CC BY
70
УДК 616-091.8;616.61-006 ББК 28.3
РЕДКИЕ ОПУХОЛИ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ (ДВА КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЯ)
Круглова К. Е. 1, Мясникова В. А. \ Спичак И. И. 1•2
1 Южно-Уральский государственный медицинский университет, Челябинск, Россия
2 Челябинская областная детская клиническая больница, Челябинск, Россия
Аннотация. Опухоли почек у детей составляют 6-8 % всех злокачественных новообразований (ЗНО) детского возраста. В структуре онкологических заболеваний у детей они занимают IV место, уступая гемобластозам, новообразованиям центральной нервной системы и саркомам мягких тканей. Развитие современной медицинской науки и расширение возможностей гистологического исследования изменили представление о нозологической структуре ЗНО почек у детей. Так, на долю нефробластомы приходится только 90 % от всех случаев опухолей почек у детей. Несмотря на значительные успехи в лечении опухоли Вильмса, диагностика и лечение остальных, более редко встречающихся, ЗНО почек у детей остаются менее решенной проблемой. В статье представлены два клинических наблюдения детей с почечно-клеточным раком и светлоклеточной саркомой почки.
Ключевые слова: злокачественные новообразования почек у детей, нефробластома, светло-клеточная саркома почки, почечно-клеточный рак
Контакт: Спичак Ирина Ильинична: irina [email protected]
RARE KIDNEY TUMORS IN CHILDREN (TWO CLINICAL CASES)
Kruglova K. E. 1, Myasnikova V. A. \ Spichak I. I. 12
1 South-Urals State Medical University, Chelyabinsk, Russia
2 Chelyabinsk Regional Children's Clinical Hospital, Chelyabinsk, Russia
Annotation. Kidney tumors in children account for 6-8% of all malignant neoplasms (MNs) in childhood. In the structure of oncological diseases in children, they occupy the 4th place, yielding to hemoblastoses, neoplasms of the central nervous system and soft tissue sarcomas. The development of modern medical science and the expansion of the possibilities of histological examination have changed the idea of the nosological structure of kidney cancer in children. Thus, nephroblastoma accounts for only 90% of all cases of kidney tumors in children. Despite significant advances in the treatment of Wilms' tumor, the diagnosis and treatment of other, rarer renal malignancies in children remains a less resolved problem. The article presents two clinical observations of children with renal cell carcinoma and clear cell sarcoma of the kidney.
Keywords: malignant neoplasms of the kidneys in children, nephroblastoma, clear cell sarcoma of the kidney, renal cell carcinoma
Contact: Irina Spichak: [email protected] Сведения об авторах
Круглова Ксения Евгеньевна, клинический ординатор, кафедра госпитальной педиатрии, клинической иммунологии и аллергологии, ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, 454092, Российская Федерация, г. Челябинск, ул. Воровского, 64
Мясникова Виолетта Александровна, клинический ординатор, кафедра госпитальной педиатрии, клинической иммунологии и аллергологии, ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, 454092, Российская Федерация, г. Челябинск, ул. Воровского, 64
Спичак Ирина Ильинична, д-р мед. наук, заместитель главного врача по детской онкологии и гематологии, ГАУЗ ЧОДКБ, 454087, Российская Федерация, г. Челябинск, ул. Блюхера, 42а; профессор, кафедра госпитальной педиатрии, клинической иммунологии и аллергологии, ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, 454092, Российская Федерация, г. Челябинск, ул. Воровского, 64
ORCID-iD: https://orcid.org/0000-0001-5730-4767
Information about authors
Kseniya E. Kruglova, clinical resident, Department of Hospital Pediatrics, Clinical Immunology and Allergology, FSBEI HE SUSMU MOH Russia, 64, Vorovskogo str., Chelyabinsk, 454092, Russia Violetta A. Myasnikova, clinical resident, Department of Hospital Pediatrics, Clinical Immunology and Allergology, FSBEI HE SUSMU MOH Russia, 64, Vorovskogo str., Chelyabinsk, 454092, Russia Irina I. Spichak, MD M.S., deputy chief medical officer for pediatric oncology and hematology, SAIH CRCCH, 42A, Blyukhera str., Chelyabinsk, 454076, Russia; professor, Department of Hospital Pediatrics, Clinical Immunology and Allergology, FSBEI HE SUSMU MOH Russia, 64, Vorovskogo str., Chelyabinsk, 454092, Russia
Для цитирования: Круглова К. Е., Мясникова В. А., Спичак И. И. Редкие опухоли почек у детей (два клинических случая). Педиатрический вестник Южного Урала 2022;(1):75-84. DOI: 10.34710/Chel.2022.29.82.012
For citation: Kruglova K. E., Myasnikova V. A., Spichak I. I. Rare kidney tumors in children (two clinical cases). Pediatric Bulletin of the South Ural 2022;(1):75-84. (In Russ.) DOI: 10.34710/ Chel.2022.29.82.012
Актуальность. Опухоли почек у детей составляют около 6-8 % от общего числа злокачественных новообразований детского возраста [1]. Частота их встречаемости — от 0,7 до 1 на 100 000 населения детского возраста до 14 лет. На долю нефробластомы приходится примерно 90 % случаев опухолей почек у детей, остальные — редкие опухоли. Около 80 % случаев нефробластомы у детей диагностируется в возрасте до 5 лет, из них 15 % — до 1 года, медиана возраста составляет 3,5 года. Несмотря на редкость, возрастная структура заболеваемости другими опухолями почки в значительной степени отличается. В возрастной группе 0-14 лет по-чечно-клеточный рак (ПКР) выявляется лишь в 3,5 % случаев, а у детей старше 14 лет доля ПКР среди злокачественных опухолей почки увеличивается до 50-70 % [1, 2]. Согласно данным Национального реестра детских опухолей Великобритании, до 15 лет у детей на втором месте по частоте встречаемости находится светлоклеточная саркома почки (3,6 %), на третьем месте — злокачественная рабдоидная опухоль почки и врожденная ме-зобластная нефрома (по 3,0 %), почечно-кле-точный рак почки (1,8 %), другие опухоли
почек встречаются крайне редко (0,6 %). Соответственно, в каждой возрастной группе оптимальная диагностическая и терапевтическая тактика должна отличаться [3, 4].
В настоящее время при лечении злокачественных новообразований почек у детей детские онкологи руководствуются федеральными клиническими рекомендациями, согласно которым гистологические препараты опухолей почек у детей в обязательном порядке пересматриваются в референс-ла-бораториях при федеральных медицинских учреждениях, что приводит к увеличению спектра выявляемых образований у детей, находкам редких опухолей [2].
Светлоклеточная саркома почки (СКСП) — редкое злокачественное новообразование у детей, на долю которого приходится 2-5 % всех опухолей почек. Впервые СКСП была описана в 1970 г. J. М. Kidd и исторически называлась «костнометастазирующая опухоль почки», что отражало ее склонность к метас-тазированию в кости [5]. Улучшение диагностики, основанное на использовании спектра иммуногистохимических маркеров и понимании молекулярных механизмов канцерогенеза при данном виде опухоли, внедрение
более интенсивных программ терапии СКСП у детей привели к повышению показателей бессобытийной (БСВ) и общей (ОВ) выживаемости, которые достигают 78 и 86 % соответственно [6]. В российской научной литературе отсутствуют описания больших групп пациентов с СКСП и результатов лечения данного вида ЗНО почек у детей.
СКСП наиболее характерна для детей в возрасте от 2 до 4 лет, на данный возрастной интервал приходится 50 % случаев заболевания, при этом опухоль крайне редко встречается у детей первых шести месяцев жизни. Медиана возраста на момент постановки диагноза составляет 36 месяцев. Необходимо отметить, что СКСП характеризуется возможностью развития отдаленных неблагоприятных событий, что, в частности, продемонстрировано в популяционном исследовании в Австрии, где было показано, что рецидивы заболевания выявлялись в 50 % случаев у пациентов, достигших полного ответа на первую линию терапии. При этом типичной локализацией рецидива заболевания являлась центральная нервная система (ЦНС). Данный факт, в частности, учитывался при разработке концепции протокола SЮP-RTSG-2016, поскольку добавление ифосфамида в терапию СКСП было обусловлено в том числе хорошей проницаемостью через гематоэнцефалический барьер. Медиана времени от момента постановки диагноза до развития рецидива составила 2,4 года [7, 8].
Педиатрический почечно-клеточный рак (ПКР) является очень редкой опухолью. Доступно лишь несколько отчетов, описывающих характеристики пациентов и выживаемость в когортах со значительным числом пациентов. Транслокационный тип педиатрического ПКР, который образует отдельную категорию, характеризующуюся транслокациями с участием Хр11.2 или, реже, 6р21, в последнее время стал преобладающим типом ПКР у детей и подростков, тогда как у взрослых он редко диагностируется [9, 10]. Это новое открытие подчеркивает, насколько важно проспективно классифицировать ПКР у детей со стандартизированными «современными» диагнозами. Стандартным крае-
угольным камнем терапии ПКР у детей и подростков остается радикальная нефрэктомия. Нефронсохраняющая хирургия в настоящее время рекомендуется у взрослых при некоторых опухолях небольшого объема, но необходимы дополнительные данные, прежде чем этот опыт можно будет перенести на педиатрическую популяцию [11]. Терапевтическая ценность полной диссекции забрюшин-ных лимфатических узлов все еще остается спорной, особенно у пациентов без подозрения на поражение лимфатических узлов, будь то взрослые или дети. Основа системной терапии ПКР у взрослых недавно была изменена введением препаратов, предназначенных для воздействия на связанный с опухолью ан-гиогенез и сигнальную трансдукцию, но пока эффективность таргетной терапии в адъю-вантных условиях до конца неизвестна как для взрослых, так и для детей [12].
Описание клинических случаев
Клинический случай 1. Пациентка Б., 3 года. Из анамнеза заболевания: в декабре 2019 г. у девочки мама обнаружила образование правой половины живота, при обращении к педиатру проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства, выявлено образование правой почки до 89 х 81 мм. Пациентку направили к детскому онкологу в Челябинскую областную детскую клиническую больницу (ЧОДКБ). Ребенок был госпитализирован в детское онкологическое отделение 31.12.2019 для верификации диагноза с последующим лечением. Общее состояние при первичном обращении тяжелое, кожные покровы бледные, тургор сохранен, дыхание везикулярное, хрипов нет, гемодинамика стабильна, живот ассиметричен, увеличен в объеме за счет наличия пальпируемого образования до 10 см справа, мочеиспускание свободное, темп диуреза адекватен питьевому режиму.
Для уточнения диагноза выполнена компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастным усилением 31.12.2019 (рис. 1): гигантская опухоль, исходящая из верхнего полюса правой почки, наиболее вероятно — нефробластома. В связи с празд-
ничными выходными проведение дальнейшего инструментального исследования было задержано. КТ органов грудной клетки вы-
полнена 10.01.2020: признаков метастатического распространения опухолевого процесса не выявлено.
Рис. 1. Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастным усилением 31.12.2019 пациентки Б., 3 года, с диагнозом «светлоклеточная саркома правой почки»
Из анамнеза жизни известно, что девочка от I беременности, протекавшей с анемией и угрозой прерывания, I срочных родов, вес при рождении 2300 г, рост — 48 см, оценка по Апгар 7/8 баллов, на грудном вскармливании до 6 месяцев, в весе прибавляла с небольшим отставанием, привита по возрасту, физически и нервно-психически развивалась без отставаний. Семья неполная, у мамы дефицит массы тела, который наблюдался и ранее, вредные привычки отрицает, семейный онкоанамнез не отягощен. Состояние здоровья, наследственность и вредные привычки или профессиональные вредности отца неизвестны.
Течение заболевания: 13.01.2020 появились боли в животе, осмотрена хирургом, назначено УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, обнаружены разрыв капсулы опухоли правой почки, свободная жидкость в брюшной полости и малом тазу. По экстренным показаниям пациентке выполнено хирургическое вмешательство в объеме нефроуретерэктомии справа.
Цитология отпечатков удаленной опухоли от 15.01.2020: злокачественное новообразование почки, больше данных за нефро-бластому.
Гистологическое заключение удаленных тканей от 22.01.2020: злокачественное мелкоклеточное новообразование правой почки,
наиболее вероятно — нефробластома. Данных за поражение лимфоузлов и паранеф-ральной жировой клетчатки не обнаружено.
Иммуногистохимическое исследование препаратов от 05.02.2020: иммуноморфо-логическая картина соответствует нефро-бластоме правой почки смешанного типа (бластемно-эпителиальный) с преобладанием диффузного бластемного компонента.
В соответствии с федеральными клиническими рекомендациями выполнен пересмотр гистологических препаратов в ре-ференс-центре, заключение от 17.02.2020: светлоклеточная саркома, гистологическая группа высокого риска. Финализировать локальную стадию без адекватной маркировки краев резекции невозможно. Минимум 2-я стадия (по препаратам инвазия в мягкие ткани почечного синуса).
На 4-е сутки после оперативного вмешательства с 17.01.2020 пациентке была начата полихимиотерапия по протоколу UMBRELLA SIOP 2016 (режим V — 3 недели), а после получения результатов пересмотра гистопрепаратов химиотерапия проводилась по протоколу UMBRELLA SIOP 2016, но уже для группы высокого риска с 28.02.2020 по 13.12.2020 (34 недели), лучевая терапия на брюшную полость и ложе удаленной опухли (СОД 24 Гр) проведена с 25.05.2020 по 19.06.2020 (рис. 2) [3, 9].
VP 16 CARBO CYCLO IFO
DOX
Weeks
150 mg/m2 200 mg/m2 450 mg/m2
50 mg/m2
lO^^jffiLIOt.
IH
w
J, J,
ловлей»
I I ЯТ- I I I I f [ I I I I I I I
1<-2---3—>4 5 S 7 S 9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 Ф19 20 21 Z2 23 24 25 26 27
28 29 3D 4 31 32 33 34 *
Рис. 2. Схема терапии пациентки Б., 3 года, с диагнозом «светлоклеточная саркома правой почки»
По окончании протокола был выполнен параклинический скрининг, как реконвалес-цент ребенок был передан на динамическое наблюдение у детского онколога и участкового педиатра. Пациентка регулярно проходила плановое обследование в установленные сроки, так, 29.03.2021 на КТ органов брюшной полости, грудной клетки с контрастным усилением данных за локальный или отдаленный метастатический процесс не выявлено.
31.05.2021 у девочки случилась внезапная потеря сознания, была рвота, потом отмечалась выраженная вялость. По экстренным показаниям ребенок доставлен в ЧОДКБ,
в тяжелом состоянии, спутанном сознании, с нарушением зрения, при осмотре кожные покровы бледные, гемодинамически стабильна, дыхание самостоятельное, со стороны органов брюшной полости и мочевыделитель-ной системы без патологии. По экстренным показаниям проведена КТ головного мозга, на КТ от 31.05.2021: объемное образование левой лобной доли. При дообследовании по данным МРТ головного мозга с контрастным усилением от 03.06.2021 обнаружено объемное образование левой лобной доли с кровоизлиянием, субдуральной гематомой лобно-височной области (рис. 3, 4).
Рис. 3. Магнитно-резонансная томография головного мозга от 31.05.2021 (аксиальный срез) пациентки Б., 3 года, с диагнозом «светлоклеточная саркома правой почки, ЦНС рецидив»
Рис. 4. Магнитно-резонансная томография головного мозга от 31.05.2021 (сагиттальный срез) пациентки Б., 3 года, с диагнозом «светлоклеточная саркома правой почки, ЦНС рецидив»
Больная экстренно госпитализирована в нейрохирургическое отделение, где после подготовки 04.06.2021 ей было выполнено микрохирургическое удаление опухоли левой лобной доли с использованием навигационной системы. Гистологическое исследование мазков-отпечатков от 05.06.2021: злокачественное новообразование неясного генеза.
Иммуноморфологическое исследование препаратов от 22.06.2021, заключение: им-муноморфологическая картина с учетом иммуногистохимического исследования соответствует метастазу нефробластомы смешанного типа.
После проведенного хирургического лечения пациентка не приходила в сознание, самостоятельное дыхание отсутствовало. Ребенок находился на аппарате искусственной вентиляции легких до 3 недель. В течение данного периода ребенок получал симптоматическое лечение с положительной динамикой. При восстановлении сознания, улучшении общего состояния ребенок был переведен из отделения реанимации и интенсивной терапии в детское онкологическое отделение, где был проведен блок циклофосфа-мид/доксорубицин с редукцией дозы на 2/3, учитывая длительный постоперационный период, тяжесть состояния.
22.07.2021 ребенок заочно консультирован в НМИЦ ДГОИ им. Д. Рогачева, рекомендовано продолжить лечение по протоколу SIOP-RTSG 2016, группа ВВ.
Ребенок после стабилизации состояния был направлен в НМИЦ ДГОИ им. Д. Рога-чева Минздрава России, где было выполнено следующее обследование:
- миелограмма от 28.07.2021: данных за метастатическое поражение нет;
- сцинтиграфия костей скелета, все тело (с технецием-99), от 31.08.2021: mts-пораже-ния костей скелета не выявлено;
- 24.08.2021 консультация невролога, заключение: амавроз OD, расходящееся косоглазие, однократный судорожный приступ (июнь 2021 г.);
- вызванные потенциалы (зрительные или слуховые) от 14.09.2021, в заключении: выраженное нарушение зрительной аффе-рентации на кору по аксональному типу слева, справа — грубое нарушение зрительной афферентации на кору с отсутствием корковых компонентов на световой стимул.
Учитывая ЦНС-рецидив, ребенок был стратифицирован по протоколу SЮP-RTSG 2016 в группу ВВ с проведением курсов химиотерапии (чередующихся циклов ифосфа-мид / карбоплатин / этопозид и карбоплатин / этопозид / циклофосфамид) с последующим проведением аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Проти-ворецидивная терапия состояла из четырех блоков высокодозной химиотерапии и ауто-трансплантации: с 03.08.2021 по 05.08.2021 — 1-й блок ифосфамид/карбоплатин/этопозид, с 25.08.2021 по 29.08.2021 — 1-й блок карбо-платин/этопозид/циклофосфамид, 14.09.2021 выполнен аферез гемопоэтических стволовых клеток из периферической крови, с 18.09.2021 по 20.09.2021 — 2-й блок ифосфамид/карбоплатин/этопозид, с 14.10.2021 по 18.10.2021 — 2-й блок карбоплатин/этопо-зид/циклофосфамид; миелоаблативный курс терапии с мелфаланом начат 22.11.2021, с последующим проведением миелоинфузией афереза гемопоэтических стволовых клеток из периферической крови 26.11.2021 (рис. 5) [6, 12].
Group ВВ IFO* 2.000 mg/m2 ci.V-U'OiOSMi Г^л m
CARBO* 560 mg/m2 i 1 ч
VP16* 100 mg/m2 о <ft 7*
VP16* 100 mg/ mz ^ ■ «
CYCLO* 440 mg/m2 О 4
Melphalan 200 mg/m2
а '
ши ш
-U4-
гГ
а
ши ш
а
I I I I I I I I I I I I I I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Рис. 5. Схема терапии второй линии пациентки Б., 3 года, с диагнозом «светлоклеточная саркома правой почки, ЦНС-рецидив»
Ребенок заочно консультирован с руководителем протокола UMBRELLA SIOP 2016 профессором Норбертом Графом (Германия, город Хомбург) о возможности проведения локального контроля метастатических очагов в головном мозге посредством лучевой терапии, согласовано проведение лучевой терапии в режиме гипофракционирования на область удаленного метастаза в левой лобной области до суммарной очаговой дозы 31,25 Гр, на метастазы заднего рога левого желудочка и правой теменно-затылочной области — до суммарной очаговой дозой 18 Гр однократно. Рекомендованная пациентке конформная лучевая терапия была выполнена со снижением разовой очаговой дозы и суммарной очаговой дозы без уменьшения эффективности до суммарной очаговой дозы 30 Грей с 13.12.2021 по 24.12.2021.
В настоящее время активное лечение у пациентки закончено, проводится динамическое наблюдение с рекомендованным скринингом и мероприятиями по реабилитации.
Последние контрольные обследования:
МРТ головного мозга с контрастным усилением от 08.02.2022, заключение: очаговое образование правой теменной доли нивелировалось, послеоперационная полость левой лобной доли, субдуральная гигрома левой лобной доли без динамики от 02.11.2021.
КТ органов грудной клетки от 10.02.2022: данных за метастатическое поражение органов грудной клетки не выявлено.
МРТ брюшной полости от 08.02.2022: данных за рецидив опухоли не получено.
Иммунофенотипирование клеток периферической крови от 09.02.2022: CD3+CD4+ — 0,1 (референсный интервал 0,83-2,11 х 109 кл/л), CD3 — 0,55 (референс-ное значение 1,75-3,09 х 109 ^/л), к (4/8) — 0,22 (референсные значения 1,5-2,0), что соответствует снижению иммунорегуляторного индекса.
Девочка получает терапию в режиме профилактики инфекционных осложнений: азитромицин 80 мг 1 раз в сутки внутрь, валацикловир 250 мг 2 раза в сутки внутрь, флуконазол 100 мг 1 раз в сутки внутрь, низкомикробная диета, строгий домашний режим с минимальными контактами. Самочувствие ребенка удовлетворительное, не-
врологический статус без динамики. Реабилитационные мероприятия запланированы, но в настоящее время не проводятся по семейным обстоятельствам.
Клинический случай 2. Пациентка Щ., 9 лет. В связи с впервые возникшей 31.12.2021 гематурией обратились к нефрологу по месту жительства 03.01.2022, по УЗИ органов брюшной полости от 05.01.2022 выявлена опухоль в области верхней трети правой почки размерами 58 х 50 х 63 мм с множественными увеличенными парааортокавальными метастатическими узлами. Госпитализирована в ЧОДКБ, отделение детской онкологии, 10.01.2022.
При госпитализации общее состояние тяжелое за счет интоксикации, самочувствие нарушено в связи с астеническим синдромом. Кожа и слизистые бледно-розового цвета. При пальпации живота справа от средней линии округлое плотное образование, в диаметре до 4 см.
Из анамнеза: ребенок от I беременности. Роды I в срок, самостоятельные, затяжные. Вес ребенка при рождении 4230 г, рост 55 см, по шкале Апгар 8/9 баллов. Закричала сразу, приложена к груди на 1-е сутки. Грудное вскармливание до 3 месяцев. НПР и физическое развитие соответственно возрасту. Профилактические прививки по календарю. На «Д» учете у специалистов не состоит. Ал-лергоанамнез не отягощен. Гемотрансфузий и операции не было. Онкоанамнез: прадедушка со стороны отца — рак легких.
Пациентка была обследована в течение недели: альфа-фетопротеин — 1,82 МЕ/мл (норма до 15 МЕ/мл), уровень нейронспеци-фической енолазы 67,55 нг/мл (норма до 16,3 нг/мл), исследование метаболитов катехола-минов в суточной моче: ВМК — 3,3 мг/сут (норма до 3,2 мг/сут), ГВК — 5,3 мг/сут (норма 2,1-4,7 мг/сут), 5-гидроксииндолуксусная кислота — 5 мг/сут (0-15 мг/сут), ЛДГ — 359 ЕД/л (норма до 295 ЕД/л), креатинин — 38 мкмоль/л (норма до 62 мкмоль/л), мочевина — 3,3 ммоль/л (норма до 8 ммоль/л), миелограмма из 4 точек — вариант нормы, атипичных клеток не обнаружено, в общем анализе крови: гемоглобин — 120 г/л, лейкоциты 5,3 х 109, лимфоциты — 38,6 %, грану-лоциты — 57,4 %, тромбоциты — 222 х 109.
Инструментальные обследования в ЧОДКБ. МРТ брюшной полости с контрастным усилением от 07.01.2022: в верхней трети правой почки определяется солидная гиперваскуляр-ная опухоль экзоэндофитного расположения с четкими границами, дольчатой формы, размерами 58 х 50 х 63 мм, неоднородная за счет участков некроза, кист и кровоизлияния. Имеется распространение в область почечного синуса с инвазией чашек верхней трети мочеточника. Нижняя полая вена деформирована метастазами. Перинефрально располагаются единичные сателлитные узлы до 13 х 7 мм, множественные парааортокавальные солидные и кистозно-солидные опухолевые узлы до 40 х 33 х 47 мм, ретрокруральные узлы до 12 х 7 мм и паравертебральные на уровне ТЫ0-ТЫ1 до 13 х 12 мм. В заключении: злокачественная опухоль правой почки (возможно, карцинома), метастатическое поражение забрюшинных лимфоузлов.
Компьютерная томография грудной полости с контрастным усилением от 11.01.2022: в заднем средостении справа на уровне тела ^6 образование округлой формы 13 х 10 мм, слева паравертебрально на уровне ТЫ0-ТЫ1 образование до 13 х 9 х 20 мм. В заключении: необходимо дифференцировать образование заднего средостения и вторичное поражение лимфатических узлов.
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ/КТ) — динамическая сцинтиграфия почек с препаратом пента-тех, 99тТс (Pentatech, 99тТс) от 12.01.2022: нарушение выделительной функции левой почки средней, правой почки — тяжелой степени, скорость клубочковой фильтрации в пределах нормы.
С учетом всех полученных при обследовании разнонаправленных данных стало ясно, что образование распространенное и явно злокачественное и без выполнения хирургического этапа диагностики уже не обойтись. Встал вопрос о сцинтиграфии с 1231-МИБГ (метайодбензилгуанидином) и объеме хирургического вмешательства в последующем.
Поскольку возможность провести данное исследование в регионе по объективным причинам отсутствует, пациентку направили в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Бло-хина» Минздрава России. Перед специали-
стами стояли две задачи: для исключения нейробластомы провести сцинтиграфию с 1231-МИБГ и определиться с хирургической тактикой.
В НИИ ДОГ при проведении комплексного обследования на КТ ОГК от 02.02.2022: отрицательная динамика в виде роста узлов, параэзофагеально справа узел увеличился с 7 х 10 х 15 мм до 10 х 15 х 30 мм.
Сцинтиграфия с 1231-МИБГ от 01.02.22: в заключении картина MIBG-негативного образования правой почки.
Расширенный консилиум, принимая во внимание данные обследования у пациентки с распространенной опухолью правой почки, рекомендовал на первом этапе с целью морфологической и ИГХ верификации диагноза провести хирургическое лечение в объеме правосторонней нефрэктомии с за-брюшинной лимфодиссекцией. 08.02.2022 запланированное оперативное вмешательство было выполнено.
Гистологическое исследование и имму-нофенотипирование удаленных тканей были выполнены сразу в референс-центре ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Д. Рогачева» Минздрава России. Макроскопическое описание удаленной опухоли: ткань коричневого цвета с мелкобугристой поверхностью, костной плотности, неправильной формы, размерами 70 х 55 х 27 мм, на разрезе ткань белесоватого цвета, узловатого строения, также определяются коричневые участки гелеобразной и мягкоэластичной консистенции. Морфологическое исследование от 18.02.2022, в заключении: транслокационная карцинома правой почки семейства MIT (микрофталь-мия-ассоциированный транскрипционный фактор), T1bN1M0. С целью поиска тар-гетных мишеней в работе секвенирование по типу секвенирование нового поколения.
После получения гистологического заключения о наличии у девочки редкой злокачественной опухоли почки повторным консилиумом была принята следующая тактика: учитывая значительный объем и сложнейшую локализацию метастатически пораженных лимфоузлов в средостении, найти возможность терапевтической редукции опухолевой массы с целью сделать реальным эффективное хирургическое вмешательство.
24.02.2022, позитронно-эмиссионная томография: метастазы в забрюшинные лимфоузлы, внутригрудные и левые надключичные лимфоузлы.
Основываясь на опубликованных результатах небольших исследований (30 случаев) ПКР у детей, когда применение ТК1-инги-биторов (сунитиниб) позволило достигнуть объективного ответа у 3 пациентов с метастатической формой почечно-клеточно-го рака, ВК принял решение о проведении двух блоков сунитиниба 20 мг/м2 с оценкой эффекта после двух блоков [12]. Пациентка получает препарат, клиницисты надеются на успех.
Заключение. Таким образом, описание представленных двух клинических случаев СКСП и ПКР у пациенток 3 и 11 лет соответствует представлениям о редких ЗНО почек у детей, описанных в медицинской литературе.
При выявлении светлоклеточной саркомы почки у ребенка необходимо помнить об изменении локализации рецидивов заболевания на фоне интенсификации системной терапии. Если в ранних исследованиях наиболее
типичной локализацией рецидивов СКСП считались кости, то последние исследования, напротив, отмечают превалирование поражения ЦНС, поэтому при проведении диспансерного динамического наблюдения необходимо выполнение МРТ головного мозга в декретированные сроки не менее 1 раза в 6 месяцев, наблюдение у невролога 1 раз в 3 месяца. Учитывая вероятность позднего развития рецидивов с поражением ЦНС, пациенты с СКСП требуют длительного катамнестического наблюдения с использованием визуализации.
Несмотря на более благоприятный прогноз радикально удаленного почечно-клеточ-ного рака у детей по сравнению со взрослой когортой, почечно-клеточный рак с метастатическим распространением, как и с невозможностью полной резекции опухоли, остается большой проблемой. Хотя таргет-ные препараты стали доступны и внесены в стандарты лечения метастатического ПКР у взрослых с нерезектабельным метастатическим или поздней стадией ПКР, в настоящее время нет опубликованных отчетов об их роли у детей.
Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Список литературы [Bibliography]
1. Nakata K., Colombet M., Stiller C. A., Pritchard-Jones K., Steliarova-Foucher E.; IICC-3 Contributors. Incidence of childhood renal tumours: an international population-based study. Int. J. Cancer 2020;147(12):3313-3327. DOI: 10.1002/ijc.33147
2. Злокачественные новообразования почек, почечных лоханок, мочеточника, других и не-уточненных мочевых органов: клинические рекомендации [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://sudact.ru/law/klinicheskie-rekomendatsii -zlokachestvennye-novoobrazovaniia-pochek-poche chnykh-lokhanok/ (дата обращения: 14.01.2022).
[Malignant neoplasms of the kidneys, renal pelvis, ureter, other and unspecified urinary organs: clinical guidelines [Internet]. (In Russ.) URL: https://sudact. ru/law/klinicheskie-rekomendatsii-zlokachestven nye-novoobrazovaniia-pochek-pochechnykh-lokha nok/ (accessed 14.01.2022).]
3. Wang J., Li M., Tang D., Gu W., Mao J., Shu Q. Current treatment for Wilms tumor: COG and SIOP standards. World J. Pediatr. Surg. 2019;2:e000038. DOI: 10.1136/wjps-2019-000038
4. van den Heuvel-Eibrink M. M., Hol J. A., Pritchard-Jones K., van Tinteren H., Furtwangler R., Verschuur A. C., Vujanic G. M., Leuschner I., Brok J., Rübe C., Smets A. M., Janssens G. O., Godzinski J., Ramírez-Villar G. L., de Camargo B., Segers H., Collini P., Gessler M., Bergeron C., Spreafico F., Graf N. International Society of Paediatric Oncology — Renal Tumour Study Group (SIOP-RTSG). Position paper: Rationale for the treatment of Wilms tumour in the UMBRELLA SIOP-RTSG 2016 protocol. Nat. Rev. Urol. 2017;14(12):743-52. DOI: 10.1038/nrurol.2017.163
5. Kenny C., Grehan D., Ulas M., Banga G. B., Coulomb A., Vokuhl C., O'Sullivan M. J. Immu-nophenotype-Genotype Correlations in Clear Cell
Sarcoma of Kidney-An Evaluation of Diagnostic Ancillary Studies. Pediatr. Dev. Pathol. 2020;23(5):345-351. DOI: 10.1177/1093526620910658
6. Gooskens S. L., Graf N., Furtwängler R., Spreaf-ico F., Bergeron C., Ramírez-Villar G. L., Godzinski J., Rübe C., Janssens G. O., Vujanic G. M., Leuschner I., Coulomb-L'Hermine A., Smets A. M., de Camargo B., Stoneham S., van Tinteren H., Pritchard-Jones K., van den Heuvel-Eibrink M. M.; International Society of Paediatric Oncology-Renal Tumour Study Group (SIOP-RTSG). Position paper: Rationale for the treatment of children with CCSK in the UMBRELLA SIOP-RTSG 2016 protocol. Nat. Rev. Urol. 2018;15(5):309-319. DOI: 10.1038/nrurol.2018.14
7. Friesenbichler W., Lüftinger R., Kropshofer G., Henkel M., Amann G., Furtwängler R., Graf N., Kager L. Clear cell sarcoma of the kidney in Austrian children: Long-term survival after relapse. Pediatr. Blood Cancer 2021;68(5):e28860. DOI: 10.1002/pbc.28860
8. Cresswell G. D., Apps J. R., Chagtai T., Mifsud B., Bentley C. C., Maschietto M., Popov S. D., Weeks M. E., Olsen 0. E., Sebire N. J., Pritchard-Jones K., Luscombe N. M., Williams R. D., Mifsud W. Intra-Tumor Genetic Heterogeneity in Wilms Tumor: Clonal Evolution and Clinical Implications. EBioMedicine 2016;9:120-129. DOI: 10.1016/j.ebiom.2016.05.029
9. Vujanic G. M., Gessler M., Ooms A. H. A. G., Collini P., Coulomb-l'Hermine A., D'Hooghe E., de Krijger R. R., Perotti D., Pritchard-Jones K.,
Vokuhl C., van den Heuvel-Eibrink M. M., Graf N.; International Society of Paediatric Oncology-Renal Tumour Study Group (SIOP-RTSG). Publisher Correction: The UMBRELLA SIOP-RTSG 2016 Wilms tumour pathology and molecular biology protocol. Nat. Rev. Urol. 2019;16(9):563. DOI: 10.1038/ s41585-019-0191-5
10. Saltzman A. F., Stokes W., Walker J., Cost N. G. Factors related to lymph node sampling at the time of surgery in children, adolescents, and young adults with unilateral non-metastatic renal cell carcinoma. J. Pediatr. Urol. 2019;15(3):259. e1-e7. DOI: 10.1016/j.jpurol.2019.01.009
11. van der Beek J. N., Geller J. I., de Krijger R. R., Graf N., Pritchard-Jones K., Drost J., Ver-shuur A. C., Murphy D., Ray S., Spreafico F., Dzhu-ma K., Littoooij A. S., Selle B., Tytgat G. A. M., van den Heuvel-Eibrink M. M. Characteristics and Outcome of Children with Renal Cell Carcinoma: A Narrative Review. Cancers (Basel) 2020;12(7):1776. DOI: 10.3390/cancers12071776
12. Cajaiba M. M., Dyer L. M., Geller J. I., Jennings L. J., George D., Kirschmann D., Rohan S. M., Cost N. S., Khanna G., Mullen E. A., Dome J. S., Fernandez C. V., Perlman E. J. The classification of pediatric and young adult renal cell carcinomas registered on the Children's Oncology Group (COG) protocol AREN03B2 after focused genetic testing. Cancer 2018;124(16):3381-3389. DOI: 10.1002/ cncr.31578
УДК 616-006 ББК 55.6
ДИСПЛАЗИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ КАК РИСК РАЗВИТИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ И ПОЗДНИХ ТОКСИЧЕСКИХ ЭФФЕКТОВ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ
Нисиченко О. А, Минулин И. Р., Жуковская Е. В.
Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева, Москва, Россия
Аннотация
Актуальность. Авторы представили данные о сочетании дисплазии соединительной ткани и соматической патологии, включая злокачественные новообразования различных органов и систем.
Целью настоящей публикации является описание течения заболевания саркомы BCOR у пациента после завершения противоопухолевой терапии, находящегося на реабилитации в лечебно-реабилитационном научном центре «Русское поле».
