CC BY
17
УДК 616.98
СЛУЧАЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ
М. В. Никольская1, Ханфар Язан Ахмад Мохаммад Лутфи2, О. В. Анненкова3, О. Н. Лесина4, Е. А. Воробьева5
1'2'3Пензенский государственный университет, Пенза, Россия
4Пензенский институт усовершенствования врачей (филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России), Пенза, Россия
5Пензенский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи, Пенза, Россия
1т]55таппа195б@уа^ех.ги 2,3уа1апкНа^агз6@уаНсо.сот 4о1е5та5атре@таП.ш 55Утр@реп1а^т.ги
Аннотация. Проведен литературный поиск, приведено собственное наблюдение случая геморрагической формы ветряной оспы с летальным исходом у подростка 14 лет. Подчеркивается важность вакцинации против ветряной оспы в детском возрасте для уменьшения опасных для жизни осложнений.
Ключевые слова: ветряная оспа, геморрагическая форма, диагностика
Для цитирования: Никольская М. В., Ханфар Язан Ахмад Мохаммад Лутфи, Анненкова О. В., Лесина О. Н., Воробьева Е. А. Случай геморрагической формы ветряной оспы // Вестник Пензенского государственного университета. 2023. № 2. С. 39-43.
Введение
Ветряная оспа - одно из самых распространенных детских инфекционных заболеваний, обычно протекающее с симптомами токсикоза и экзантемой. В среднем ежегодно во всем мире регистрируется около 60 млн случаев ветряной оспы [1]. При этом высокие показатели заболеваемости регистрируются у детей, но удельный вес взрослых в настоящее время увеличивается [2, 3]. По оценке ВОЗ ежегодно в 4,2 млн тяжелых и осложненных случаев ветряной оспы происходит госпитализация, а 4200 случаев приводят к летальному исходу во всем мире [4]. Обычно это заболевание протекает достаточно легко с умеренно выраженной интоксикацией и экзантемой, но иногда могут развиться тяжелые осложнения, что может привести к летальному исходу, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом [5]. Редко осложнения могут возникать и у совершенно здоровых людей, в том числе у тех, у кого в анамнезе имеется иммунитет к ветряной оспе [6]. Дис-семинированные формы заболевания связаны с высокой смертностью 46-55 %, и летальный исход обычно происходит в течение 48 ч от начала заболевания [7]. При возникновении инфекции индуцируется выработка антител ^М, IgG и в течение 2-5 дней после появления сыпи, но они обладают неполным защитным действием. Клеточный иммунитет более важен, и при его нарушении чаще развиваются такие осложнения, как геморрагическая ветряная оспа, энцефалит, пневмонит, гепатит и тромбоцитопения [1].
© Никольская М. В., Ханфар Язан Ахмад Мохаммад Лутфи, Анненкова О. В., Лесина О. Н., Воробьева Е. А., 2023
Геморрагическая ветряная оспа может быть неправильно диагностирована врачами из-за незнания этой болезни, симптомы диссеминированной ветряной оспы включают множественные кровоизлияния (внутричерепное кровоизлияние, геморрагический гастрит, геморрагический отек легких, разрыв селезенки, кровоизлияние в надпочечники и гифему), энцефалит, пневмонию [8]. Тромбоцитопения и ДВС-синдром могут привести к возникновению гастроррагии, цисторрагии и, наконец, геморрагического шока. Болевой синдром часто является ранним симптомом диссеминации, которая свидетельствует о поражении многих системных органов, таких как желудок, кишечник и селезенка [9]. Боль часто возникает в эпигастральной области живота, иногда с вовлечением правого подреберья или с иррадиацией в спину. Боль в животе обычно появляется раньше, до появления сыпи, со средним интервалом 6,5 дней, и иногда у некоторых пациентов поражение кожи отсутствует, что может привести к неправильной диагностике [10]. Описаны различные этиологические механизмы коагулопатии при ветряной оспе, начиная от вторичной тромбоцитопении и заканчивая диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. В обзоре Чаркса говорится о пяти основных клинических синдромах пурпуры: фебрильная пурпура, злокачественная ветряная оспа с пурпурой, постинфекционная пурпура, молниеносная пурпура и анафилактоидная пурпура (Геноха - Шенлейна) [11]. Чаркс описывает «фебрильную пурпуру» как наиболее распространенную и доброкачественную геморрагическую сыпь при ветряной оспе. Считается, что тромбоцитопения напрямую связана с высотой лихорадки. Патогенез связан с повышением капиллярного давления на фоне гиперемии кожи. Течение и прогноз обычно благоприятные. Существуют несколько теорий, которые предлагают объяснить механизм развития тромбоци-топении при ветряной оспе. Повышенный ответ антител предполагает возможность аутоиммунного механизма [12]. Методом иммуноблоттинга у пациентов с тромбоцитопе-нией были обнаружены тромбоцит-специфические антитела IgM против различных поверхностных гликопротеинов тромбоцитов (GP), а именно: GPIb, GPПb, GPШa и GPV
[12]. Другие ученые предполагают, что прямое взаимодействие между вирусом и тромбоцитами приводит к раннему удалению тромбоцитов ретикулоэндотелиальной системой
[13]. Также есть предположение, что высвобождение нейраминидазы из вируса атакует сиаловую кислоту в мембране тромбоцитов и приводит к ее разрушению [14]. Еще одной причиной тромбоцитопении может быть вирусное повреждение сосудов, при котором тромбоциты удаляются с неэндотелизированных поверхностей [15].
Первые 72 ч имеют решающее значение в развитии осложнений и прогнозе тяжелых форм ветряной оспы, потому что именно столько времени нужно организму для формирования иммунитета после появления сыпи и большинство смертей от осложненных форм ветряной оспы возникает именно в этот период [16]. Пациентам с подозрением на геморрагическую форму ветряной оспы противовирусная терапия наряду с поддерживающей терапией должна быть назначена и начата как можно скорее, чтобы свести к минимуму летальность.
Все эти данные свидетельствуют о важности вакцинации против ветряной оспы в детском возрасте для уменьшения опасных для жизни осложнений.
Клинический случай
Проанализированы литературные данные, описано собственное клиническое наблюдение случая геморрагической формы ветряной оспы у подростка, не имеющего хронических заболеваний и подтвержденного иммунодефицита.
Мальчик, 14 лет, заболел остро 25 ноября 2022 г., когда (со слов мамы) появились боли в пояснице и внизу живота. На следующий день боли усилились после участия в спортивном соревновании (занимается единоборствами). Осмотрен врачом «Скорой помощи» и врачом приемного отделения районной больницы. Направлен в Областную детскую больницу, осмотрен травматологом и хирургом, острая хирургическая патология
исключена, ребенок отпущен домой; 27 ноября 2022 г. боли в животе сохранялись, родители с ребенком вновь обратились в больницу, госпитализирован в хирургическое отделение ОДБ, в этот же день сделана диагностическая лапаротомия. В ночь на 28 ноября 2022 г. на коже ребенка появились высыпания папулезно-везикулезного характера, повысилась температура до 38,5 °С. С диагнозом «Ветряная оспа» ребенок переведен в инфекционную больницу. Из анамнеза выяснено, что ребенок рос и развивался соответственно возрасту, хроническими заболеваниями не страдал. Ветряной оспой не болел и не привит от нее. Подтвержденного контакта с больными инфекционными болезнями не установлено.
При поступлении состояние ребенка ближе к тяжелому, вялый, аппетит снижен, жалуется на боли в животе. Кожа физиологической окраски, на коже лица, волосистой части головы, туловища, конечностей обильная полиморфная сыпь - папулы, везикулы, начинают формироваться единичные геморрагические корочки. На слизистых оболочках ротовой полости - везикулезная сыпь. Менингеальных симптомов нет. Со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем патологии не выявлено. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный во всех отделах, симптомов раздражения брюшины нет, печень увеличена (+1 см). С учетом результатов лабораторного исследования - лейкоцитоз в клиническом анализе крови, изменения в коагуло-грамме, нарастание показателей аминотрансфераз и лактатдегидрогеназы, данных фиброгастродуоденоскопии (эрозивно-геморрагический эзофагит) ребенок переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии. Резкое ухудшение состояния отмечалось в ночь на 30 ноября 2022 г. - усилились геморрагические проявления, на коже лица, туловища появились везикулезные высыпания с геморрагическим содержимым, кровоточивость из мест инъекций, геморрагические элементы сыпи на слизистых оболочках. Ребенок был возбужден, беспокоен. Появились признаки дыхательной недостаточности -сатурация SpO2 82 % без кислорода, тахипноэ до 42 дыханий в минуту. При аускультации дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие хрипы слева. По данным компьютерной томографии - интерстициальные изменения в обоих легких (с учетом клинических данных соответствует вирусной пневмонии). Начата низкопоточная оксигенотера-пия увлажненным кислородом. Состояние прогрессивно ухудшалось - нарастали явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности (тахипноэ, тахикардия 140-150 уд/мин), нарушения микроциркуляции.
Проведено лабораторное и инструментальное обследование ребенка. В анализах крови выявлена анемия от 1 декабря 2022 г. - гемоглобин 76 г/л, эритроциты 2,65 • 1012/л, тромбоцитопения 78 • 109/л, лейкоцитоз 21,61 • 109/л, гипоальбуминемия 27,32 г/л, повышение уровня билирубина до 52,39 мкмоль/л, повышение активности аминотрансфе-раз (АЛТ 4457,2 Ед/л, АСТ 7228,4 Ед/л), повышение уровня лактатдегидрогеназы (13 351 Ед/л), мочевины до 16,1 ммоль/л. Анализ крови на прокальцитонин - 37,03 нг/мл. Показатели коагулограммы: АЧВТ - 52,7-67,0 с, фибриноген 0,34 г/л, протромбин по Квику не определяется. Методом ИФА антитела к вирусам гепатитов А, В, С, Е отрицательны, выявлены IgG к цитомегаловирусу, IgG к капсидному антигену вируса Эпштейн -Барр, что свидетельствует о недавно перенесенном инфекционном мононуклеозе. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки диагностирована двусторонняя очаговая полисегментарная пневмония. Методом ПЦР подтверждена ветряная оспа - выделена ДНК VZV из содержимого везикул и крови больного. На основании клинических и лабораторных данных выставлен диагноз: «Ветряная оспа, генерализованная геморрагическая форма, тяжелая степень тяжести. Гепатит, двусторонняя очаговая полисегментарная пневмония, кардит, геморрагический эзофагит, мезаденит. Осложнения заболевания: ИТШ 3-й степени, геморрагический синдром, полиорганная недостаточ-
ность: дыхательная недостаточность 2-3-й степени, сердечно-сосудистая недостаточность II В. Не исключается иммунная недостаточность». Проводилась терапия: противовирусные препараты (ацикловир), антибактериальные препараты, инфузионная дезинтокси-кационная терапия, иммуноглобулин человеческий, глюкокортикостероиды, свежезамороженная плазма, посиндромная терапия. Проведена телемедицинская консультация с врачом-реаниматологом г. Москвы. Несмотря на проводимую терапию, состояние ребенка прогрессивно ухудшалось, и 1 декабря 2022 г. при явлениях полиорганной недостаточности и геморрагического синдрома наступила смерть пациента.
Заключение
Описанное клиническое наблюдение представляет интерес как крайне редкий вариант течения широко распространенного заболевания - ветряной оспы у подростка без сопутствующих хронических и острых заболеваний. Можно предположить, что недавно перенесенная герпетическая инфекция, вызванная вирусом Эпштейн - Барр, оказала неблагоприятное, иммуносупрессивное действие и способствовала более тяжелому течению другой герпетической инфекции - ветряной оспы. Доказана целесообразность вакцинирования людей против вируса варицелла-зостер, которое способствует уменьшению тяжелых осложнений этого заболевания в человеческой популяции.
Список литературы
1. Nageswaramma S., Kumari G. S., Dorai B. K. Hemorrhagic Varicella. Indian // Journal of Pae-diatric Dermatology. 2018. № 19(2). P. 143-145. doi: 10.4103/ijpd.IJPD_24_17
2. Кокорева С. П., Илунина Л. М., Казарцева Н. В. Клиника и течение ветряной оспы в современных условиях // Лечение и профилактика. 2016. № 4. С. 13-20.
3. Lamont R. F., Sobel J. D., Carrington D. [et al.]. Varicellazoster virus (chickenpox) infection in pregnancy // BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2011. Sep. 118 (10). Р. 1155-1162.
4. World Health Organization // Wkly Epidemiol. Rec. 2014. № 89. Р. 265-287.
5. Akiyama M., Kobayashi N., Fujisawa K., Eto Y. Disseminated Varicella-Zoster virus infection in a girl with T-lineage acute lymphoblastic leukemia // Pediatr. Blood Cancer. 2007. № 48 (7). 716 р. doi: 10.1002/pbc.20867
6. Petrun B., Williams V., Brice S. Disseminated varicella-zoster virus in an immunocompetent adult // Dermatol. Online J. 2015. № 21 (3). doi: 13030/qt3cz2x99b
7. Grant R. M., Weitzman S. S., Sherman C. G. [et al.]. Fulminant disseminated Varicella Zoster virus infection without skin involvement // J. Clin. Virol. 2002. № 24 (1-2). Р. 7-12. doi: 10.1016/s1386-6532(01)00217-7
8. Matsuo K., Uozumi Y., Miyamoto H. [et al.]. Varicella-zoster vasculitis presenting with cerebellar hemorrhage // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. 2015. № 24 (6). P. e153-e155. doi: 10.1016/ j.jstrokecerebrovasdis.2015.03.003
9. Uthayakumar A., Harrington D. Spontaneous splenic rupture complicating primary varicella zoster infection: a case report // BMC Res Notes. 2018. № 11 (1). Р. 334. doi: 10.1186^13104-018-3430-6
10. Müller I., Aepinus C., Beck R. [et al.]. Noncutaneous varicella-zoster virus (VZV) infection with fatal liver failure in a child with acute lymphoblastic leukemia (ALL) // Med. Pediatr. Oncol. 2001. № 37 (2). Р. 145-147. doi: 10.1002/mpo.1186
11. Charkes N. D. Purpuric chickenpox: Report of a case, reviev of the literature, and classification by clinical features // Ann Intern. Med. 1961. № 54. Р. 745-759. doi: 10.7326/0003-4819-54-4-745
12. Mayer J. L., Beardsley D. S. Varicella-associated thrombocytopenia: autoantibodies against platelet surface glycoprotein V // Pediatr. Res. 1996. № 40 (4). Р. 615-619. doi: 10.1203/00006450199610000-00017
13. Feusner J. H., Slichter S. J., Harker L. A. Mechanisms of thrombocytopenia in varicella // Am J. Hematol. 1979. № 7 (3). Р. 255-264. doi: 10.1002/ajh.2830070308
14. Scott S., Reimers H. J., Chemesky M. A. [et al.]. Effect of viruses on platelet aggregation and platelet survival in rabbits // Blood. 1978. № 52 (1). Р. 47-55.
15. McKay D. G., Margaretten W. Disseminated intravascular coagulation in virus diseases // Arch. Intern. Med. 1967. № 120 (2). Р. 129-152.
16. Suman S. Hemorrhagic chickenpox // International Journal of Research in Dermatology. 2020. № 6 (4). Р. 573. doi: 10.18203/issn.2455-4529.intjresdermatol20202670
Информация об авторах
Никольская Марина Викторовна, кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры «Микробиология, эпидемиология и инфекционные болезни», Пензенский государственный университет
Ханфар Язан Ахмад Мохаммад Лутфи, студент, Пензенский государственный университет
Анненкова Ольга Владимировна, студентка, Пензенский государственный университет
Лесина Ольга Николаевна, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой «Инфекционные болезни», Пензенский институт усовершенствования врачей (филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России)
Воробьева Елена Александровна, заведующий отделением, Пензенский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
