 53.24
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ БОЛЕЗНИ ГАЛЛЕРВОРДЕНА — ШПАТЦА
Перевощикова А. А. 1, Юркина Н. В. 1, Спичак И. И. %2
1 Челябинская областная детская клиническая больница, Челябинск, Россия
2 Южно-Уральский государственный медицинский университет, Челябинск, Россия
Аннотация. В статье описывается клинический случай нейродегенеративного заболевания с накоплением железа в головном мозге (бледном шаре), тип 4. Так называемая болезнь Галлервордена — Шпатца встречается крайне редко, с частотой 1-3: 1000 000, ее проявления начинаются в раннем детском возрасте. У представленной пациентки первые симптомы появились в подростковом возрасте, что представляет особый интерес для специалистов. Считалось, что уверенно говорить об этом диагнозе можно только после гисто-патолого-анатомического исследования. Доказано аутосомно-рецессивное наследование этого заболевания. У большинства пациентов, особенно при ранней манифестации заболевания, определяются мутации в кодирующем фермент пантотенаткиназу (РЛЫК2) гене, в хромосоме 20р13. У представленной пациентки диагноз подтвержден характерной клинической картиной и типичным МРТ-признаком «глаза тигра», характерным для болезни Галлервордена — Шпатца. Этиологическая и патогенетическая терапия этого заболевания отсутствует, пациенты получают симптоматическое лечение, прогноз неблагоприятный.
Ключевые слова: болезнь Галлервордена — Шпатца, отложение железа в тканях головного мозга, пантотенаткиназа, нейродегенерация, симптом «глаза тигра», дети
Контакт: Перевощикова Анастасия Алексеевна: perevoshhikova-anastasija@inbox.ru
