CC BY
12Случай фулъминантного автохтонного гепатита Е в неэндемично^ регионе
Е.Ю. Малинникова1, Е.В. Лисицина2, К К. Кюрегян1, O.E. Исаева1, Д.В Каштанов2, И.А. Морозов1, Л.Ю. Ильченко1, М.И. Михайлов1
Институт полиомиелита и вирусных энцефыитое им. МЛ. Чумакова РАМН, Московская обл.; МУЗ Городская больница Na 6, Владимир
Введение
В 1980 г. группа исследователей, возглавляемая 11. Purcell [1] установила нгволегичо-ckvio самостоятельность этерально! о «гепатита ни А, ни В«, в последствие обозначенного «гепатитом Е» (ГЕ). В 1981 г. М.С. Балаян, в опыте сэмозаражения, обнаружит и описал вирус, ответственный за развитие телатига Е (ВГЕ) [2]. Этот ыгрус классифицирован как член семейства Hepeviiida (род Hepevirus). Геном ВГЕ представлен одноцгпочечпой Р1Ж позитивной полярности. Сравнительный ана лиз результатов секвенировапия РНК ВГЕ установил гетерогенность популячии ВГЕ. В настоящее время выделяют лолдре генотипа и 24 субтипа вируса [3], ВГЕ обнаруженный у Аиц рассматривают как 5-й генотип [4]
Наиболее часто ГЕ регистрируется в Центральной Азии, странах Африки и Латинской Америки, т.е. в pel ионах с жар г. им климатом [5]. Дтя этих территорий характерно возникновение вспышек инфекции с ьовлечехгаем бочыиого количества (до нескольких тысяч) заболевших. Подтверждением активного эпидемического процесса ГЕ яв. шется высокая частота обнаружения антител к ВГЕ (до 44 %) [6]. Кроме того, в этих регионах регистрируется спорадическая заболеваемость.
В отличие от регионов с жарким климатом (обозначенных как эндемичные по ГЕ) з странах с умеренным и хололным климатом вспы-шечная заболеваемость К не регистрируется, а частота обнаружения антител значительно ниже - 0,4% - 5,2% [6]. Однако, в последние годы среди населения, проживающего в Европе, увеличилось количество зарегистрированных случаев ГЕ, не сьязашллх с выездом в энлемич-ные регионы. Такие случаи заболевания получили специальное обозначение - автохтонный (гр. autochthon - местный, коренной) ГЕ. Представлены ктинмческие описания автохтонного ГЕ в Германии [7], Дании [8], Франции |Ц, Нидерландах [101, Японии [11]. В подавляющем большинстве работ дано описание ГЕ лег кой и среднетяжелой формы, заканчивающейся выздоровлением пациентов. Однако в некоторых случаях ГЕ может иметь фу ьминангное тече-
ние с летатьным исходом [12,13]. Исходя из этого, клишжо-эпидемиологическое описание таких случаев с анализом причин и факторов, влияющих на характер течения инфекции, выбывает знаттительный шлерес.
В работе представлено первое ктинико-эпидеми®логическое описание случая фулъминантного течения автохтонного ГЕ у мужчины пожилого возраста, проживавшего в Европейской части России, т.е. в неэндемичном регионе по этой инфекции.
Клиническое наблюдение
Больной Л., 72 лет (история болезни № 697/200^ x,)f госпитали^ирован 16.С7.09. в инфекционное отделение больницы № 6 г. Владимира. При поступлении жа гобы на выраженную слабость, желтуху, тошноту, боли в правом подреберье.
Заболел остро: 14.07.09. отметит появление слабости, тошноты и болей в верхней половине живота. Температуоу тела не измерял. С 16.07.09. появилась темная моча, окружающи-Staí замечена жептушность кожи и сктер, что послужию поводом дтя госпитализации в стационар с диагнозом «острым n*ia ii1T?»"_.
До 32 лет пациент жит в Таджикистане. Работал сборщиком хлопка. В течение Последующих 40 лет проживав во Владимирской области в частном доме без централизованного водопровода и канализации. При сборе анамнеза установлено, что в течение 6 месяпев, предшес гвующих заболеванию, ТТия некипяченую воду (из колонки). Самостоятельно выгребную яму не очищал. Ранее содержал домашний скот (свиней, овец). За последние 5 лет контакты с животными отсутствовали. В пищу употреблял мясные продукты (в том числе свинину). В рационе отгулствоьало молоко вследствие плохой переносимости. За пределы города не выезжал; контакт с лихорадящими rf/ или желтушными бо;тьными отрицал.
Перенесенные заболевания: язьенная болезнь желулка, осложнившаяся перфорацией с последующей резекцией желудка (1999 г.); хроническая обструхтивная болезнь легких (ХОБЛ); хронический бронхит курильщика;
перелом шейки бедра слева (2006 г.); перелом шейки бедра справа (февраль 2009 г.). Хирургическое лечение коечной патолопш не проводилось. В течение 6 месяцев до госпитализации самостоятельно не передвигался (вынужденный постельный режим). Наличие гепатита (желухи) в анамнезе отрицал.
Состояние при поступлении средаей степени тяжести. Выраженная же пушностъ кожных ггокроьов и склер. Б легких рассеянные сухие и к рецитирующие хрипы (преимущественно в
Результаты и обсуждение
В клиническом ана гизе крови наблюдался умеренный лейкощгтоз (до 15,4 х 109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, выраженная тромбоцилопения (до 55 х 109 /л). В анализе мечи выявлена небо. 1ьшая протенну-рия (до 0,5 г/л), гилос1енурия.
Омечены выраженные изменения функциональных проб печени: преимущественное увеличение актилиосги ферментов цитолиза (в 46 раз выше нормативных значений) и содержания билирубина (в 30 раз вьпш нормативных значений), а также двукратное повышение активности ферментов холестаза (щелочной фосфатазы, у-г тутамил-транспептидазы).
Для исключения механической природы желтухи выполнено УЗИ органов брюшной полости. Выявлена незначительная гепатоме-гaJíия. Селезенка не увеличен? Портальлой и
нижних отделах). Тоны сердца глухие, ритмичные. АД 105 и 70 мм рт. ет., ЧСС - 80/мин. Живот нормальной конфигурации, нерезко вздут, мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень выступала из-под правого края реберной дуги на 3-4 см, уплотнена, поверхность гладкая. Селезенка пальпируется в глубине левого подреберья. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Асцит, отеки отсутствовали. Схема истории болезни приведена на рисунке 1.
битиарной гипертензия не обнаружено. Поц-желудочная железа нормальных размеров, эхо-генность повышена, эхоструктура неоднородная, вирсунгоь проток не расширен. Почки не изменены.
ЭГДС: хронический поверхностный гастрит культи желудка. Эзофагит.
ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС - 70/мин., диффузные изменения миокарда, гипертрофия левого желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса.
Ретгеиологнческое исследование легких: диффузный пневмосктероз, эмфизема легких.
Острое начало заболевания, интенсивная же;ггухэ, изменение цвета мочи, выраженная гиперфермечтемия, гипербитирубикгмия определили необходимость определения серологически^ маркеров острых вирусных гепатитов. С этой цыью был использован следующей алгоритм исследования (табл. 1).
CD X
^Тошнота, боль епрзвом подреберье \
оооррррррр WtíjoÓÓN^^COpH
coçoooçggg ggggggggggg
rtminf-oi-irriinNcn
oj сч гм сч rsj го ОО
m m
<У>
rtNMINfMNfflQ
A
» Билирубин -О- АЛТ
Рисунок 1. Схема истории болезни пациента Л., 17, лет
Таблица 1. Лабораторное подтверждение диагноза «Гепатит Е»
Этапы Цель исследования' Маркеры вирусных гепатитов
1 этап Этиологическая расшифровка гепатита сэнтеральной передачей возбудителя
Гепатит А анти-ВГА (суммарные), анти-ВГА IgM
Гепатит Е анти-ВГЕ (суммарные). анти-ВГ'Е IgM, РНК ВГЕ
2 этап Этиологическая расшифровка гепатита с парентеральной передачей возбудителя
Гепатит В HBsAg, анти-HBs, анти-НВс,анти-НВс IgM, HbeAg, анти-НВе; ДНК ВГВ
Гепатит D анти-ВГО
Гепатит С анти-ВГС, РНК ВГС
3 этап Определение маркеров инфицирования цитомегаловирусом и вирусом Эшитейна-Барр
Цитомегаловирус антн-ЦМВ IgM
Вирус Эпштейна-Барр анти-ВЭБ IgM
Определение серологических маркеров (антигенов ы антител) инфицирования вирусами гепатитов А (БГА), В (ВГВ), С (ВГС), D (ВШ) и Е (ВГЕ), а так же вирусом Эштггейна-Барр и цл-томегаловирусом приводили при помоти им-мунофсрментною анализа с гест-системами производства ООО НПО '"Диагностические системы" по протоке лам произволителя.
ДНК ВГВ обнаруживали в «олимеразной цепной реакции (ПЦР) с пранмерами к консервативному участку ргесоге/core генома ВГВ. a FHK ВГС - метолом обратной транскрипции - ПЦР (ОТ-ПЦР) с праимерами к консервативному участку 5'-нетранслируемой области (5'-НТС) по протоколам, описанным ранее [14].
Выявление РНК ВГЕ проводили в ОТ-ПЦР с вырожденными праймерами к консервативному учаегк) открытой рамки считывания 2 (ОPC 2) ВГЕ. Д. 1Я подтверждения специфичности детекции РНК БГЕ и последующего филогенетического анализа гыявленныч вариантов вируса осуществляли прямое секвенировапие амплифицированных фрргмектов генома ВГЕ. Продукт ПЦР величинои 350 нт вырезали to геля и выделяли из агарозы с (гомощью набора Ol Aquick Gel Extraction kit (QIAGFN). Сехвени-рование с использованием набора GenomeLab Methods Development kit (Beckman Coulter) в aHajгазаторе SEC88Q0 (Beckman Coulter). Дга определения специфичности амплификации
проволили поиск BEAST в базе данных NCBI (National Center for Biotechnology Information). Выравнивание последовательностей ВГЕ осуществляли с помощью программы BioEdit, филогенетическое древо было погтроено по алгоритму neighbor-joining (NJ) при помощи программы Clustal X.
При исследовании сыворотки крови (второй день госпитализации) па наличии IgM и IgG антител к ВГЕ получен положит е. тьн ы й результаж" Отсутствие анти-ВГА igM, HBsAg, HBeAg, анти-ВГС, а также ДНК ВГВ, РНК ВГС и РНК Bl'D позволило исключить острые гепатиты А, В, С и D. Обнаружение антител класса IgG анти-ВГА, анти-НВс, анти-HBs и анти-НВе свидетельствует о том, что пациент ранее имея встречу с вирусами гепатитов А и В.
Отсутствие антител к цитомегаловирусу и вирусу Эпгтейна-Барр свидетельствует о непричастности этих вирусов к развитию данного гепатита и косвенно подтверждает специфичность обнаружения антител к ВГЕ [15].
Доказательством этиологической роли ВГЕ в возникновении острого гепатита у пациента Л. служит обнаруже1ше РНК БГЕ в сыворотке крови при поступлении i стационар и за 4 дня до летального исхода. Фил01 енетический ана лиз последовательности изолята ВГЕ (на рисунке 2 обозначен как «patient L») показал его принадлежность к субгипу Зе ВГЕ генотипа 3.
Течение и исход заболевания
Несмотря на проводимою дезинтоксикапи-онную, прогивовоспалительную, симптоматическую терапию, отмечено п р огр е с с ирлтощее ухудшение состояния больного: нарастание слабости, снижение массы тета, "усинение вздутия и болей в животе, накопление свободной жидкости е брюшной пот ости, появление пяг-нистолеморрапгческои cf.niи на коже лица, конечностей и туловища. Сохранялась значительная гиперби шрубинемия (599-430 мкмоль/ л), сш1жение общего белка (48 г/л).
Тяжесть состояния пациента усугублялась вследствие формирования портатьной гипер-тензии (асцтгт), усиления выраженности энцефалопатии и печеночно-клеточнои недостаточности, а также присоединения сердечнососудистой недостаточности (гитотония).
Не исктчочено натичие внутрисосудистото гемолиза (некон ькл ирован ньгй билирубин -357,0 мкмоль/л, снижение гемошвбина - с 161 г/л до 131 г/л) и, как следствие, поражение почечных канальцев и углубление печеночной энцефалопатии с наследующим формированием гепаторенального синдрома (о.лигоурия -300 мл). При нарастающих явлениях по.лиор-гагшой недостаточности 31.08.09. отмечено развитие сопорозного состояния (кома I по Глазго), 01.09.09. - летатьный исход.
Посмертньш диагноз: ггпати^ Е (РНК ВГЕ +), фульминантное течение. Причина смерти -печеночно-почечная недостаточность.
Патоморфзлогическое исследование печени и почек
При патогистологическом исследовании ау-топсийчого материата печени больного Л., 72
лет, выявлены обширные зоны некроза печеночной паренхимы с тенденцией к < тиянию -цечтро-центратьные и це:гтро-порталъньте некрозы. В зонах некроза обнаружены очаги кровоизлияний. В т^ани печени выоажешый холестаз с отложением жёлчных пш Меток в строме. Лимфоцитарная инфильтрацияТред-ней выраженности отмечена не тоАко в области портальных трактов, но и внутри долек. Каких-либо признаков флброза и цирроза не обнаружено.
Столь же выраженные изменения выявлены в потжах больного, а именно: обширный некроз эпителия извитых канальпев, а также пирамид мозгового слоя, в просвете канальцев обнаружены шгожее гвенные отложе1ШЯ же: гч-ных пигментов.
При элекгронно-микроскопическом исследовании аутопсийного материата печени выявлены признаки выраженного а^тс.литичз-ского распада цитоплазмы гепагоцитов, свидетельствующие о большом сроке, прошедшем после смерти больного до вскрытия и момента фиксации тканей для гистологического исследования.
Гиалоплазма гепатоцитив резко просветлена вследствие обводнения, большинство внутриклеточных органедл в состоянии разрушения. Обложения небольших п}шков колтагеновых волокон обнаружены голько в пространстве Диссе, что соответствует возрастной норме. Отложений коллагена в перицелполярпых пространствах не отмечено. В большинства гепатоцитов выявлены вирионы округлой формы с т*ггыбчатой поверхностью, 30-40 нм в диаметре (фото 1), что соответствует гепато-тропному вирусу Е.
Фото 1. Вирионы в цитоплазме гепатоцита (стрелка). Увеличение 30.000
На основании результатов патогистологи-ческого и электоошю-мткроскопичсско^о исследования можно сделать включение о на аи-чии влечени признаков ГЕ с развиснем мно-жестзе1Л1ЫХ некрозов, выраженного холестаза и последующей декомпенсацией функции органа. Какие-либо признаки, свидетельствующие о хронической патологии печени, не обнаружены. Смерть больного наступи та в результате развития печеночно-почечной недостаточности.
Возможные источники и путм заражения вирусом гепатита Е
В насюящее время в Российской Федерации отсугствует официальная регистрация заболеваемости ГЕ [16]. Представленный случай фульмтшеитпюго ГЕ расценивается нами как автохтонный, 41 о подтверждается следующими фактами:
• пациент Л на протяжении последних 40 лет не выезжал за пределы Владимирской области,
• обнаруженный ВГЕ отткх ится к 3 генотипу, обычно выявляемому на не~ндемичных по ГЕ территориях.
До недавнего времени одной из аксиом в понимании патогенеза ГЕ служило утверждение об отсутствии случаев хронического ГЕ и длительной персистенции ВГЕ. Однако, данные, полученные при изучении больных с им-мунодефицитными состояниягчт,, в том числе и трансплантацией печени, опровергают эти представления [17-19].
По данным Катг.г N. с соавт. [17] у 8 из 14 пациентов, перенесшич трансплантацию печени, выявляли признаки хронического гепатита, о чем свидете ¡ьствовало стойкое повышение уровня активности сывороточных ами-нотрансферазрв длительная (более 30 месяцев) персистенц.ш РНК ВГБ в сыворотке крови.
Несомненный интерес также представляет наблюдение P. Le Coutre с соавт. [20], демонстрирующее реактивацию хронического ГЕ у больного острым лимфобластным лейкозом мосле аллогеннои трансплантации стволовых клеток.
Учитыгая, что больной Л. ранее проживал в Таджикистане, т.е. регионе эндемичном по ГЕ, мы считали необходимым рассмотреть теоретическую возможность реактивЕции у него ГЕ, хотя в данном стучае она представляется маловероятной.
Это мнение осноьачо на следующих фактах: аутопсийное исследование ткан;,: печени не выявиТго данных в пользу хронического ге-
патита; в Таджикистане, как и во всей Центральной Азии, циркулирует 1 генотип ВГЕ [21-23], тогда как у пациента Л. бвдх обнаружен генотип 3, субтип Зе, выделяемый у пациентов на неэндемичных территориях.
Ранее выявленные на территории Владимирской области два изо.гята ВГЕ обнаружены у больных спорадическим ГТ (на рис 2 обозначены как ^patient 1» и «patient 2») и также относятся к субтипу Зе ВГ£, хотя и не образуют с изолятом, полученным от больного Л. (patient L), единого кластера. Степень гомологии между этими изолятами и вариантом ВГЕ, выделенным от пациента Л., составляет 91%.
Следует ошетитъ, что информация о возможных источниках и ггутях передачи ВГЕ в индустриальных странах ограничена. Исследования затрудняются тем, что многие случаи этой инсЬекции имеют малосимптомное течение и продолжи тельный вариабельный инкубационный период. В работе Н.С. Lewis с соавт. [24] проведен анашз более 106 исследова пий европейских ученых, изучавших пути и факторы риска передачи ВГЕ у больных автохтонным ГЕ.
Исходя из выводов данного обзора, мы считаем целесообразным сопоставить результаты описания cry чая заболевания у пациента Л. с наиболее характерными путями передачи факторами риска развития ГЕ, регистрируемого ь европейских странах.
Возможность зоонезной трансмиссии через примой контакт с животными и передачей ВГЕ с пищей
В начале 90-х годов XX в. результаты исследований, проведенных в Институте полиомиелита и вирусных "энцефалитов им. МП. Чумакова РАМН, позволили предположить, что ГЕ -зооноз. Вирусные частицы, педобйые ВГЕ человека и/или антитела к нему обнаружены у домашних и диких (кабанов) свиней, оленей, ме.тких грызунов, собак, кошек, коров [6]. В качестве основного, предполагаемого резервуара инфекции рассматривают домашних свиней [25]. Общепризнан факт более высокой частоты выяр тения анти-ВГЕ у сотрудников свиноводческих ферм, имеющих тесный контакт с поросятами. Так, на территории Нижегородской области, граничащей с Владимирской областью, где проживал больной Л., при исследовании сывороток крови, собранных от работников, профессиональная и,еяте,гьность которых связана с животными, анти-ВГЕ TgG выявлялись 6,2 раза чаще, чем среди остального населения Нижегородской облети [26].
Возможность преодоления межвидового барьера доказана при изучении случаев ГЕ у людей, употребляющих ь пишу сырую печень и плохо прожаренное мясо поросят и оленей. Исследования, проведенные в Италии [27] и Испании [28-30], обнаружили РНК ВГЕ в различных биологических субстратах свиней (фекалии, сыворотка крови и -печень) в возрасте забоя До 6,5% образцов свиной печени, поступивших в пролажу в один то магазинов Голландии, содержали ВГЕ. Анализ ну к юо^здных последовательностей РНК ВГЕ установил его иринад гежность к 3 генотипу и высокий уровень гомологии между последовательностями РНК ВГЕ, изолированными от свиней и людей (Q3%) [31].
Результаты, близкого по поставленной цели исеведованил, проведенные на о. Тайвань, установили высокую степень гомологии (97,3%) между РНК ВГЕ человека и свиньи [32].
Анализируя возможность инфицирования больного Л. ВГЕ от животных (поросят), мы принт m к выводу о низкой вер лятпоси такого пути заражения. Пациент fi. отрицал контакт с животными.
Дтя установления предполагаемой сьязи между описываемым случаем инфекции ВГЕ и циркуляцией вируса среди поголовья свинеи в регионе проживание пациента. нами были проанализированы последоватетьности ВГЕ, выделенные от свиней во Владимирской области. Варианты ВГЕ, полученные во Владимирской области от езиней (на рис. 2 эти изо-ляты обозначены как «vlad swine»), несколько от.хичакгхя от известных вариантов ВГЕ Зе и не группируются с изолятами, выделенными от пациентов с ГЕ из этого региона. Степень гомологии между ними состав; шет около 80%, а гомология Йоследова гельностей межлу РНК отдельных животных 95-100% . Однако, необходимо отметить, что все охарактеризованные в настоящее время изолялы свиного БГЕ из Владимирской области получены из одной свинофегиуы и не могут отражать полный спекгр циркулирующих в области вариантов
ВГЕ.
Возможность водного пут и передачи ВГЕ
Аналогично с ГА передача ВГЕ контаминр-рораной водой традиционно рассматривается как важный путь при возникновении крупных вспышек. Обнаружение РНК ВГЕ в воде (сточные воды, речная и колодезная веда) в регионах, неэнтемичных по этой инфекции, определяет потенциальную опасность контамини-рованной воды [10,24]. Установлено, что упот-
ребление необработанной воды являюсь фактором риска (OR - 5т р -0,01) серопозитивно-сти по анти-ВГЕ IgC [33]. Значимость водного фактора в распространении ГЕ на неэдемич-ных территориях в каждом конкрешом эпидемиологическом расследовании требует' доказательства на мвдеку лярно-биологическом уровне - анализ РНК ВГЕ. И даже в случае обнаружения высокой степени гомологии между последовательностями РНК ВГЕ, выделе* лтыми от больного и из конгаминированной ВГЕ воды, необходимо ответить на вопрос - произошло ли заражение этой водой или же вирус попал в воду от этого больного?
При изучении возможности реализации водного пути инфицирования у пациента Л. установлен факт постоянного употребления некипяченой воды из открытого источника (колонка), находящегося в саду. На натичие РНК ВГЕ вода из источника не исследовалась.
Поиск других путей передачи ВГЕ (парентеральный, заражение при приеме наркотиков, при контакте с больным человеком) так же не позволил нам определить источник инфекции и путь передачи ВГЕ.
Факторы риска возникновения автохтонного гепатита Е
Традиционно к таким факторам относят: пожилой возраст, мужской пол и наличие выраженного иммунодефицита. Высказано предположение, что преобладание мужчин среди заболевших ГЕ, наиболее вероятно, связано с наличием выраженнных клинттческих проявлений у них, нежели с более высоким риском инфицирования [24]. Кроме этого, более частая регистрация ГЕ у пожнтых людей, возможно, определяемся особенностями течения инфекции в этой возрастной группе. Нельзя также исключить влияние сопутс гвуюших заболевании, а именно: ожирения, сахарного диабета, атериальной гигертензии, шл^мическои болезни сердца, артрита, хронических заболеваний Печени (ХЗП), а также злоупотребление алкоголем.
Все выше перечисленные факторы риска развития ГЕ были отмечены и у борного Л. Необходимо подчеркнуть, что наряду с язвенной болезнью желудка, ХОБЛ, костной патологией, у пациента Л. были выявлены маркеры перенесенной ВГА-, ВГВ- и ВГП-инфекции. Роль алкоголя в качестве дополнительного этиологического фактора ХЗП не уточнена, поскольку больной отрицал злоупотребление спиртными напитками.
Заключение
Традиционно территорию Российской Федерации причисляют к районам мира неэндемичным по №. Клинически-выраженные сгу-чаи ГЕ, чаще всего, регистрируются у лиц, прибывших из южных регионов мира [34]. Это было связано, прежде все1 о, с там фактом, что, располагая информацией об эндемичности по ГЕ этих регионов, сыворотки таких пециентоБ исследовались на антитета к ВГЕ. Изучение часготьг обнаружения анти-ВГЕ среди населения России установило относительно высокии процент серопозитирных лиц, что свидетельствует об интенсивной циркуляции В1Е. Обобщенный анализ регистрируемых стучаев ГЕ в европейских странах продемонстрировал значимость этой инфекции для неэнд^ттчных регионов мира.
Высокий уровень заболеваемости хроническими гепатитами В и С в России должен определять и новый взгляд на ГЕ. Очевидно, что сопутствующая патолог ия печени ассоциируется с риском развития выраженных клинических проявлений заболевания, в том числе и фульминантных форм ГЕ [24]. ГЕ у таких пациентов протекает более тяжело, имеет длите, плюс течение [35]. Все это позволило сделать вывод, что суперинфекция ВГЕ у пациентов с
ХЗЖ вызывает тяжелую декомпенсацию, которая чьего осложняется печеночной энцефало-пг.тией и почечной недостаточностью.
Характерная особенность фульминантного варианта ГЕ - более частое развитие синдрома диссемт тированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), характеризующегося нарушением синтеза факторов свертывания и, как следствие, во яшкговечие желудочно-кишечных, легочных, носовых кровотечений, иногда достаточно массивных.
Гепатоцеребральнгл недостаточность манифестирует быстрым нарастанием интоксикации, появлением признаков прекомы, развитием комы [35].
I Гредставлеиный случай фульминантного ГЕ является персти.! описанием автохтонного I']* в России, т.е. в неэндемичном регионе по этой инфекции. Вероятно, распространение ГЕ в нашей стране значительно выше, чем мы представляли ранее. Этот факт делает необходим*« обязательное включение методов лабораторной диагностики ГЕ в алгоритм обследования больных вирусными гепатитами. Понимание особенностей клинических проявлений ГЕ необходимо дтя выбора правильной стратегии оказания медицинской помощи подобным пациент зм.
13 29
100
17
50
— 3988 vlad swine 3957 vlad swine 3991 vlad swine 3983 vlad swine
— 3996 vlad swine 3962 vlad swine
i— 4002 vlad swine — 4006 vlad swine
73
■ AF455784 M. E virus Osh 205 3g
19
72
23
44
80
22
100 j patient 2 1 patient 1
98 I AB073911 3e AB093535 3e patient L
-AY362357 H. E virus UK 3e
-AF503512 3e
93
54
92
61
|- AB094231 3e 99 i-AB094233 3e
- AY032758 3f
- AY032757 3f 99 AF332620 3f
AF332620 S. hep F. virus Netherlands 3f AF336296 3f 71*-AY323506 3f
-AB105903 S. hep E virus Japan 3a
100 | AF296167 H. E virus Taiwan 3d
46
22
16
13
61
88
1AY115488 S. hep E virus Canada 3j
- AP003430 H.hep E virus Japan 3b
— AF082843 3c -AF3362933c
-AF336290 S. hep E virus Netherlands 3c
AF336297 3c
89
■AF336298 3c
100
X98292 India hev037typel
-AY723745 India HEV type IV
M74506 HEV2 Mexico
0.05
Рисунок 2. Филогенетические взаимоотношения изученных изолятов СГЕ в области ОРС2. Номера Сепвапк указаны для вариантов ЗГЕ, взятых из базы данных СепеВапк.
Литератуоа
[1] Purseil H.H., Alter HJ., Dienstag J.I Nori-A, non-B hepatitis Yale //J Bio!. Med - 1976 - Vol. 43 - S 243250.
[2] Ba'ayan M.S., Andjaparidze A.G., SavMskaya S.S. et al. Évidence fer a virus in non-A, ncn-S hepatitis transmitted via the fecal-orai route // fnte'wo) - 1983. - Vol. 20.-P. 22 31.
[3] Михайлов M.И. Вирусы гепатита // Клин, гепатол. -2009,-№5.-С. 3 5-24.
[4] H-jang Г.F., Sun Z.T., Enerscn S.U et al. Determination ar.d analysis ot the complete genomic sequence of av*an hepat:tis E virus (avian HEV) and attempts to infect rhesus monkeys with av'an HEV // J. Gen. Virol. -2004. - Vol. S5. - F. 1609-1618.
[5] Labrique А.Б., Thomas D.I. Stoszek S.K. Nelson K.E. Hepatitis E- an emerging infectious disease // Epidemiol. Rev -19S9 - Vol. 21 - P. 162-179.
[5] Михайлов M.П., Шахгкльдян U.S., Онищенко Г.Г Энгералоньсе вирусное гепатиты {этиология эпидемиология, диагностика, профилактика). ■■ М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздргва, 200"?. - 349 с.
[7] brost S., We.nzei J.J., Ganten T.M. et a!. Sporadic cases of acute autochthonous hepatitis E virus infection in Southwest Germany//J. Clin Virol.-2010 - Vol
P 89-92.
[8] Lindberg J., Bottiger В., Norder H., Christensen P.B. He-pat.tis E transmission in Denmark // Ugeskr. Laeger. // 2009. - Vol. 171. - P. 2199-2200.
[9] Peron J.M . Bureau C, PoTSon H. et al. Fulminant liver failure from acute autochthonous hepatitis E in France: description of seven patients with acute hepatitis Ь and encepnalopatny // Viral Hepat. - 2007 - Vol. 14. P.
258 3C3.
[10] Borgen К., Herrernans T., Duizer E. et al. Non-travel related Hepatitis E virus genctype 3 infections in the Netherlands; a case series 2СЭ4 - 2CÛS // BMC Infect. Dis.-?.0n8.-Vol. 8.-P. 61.
Ill] Okamoto H., Tafcihashi M., Nishizawa T Features of hepatitis E virus infection in Japan // Intern. Med. -2003. - Vol. 42. - P. 1065-1071.
[12] Гэгип J.VI., Bureau C., Peirson H. et al. Fulminant liver failure from acute autochthonous hep&titis E in Trance: description or seven patients with acute hepatitis E ard encephalopathy // J. Viral. Hepat. - 2007. - Vol. 14. -P. 293-303.
[13] Fujiyama Y., Yamagishi Y., Kikuchi M. et al. A case of fulminant hepatitis E treated with artificial liver support // Nippon Shokakibvo Gakkai Zasshi - 2007. - Vol. 1C4.-P. 219-225.
[14] Зотова A.B., Полова O.E., Кюрегнн K.K. и др. Распространенность вирусных гепатитов В и С среди оленеводов-кочевников б республике Саха (Якутия) / Сб. тр. ИЛВЭ им. M.II. Чумакова РАМН «Мед. вирусо/..», М. - 2007. -т 24. - С.:181-186
[15] Fogeda M., de Огу F., Avellön A., Ecnevarna J.M. Diffe rential diagnosis of hepatitis E virus, cytomegalovirus and Epstein-Barr virus infection in patients with suspected hepatitis E // J. Clin. Virol. - 2009. — Vol. 45. - P.
259 261.
[16] Михайлов M И., Замятина H.A., Полещук В.Ф. Вирусный гепатит е. Проблемы изучения Ц Вопр. вирусол. - 2005. № 3. - С. 2С-22.
[17] Kamar N., Selves J., Mansuy J.M. et al. Hepatitis E virus and chronic hepatitis in organ-transplant recipients // N.Engl. J. Med. -2008. Vol. 352. - P. 313 817.'
[18] Kamar N.. Mansuy J.M., Cointaull О et al. Hepatitis E virus-reiated cirrnosis in kidney- ano k'drey-pancreas transplant recipients // Am. J. Transplant. - 2008. -Vcl. 8. P. 1744-1748.
[19] Tamura A., Shimizu Y.K., Тапака T et al. Pe'sistent infection of hepatitis E virus transmitted bv bicoct transfusion in a patient with T-cell lymphoma // Hepatol. Res. - 200/. - Vol. 37. - P. 113-120.
¡20] Le Coutre P., Meisel H., Ho^manr, J. et al. Reactivation ot hepatitis E infection in a patient w'th acute lym phcblastic leukaemia a*ter allogeneic stem cell trans plantation // Gut - 2009. - Vol. 58. - P. 699-702.
[21] Lu L, Droheniuc j., Kobylnfkov N, et al. Complete sequence ot a Kyrgyzstan swine hepatitis E v'rus (HEV) isolated from a piglet though? to be experimentally infected with human HEV // J. Med. Virol - 2004. - Vol. 74.-P. 556 562.
[22] Rafiev Kh.K. Viral hepatitis E: its epidemiological characteristics iii the Republic of Tajikistan // Zh. Mikrobiol. Eoidemiol. Immurobicl. - 1999. - Vol. 4 - P. 26-29.
[23] Aloetkova A., Drobeniuc J., vashina T. et al. Characterization of hepatitis E virus from outbreak and sporadic cases in Turkmenistan // J. Med. Virol. - 2007. - Vo1 79.-P. 1695-17C2.
[24] Lewis H.C., Wichmann O., Duizer E. Transmission routes and risk factors for autochthonous hepatitis E virus infection in Europe: a systematic rev.ew // Epidemiol. Infect. - 2010. -Vol. 13S. - P. 145-166.
[25] Purcall R , Emerson 5. Hepatitis E: An emerging aware ness of an old disease // I. Hepatol. - Vol. as. - P. 494503.
[26] Быстрова T H., Шлыксва A3., Чииовитова Н.М Изучение распространенности ВГЕ - инфекции среди населения Нижегородской области // Мат тез. VIII конф. «Вирусные гепатиты» в журн. «Мир вирусных гепатитов» - 2008. - tel. - С. 16.
[27] Di Rartolo !., Maitelli F., Inglese M. et al. Widespreaa diffusion of genctype 3 hepatitis E virus among farming swine in Northern Italy /'/ Vet. Microbiol. - 2C08. Vol. 13?.. P.- 47-5i>.
[25] De Deus N., Casas M., Pe'alta В ее al. Hepatitis E virus infection dynamics and org?nic distribution ¡n naturally infected pigs in a farrow-to-finish farm // Vet. Micro-b'ol. - 2008. - Vol. 132. - P. 19-28
[29] Fernandez 3arrado S., Caliana C.. Garcis A. et al. Detection of hepatitis E virus shedding m feces of pigs at different stages of production usirg reverse transcription polymerase chain reaction И J. Vet. Dic.g. Invest. -200G.-Vol. 18.-P. 467-465.
[30] Fernande^-Barredo S., Galiana С,, Garcia A. etal. Pieva lence and genetic characterization of hepatitis E virus In paired samples of feces and serun from naturally infected pigs // Can. J. Vet. Res. - 2007. - Voi. Kb - P. 236 240.
[31] Bouwknegt M., Locder-Verscnoor F.t Van der Poel W.H. et al. Hepatitis E virus RNA -n commercial porcine livers in The Netherlands // J Food Prot. - 2C07. - Vol. 70. -P. 2889 2895.
[32] Hsieh S.Y., Meng X.J., Wu Y.H. et al. "dentity of a novel swine hepatitis E virus in Taiwan forming a mono-phyletic grcup with Taiwan isolates cf human hepatitis E virus //J. Clin. Microbiol. - 19£9. - Vol. 37. - P. 3828
virus // J. Clin. Microbiol. - 1999. - Vol. 37. - P. 38?8-3834.
[33] Galiana С., Fernandez Barr^do S. Garcia A et al. Occu pational exposure to hapatiiis E virus (HEV) in swirie (Workers // Am. J. Trop Med. Hyg. - 2008. - Vol. 78. -P. 1012-1015
[34] Ел-Морги Ибрагим И., Попова O.E. Eypuos A.M. и др. Случаи гепатита Е, зарегистрированные е г. Москве
в 2302-2003 году / Тр кокф. «Современные срсдстег иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций», СПб.-2004.-С. 39-40.
[35] Кигпгг Д., Aggarwal R., Naik S R. et al. Hepatitis E virus is responsible for decondensation of chronic fiver disease in an endemic region // Ind. J. Gastroenterol -2004.-Vol. 23 - P. 59-62.
