Научная статья на тему 'Врожденная ветряная оспа: актуальность проблемы и клинический случай'

Врожденная ветряная оспа: актуальность проблемы и клинический случай Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
5276
359
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ПЛОД / FETUS / НОВОРОЖДЕННЫЕ ДЕТИ / БЕРЕМЕННЫЕ / PREGNANT WOMEN / ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ / MORBIDITY / ВНУТРИУТРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ / INTRAUTERINE INFECTION / ВРОЖДЕННАЯ ВЕТРЯНАЯ ОСПА / CONGENITAL VARICELLA / NEONATAL INFANTS

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Лобзин Юрий Владимирович, Скрипченко Елена Юрьевна, Карев Вадим Евгеньевич, Пальчик Александр Бейнусович

Представлены сведения о заболеваемости ветряной оспой в России. Отражены особенности инфекции у беременной и плода, тяжесть внутриутробного заражения, зависящая от сроков инфицирования. Уточнены причины развития врожденной ветряной оспы и факторы, обусловливающие трансформацию внутриутробного инфицирования в генерализованный инфекционный процесс. Определены пути предупреждения врожденной ветряной оспы. Описано собственное клиническое наблюдение синдрома врожденной ветряной оспы с летальным исходом. На основании данных литературы и собственного клинического опыта представлены практические рекомендации.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Лобзин Юрий Владимирович, Скрипченко Елена Юрьевна, Карев Вадим Евгеньевич, Пальчик Александр Бейнусович

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Congenital chickenpox: urgency and clinical case

The paper gives information on the incidence of chickenpox in Russia. It depicts the specific features of the infection in a pregnant woman and a fetus and the severity of intrauterine infection in relation to its time. The causes of congenital chickenpox and the determinants of the transformation of its intrauterine infection to a generalized infectious process are specified. Ways to prevent congenital chickenpox are determined. The authors describe their clinical observation of congenital varicella syndrome with a fatal outcome. They give practical recommendations based on the data available in the literature and their clinical experience.

Текст научной работы на тему «Врожденная ветряная оспа: актуальность проблемы и клинический случай»

Врожденная ветряная оспа: актуальность проблемы и клинический случай

Ю.В. Лобзин, Е.Ю. Скрипченко, В.Е. Карев, А.Б. Пальчик

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия; НИИ детских инфекций, Санкт-Петербург

Congenital chickenpox: urgency and clinical case

Yu.V. Lobzin, E.Yu. Skripchenko, V.E. Karev, A.B. Palchik

Saint Petersburg state Pediatric Medical Academy; Research Institute of Childhood Infections, Saint Petersburg

Представлены сведения о заболеваемости ветряной оспой в России. Отражены особенности инфекции у беременной и плода, тяжесть внутриутробного заражения, зависящая от сроков инфицирования. Уточнены причины развития врожденной ветряной оспы и факторы, обусловливающие трансформацию внутриутробного инфицирования в генерализованный инфекционный процесс. Определены пути предупреждения врожденной ветряной оспы. Описано собственное клиническое наблюдение синдрома врожденной ветряной оспы с летальным исходом. На основании данных литературы и собственного клинического опыта представлены практические рекомендации.

Ключевые слова: плод, новорожденные дети, беременные, заболеваемость, внутриутробная инфекция, врожденная ветряная оспа.

The paper gives information on the incidence of chickenpox in Russia. It depicts the specific features of the infection in a pregnant woman and a fetus and the severity of intrauterine infection in relation to its time. The causes of congenital chickenpox and the determinants of the transformation of its intrauterine infection to a generalized infectious process are specified. Ways to prevent congenital chickenpox are determined. The authors describe their clinical observation of congenital varicella syndrome with a fatal outcome. They give practical recommendations based on the data available in the literature and their clinical experience.

Key words: fetus, neonatal infants, pregnant women, morbidity, intrauterine infection, congenital varicella.

К числу наиболее распространенных заболева-шй детского возраста относится ветряная оспа. Заболевание вызывается вирусом, относящимся к а-типу герпесвируса с коротким циклом репродукции и цитопатическим эффектом в клетках. При латентной инфекции вирус локализуется в нервных ганглиях и нейронах. Для ветряной оспы характерны частое развитие осложнений, пожизненная пер-систенция вируса и возможность летального исхода — 0,02—0,04 случая на 100 000 населения в Европе. К возрасту 10—14 лет практически все дети приобретают иммунитет к вирусу ветряной оспы.

В последние годы повсеместно на территории России имеет место высокая заболеваемость ветряной оспой среди детей. Так, в Санкт-Петербурге и в Ленинградской области заболеваемость ветряной оспой, по данным годовой статистики за 2010 г., носит эпиде-

© Коллектив авторов, 2012

Ros Vestn Perinatol Pediat 2012; 2:64-70

Адрес для корреспонденции: Лобзин Юрий Владимирович — акад. РАМН, дир. НИИ детских инфекций

Карев Вадим Евгеньевич — к.м.н., зав. патоморфологическим отделением того же учреждения

197022 Санкт-Петербург, ул. проф. Попова, д. 9

Скрипченко Елена Юрьевна — кл. ординатор каф. психоневрологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии

Пальчик Александр Бейнусович — д.м.н., проф., заведующий той же кафедрой

194100 Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2

мический характер: заболеваемость по Санкт-Петербургу среди детей до 14 лет составляет 4709,7; а по Ленинградской области среди детей до 17 лет — 3551,0 на 100 000 детей соответствующего возраста. Общая заболеваемость этой инфекцией за 2010 г. по России составила 475,4 на 100 000 населения [1]. Доля ветряной оспы в структуре общей инфекционной заболеваемости за 2010 г равна 1,6—2,8%; причем на долю детей от общего числа больных ветряной оспой приходится 94—95%. Ежегодно от 5 до 6% заболевших составляют взрослые лица. Количество заболевших подростков в возрасте от 15 до 17 лет — 3—5% [2].

У беременных женщин ветряная оспа встречается не чаще и протекает не тяжелее, чем у небеременных. По статистике, заболеваемость беременных женщин обычно не превышает 0,5—0,7 на 1000 [3—7]. Для плода особенно опасны возбудители инфекционных заболеваний, инфицирование которыми у матери впервые произошло во время беременности. В этот период первичный иммунный ответ снижен, тогда как вторичный — нормальный. Отсюда принципиально важно выявление либо до беременности, либо на ранних ее сроках женщин серонегативных, не инфицированных умбивалентными возбудителями, ибо именно они — группа высокого риска внутриутробной инфекции у плода, формирования у него пороков развития [8—12].

По данным У. Крича (1985), количество серопози-тивных женщин детородного возраста превышает 90%.

Частота инфекций в течение беременности на 100 000 родов составляет 10—20 случаев. Пороки развития встречаются у детей, инфицированных внутриутробно, менее чем в 0,1% случаев [13, 14]. По данным зарубежных источников, частота клинически диагностированной в неонатальном периоде ветряной оспы составляет 1 на 200—1500 новорожденных, а синдром врожденной ветряной оспы — 1 на 40 000—80 000 новорожденных. Таким образом, в условиях эпидемического подъема заболеваемости, в том числе у подростков, высока вероятность развития врожденной ветряной оспы, что определяет социальное значение этой инфекции [5, 10, 15]. О врожденной ветряной оспе следует предполагать, если инфицирование вирусом varicella zoster произошло внутриутробно или ин-транатально. Специфические проявления врожденной ветряной оспы называются синдромом врожденной ветряной оспы.

Патогенез врожденной ветряной оспы является общим для всех врожденных инфекций. Возбудитель проникает к эмбриону и плоду гематогенным путем, оседает в тканях, что приводит к развитию воспаления. Особенностью воспалительной реакции у эмбрионов является наличие лишь альтеративного ее компонента и отсутствие реакции фибробластов. У плода в раннем фетальном (с 76-го дня по 28-ю неделю гестации) периоде присутствует альтератив-ный и пролиферативный компонент, который преобладает, что ведет к развитию избыточного склероза. У плода в поздний фетальный период (с 28-й недели гестации) отмечают уже 3 компонента воспалительной реакции (альтеративный, пролиферативный и сосудистый, хотя последний еще выражен слабо), но нет плазматической реакции.

Иммунные механизмы во многом обусловливают патогенез врожденных инфекций. Так, способность Т-лимфоцитов плода к распознаванию своего и чужого и цитотоксичность появляются с 16—17-й недели гестации. В-лимфоциты, несущие поверхностные иммуноглобулины (Ig) М и G, выявляются на 9—12-й неделе, их количество резко возрастает к 15—16-й неделе гестации. Продукция иммуноглобулинов плодом низка, и к моменту рождения в его крови уровень IgM составляет 10—15%, IgG — 70—80% от нормы у взрослого человека, а IgA обнаруживается в следовых количествах. При внутриутробном инфицировании синтез иммуноглобулинов плодом активируется, прежде всего, за счет IgM, однако нарушена сборка IgM-мономеров в пентамеры. В ряде случаев очень резко активируется синтез IgG и IgA, при этом в результате длительной циркуляции возбудителя в большом количестве образуются иммунные комплексы, которые повреждают ткани.

Вирус varicella zoster является нейротропным, поражает как ткани, так и сосуды головного мозга. При специальных исследованиях часто находят им-

муноглобулины на клетках мозга. Не исключено, что с этим связана частота энцефалита как осложнения врожденной ветряной оспы [9].

Исходы внутриутробного инфицирования могут быть различными. Чаще при инфицировании вирусом varicella zoster на ранних сроках беременности происходит выкидыш или внутриутробная гибель плода. Отличительной особенностью врожденной ветряной оспы является низкий процент пороков развития (около 1%). Как правило, формируются микроцефалия, гидроцефалия, корковая атрофия, диафрагмальный паралич. Синдром врожденной ветряной оспы включает в себя наличие внутриутробной дистрофии, гипоплазии конечностей, пороки развития глаз, рубцовые изменения кожи и отставание в психомоторном развитии. В 24% случаев имеет место гибель новорожденных в первые дни жизни. Индикатором наивысшего риска неблагоприятного исхода следует считать сочетание внутриутробной инфекции со сложными цианотическими врожденными пороками сердца, либо сложными обструктивными аномалиями левого сердца. Проведенные исследования свидетельствуют, что у младенцев, погибших от врожденных пороков сердца и внутриутробной инфекции, всегда выявляется миокардит [16].

Трансплацентарная передача вируса ветряной оспы от матери к плоду представляет особую опасность. Трансформации внутриутробного инфицирования в генерализованный инфекционный процесс способствуют факторы, снижающие реактивность организма, изменяющие его гормональный профиль: внутриутробная и интранатальная гипоксия, осложненное течение беременности, привычное невынашивание, массивная лекарственная терапия беременной. При трансплацентарной передаче вируса обычными симптомами инфекционных поражений головного мозга у новорожденных являются задержка внутриутробного развития, отсутствие с рождения или потеря коммуникабельности, признаки ме-нингоэнцефалита, разной степени выраженности угнетение сознания или гипервозбудимость, судороги, кальцификаты вокруг желудочков или в веществе головного мозга, гидроцефалия или микроцефалия. Инфекционные поражения мозга у новорожденных редко бывают изолированными, в подавляющем большинстве случаев сопровождаются вовлечением других органов и функциональных систем: легких, печени, селезенки, почек, глаз, органов гемопоэза с развитием анемии, тромбоцитопении, изменениями количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, нарушениями обмена веществ [8, 9, 17, 18]. Генерализация инфекции может быть очень быстрой и в течение нескольких часов привести к летальному исходу.

При заражении беременной в первые 20 нед геста-ции синдром врожденной ветряной оспы развивается

в 2—5% случаев. Беременность заканчивается внутриутробной гибелью плода в 61% случаев. По данным Н. П. Шабалова (2004), чем позже появляются признаки врожденной ветряной оспы, тем тяжелее течение заболевания и больше вероятность развития таких осложнений, как гепатит, пневмония, миокардит, интерстициальный нефрит, язвы кишечника. При появлении сыпи у новорожденного в первые 4 дня жизни болезнь протекает легко. Очень тяжело протекает в случае появления сыпи у матери в течение 5 дней до и 2 дней после родов. При этом летальность достигает 30%.

Перенесенная женщиной ветряная оспа с 8-й по 20-ю неделю беременности в '/3 случаев заканчивается мертворождением или смертью новорожденного. У 2/3 выживших детей формируются гипопласти-ческие пороки скелета и неврологические аномалии, у 1 / — имеют место аномалии глаз, мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта. При заражении во второй половине беременности младенец может приобрести латентную инфекцию, вследствие чего у него в первые годы жизни развивается опоясывающий герпес [19, 20]. К поздним осложнениям врожденной ветряной оспы относят задержку развития, энцефалопатию, слепоту, сахарный диабет, более высокую частоту развития злокачественных опухолей, лейкозов в связи с тем, что вирус способен вызывать хромосомные аберрации [9]. При наличии у матери опоясывающего герпеса синдром врожденной ветряной оспы возникает у плода относительно редко, так как плод защищен антителами, полученными от матери [19, 21—25].

Врожденная ветряная оспа развивается в случае появления у беременной высыпаний в период от 5 до 2 дней до родов из-за отсутствия трансплацентарной передачи материнских антител. У новорожденного заболевание развивается с 6-го по 11 -й день жизни. Ветряная оспа протекает в тяжелой или сред-нетяжелой формах. Нередко развивается обширная бронхопневмония, возможно развитие генерализованных форм с поражением внутренних органов. Если заражение произошло менее чем за 10 сут до родов, неонатальная ветряная оспа протекает с энцефалитом.

В случае инфицирования ребенка в первые 2 сут после родов развивается типичная клиника ветряной оспы различной степени тяжести. Чаще всего отмечается триада симптомов: везикулезная сыпь в первые сутки после рождения, пороки развития мозга (микро- или гидроцефалия, микрогирия, недоразвитие мозолистого тела) и поражение глаз в виде хориоре-тинита. Согласно данным литературы, летальность достигает 30% [12, 22, 25—31]. Неспецифическими клиническими проявлениями инфекционного процесса у новорожденных могут быть: снижение аппетита, задержка прибавки массы тела, гипотрофия,

вялость, склерема, бледность кожи (нередко с сероватым оттенком) или желтуха, пурпура; респираторные нарушения (тахипноэ или одышка, апноэ, цианоз, участие дополнительной мускулатуры в акте дыхания), желудочно-кишечная симптоматика (срыгива-ния, рвота, растяжение живота, диарея, пастозность передней брюшной стенки, увеличение печени, селезенки), кардиоваскулярные расстройства (тахикардия, приглушение тонов сердца, расширение границ относительной сердечной тупости, бледность и мра-морность кожи, похолодание конечностей и липкий пот, снижение тургора подкожной клетчатки, отеки, пастозность, артериальная гипотензия и др.), признаки поражения ЦНС (судороги, разные варианты синдрома апатии, выбухающий большой родничок и высокочастотный крик, гипервозбудимость, мышечная гипотония), гематологические отклонения (анемия, желтуха, кровоточивость, тромбоцитопения, сплено-мегалия и др.) [9].

Вирус ветряной оспы, наряду с поражением нервной ткани и оболочек мозга, может вызывать васкулиты ЦНС, нередко принимающие инсуль-тообразное течение с внезапным возникновением гемипарезов или параплегий. Патоморфологиче-ские изменения представлены периваскулярной ма-крофагальной инфильтрацией, перивенулярной де-миелинизацией, очагами ишемии и геморрагий [11, 12, 32, 33].

Диагностика врожденной ветряной оспы основывается на данных анамнеза о перенесенной беременной ветряной оспе, наличии кожных высыпаний, постоянстве IgG антител или присутствии специфических IgM антител в сыворотке новорожденного. Кроме того, для антенатальной идентификации вируса у плодов с характерными пороками исследуют методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) околоплодную жидкость. У новорожденных используют следующие методы диагностики: микроскопию содержимого везикул, исследование методом ПЦР крови и/или цереброспинальной жидкости. При исследовании ликвора в 20—25% случаев обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз и протеиноррахию.

Как правило, при заболевании матери ветряной оспой врачи стараются задержать роды на 5—7 дней. При появлении ветряночных элементов у беременной за 5 дней до и в течение 2 дней после родов или у ребенка в возрасте 5—10 дней показано немедленное внутривенное введение иммуноглобулина (оптимально противоветряночного) в сочетании с назначением на 7—10 дней внутривенного введения ацикловира в дозе 30 мг/кг в сутки на три введения (доза при назначении внутрь составляет 90 мг/кг). Специфический иммуноглобулин не помогает избежать заражения ветряной оспой, но позволяет предотвратить смерть новорожденного.

Недоношенным детям с экстремальной низкой

массой тела, а также всем новорожденным, матери которых не болели ветряной оспой, при контакте с больным в течение 72 ч от момента контакта показано введение специфического иммуноглобулина и назначение ацикловира [25, 26, 34]. За рубежом пассивную иммунопрофилактику беременных осуществляют с помощью внутримышечного введения специфического иммуноглобулина для внутривенного введения — варицеллона в дозе 0,2—0,4 мл/кг или варитекта в дозе 1—2 мл/кг в первые 72 ч после контакта [34]. При своевременном введении и оптимальной дозировке иммуноглобулина инфекцию предотвращают только в 48% случаев. У 6% беременных после введения иммуноглобулина наблюдается бессимптомная инфекция, а в оставшихся случаях ветряная оспа протекает в легкой степени.

При заболевании ветряной оспой беременной на сроке 37 нед и более проводят токолиз. Одним из вариантов решения проблемы должна быть обязательная вакцинация детей против ветряной оспы, тем более что в России имеются современные вакцины против ветряной оспы с эффективностью защиты более 98% и формированием клеточного иммунитета на срок более 20 лет. Вакцинация проводится однократно или двукратно начиная с 12-месячного возраста. Женщинам репродуктивного возраста планирование беременности возможно спустя 3 мес после вакцинации. Вакцинация запрещена у беременных, однако случайное введение вакцины беременной не является показанием для прерывания беременности [35, 36].

Приводим собственное наблюдение — случай врожденной ветряной оспы, который имел место в городской инфекционной больнице №30 им. С. П. Боткина Санкт-Петербурга.

Женщина С., 19 лет, постоянно проживает в Азербайджане. Прибыла в Санкт-Петербург за 2 нед до заболевания. Сведения о перенесенных заболеваниях и профилактических прививках отсутствуют. Беременность 1-я, со слов женщины, протекала без осложнений. Не обследована, на учете в женской консультации не состояла. Срок беременности — 33 нед.

Больна с 05.06.2011 г. Повышение температуры до 38,7°С. Через 6 ч от начала заболевания появилась обильная везикулопапулезная сыпь, локализующаяся на коже волосистой части головы, лица, туловища, конечностей. Специфическую этиотропную терапию не получала. Через день 07.06.2011 г. в 1 ч ночи произошло спонтанное отхождение околоплодных вод. Безводный промежуток составил 6 ч. В 6.40 женщина госпитализирована в городскую инфекционную больницу №30 им. С. П. Боткина с диагнозом «ветряная оспа».

При поступлении состояние женщины тяжелое, температура фебрильная до 38,9°С, на коже туловища, конечностей, волосистой части головы везику-

лопапулезная сыпь, некоторые элементы в стадии корочек. В течение 4 ч осуществлялась стимуляция родовой деятельности без эффекта. Проведено кесарево сечение по экстренным показаниям. Во время операции обнаружено ножное предлежание плода, выпадение петель пуповины, околоплодные воды окрашены меконием.

В 11.10 родилась девочка. Масса 1600 г, длина тела 39 см, окружность головы 29 см, окружность груди 25 см. Оценка по шкале Апгар 2/3 балла. При рождении крика не было.Выражены признаки незрелости новорожденного: обильное лануго на всем теле, недостаточно развит подкожный жировой слой, ногти на пальцах рук не достигают краев фаланги, большие половые губы не прикрывают малые. Тяжесть состояния ребенка была обусловлена дыхательными расстройствами и дыхательной недостаточностью.

С рождения в течение 9 ч проводились реанимационные мероприятия, направленные на коррекцию дыхательных расстройств, специфическая этиотроп-ная терапия не проводилась. Симптоматическое лечение — без эффекта.

В 20 ч 55 мин констатирована смерть.

Поставлен клинический диагноз. Основной: синдром врожденной ветряной оспы, синдром дыхательных расстройств I типа, тяжелая степень, дыхательная недостаточность 3-й степени. Осложнения: ателектазы легких, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, острый период. Сопутствующий диагноз: недоношенность 33 нед; реанимация I.

Патоморфологическое исследование плаценты: масса соответствует норме для 33 нед гестации — 470 г, признаки острой плацентарной недостаточности в виде выраженных расстройств микроциркуляции, а также признаки тяжелой гематогенной недостаточности плаценты.

При патоморфологическом исследовании кожных покровов выявлена экспрессия антигена вируса varicella zoster в трансформированных клетках цилиндрического цервикального эпителия, баллонная дистрофия эпителиальных клеток с началом формирования везикул (рис. 1). Установлена морфологическая этапность сыпи: множественные сливающиеся везикулы с началом формирования пустул, воспалительные изменения в дне везикулы, со скоплением разрушающихся лейкоцитов в полости, образующейся при эпидермолизе, присоединение бактериальной флоры.

Иммуногистохимическим методом выявлена тропность антигена вируса varicella zoster к эпителию нижних дыхательных путей. Отмечена экспрессия вируса в клетках эпителия сегментарных бронхов. Наличие роговых чешуек и мекониальных телец в просвете альвеол свидетельствует об аспирации околоплодных

Рис. 1. Экспрессия антигена вируса varicella zoster в трансформированных клетках цилиндрического цервикального эпителия (а), баллонная дистрофия эпителиальных клеток (б) и начало формирования везикул (в).

Иммуногистохимический метод. DAB. х200 (Карев В.Е., 2011).

вод. Лейкоцитарная инфильтрация в просвете альвеол (рис. 2, стрелки) и деструкция стенок альвеол при наличии воспалительных изменений в стенках мелких бронхов указывают на развитие очаговой бактериальной бронхопневмонии. Наличие «гиалиновых мембран» в легких в сочетании с недостатком продукции сурфактанта у недоношенного ребенка привело к развитию респираторного дистресс-синдрома и затруднению адекватной вентиляции легких.

Рис. 2. Очаговая бактериальная бронхопневмония на фоне аспирации элементов околоплодных вод.

Пояснения см. в тексте. Окраска гематоксилином и эозином. х400 (Карев В.Е., 2011).

Обращала на себя внимание полиорганность поражения. В печени, наряду с очагами экстрамедуллярного кроветворения, отмечалась экспрессия антигена вируса в цитоплазме макрофагов стромы портальных трактов. Подобные изменения свидетельствуют о более вероятном вертикальном пути передачи вируса

Рис. 3. Очаги экстрамедуллярного кроветворения в печени (а), экспрессия антигена вируса varicella zoster в цитоплазме макрофагов стромы портальных трактов (б).

Иммуногистохимический метод. DAB. х400 (Карев В.Е., 2011).

varicella zoster от матери плоду (рис. 3). Очаги экстрамедуллярного кроветворения, дистрофические изменения гепатоцитов, выраженная макрофагаль-ная реакция и полиморфно-клеточная инфильтрация в строме портальных трактов — выявленные изменения в дополнение к распространенным мелким фокусам некроза гепатоцитов указывают на развитие острого вирусного гепатита.

В тимусе антиген вируса varicella zoster локализовался как в лимфоцитах, так и в тельцах Гассаля. Имело место увеличение числа лимфоцитов с пикно-тичными ядрами, появление крупных темно-окрашенных гранул, возникших в результате гибели ти-моцитов (рис. 4). Акцидентальная инволюция тимуса II — III стадии. Макроскопически тимус дряблый, масса органа 5 г.

Экспрессия антигена вируса varicella zoster опре-

Рис. 4. Экспрессия антигена вируса varicella zoster в лимфоцитах тимуса (а) и тимическом тельце Гассаля (б). Увеличение числа лимфоцитов с пикнотичными ядрами (в). Гибель тимоцита (г).

Иммуногистохимический метод. DAB. х400 (Карев В.Е., 2011).

Рис. 5. Экспрессия антигена вируса varicella zoster в клетках сохранившейся эпендимальной выстилки боковых желудочков (а) и клетках сосудистого сплетения (б) с явлениями баллонной дистрофии (в). Альтеративно-экссудативные изменения в субэпендимальных отделах головного мозга (г). Иммуногистохимический метод. DAB. х200 (Карев В.Е., 2011).

делена в эндотелии сосудов коры головного мозга и в нейроне коры головного мозга с дегенеративными изменениями — пикнотичность и гиперхроматоз ядра, конденсация цитоплазмы. Вирус varicella zoster экспрессировался также в сохранных клетках эпендимальной выстилки боковых желудочков, в клетках сосудистого сплетения. На фоне морфологической незрелости отмечались альтеративно-экссудативные изменения в субэпендимальных отделах головного мозга (рис. 5). Наличие подобных изменений увеличивает вероятность неблагоприятного исхода заболевания и тяжелой инвалидизации.

Выражены дистрофические изменения нервных клеток висцеральных ганглиев вплоть до баллонной дистрофии, обусловленные прямым поражением вируса. Установлена экспрессия антигена вируса в клетках висцеральных ганглиев. Обнаружена поли-морфность изменений в головном мозге: некробио-тические изменения нейронов, выраженная глиаль-ная реакция, поражение эндотелия мелких сосудов, периваскулярный и перицеллюлярный отек. Выявленные патоморфологические признаки свидетельствуют о развитии острого ветряночного энцефалита (рис. 6).

Проведенный анализ данных литературы и собст-

Рис. 6. Острый «ветряночный» энцефалит. Некробиотиче-ские изменения нейронов (а), выраженная глиальная реакция (б), поражение эндотелия мелких сосудов (в), перицеллюлярный (г) и периваскулярный (д) отек.

Окраска гематоксилином и эозином. х200 (Карев В.Е., 2011).

венных результатов, позволил нам представить следующие практические рекомендации:

1. В случае заболевания беременной женщины рекомендуется обязательное раннее проведение ей специфической терапии (ацикловир, валацикловир), что способствует уменьшению вирусной нагрузки на плод.

2. При рождении ребенка с синдромом врожденной ветряной оспы необходима ранняя комплексная терапия, включающая в том числе специфическую противовирусную терапию в сочетании с рекомби-нантными интерферонами, что может предотвратить развитие полиорганных нарушений и бактериальных осложнений.

3. Женщинам репродуктивного возраста, планирующим беременность, необходимо обследование на антитела к вирусу varicella zoster и при их отсутствии за 3 мес до планируемой беременности следует рекомендовать проведение специфической профилактики (вакцинации против ветряной оспы).

заключение

Заболевание ветряной оспой может иметь место у беременных женщин, не болевших ветряной оспой, что представляет угрозу жизни плода. Инфицирование вирусом varicella zoster на сроке беременности 33 нед приводит не только к преждевременным родам, но и к рождению ребенка с синдромом врожденной ветряной оспы. Синдром врожденной ветряной оспы является следствием генерализованной вирусной инфекции, вызванной вирусом varicella zoster, с полиорганным поражением кожи, легких, печени, тимуса, ЦНС, с чем связана тяжесть состояния новорожденного и летальный исход. При синдроме врожденной ветряной оспы имеет место распространенное поражение структур нервной системы — эндотелия сосудов, нейронов коры, эпендимы желудочков, клеток сосудистых сплетений, вегетативных ганглиев, что связано как с цитопатогенным действием герпесвируса и некрозом клеток, так и с быстрым развитием воспалительных, ишемических и нейроде-генеративных изменений.

Характер, тяжесть и быстрота развивающихся процессов в кожных покровах обосновывают необходимость раннего местного применения противовирусных препаратов (виферон-мазь) для уменьшения степени поражения. Тотальное поражение тимуса при синдроме врожденной ветряной оспы приводит к выраженной иммуносупрессии, что является фоном для быстрого присоединения бактериальной флоры и развития осложнений как местных, со стороны кожных покровов (пиодермия, абсцессы), так и системных, со стороны легких (пневмонии), что обосновывает целесообразность раннего применения у детей антибактериальной терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баранов А.А. Стратегии контроля ветряной оспы в России. Итоги международного совещания экспертного совета по вопросам профилактики ветряной оспы (W.A.V.E.). Вопр соврем педиатр 2010; 3: 5—12.

2. Инфекционная заболеваемость в РФ в 2009-2010 гг. Информационный сборник. М: ФЦГСЭН МЗ РФ, 2010; .

3. Fisher R.G., Edwards K.M. Varicella Zoster. Pediatrics in Review 1998; 19: 62—67.

4. McCrary M.L., Severson J., Tyring S.K. Varicella Zoster Virus. J Am Acad Dermatol 1999; 41: 1: 1—14.

5. McCarter-Spaulding D.E. Varicella infection in pregnancy. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2001; 30: 6: 667—673.

6. Mirlesse V., Lebon P. Chickenpox during pregnancy. Arch Pediat 2003; 10: 12: 1113—1118.

7. Ragozzino, M.W., Melton L.J., Kurland L.T. et al. Population-Based Study of Herpes Zoster and Its Sequelae. Medicine 1982; 62: 310—316.

8. Шабалов Н.П. Неонатология: Учебн. пособие. В 2 т. М: МЕДпресс-информ, 2004; 1: 608.

9. Шабалов Н.П. Неонатология: Учебн. пособие. В 2 т. М.: МЕДпресс-информ 2004; 2: 640.

10. Centers for Disease Control and Prevention. Varicella. In: Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. W. Atkinson, J. Hamborsky, L. Mclntyre, S. Wolfe (eds). Washington, DC: Public Health Foundation, 2008.

11. Pastuszak A.L., Levy M. Schick B. et al. Outcome after maternal varicella infection in the first 20 weeks of pregnancy. N Engl J Med 1994; 330: 901—905.

12. Smith C.K., Arvin A.M. Varicella in the fetus and newborn. Semin Fetal Neonatal Med 2009; 14: 4: 209—217.

13. Крич У. Доклады Европейского бюро ВОЗ. Женева 1985; 93.

14. Sauerbrei A., Wutzler P. The congenital varicella syndrome. J Perinatol 2000; 20: 548—554.

15. Harger J.H., Ernest J.M, Thurnau G.R. et al. Frequency of congenital varicella syndrome in a prospective cohort of 347 pregnant women. Obstet Gynecol 2002; 100: 2: 260—265.

16. Логинова М.С., Брегель Л.В., Галыго М.Л, Киклевич В.Т. Внутриутробные инфекции и врожденные пороки сердца. Инфекционные болезни 2011; приложение 1: 215.

17. Hope-Simpson R.E. The Nature of Herpes Zoster: A Long-Term Study and a New Hypothesis Proc R Soc Med 1965; 58: 9—20

18. Burgoon C.F., Baldridge G.D. The Natural History of Herpes Zoster. J Am Med Ass 1957; 164: 264—265.

19. Ferry T, Vial Y, Vaudaux B. Varicella during pregnancy: consequences for the mother and the newborn. Rev Med Suisse 2011; 7: 292: 900—904.

20. Paryani S.G., Arvin A.M. Intrauterine infection with varicella-zoster virus after maternal varicella. N Engl J Med 1986; 314: 24: 1542—1546.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

21. Sauerbrei A., Pawlak J., Luger C, Wutzler P. Intracerebral varicella-zoster virus reactivation in congenital varicella syndrome. Dev Med Child Neurol 2003; 45: 12: 837—840.

22. Auriti C., Piersigilli F, De Gasperis M.R., Seganti G. Congenital varicella syndrome: still a problem? Fetal Diagn Ther 2009; 25: 2: 224—229.

23. Kent A., Paes B. Congenital varicella syndrome: a rare case of central nervous system involvement without dermatological features. Am J Perinatol 2000; 17: 5: 253—256.

24. Choong C.S., Patole S, Whitehall J. Congenital varicella syndrome in the absence of cutaneous lesions. J Paediat Child Health 2000; 36: 2: 184—185.

25. Инфекционные болезни. Под ред. В.В. Ивановой. Ст-Петербург: Фолиант 2002; 320.

26. Методы нейровизуализации при герпетическом энцефалите у детей. Под ред. Н.В. Скрипченко. Ст-Петербург 2005; 24.

27. Straus S.E. Shingles: Sorrows, Salves and Solutions. J Am Med Ass 1993; 269: 1836.

28. Gilden D.H., Mahalingam R., Cohrs R.J. et al. The protean manifestations of varicella-zoster virus vasculopathy. J Neurovirol 2002; 8: Suppl 2: 75—79.

29. Gilden D., Cohrs R.J., Mahalingam R, Nagel M.A. Varicella zoster virus vasculopathies: diverse clinical manifestations, laboratory features, pathogenesis, and treatment. Lancet Neurol 2009; 8: 8: 731—740.

30. Gilden D. Varicella zoster virus and central nervous system syndromes. Herpes 2004; 11: Suppl 2: 89A—94A.

31. Gnann J.W. Varicella-Zoster Virus: Atypical Presentations and Unusual Complications. J Inf Dis 2002; 186: 91—98.

32. Gardella C., Brown Z.A.. Managing varicella zoster infection in pregnancy. Cleve Clin J Med 2007; 74: 4: 290—296.

33. Koren G. Risk of varicella infection during late pregnancy. Can Fam Physician 2003; 49: 1445—1446.

34. Miller E., Cradock-Watson J.E., Ridehalgh M.K. Outcome in newborn babies given anti-varicella-zoster immunoglobulin after perinatal maternal infection with varicella-zoster virus. Lancet 1989; 2: 8659: 371—373.

35. Bergstrom T. Polymerase chain reaction for diagnosis of varicella zoster virus central nervous system infections without skin manifestations. Scand J Infect Dis Suppl 1996; 100: 41—45.

36. Boivin G. Diagnosis of herpesvirus infections of the central nervous system. Herpes 2004; 11: Suppl 2: 48A—56A.

Поступила 28.10.11

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.