CC BY
16УДК: 616.133.211 - 089
СЛУЧАЙ АНОМАЛЬНОГО ПРОХОЖДЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ЩИТОВИДНОЙ АРТЕРИИ
Безруков О. Ф., Зима Д. В.
Крымский медицинский многопрофильльный центр Святителя Луки, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия; Для корреспонденции: Безруков Олег Филиппович, доктор медицинских наук, доцент кафедры хирургии № 2, Медицинская академия им. С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», е-mail: [email protected].
For correspondence: Bezrukov Oleg Filippovich, MD, Associate Professor of the Department of surgery № 2 of Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia, e-mаil: [email protected]
Information about authors:
Bezrukov O. F., orcid.org/0000-0002-0161-8959
Zima D. V., orcid.org/0000-0003-4732-0311
РЕЗЮМЕ
Рассмотрен клинический случай аномального прохождения верхней щитовидной артерии. Левая верхняя щитовидная артерия отходит от общей сонной артерии и, обходя левый возвратный нерв сзади, кровоснабжает задне-боковую поверхность левой доли щитовидной железы. Возможность вариабельности кровоснабжения щитовидной железы следует всегда учитывать во время операции по поводу заболеваний щитовидной железы. При этом всегда следует визуализировать как артерии, так и возвратные нервы, что позволит избежать интраопреационных осложнений.
Ключевые слова: шитовидная железа; щитовидные артерии; возвратные гортанные нервы. A CASE OF AN ANOMALOUS PASSAGE OF THE UPPER THYROID ARTERY
Bezrukov O. F., Zima D. V.
Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
The clinical case of abnormal passage of the upper thyroid artery is considered. The left upper thyroid artery departs from the common carotid artery and, circling the left recurrent nerve from behind, blood supply the posterolateral side of the left lobe of the thyroid gland. The possibility of variability in the blood supply of the thyroid gland should always be considered during surgery for thyroid disease. In this case, you should always visualize both arteries and recurrent nerves, which will avoid complications
Key words: thyroid gland; thyroid arteries; recurrent laryngeal nerves.
Щитовидная железа относится к высоковаску-ляризованным органам. Об этом говорят следующие данные: за одну минуту через железу проходит 85 мл крови, за один час - 5 л, за одни сутки -120 л, за один месяц - 3600 л, за один год - 45 т. За всю жизнь около 4000 т крови! Минутный объём кровотока щитовидной железы превышает её массу в 3-7 раз, что отражает высокую интенсивность метаболизма. Кровоснабжение ЩЖ осуществляется в основном верхними и нижними щитовидными артериями (aa. thyroidea superior et inferior) [1, 2]. Верхние щитовидные артерии являются пар -ными сосудами, отходящими от наружной сонной артерии практически сразу после её ответвления от общей сонной артерии в области сонного треугольника. В хирургии щитовидной железы необходимо учитывать возможные анатомические варианты кровоснабжения и иннервации железы [3, 4]. Чаще всего верхняя щитовидная артерия отходит от бифуркации общей сонной артерии [5]. После отхождения от сонной артерии она идёт ду-
гообразно вверх и медиально на расстоянии 2-4 мм от места ответвления от наружной сонной артерии. Длина артерии - 2-3 см. Эта артерия снабжает кровью верхние части долей органа и перешеек. Для каждой доли она даёт три ветви: переднюю, заднюю и латеральную. Задняя ветвь тонкая, спускается по задней поверхности железы, кровоснабжает её и анастомозирует с аналогичной ветвью нижней щитовидной артерии своей стороны (задний продольный анастомоз). Артерии обычно делятся на ветви ещё до входа в орган, они анастомозируют между собой и с артериями ближайших органов, что делает кровоснабжение щитовидной железы ещё обильнее.
Диаметр верхней щитовидной артерии варьирует у взрослого человека в пределах 1,5-2 мм.
Артерия направляется вниз и вперёд, подходит к верхнему полюсу боковой доли, где происходит разделение на ветви около верхнего полюса каждой доли органа. В глубине железы этот сосуд образует анастомозы с ветвями нижней артерии.
2017, том 20, №4
Нижние щитовидные артерии берут своё начало у щитовидно-шейных стволов, что являются ветвями подключичных артерий. Они поднимаются до уровня VI шейного позвонка, образовывают там петлю, а затем спускаются ниже, к нижней задней поверхности щитовидной железы. В толще тканей железы нижние артерии образуют несколько ветвей и анастомозируют с верхней щитовидной артерией. У 2-3 % пациентов этот сосуд может совсем отсутствовать [6].
Обычно у человека хорошо развит один из основных видов щитовидных артерий: если хорошо выражены ветви нижней артерии, то ветви верхней являются тонкими, или наоборот.
У некоторых людей (до 12 %) присутствует и пятый сосуд, который снабжает щитовидную железу кровью, - непарная артерия (а. тhyroidea та), являющаяся ветвью дуги аорты, - описано отхож-дение его от плечеголовного ствола и подключичной артерии. Этот сосуд участвует в снабжении перешейка железы, иногда он входит в нижнюю часть одной из долей щитовидной железы. Все мелкие сосуды, которые приносят артериальную кровь, переплетены внутри щитовидной железы и делятся на заднюю и переднюю ветви.
В литературе описаны варианты отхождения верхней сонной артерии:
1. Может отходить от общей сонной и внутренней сонной артерий;
2. Может отходить от наружной сонной артерии общим стволом с язычной или лицевой артериями;
3. Имеет разный уровень отхождения относительно бифуркации общей сонной артерии: на её уровне, выше и ниже её;
4. Может отходить от передней (чаще), а также от медиальной и латеральной поверхностей наружной сонной артерии.
5. По своему ходу может значительно смещаться вниз, переходя впереди трахеи и даже между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы [7].
Следует отметить, что кроме артериального кровоснабжения в хирургии щитовидной железы большое значение имеет топография возвратного нерва (п. 1аппдеш гесигеш). Последний прилегает к задним отделам долей щитовидной железы. Возвратные гортанные нервы являются ветвями блуждающего нерва, иннервируют голосовые складки. Прохождение правого и левого возвратного нервов разнится. Правый нерв отходит от блуждающего напротив подключичной артерии и направляется косо вверх в области трахеопищеводной борозды. Обычно он проходит позади нижней щитовидной артерии. Левый возвратный нерв отходит от блуждающего над дугой аорты, огибает её и входит в трахеопищеводную борозду. Левый возвратный
нерв обычно располагается глубже правого [8]. Расположение возвратного нерва и его анатомические взаимоотношения с нижней щитовидной артерией отличаются вариабельностью что требует необходимости визуализации основных точек прохождения возвратного нерва [9]. Так, по данным Ф. А. Романчишина [8] в 91,5 % случаев перед вхождением в гортань верхний гортанный нерв был перекрещен сосудами, у каждого четвертого пациента эти сосуды окружали верхний гортанный нерв спереди и сзади. В 25 % случаев сосуды проходили под нервом [10].
В связи с этим определённый практический интерес представляет описываемое клиническое наблюдение.
В клинику 7 июня 2017 г. поступила больная Х. 60 лет (история болезни № 969) с диагнозом «многоузловой эутиреоидный зоб второй степени, синдром сдавления». Наличие узлов в щитовидной железе отмечает более 10 лет. Однако в последние месяцы стала отмечать чувство постоянного сдав-ления по передней поверхности шеи. Проведённое УЗИ щитовидной железы выявило увеличение железы: правая доля - 31 см3, левая - 55 см3. Вся железа представлена конгломератом узлов диаметром от 1,5 до 2,4 см. Клинические и биохимические показатели крови существенных отклонений от нормы не имеют. На вторые сутки под эндотрахеальным наркозом произведена тиреоидэктомия. Отмечено, что верхний полюс левой доли имеет крайне скудный приток крови за счёт мелких артерий, верхняя щитовидная артерия отсутствовала. При ревизии выявлено, что левая верхняя щитовидная артерия диаметром до 3,5 мм отходит от общей сонной артерии на уровне 1-2 колец трахеи и, обходя левой возвратный нерв сзади, кровоснабжает задне-бо-ковую поверхность левой доли щитовидной железы (фото 1). Во время операции было выявлено, что книзу от нижнего полюса левой доли имеется отшнурованный узел 10х6х4 см, располагающийся в переднем средостении (фото 2). Узел удалён.
В ранний послеоперационный период отмечена умеренная лимфорея в ране. Рана зажила первичным натяжением. На вторые сутки послеоперационного периода больная отметила резкое улучшение дыхания и исчезновение синдрома сдавления по передней поверхности шеи.
ВЫВОДЫ
1. Данное клиническое наблюдение демонстрирует необходимость оценки всех анатомических образований в ране во время операции на щитовидной железе.
2. Все операции на щитовидной железе необходимо проводить «на сухом операционном поле» для правильной оценки анатомических структур.
Рис. 1. Вид операционной раны с маркированной верхней щитовидной артерией (перевязана) и возвратным нервом.
3. Последовательность проведения отдельных этапов операции с предварительной перевязкой верхнего полюса щитовидной железы позволяет более детально оценить особенности анатомии в каждом конкретном случае.
4. Во время операций на щитовидной железе всегда следует визуализировать как артерии, так и возвратные нервы, что позволит избежать интрао-перационных осложнений.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors have no conflict to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воробьев А.А., Каневский А.Г., Дмитри-еко С.В., Краюшин А.И. Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи. ЭЛБИ; 2008.
2. Романнчишен А.Ф. Хирургия щитовидной и паращитовидной желёз. Вести; 2009.
3. Бондаренко В.О. Возвратный гортанный нерв в хирургии щитовидной и паращитовидной желёз. М.: Атлас; 2006.
4. Карпатский И.В. Хирургическая анатомия соединительнотканных образований, фиксирующих щитовидную железу: Дис... канд. мед. наук. Санкт Петербург; 2007. Доступно по: http://www. ceninauku.ru/page_26331.htm Ссылка активна на 20.11.2017
5. . Гусейнов Т. С., Гусейнова С.Т., Безверхняя Л. Д. Вариантная анатомия артерий щитовидной железы у человека. Теоретическая и экспериментальная медицина. 2016; 40(4):5-9.
Рис. 2. Общий вид удалённой щитовидной железы с загрудинным узлом.
6. Щитовидная железа. Фундаментальные аспекты. Под ред. проф. А. И. Кубарко и проф. S.Yamashita: Минск-Нагасаки;1998.
7. Хирургическая эндокринология. Руководство. Под ред А.П.Калинина, Н.А.Майстренко, П.С.Ветшева: Издательство Питер; 2004.
8. Романчишен А.Ф. Хирургическая профилактика повреждений возвратного и гортанного и добавочного нервов при операциях по поводу заболеваний щитовидной железы: Дис.. .канд. мед. наук. Санкт Петербург; 2006.
9. Романчишен А.Ф., Накатис Я.А., Вабалайте К.В., Готовяхина Т.В. Причины расстройств голосовой функции после операции на щитовидной железе. Санкт Петербург: Издательство СпецЛит; 2017.
10. Романчишен А.Ф. Неотложные состояния в тиреоидной и паратиреоидной хирургии. Санкт Петербург: Феникс; 2014.
REFERENCES
1. Vorobiev A.A., Kanevsky A.G., Dmitrieko S.V., Krayushin A.I. Clinical anatomy and operative surgery of the head and neck. ELBI; 2008.
2. Romanchyshen A.F. Thyroid and parathyroid gland surgery. Lead; 2009.
3. Bondarenko V.O. Recurrent laryngeal nerve in surgery of the thyroid and parathyroid glands. M .: Atlas; 2006.
4. Karpatsky I.V. Surgical anatomy of connective tissue formations that fix the thyroid gland: [dissertation]. Saint Petersburg; 2007. Available at:
2017, том 20, №4
http://www.ceninauku.ru/page_26331.htm This link is active on 11/20/2017.
5. Guseinov TS, Guseinova ST, Bezverkhneya LD. Variant anatomy of the thyroid gland arteries in humans. Theoretical and experimental medicine. 2016;40(4):5-9.
6. Thyroid gland fundamental aspects. Edited by prof. A.I. Kubarko and prof. S.Yamashita: Minsk -Nagasaki: 1998.
7. Surgical endocrinology. Leadership. Edited by AP Kalinin, NA Maistrenko, PS Vetshevaж: Publish. Peter; 2004.
8. Romanchyshen A.F. Surgical prophylaxis of damage to the recurrent and laryngeal and accessory nerves during surgery for thyroid disease: Dis ... Cand. Sci.Med. Saint Petersburg; 2006.
9. Romancishen AF, Nakatis Y.A., Vabalayte K.V., Gotovyakhina T.B. Causes of disorders of the voice function after surgery on the thyroid gland. St.P.: Publish. Spec.Lit; 2017.
10. Romanchyshen A.F. Urgent conditions in thyroid and parathyroid surgery. St. Petersburg: Feniks; 2014.
