CC BY
106
Случай из практики
Генерализованная ветряная оспа у ребенка с иммунодефицитом
А. Л. Россина1, С. Б. Чуелов1, О. А. Кащенко2, М. В. Попова2, О. Ю. Брунова2, А. В. Ступина2, А. А. Осипов2, Н. Н. Зверева1, Е. В. Новосад1, О. Б. Ковалев1
1 Российский национальный исследовательский медицинский университет им Н.И. Пирогова МЗ РФ, Москва,
2 Детская городская клиническая больница №9 им Г. Н. Сперанского, Москва, Россия
В статье приводится клинический пример генерализованной формы ветряной оспы, развившейся у ребенка с тяжелой фоновой патологией (болезнь Шегрена с почечным вовлечением, вторичное иммунодефицитное состояние), с распространенным поражением внутренних органов, кожных покровов и слизистых, последующим присоединением вторичной микробной флоры и закончившейся летальным исходом.
Ключевые слова: ветряная оспа, генерализованная форма, вакцинопрофилактика, дети
Generalized Chickenpox in Child with Immunodeficiency
A. L. Rossina1, S. B. Chuelov1, O. A. Kaschenko2, M. V Popova2, O. Y. Brunova2, A. V. Stupina2, A. A. Osipov2, N. N. Zvereva1, E. V Novosad1, O. B. Kovalev1
1 Russian National Research Medical University named after N. I. Pirogov, Moscow, Russian Federation
2 Children's Clinical Hospital №9 named G. N. Speransky, Moscow, Russian Federation
The аг^Ь describes a clinical example of a generalized form of chickenpox developed in a child with severe background pathology (Sjogren's disease with renal involvement, a secondary immunodeficiency condition), with a common lesion of internal organs, skin and mucous membranes, subsequent attachment of secondary microbial flora and fatal outcome.
Keywords: chickenpox, varicella, generalized form, vaccine prophylaxis, children
Контактная информация: Россина Анна Львовна — к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней у детей РНИМУ; Москва, ДГКБ №9; 7(499) 256-60-26; rosann@bk.ru
Rossina Anna — PhD, Associate Professor Department of Infectious Diseases in Children, Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov; Moscow, Russian Federation; 7(499) 256-60-26; rosann@bk.ru
УДК 616.914-08
Ветряная оспа (В01) — острая вирусная инфекция, проявляющаяся появлением на коже, слизистых оболочках мелких пузырьков с прозрачным содержимым. Возбудителем болезни является ДНК-содержащий вирус герпеса 3-го типа, иначе — вирус Varicella-zoster [1].
Ветряная оспа — типичная детская инфекция; большинство населения переболевает ей до 10—14 лет жизни. Ветряная оспа в нашей стране продолжает оставаться, по сути, неуправляемой инфекцией, поэтому заболеваемость сохраняется на стабильно высоком уровне. Ветряную оспу в РФ, по данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, перенесли в 201 3 году 798 752 человека, в 2014 году — 925 097, в 2015 году — 819 628; подавляющее большинство из них — дети до 17 лет [2].
Сложилось мнение, в том числе и у некоторых медицинских работников, что ветряная оспа — легкая инфекция, которая не представляет опасности для ребенка, а поэтому не требует ни лечения, ни специфической профилактики. В большинстве случаев заболевание действительно протекает преимущественно в легких и среднетя-желых формах и заканчивается клиническим выздоровлением. Вместе с тем, даже при таких формах болезни возможно развитие различных осложнений (особенно при неправильном уходе за кожей больного). Кроме того, существуют атипичные формы ветряной оспы с неблагоприятным прогнозом — генерализованная, геморрагическая, гангренозная.
Генерализованная форма встречается у новорожденных либо у старших детей с тяжелыми соматическими заболеваниями и иммунодефицитными состояниями. Характеризуется гипертермией, выраженной интоксикацией и поражением внутренних органов: печени, легких, почек, головного мозга и др. [1 ].
Геморрагическая форма наблюдается у детей, страдающих гемобластозами и нарушениями со стороны свертывающей системы крови. У таких больных содержимое пузырьков становится геморрагическим, возможны кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые кровотечения и другие проявления геморрагического синдрома [1].
Гангренозная форма характеризуется развитием в окружении пузырьков воспалительных инфильтратов, некрозов и язв, нередко глубоких и сливающихся между собой. Такая форма развивается у истощенных, ослабленных детей при присоединении вторичной микробной флоры [ 1 ].
Как уже указывалось выше, такие формы болезни протекают крайне тяжело, нередко заканчиваясь летальным исходом, несмотря на проводимую этиотропную и посиндромную терапию.
В этой связи интерес представляет история болезни ребенка с генерализованной формой ветряной оспы.
Девочка 05.12.2001 г.р., уроженка республики Саха (Якутия), от II беременности, срочных физиологических родов, родилась с массой 3000 г. Ранее развитие без особенностей, привита по возрасту (соответственно На-
Таблица 1. Лабораторные показатели у больного генерализованной формой ветряной оспы: клинический анализ крови
Показатели 04.09.16 06.09.16 07.09.16
День высыпаний — 2 3
Гемоглобин, г/л 144 163 138
Эритроциты, 1012/л 4,57 5,07 4,35
Гематокрит, % 44,1 49,5 42,5
Тромбоциты, 109/л 175 65 70
Лейкоциты, 109/л 8,2 53,4 56,6
П/я нейтрофилы, % 24 4
С/я нейтрофилы, % 49 56
Эозинофилы, % 0,2 0 11
Лимфоциты, % 12,3 20 19
Моноциты, % 1,4 2 8
СОЭ, мм/ч 5 9 6
циональному календарю, не включающему вакцину против ветряной оспы). Аллергологический анамнез не отягощен. Из инфекционных заболеваний перенесла только ОРВИ. В возрасте 13 лет 8 месяцев в июле 2015 г. отмечалась манифестация болезни Шегрена с почечным вовлечением (тубулоинтерстициальный нефрит), диагноз установлен в период обследования в НИКИ Педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева ГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ с 10.01.2016 - 03.03.2016 г., подтвержден биопсией почки. Начата иммуносупрессив-ная терапия, с марта 2016 г. продолженная по месту жительства препаратами пренизолон 40 мг/ сут (1 мг/ кг/ сут) и майфортик (микофенолат натрия) 1440 мг/сут до сентября 2016 г. Ребенок повторно прибыл в Москву, в НИКИ Педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева 30.08.2016 г. для дообследования и плановой коррекции иммуносупрессивного лечения; справка об отсутствии контактов с инфекционными заболеваниями по месту жительства и в образовательном учреждении от 29.08.2016 г. предоставлена.
На 3-й день госпитализации (02.09.2016 г.) у ребенка появились боли в животе, иррадиирующие в область поясницы, непостоянная тошнота, нечастая рвота. В связи с выраженным абдоминальным синдромом 04.09.2016 г. девочка переведена в хирургическое отделение ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ. В ходе дообследования и динамического наблюдения выполнялись рентгенография и УЗИ органов брюшной полости, ФЭГДС; диагноз острого аппендицита был исключен; мочеиспускание было безболезненным, моча - светло-желтого цвета. На следующие сутки (05.09.2016 г.) отмечалось появление папулезной и везикулезной сыпи на коже. При выполнении ФЭГДС 05.09.2016 г. выявлена активная язва желудка, эрозивно-геморрагический гастрит, бульбит, обнаружены эрозии на слизистых полости рта и пищевода. При беседе с матерью пациентки установлено, что накануне
плановой госпитализации, 15.08.2016 у ребенка состоялся контакт по ветряной оспе с больным из соседней квартиры, о котором мать участковому педиатру и врачам клиник не сообщала. Диагностирована ветряная оспа; ребенок переведен в инфекционное отделение.
Состояние на момент перевода расценивалось как тяжелое — отмечалась вялость, боли в поясничной области; на коже головы, в т.ч. волосистой части, туловища, конечностей — везикулезная и папулезная сыпь, эрозии на слизистых полости рта; регистрировалось появление примеси крови в моче. Температура тела не повышалась. Учитывая тяжесть фоновой патологии, вторичное иммуноде-фицитное состояние, начата противовирусная терапия ацикловиром, антибактериальная терапия (сультамицил-лин (Амписид), затем — эртапенем (Инванз), подключены антисекреторные препараты. Однако состояние ребенка ухудшалось за счет нарастания геморрагического синдрома: появилось носовое кровотечение, рвота «кофейной гущей», сохранялась макрогематурия, в связи с чем с 06.09.2016 г. дальнейшее лечение проводилось в отделении реанимации и интенсивной терапии. Продолжена противовирусная, антисекреторная (омепразол (Лосек), октреотид), антибактериальная терапия со сменой антибиотика (эртапенем заменен на меропенем в комбинации с линезолидом (Зивоксом), начата инфузионная и заместительная терапия, включающая повторные трансфузии свежезамороженной плазмы и эритроцитарной взвеси, введение препарата плазменных факторов свертывания крови (Протромплекс 600). К концу первых суток пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии подключены ИВЛ и кардиотоническая поддержка. Учитывая нарастание отека мягких тканей головы, лица, повторно консультирована хирургом, проводилось УЗ-исследование мягких тканей головы, диагностировано развитие флегмоны, по поводу которой 07.09.2016 г. выполнено оперативное вмешательство. Девочка была консультирована хирургом, гастроэнтерологом, иммунологом, клиническим фармакологом, отоларингологом, нефрологом, специалистом-нефрологом НИКИ педиатрии им. Ю.Е. Вельтищева, проводилась коррекция терапии с отменой цитостатических препаратов. По лабораторным данным, регистрировалось снижение уровня сывороточных иммуноглобулинов IgG, IgA, уровень прокальцитонина значимо не повышался (при исследовании — 0,16 нг/мл); отмечалось резкое нарастание трансаминаз с преобладанием АСТ без нарастания билирубина, гипоальбуми-немия, гипопротеинемия, прогрессирующая гипокоагуля-ция. В гемограмме обращали на себя внимание нарастающий гиперлейкоцитоз с преходящим повышением количества палочкоядерных нейтрофилов, тромбоцитопения, при отсутствии нарастания СОЭ. В крови методом ПЦР от 07.09.2016 г. обнаружена ДНК вируса Varicella-Zoster (+ + +). На 2-й день пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, 07.09.2016 г., отмечалось про-грессирование геморрагического синдрома, обусловленного в том числе поражением печени, отмечено повторное нарушение сердечного ритма, асистолия, проводи-
Рисунок 1. Макропрепарат печени больного с генерализованной ветряной оспой: множественные очаги поражения с геморрагическим пропитыванием
Рисунок 2. Микропрепарат печени больного с генерализованной ветряной оспой: множественные ареактивные очаги некрозов
лись реанимационные мероприятия с эффектом, однако повторное развитие асистолии купировать не удалось. В 07.09.2016 г в 13 часов 12 минут констатирована биологическая смерть.
При патологоанатомическом исследовании обнаружены: многочисленные ветряночные элементы (пузырьки, корочки, геморрагические элементы) в коже, слизистых оболочках, разноразмерные ареактивные некрозы в печени, легких, селезенке, миокарде, матке, надпочечниках, множественные эрозии в пищеводе и желудке. При исследовании методом ПЦР в ткани печени обнаружена ДНК вируса Varicella-Zoster. Тубуло-интерстициальный нефрит, вторичный нефросклероз, продуктивный сиало-аденит с очагами липоматоза, очаги фиброза, липоматоза, мелкоочагового дистрофического обызвествления в мягких тканях головы. Медикаментозный синдром Кушин-га. Атрофия коры надпочечников. Атрофия тимуса, периферической лимфоидной ткани. Гипопластический тип костномозгового кроветворения. Эрозивный гастрит. Се-розно-геморрагическое воспаление в мягких тканях головы. Геморрагический синдром: признаки состоявшегося кровотечения в желудочно-кишечный тракт (кровоизлияния в стенки пищевода, желудка, кишечника, измененная кровь в желудке, кишечнике); очаговые кровоизлияния в мягких тканях головы, мелкоочаговые кровоизлияния в легких, эпикарде, эндокарде, почках. Распространенная выраженная белковая дистрофия нефротелия, кардиоми-оцитов, адренокортикоцитов. Гидроторакс, гидроперикард, асцит. Набухание вещества головного мозга.
Заключительный диагноз: Ветряная оспа, генерализованная форма. Синдром Шегрена с почечным вовлечением: тубуло-интерстициальный нефрит, вторичный не-фросклероз.
Таким образом, у больной с тяжелой фоновой патологией (болезнь Шегрена с почечным вовлечением, вторичное иммунодефицитное состояние), отмечалось развитие генерализованной формы ветряной оспы с распростра-
Рисунок 3. Макропрепарат пищевода больного с генерализованной ветряной оспой: множественные эрозии с геморрагическим пропитыванием
Рисунок 4. Микропрепарат пищевода больного с генерализованной ветряной оспой: ветряночные эрозии
ненным поражением внутренних органов, кожных покровов и слизистых, последующим присоединением вторичной микробной флоры. Отмечалась ареактивность — не зафиксировано эпизодов повышения температуры тела за время заболевания. Проводимые противовирусная и
Таблица 2. Лабораторные показатели у больного генерализованной формой ветряной оспы: биохимический анализ крови, сывороточные иммуноглобулины и коагулограмма
Показатели 05.09.16 06.0916 07.09.16 Норма
День высыпаний 1 2 3
АЛТ 275 850 1985 0—40 Ед/л
АСТ 276 1179 4205 0—40 Ед/л
Билирубин общий 4,6 4,8 5,4 1,3—20,5 мкмоль/л
КФК — 1021 — 29—200 Ед/л
ЛДГ — 4820 — 150—450 Ед/л
Амилаза 65 732 356 0—80 Ед/л
Липаза <4 15 — 8—78 Ед/л
Мочевина — 8,9 12,6 1,7—8,5 ммоль/л
Креатинин — 69,8 151,8 44—80 мкмоль/л
Белок общий 59,6 61 45 65—86 г/л
Альбумин 38 30 19 35—50 г/л
СРБ 6,2 39,5 38,6 0,1—8,2 мг/л
АЧТВ — 30,2 60,8 25,4—36,9 с
Фибриноген — 1,02 нет коагуляции 2,38—4,98 г/л
Протромбин по Квику — 60% нет коагуляции 70—130%
Тромбиновое время — 18,8 нет коагуляции 10,3 — 16,6 с
1дА — 0,88 — 1—2,3 г/л
1дМ — 0,62 — 0,6—2 г/л
^ — 5,28 — 8,2—10,7 г/л
антибактериальная терапия оказались не эффективны. Непосредственной причиной смерти явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне нарушения сердечного ритма при развитии вирусного поражения миокарда с формированием некрозов.
Заключение
Между тем, данное заболевание могло быть легко предотвращено с помощью вакцинации. В настоящее время созданы эффективные вакцинальные препараты для профилактики ветряной оспы. Вакцины включают в себя ослабленный вирус Varicella-zoster. В нашей стране зарегистрированы вакцины зарубежного производства, в частности — вакцина Варилрикс. В Национальный календарь вакцины не включены, однако включены в отдельные региональные календари субъектов федерации, в том числе — города Москвы. Согласно приказу № 614 от 4 июля 2014 года Департамента Здравоохранения г. Москвы, вакцинация против ветряной оспы проводится, начиная с 12 месяцев жизни, детям перед поступлением в детские дошкольные образовательные организации и детям домов ребенка согласно инструкции по применению медицинского иммунобиологического препарата [3]. Очевидно, что снижение уровня заболеваемости в масш-
табах всей страны и предотвращение развития крайне тяжелых вариантов болезни возможно при условии включения вакцины против ветряной оспы в Национальный календарь профилактических прививок.
Также необходимо отметить необходимость информирования больных тяжелой соматической патологией (и их законных представителей), особенно нуждающихся в им-муносупрессивном лечении, об опасности заболевания ветряной оспой и необходимости принятия экстренных мер после контакта с больным ветряной оспой или опоясывающим герпесом (Herpes zоster). Снижение настороженности врачей в отношение ветряной оспы у больных с ятрогенной иммуносупрессией ведет к отсутствию настороженности у пациентов и, как следствие, к диагностике не контакта, а уже развившегося заболевания, протекающего в таких случаях в тяжелой и крайне тяжелой формах.
Литература/References:
1. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. - 809 с.
Uchaykin V.F. [Guidelines on Infectious Diseases in Children]. — Moscow: GEOTAR MEDICINE, 1998. — 809 p. (In Russ).
2. http://rospotrebnadzor.ru/activities/statistical-materials/ statistic_detail.php
3. http://mosgorzdrav.ru/ru-RU/health/default/card/13.html
