Научная статья на тему 'Ветряная оспа у взрослых больныхна амбулаторном этапе'

Ветряная оспа у взрослых больныхна амбулаторном этапе Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
2434
313
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Журнал
Лечебное дело
ВАК
Область наук
Ключевые слова
ВЕТРЯНАЯ ОСПА / МАКУЛОПАПУЛЕЗНАЯ СЫПЬ / ВЕЗИКУЛЯРНАЯ СЫПЬ / VARICELLA / MACULOPAPULAR RASH / VESICULAR RASH

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Головко М.Г., Порядина Г.И., Ларина В.Н.

Ветряная оспа антропонозная острая вирусная инфекция, сопровождающаяся интоксикацией, поражением эпителия кожи и слизистых оболочек в виде макулопапулезной и везикулярной сыпи. В статье представлены этиология, эпидемиология, патогенез, клинические особенности течения заболевания у взрослых. Рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики, лечения и профилактики на поликлиническом этапе.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Varicella in Adults at Outpatient Department

Varicella is an acute viral infection with maculopapular and vesicular rashes. The article deals with etiology, epidemiology, pathogenesis, clinical features, differential diagnosis, treatment and prevention of varicella in adults at outpatient department.

Текст научной работы на тему «Ветряная оспа у взрослых больныхна амбулаторном этапе»

Врачу первичного звена

Ветряная оспа у взрослых больных на амбулаторном этапе

^ М.Г. Головко1, Г.И. Порядина2, В.Н. Ларина1

1 Кафедра поликлинической терапии Лечебного факультета ГБОУВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва 2Кафедра эпидемиологии и доказательной медицины ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" МЗ РФ

Ветряная оспа — антропонозная острая вирусная инфекция, сопровождающаяся интоксикацией, поражением эпителия кожи и слизистых оболочек в виде макулопапулезной и везикулярной сыпи. В статье представлены этиология, эпидемиология, патогенез, клинические особенности течения заболевания у взрослых. Рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики, лечения и профилактики на поликлиническом этапе. Ключевые слова: ветряная оспа, макулопапулезная сыпь, везикулярная сыпь.

В настоящее время детские инфекции всё чаще встречаются среди взрослого населения. Их течение у взрослых в сравнении с детьми значительно тяжелее, а риск и частота осложнений гораздо выше.

Инфекционные больные, как правило, первоначально обращаются за помощью не к врачу-инфекционисту, а к участковому врачу-терапевту. Знание эпидемиологии и основных симптомов клинической картины детских инфекций, в частности ветряной оспы, помогут врачу-терапевту своевременно поставить диагноз и разработать комплекс лечебных и профилактических мер с целью предотвращения осложнений заболеваний и сохранения здоровья населения.

Ветряная оспа представляет собой антро-понозную острую вирусную инфекцию, которая сопровождается интоксикацией, появлением макулопапулезной и везикулярной сыпи с поражением кожи и слизистых оболочек.

Контактная информация: Ларина Вера Николаевна, larinav@mail.ru

Среди взрослого населения частота случаев ветряной оспы за последние 10 лет увеличилась более чем в 2 раза и составила 10% в общей структуре заболеваемости. По распространенности эта детская инфекция следует после гриппа и острых респираторных вирусных инфекций.

Этиология. Возбудитель — ДНК-геномный вирус varicella-zoster, классифицируемый как вирус герпеса человека III типа, включенный в состав рода Varicellovirus подсемейства Alphaherpesvirinae. Вирус обладает эпи-телиотропностью и нейротропностью, но возможна и генерализация процесса с поражением внутренних органов: печени, легких, желудочно-кишечного тракта. Наиболее важными факторами, ассоциированными с тяжестью течения ветряной оспы, возможностью генерализации процесса и летальным исходом, являются возраст и нарушение иммунного статуса.

Вирус varicella-zoster репродуцируется только в организме человека. Во внешней среде вирус малоустойчив и быстро инак-тивируется под воздействием солнечного

Ветряная оспа у взрослых

света, нагревания, ультрафиолетовых лучей. Риск развития инфекции у человека в течение жизни составляет более 95%.

Эпидемиология. Резервуар и источник инфекции — больной человек, представляющий опасность в последние 10 дней инкубационного периода и в первые 5—7 сут с момента появления сыпи. Механизм передачи — аэрозольный, путь передачи — воздушно-капельный. Больной выделяет огромное количество ви-рионов при кашле, разговоре и чихании. Возбудитель может переноситься с током воздуха на большие расстояния (в соседние комнаты, квартиры, с одного этажа на другой). Из-за малой устойчивости вируса во внешней среде передача возбудителя через разные предметы и вещи, а также через третьих лиц маловероятна. Естественная восприимчивость людей высокая. Возможна трансплацентарная передача вируса от беременной женщины плоду. При инфицировании вирусом varicella-zoster между 13-й и 20-й неделей беременности вероятность формирования врожденной ветряной оспы составляет 2%. При синдроме врожденной ветряной оспы возможно развитие гипоплазии конечностей, гипотрофии, микроцефалии, других неврологических нарушений, а также имеется высокий риск гибели плода, спонтанного прерывания беременности и преждевременных родов.

Основные эпидемиологические признаки. Ветряная оспа распространена повсеместно, заболеваемость высокая. Особенности эпидемического процесса при ветряной оспе определяют два главных фактора: аэрозольный механизм передачи инфекции и всеобщая восприимчивость населения. Для этой инфекции характерна выраженная осенне-зимняя сезонность: на январь—май приходится более 60% всех регистрируемых случаев заболевания.

Патогенез заболевания. Вирус проникает в организм человека через верхние дыхательные пути, фиксируется на клетках слизистой оболочки, где и происходит его первичное накопление. В дальнейшем

возбудитель поступает в регионарные отделы лимфатической системы, а в конце инкубационного периода проникает в кровь. Вирусемия проявляется лихорадкой, обусловленной накоплением в крови токсичных метаболитов репродукции вируса и развитием аллергических реакций. Возбудитель диссеминирует по всему организму. Его последующую локализацию определяет тропность к эпителию кожных покровов и слизистых оболочек. Репродукция вируса в эпителии кожи сопровождается вакуолизацией, баллонной дистрофией и дальнейшей гибелью клеток. В образовавшихся полостях накапливается серозный экссудат, вследствие чего образуются однокамерные везикулы. При подсыхании везикул на их месте возникают корочки. После того как корочки отпадают, поврежденный эпидермис вновь восстанавливается. Подобный процесс может развиваться и на слизистых оболочках с быстрым образованием эрозий.

В патогенезе заболевания большое значение имеют нарушения клеточных иммунных реакций. На фоне угнетения системы Т-лимфоцитов у лиц с нарушениями иммунного статуса развиваются тяжелые формы ветряной оспы. В связи с развитием анергии при ветряной оспе увеличивается восприимчивость к другим инфекциям, обостряются хронические процессы. После перенесенного заболевания формируется стойкий пожизненный иммунитет, однако при резком снижении его напряженности у взрослых, переболевших в детстве ветряной оспой, возможно повторное развитие заболевания при повторном инфицировании. Вирус способен пожизненно оставаться в организме в латентном состоянии, локализуясь в нейронах дорсальных ганглиев.

Клиническая картина. Инкубационный период варьирует в пределах от 1 до 3 нед (21 день). Продромальный период протекает с повышением температуры тела, недомоганием, головной болью, анорексией, возможны тошнота и рвота. Выраженная клиническая картина развивается только с момента появления сыпи, нередко воз-Лечебное дело 4.2015

Врачу первичного звена

никающей неожиданно, на фоне полного благополучия. В это время нарастает интоксикация, повышается температура тела. Температурная кривая не имеет характерных отличий. Экзантема может появляться на любых участках тела и распространяться беспорядочно. Сначала на коже образуются мелкие красные пятна, превращающиеся в течение нескольких часов в папулы, а затем в везикулы. Пузырьки содержат прозрачную жидкость, однокамерные, при прокалывании спадаются. Так же быстро на месте везикул образуются корочки. Появление новых высыпаний и трансформация отдельных элементов происходят одновременно, вследствие чего на одном участке кожи можно видеть разные стадии развития высыпаний: пятна, папулы, везикулы, корочки. Везикулярные элементы могут нагнаиваться, превращаясь в пустулы. При этом общее состояние больного ухудшается, поражения кожи становятся более глубокими, в центре некоторых пустул образуются небольшие западения (такие элементы называют оспинами), после отпадения корочек могут оставаться рубцы. У взрослых сыпь обильнее и продолжи -тельнее, чем у детей, отторжение корочек происходит значительно позже, трансформация везикул в пустулы наблюдается у абсолютного большинства больных. Сыпь локализуется чаще всего на волосистой части головы, лице, шее, туловище и конечностях, исключая поверхности ладоней и подошв. Количество элементов может быть разным. В тяжелых случаях высыпания генерализованные, в более легких — лицо и конечности поражаются мало. Если высыпания немногочисленны, то обычно поражаются только верхние отделы туловища. На протяжении нескольких дней (3—8 сут) возможны "подсыпания" с новыми волнами повышенной температуры тела. Одновременно с прекращением "подсыпаний" интоксикация прекращается. На слизистых ротоглотки, верхних дыхательных путей (гортань, трахея), влагалища, прямой кишки и конъюнктиве могут появляться

красные пятна, быстро мацерирующие-ся и превращающиеся в афты. Часто при этом отмечается боль при глотании, могут возникать серьезные нарушения дыхания. В этот период увеличиваются и становятся болезненными затылочные и задне-шейные лимфоузлы. Исход заболевания благоприятный.

Наряду с типичными случаями ветряной оспы возможны стертые формы, протекающие без лихорадки и других проявлений интоксикации, со скудной экзантемой, и тяжелые формы болезни — буллезная, геморрагическая и гангренозная.

Дифференциальная диагностика. Заболевание следует дифференцировать с импетиго и эктимой, афтозным и герпетическим стоматитом, контактным дерматитом, экземой, укусами насекомых, лекарственной сыпью и др.

Импетиго — контагиозная поверхностная везикулопустулезная кожная инфекция. Эктима — язвенная форма импетиго. Наиболее часто возбудителем пиодермий (поверхностные кожные инфекции) является Staphylococcus aureus. Импетиго и эктима чаще развиваются на руках, ногах, лице, чем на закрытых участках тела. Их появление могут провоцировать травма с нарушением целостности кожных покровов, педикулез, чесотка, грибковые заболевания, другие дерматиты, укусы насекомых. Размеры поражений варьируют от везикулопустул величиной с горошину до больших, неправильной формы, кольцеобразных поражений, напоминающих дерматомикоз. Поражения быстро прогрессируют. Сначала возникает пятнисто-папулезная сыпь, затем везикулопустулы или буллы, впоследствии преобразующиеся в кольцевидные повреждения, покрытые корками медового цвета. Эктима характеризуется развитием небольших поверхностных, гноящихся, приподнятых язв с толстой коричнево-черной коркой и окружающей эритемой. Больной испытывает сильный зуд, расчесывание способствует распространению инфекции.

Ветряная оспа у взрослых

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит — болезненные единичные или множественные изъязвления, остро развивающиеся на подвижной слизистой оболочке рта. Афты менее 1 см в диаметре держатся 10—14 дней и заживают без формирования рубцов. Афты более 1 см в диаметре сохраняются до нескольких недель или месяцев, заживают с образованием рубцов. Заболевание обычно рецидивирует. Предрасполагающими факторами являются дефицит железа, витамина В12, фолиевой кислоты. Провоцирующими факторами служат стресс или местная травма. Афтозный стоматит начинается с появления небольших овальных эрозий со слегка приподнятыми желтоватыми краями, окруженных узким гиперемированным ободком. Афты покрыты желтоватым непрозрачным налетом, состоящим из свернувшейся тканевой жидкости, лейкоцитов, бактерий. При тяжелом обострении наблюдаются общее недомогание, лихорадка и лимфаденопатия.

Герпетический стоматит — острые болезненные пузырьковые высыпания на слизистой оболочке рта или красной кайме губ. Возбудитель — вирус простого герпеса. При первичном остром герпетическом гингивостоматите в полости рта возникают множественные болезненные поверхностные эрозии различной величины. Этому предшествуют 2—3-дневный продромальный период (недомогание, лихорадка, лимфаденопатия) и воспалительные изменения десен. Заболевание, как правило, купируется самостоятельно. При хроническом рецидивирующем герпесе на твердом небе и деснах появляются небольшие пузырьки, которые вскоре лопаются с образованием сливных эрозий, окруженных обширной зоной гиперемии.

Контактный дерматит — острое или хроническое воспаление, возникающее в результате соприкосновения кожи с тем или иным веществом. Высыпания варьируют от временной гиперемии до сильной отечности с образованием пузырей. Часто наблюдаются зуд и везикуляция. Высыпания

могут возникать на любых участках тела, подверженных воздействию сенсибилизирующего фактора или раздражителя (например, пыльца амброзии, распыляемый инсектицид, лекарственные препараты для наружного применения, химические средства, едкие вещества, мыло). Обычно поражения вначале резко ограничены участком, подвергшимся воздействию, но позднее могут распространяться на другие участки. Пузырьки и пузыри могут прорываться, создавать мокнутие, покрываться корками. После стихания воспаления возникают шелушение и временное утолщение кожи.

Диагностика заболевания базируется на типичной клинической картине и, как правило, не вызывает затруднений.

Гемограмма при ветряной оспе неспецифична, часто наблюдается увеличение скорости оседания эритроцитов. Специфические лабораторные исследования включают обнаружение вируса при световой микроскопии содержимого везикул после окраски серебрением, а также постановку серологических реакций (реакция связывания комплемента, реакция торможения гемагглютинации) в парных сыворотках крови. Они довольно сложны и дают ретроспективный результат; их применяют крайне редко в связи с типичной клинической картиной заболевания.

Осложнения, как правило, встречаются у взрослых больных, особенно на фоне отягощенной коморбидной патологии и иммунодефицитных состояний любой этиологии с вовлечением клеточного звена иммунитета (ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, бронхиальная астма, острый лейкоз и др.).

Вторичное инфицирование лопнувших пузырьков стрептококками может приводить к рожистому воспалению, сепсису, острому геморрагическому нефриту, гангрене кожи. В случае присоединения стафилококковой инфекции может развиться пиодермия или буллезное импетиго. Ветряную оспу у взрослых со сниженным иммунитетом могут осложнять пневмония, эн-

Врачу первичного звена

цефалит, миокардит, транзиторный артрит, гепатит. Одно из наиболее частых неврологических осложнений — острая постинфекционная мозжечковая атаксия.

Лечение обычно проводят в домашних условиях. Этиотропная терапия отсутствует, требуется преимущественно симптоматическое лечение. В последнее время появились сообщения о положительном эффекте противовирусных препаратов (ацик-ловир, видарабин) у лиц с нарушениями иммунного статуса, а также лейкинферона (препарат интерферона нового поколения), при назначении которого в ранние сроки болезни укорачивается лихорадочный период, прекращаются "подсыпания", реже развиваются осложнения. Лечебные мероприятия направлены прежде всего на уход за кожей и слизистыми оболочками. Для более быстрого подсыхания пузырьков и предотвращения вторичной инфекции элементы сыпи на коже смазывают 1% водным раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого или концентрированным раствором перманганата калия. Применяют 0,1% водный раствор этакри-дина лактата или жидкость Кастеллани. Афтозные образования обрабатывают 3% раствором перекиси водорода или 0,1% раствором этакридина лактата. Выраженный зуд можно облегчить при помощи обтираний водой с уксусом или спиртом,

использования антигистаминных средств. При присоединении инфекции показано назначение антибиотиков. При тяжелом течении, особенно у ослабленных и пожилых лиц, рекомендован специфический иммуноглобулин.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности больных ветряной оспой составляют 9—15 дней.

Профилактические мероприятия сводятся главным образом к недопущению заноса инфекции в больницы, своевременному выявлению и изоляции первых заболевших. Разработана живая аттенуированная вакцина на основе штамма Oka вируса varicella-zoster против ветряной оспы, но плановую иммунизацию в Российской Федерации не проводят. В 2009 г. вакцинация против ветряной оспы внесена в календарь прививок в Москве (детям в 24 мес) и в Свердловской области (детям в 12 мес).

Мероприятия в эпидемическом очаге:

• больного изолируют дома на 9 сут с момента начала заболевания;

• заключительную дезинфекцию в очагах ветряной оспы не проводят из-за малой устойчивости возбудителя;

• диспансерное наблюдение за переболевшими не регламентировано.

С библиографией вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

Varicella in Adults at Outpatient Department

M.G. Golovko, G.I. Poryadina, and V.N. Larina

Varicella is an acute viral infection with maculopapular and vesicular rashes. The article deals with etiology, epidemiology, pathogenesis, clinical features, differential diagnosis, treatment and prevention of varicella in adults at outpatient department.

Key words: varicella, maculopapular rash, vesicular rash.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.