CC BY
23УДК 616.4
ОСОБЕННОСТИ МОБИЛИЗАЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ТРАВМАТИЗАЦИИ ВОЗВРАТНОГО
ГОРТАННОГО НЕРВА
Хитарьян А. Г.1, Завгородняя Р. Н.2, Велиев К. С.2, Ковалев С. А.1, Орехов А. А.1, Алибеков А. А.1, Алуханян О. А.1
Кафедра хирургических болезней № 3, ФГБОУ ВО Ростовский государственный медицинский университет, 344022, Российская Федерация, Ростовская область, г. Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский, 29
2НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-главный» ОАО «РЖД», 344018, Ростовская область, Ростов-на-Дону, ул. Варфоломеева, 92А Российская Федерация
Для корреспонденции: Хитарьян Александр Георгиевич, профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой хирургических болезней №3, ФГБОУ ВО РостГМУ, e-mail: khitaryan@gmail.com.
For correspondence: Hitar'jan Aleksandr Georgievich, head of the department of surgical diseases №3, The Rostov State Medical University, e-mail: khitaryan@gmail.com.
Information about authors:
Hitar'jan A. G., http // orcid.org/0000-0002-2108-2362 Zavgorodnay R. N., http // orcid.org/0000-0002-0108-0262 Veliev K. S., http // orcid.org/0000-0002-0078-260Х Kovalev S. A., http // orcid.org/ /0000-0001-7697-3384 Orekhov A. A., http // orcid.org/0000-0002-7493-2121 Alibekov A. Z., http // orcid.org/0000-0003-4724-3774 Aluhanyan O. A., http // orcid.org/0000-0001-2108-2362
РЕЗЮМЕ
Анализ клинического опыта оперативного лечения 600 больных с тиреоидной патологией позволил разработать технику выделения возвратного гортанного нерва в зависимости от типа анатомического строения щитовидной железы, что предоставляет широкие возможности для атравматичного экстрафасциального удаления доли щитовидной железы, более точной визуализации и сохранения паращитовидных желез, находящихся вблизи нерва, безопасного выполнения паратрахеальной центральной лимфоаденэктомии от трахеи до сонной артерии.
Ключевые слова: щитовидная железа, лимфаденэктомия, возвратный гортанный нерв.
PECULIARITIES OF MOBILIZATION OF THYROID GLAND FOR PREVENTION OF TRAUMATIC INJURY
Hitar'jan A. G.,1 Zavgorodnay R. N.,2 Veliev K. S.2 , Kovalev S. A.1, Orekhov A. A.,1 Alibekov A. Z.,1 Aluhanyan O. A.1
1Rostov State Medical University, Rostov-on-the Don, RF 2Railway Clinical Hospital at Rostov-station, Rostov-on-the-Don, RF
SUMMARY
The analysis of clinical experience of operative treatment of 600 patients with a thyroid pathology has allowed to develop technics of allocation of a returnable guttural nerve depending on type of an anatomic structure of a thyroid gland that gives ample opportunities for extrafascial removal of a share of a thyroid gland, more exact visualization and preservation of the parathyroid glands which are being near to a nerve, safe performance paratracheal central removals of lymph nodes from a trachea up to a carotid.
Key words: thyroid gland, lymphadenectomy, recurrent laryngeal nerve.
По данным современной литературы отмечается значительный рост заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), требующих хирургической коррекции. Согласно международным регистрам ежегодная заболеваемость раком ЩЖ составляет от 1,2 до 2,6 на 100 000 чел. среди мужчин и от 2,0 до 3,8 на 100 000 чел. у женщин [4]. Рост онкологических заболеваний ЩЖ, частое выявление малигнизиро-ванных узлов при ретроспективном исследовании операционного материала заставило считать обязательным удаление ЩЖ без оставления остатков
железы [2]. Следствием этого стало увеличение процента послеоперационных осложнений, связанных с травматизацией возвратного гортанного нерва (ВГН) и паращитовидных желез. Следствием повреждения ВГН является нарушение подвижности голосовых складок. Частота этого осложнения составляет от 0,2 до 15% [5, 6]. Частота повреждений ВГН напрямую зависит от характера поражения ЩЖ, технических приемов и объема проводимого оперативного вмешательства [3, 7, 8]. Так, параличи гортани диагностируют после проведе-
2017, том 20, №3
ния первичной операции при доброкачественных поражениях ЩЖ у 0,5-3% больных, при злокачественных - у 5-9% и при рецидивном зобе - у 11% и более; нарушения подвижности голосовых связок после тиреоидэктомии выявляются в 1.1-4,3% наблюдений, после субтотальной резекции - в 0,6-3%, после гемитиреоидэктомии в 0,2-1,4% [1]. Таким образом, совершенствование техники операций на щитовидной железе, отработка более совершенных технических приемов остается важно задачей в ти-реодологии. Целью работы явилась оптимизация хирургического лечения заболеваний ЩЖ с целью предупреждения травматизации возвратного гортанного нерва.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Согласно разработанного дизайна, исследование включало анатомическую и клиническую части. В ходе анатомической части было изучено морфологическое строение ЩЖ 26 трупов, умерших причин, несвязанных с заболеваниями ЩЖ. В рамках клинической части интраоперационно было изучено анатомическое строение ЩЖ у 600 больных с различной тиреоидной патологией, оперированных в НУЗ Дорожной клинической больнице на ст. Ростов-Главный ОАО «РЖД» в 20072010 гг. Среди больных женщин было 422 (70,3%), а мужчин - 178 (29,7%). Средний возраст пациентов был 36,7±3,8 лет. Большую часть из них составили больные с диффузным токсическим зобом (п=282, 47%). Следующей по частоте встречаемости среди пациентов была фолликулярная аденома ЩЖ (п=204, 34%). Папиллярный рак ЩЖ был обнаружен у 80 чел. (13%), а фолликулярный рак ЩЖ - у 34 пациентов (5,7%). В ходе проведения оперативного вмешательства пациентам тиреоидэктомия была выполнена в 60% (п=360), гемитиреоидэкто-мия с перешейком в 25% (п=150), гемитиреоидэк-томия в 13% (п=78) и субтотальная резекция ЩЖ в 2% (п=12).
РЕЗУЛЬТАТЫ
В зависимости от топографического строения щитовидной железы, оценка которого проводилась в анатомической и клинической разделах работы, нами были выделены три варианта, значимые для последующего определения тактики хирургического вмешательства: 1-й вариант - малые размеры щитовидной железы и ее хорошая мобильность; 2-й вариант - значительное увеличение передне-заднего размера доли щитовидной железы более 15 мм относительно нормы, ее бочкоообразное строение; 3-й вариант - значительное увеличение добавочной доли щитовидной железы (бугорка 7иекегкапё1) более 15 мм относительно нормы.
В зависимости от варианта топографического строения щитовидной железы нами разрабо-
таны оригинальные технические приемы выделения ВГН и выполнения тиреоидэктомии. (патент №2357684 «Способ экстрафасциального удаления доли щитовидной железы»). При 1-м варианте строения ЩЖ выводится в операционную рану, выделяется и пересекается средняя щитовидная вена (СЩВ), на протяжении выделяется нижняя щитовидная артерия (НЩА). При этом хирург стремится к визуализации общей сонной артерии, передняя поверхность которой чаще находится в одной плоскости с ВГН. Это обстоятельство имеет значение с точки зрения безопасности обращения с магистральными сосудами и с позиции обнаружения ВГН. Выделение НЩА в этой плоскости позволяет легко обнаружить ВГН в месте их пересечения (рис.1). Обычно в этом же фокусе визуализируется нижняя паращитовидная железа (рис.1).
Рис.1 Выделение возвратного гортанного нерва
при I варианте строения ЩЖ 1 - щитовидная железа, 2 - возвратный гортанный нерв, 3 - нижняя паращитовидная железа
Далее перевязывают верхнюю щитовидную артерию (ВЩА) ниже ее разделения на переднюю и заднюю ветвь, что обеспечивает сохранность проходящей вблизи наружной ветви ВГН (рис.2).
Рис.2 Перевязка верхней щитовидной артерии при 1-м варианте строения ЩЖ 1- верхняя щитовидная артерия, 2 -верхний гортанный нерв. 3 - доля щитовидной железы
Дальнейшее латеральное выделение ЩЖ от трахеи не имеет технических трудностей.
При 2-м варианте строения стандартная техника выделения ВГН неприемлема из-за глубокого залегания ВГН в трахеопищеводной борозде. При этом варианте строения железы увеличенная доля становится препятствием для визуализации ВГН (рис.3).
Рис.3. Бочкообразная щитовидная железа (II вариант строения ЩЖ) 1 - трахея, 2 - проекция возвратного гортанного нерва.
В такой ситуации операция включает последовательные этапы: пересечение срединной вены, перешейка, ВЩА с соблюдением атравматичности наружной ветви ВГН, выделение ВГН с ориентацией на ход НЩА.
При 3-м варианте строения ЩЖ складывается наиболее сложная ситуация в связи с тем, что при значительном увеличении добавочной доли ЩЖ ВГН проходит в борозде между основной и добавочной долей и вывихивание железы не создает условия для диссекции ВГН на протяжении. При таком варианте строения операцию следует начинать, как при бочкообразном варианте строения доли - пересечение срединной вены, перешейка, ВЩА. Затем основная и добавочные доли берутся на отдельные держалки и осуществляется тракция их под углом 900 («Прием бабочки») (рис. 4).
Аккуратная диссекция тканей в борозде между основной и добавочной долей позволяет визуализировать ВГН (рис. 5).
На этом этапе технически безопасным становится рассечение фрагмента щитовидной железы между основной и добавочной долей. Далее под
Рис. 4. Прием бабочки при тиреоидэктомии в условиях 3-го варианта строения.
Рис. 5. Тракция основной и добавочной доли ЩЖ. 1 - ВГН, 2 - перевязанная ВЩА, 3 - добавочная доля ЩЖ, 4 - трахея.
контролем ВГН на всем протяжении экстрафасци-ально отдельно удаляется основная и добавочная доли ЩЖ (рис. 6).
Распределение больных клинической группы по вариантам строения ЩЖ отражено на рис. 5.
Среди пациентов по частоте встречаемости преобладал 1-й вариант строения (п=420, 70%). 2-й и 3-й морфологический тип строения встречался, соответственно, в 17% (п=103) и 13% (п=77). В табл. 1 отражены размеры ЩЖ в зависимости от варианта ее строения. Изучение результатов хирургического вмешательства на госпитальном этапе показало, что ни в одном из 600 случаев не было зарегистрировано травматизации и последующей патологии возвратного гортанного нерва.
2017, том 20, №3
3-й; 13%
2-й; 17%_-
В 1-Й 2-Й ИЗ-Й V 1-й; 70%
Рис. 6. Удаление основной и добавочной доли Рис.5. Распределение больных клинической груп-ЩЖ. 1 - трахея, 2 - ВГН, 3 - линия рассечения до- пы по вариантам строения ЩЖ
бавочной доли.
Таблица 1
Зависимость размеров долей ЩЖ от типа анатомического строения
Размер Локализация 1-й вариант, n=420 2-й вариант, n=103 3-й вариант, n=77
Поперечный размер долей Левая доля Правая доля 40,5±0,7 29,7±0,5 34,5±0,3 50,2±0,4 39,8±0,4 60,5±0,3
Передне-задний размер Долей Левая доля Правая доля 24,7±0,3 25,2±0,2 34,7±0,5 35,1±0,3 19,7±0,4 20,2±0,5
Продольный размер Левая доля Правая доля 64,5±0,6 50,4±0,4 75,5±0,4 70,4±0,2 64,8±0,2 49,7±0,3
Переднее-задний размер добавочной доли 9,6±0,3 9,7±0,4 20,8±0,5
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Разработанная нами техника выделения ВГН в зависимости от типа анатомического строения ЩЖ предоставляет широкие возможности для атравматичного экстрафасциального удаления доли щитовидной железы, более точной визуализации и сохранения паращитовидных желез, находящихся вблизи нерва, безопасного выполнения паратрахеальной центральной лимфоаденэктомии от трахеи до сонной артерии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ветшев П.С., Карпова О.Ю., Чилингариди К.Е., Попова С.Н. Двустороннее нарушение подвижности голосовых складок после операции на щитовидной железе: всегда ли нужна трахеосто-мия? Современные аспекты хирургической эндокринологии. Ст-Петербург: Welcome 2003; 1: 59-64.
2. Ветшев П.С., Харнас С.С., Чилингариди К.Е. Возможности совершенствования интраопе-рационной диагностики заболеваний щитовидной железы. Хирургия 2001; 12: 4-10.
3. Ибатуллин Р.А., Романчишен А.Ф., Лебединский К.М. Безопасность хирургического вмешательства на щитовидной железе и анестезии на фоне тиреотоксикоза. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2008;4:61-66.
4. Калинин А.П., Майстренко Н.А., Ветшев П.С. Хирургическая эндокринология. Ст-Петербург: Питер 2004.
5. Карпова О.Ю., Попова С.Н. Голосовые и дыхательные нарушения при односторонних параличах гортани, возникших в результате операций на щитовидной железе. Проблема реабилитации в оториноларингологии (семинар "Актуальные вопросы фониатрии"). Самара 2003; 434-436.
6. Киттель Г. Парезы голосовых складок после струмэктомии. Вопросы практической фониа-трии. М 1997; 88-90.
7. Романчишен А.Ф., Багатурия Г.О., Карпатский И.В. Особенности мобилизации щитовидной железы с учетом топографии ее соединительнотканных фиксирующих элементов. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2009;6:49-55.
8. Романчишен А.Ф., Леванович В.В., Карпатский И.В. Хирургическая анатомия наружной ветви верхнего гортанного нерва: клинико-ана-томическое исследование. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2008;4:67-70.
REFERENCES
1. Vetshev PS, Karpova O.Yu., Chilingaridi K.Ye., Popova S.N. Two-sided disturbance of the mobility of the vocal folds after surgery on the thyroid gland: is tracheostomy always necessary? Modern aspects of surgical endocrinology. St. Petersburg: Welcome 2003; 1: 59-64.
2. Vetshev PS, Kharnas SS, Chilingaridi K.E. Possibilities of improving intraoperative diagnostics of thyroid gland diseases. Surgery 2001; 12: 4-10.
3. Ibatullin RA, Romanchyshen AF, Lebedinsky KM Safety of surgical intervention on the thyroid gland and anesthesia against thyrotoxicosis. Bulletin of surgery. I.I. Grekova. 2008; 4: 61-66.
4. Kalinin AP, Maistrenko NA, Vetshev PS Surgical endocrinology. St. Petersburg: Peter 2004.
5. Karpova O.Yu., Popova S.N. Voice and respiratory disorders in unilateral paralysis of the larynx, resulting from operations on the thyroid gland. The problem of rehabilitation in otorhinolaryngology (seminar «Actual questions of phoniatrics»). Samara 2003; 434-436.
6. Kittel G. Pareases of vocal folds after a strumectomy. Questions of practical phoniatrics. M 1997; 88-90.
7. Romanchyshen AF, Bagaturiya GO, Karpatsky IV Features of mobilization of the thyroid gland taking into account the topography of its connective tissue fixation elements. Bulletin of surgery. I.I. Grekova. 2009; 6: 49-55.
8. Romanchyshen AF, Levanovich VV, Karpatsky IV Surgical anatomy of the outer branch of the superior laryngeal nerve: clinical and anatomical study. Bulletin of surgery. I.I. Grekova. 2008; 4: 67-70.
