CC BY
82
УДК Б1Б.44-089.1Б8.1-0Б
ПРОФИЛАКТИКА РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ШИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Р.М. Захохов1, А.Г. Хитарьян2, В.Э. Федоров3,
'ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова»,
2НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Ростов-Главный ОАО «РЖД»,
3ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет»
Захохов Руслан Максидович - e-mail: zakh-rus@mail.ru
Анализ клинического опыта оперативного лечения 600 больных с тиреоидной патологией позволил разработать технику выделения возвратного гортанного нерва в зависимости от типа анатомического строения шитовидной железы, что предоставляет широкие возможности для атрав-матичного экстрафасциального удаления доли шитовидной железы, более точной визуализации и сохранения парашитовидных желез, находящихся вблизи нерва, безопасного выполнения пара-трахеальной центральной лимфоаденэктомии от трахеи до сонной артерии.
Ключевые слова: профилактика послеоперационных осложнений,
заболевания шитовидной железы.
The analysis of clinical experience of operative treatment of 600 patients with a thyroid pathology has allowed to develop technics of allocation of a returnable guttural nerve depending on type of an anatomic structure of a thyroid gland that gives ample opportunities for extrafascial removal of a share of a thyroid
gland, more exact visualization and preservation of the parathyroid glands which are being near to a nerve, safe performance paratracheal central removals of lymph nodes from a trachea up to a carotid.
Key words: prophylaxis postoperative complications, thyroid diseases.
Онкологическая настороженность при хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) привела к расширению объема ее резекции вплоть до полного удаления долей без остатков. Именно этот подход привел к увеличению процента ранних послеоперационных осложнений, связанных с техникой выделения и дис-секции околотиреоидных тканей ЩЖ [1, 2].
В таких случаях наиболее частые осложнения - это нарушения подвижности голосовых складок и повреждение верхнего гортанного нерва (ВГН). Они составляют от 0,2 до 15% [3, 4].
Параличи гортани после проведения хирургического вмешательства при доброкачественных поражениях ЩЖ возникают у 0,5-3% больных, при злокачественных - у 5-9% и при рецидивном зобе - у 11% и более; нарушения подвижности голосовых связок после тиреоидэктомии выявляются в 1,1-4,3%, после субтотальной резекции - в
0,6-3%, после гемитиреоидэктомии в 0,2-1,4% наблюдений [5].
Возникновение данных осложнений напрямую зависит не столько от характера поражения ЩЖ, сколько от правильной дифференцировки тканей во время проводимого хирургического вмешательства [6, 7, 8]. Именно поэтому совершенствование техники операций на щитовидной железе до настоящего времени является предметом дискуссии.
Целью исследования являлось повышение качества хирургического лечения заболеваний ЩЖ.
Задачи:
1. Изучение топографо-анатомических особенностей строения ЩЖ на секции у лиц, не имеющих заболеваний данного органа.
2. Изучение интраоперационных данных о строении ЩЖ во время хирургического вмешательства.
3. Разработка принципов диссекции околотиреоидных тканей в зависимости от строения ЩЖ.
Материалы и методы
Первая стадия работы состояла из топографоморфологических исследований: у 26 трупов, умерших от причин, не связанных с заболеваниями ЩЖ, были изучены анатомические особенности ЩЖ.
Затем в клинической части работы интраоперационно было изучено анатомическое строение ЩЖ у 600 больных с различной тиреоидной патологией, оперированных в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный ОАО «РЖД» в 2007-2010 гг. Среди больных женщин было 422 (70,3%), а мужчин - 178 (29,7%). Средний возраст пациентов составил 36,7±3,8 года.
Большую часть из них составили больные с диффузным токсическим зобом (п=282, 47%). По частоте встречаемости следующей патологией среди таких пациентов была фолликулярная аденома ЩЖ (п=204, 34%). Папиллярный рак ЩЖ был обнаружен у 80 (13%) больных, а фолликулярный рак ЩЖ - у 34 пациентов (5,7%). Тиреоидэктомия была выполнена в 60% (п=360), гемитиреоидэктомия с удалением перешейка - в 25% (п=150), гемитиреоидэктомия - в 13% (п=78) и субтотальная резекция ЩЖ в 2% (п=12).
Результаты и их обсуждение
В результате анализа полученных данных были выделены три варианта топографического строения щитовидной железы: а) малые размеры щитовидной железы и ее хорошая мобильность; б) значительное увеличение переднезаднего размера доли щитовидной железы более 15 мм относительно нормы, ее бочкоообразное строение; в) значительное увеличение добавочной доли щитовидной железы (бугорка Zuckerkandl) более 15 мм относительно нормы.
ІУК
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
В таблице отражены размеры ЩЖ в зависимости от варианта ее строения.
Это позволило разработать технические приемы диссек-ции паратиреоидных тканей и верхнегортанного (ВГН) нерва во время выполнения экстрафасциальной тиреоидэк-томии в зависимости от варианта топографического строения щитовидной железы (патент № 2357684 «Способ экс-трафасциального удаления доли щитовидной железы»).
ТАБЛИЦА.
Размеры ЩЖ в зависимости от типа анатомического строения
Размер Локализация 1-й вариант, п=420 2-й вариант, п=103 3-й вариант, п=77
Поперечный размер долей Левая доля 40,5±0,7 34,5±0,3 39,8±0,4
Правая доля 29,7±0,5 50,2±0,4 60,5±0,3
Передне-задний размер долей Левая доля 24,7±0,3 34,7±0,5 19,7±0,4
Правая доля 25,2±0,2 35,1±0,3 20,2±0,5
Продольный размер Левая доля 64,5±0,6 75,5±0,4 64,8±0,2
Правая доля 50,4±0,4 70,4±0,2 49,7±0,3
Переднее-задний размер добавочной доли 9,6±0,3 9,7±0,4 20,8±0,5
РИС. 1.
Выделение возвратного гортанного нерва при 1-ом варианте строения ЩЖ. 1 - щитовидная железа, 2 - возвратный гортанный нерв, 3 - нижняя паращитовидная железа.
РИС. 2.
Перевязка верхней щитовидной артерии при 1-ом варианте строения ЩЖ. 1 - верхняя щитовидная артерия, 2 - верхний гортанный нерв, 3 - доля щитовидной железы.
РИС. 3.
Бочкообразная щитовидная железа (2-й вариант строения ЩЖ). 1 - трахея, 2 - проекция возвратного гортанного нерва.
РИС. 4.1.
Тракция основной и добавочной доли ЩЖ. 1 - ВГН,
2 - перевязанная ВЩА, 3 - добавочная доля ЩЖ, 4 - трахея.
РИС. 4.2.
Выделение ВГН. 1 - трахея, 2 - ВГН, 3 - НЩА, 4 - ткань щитовидной железы.
РИС. 4.3.
Удаление основной и добавочной доли ЩЖ. 1 - трахея, 2 - ВГН, 3 - линия рассечения добавочной доли.
При первом варианте строения ЩЖ выводится в операционную рану, выделяется и пересекается средняя щитовидная вена (СЩВ), а затем на протяжении выделяется нижняя щитовидная артерия (НЩА). При этом хирургу следует стремиться к качественной визуализации общей сонной артерии, передняя поверхность которой чаще находится в одной плоскости с ВГН, что имеет значение с точки зрения профилактики повреждения магистральных сосудов и повреждения ВГН.
Выделение НЩА в этой плоскости позволяет визуализировать ВГН в месте их пересечения (рис. 1). Обычно в этом же фокусе визуализируется также и нижняя паращитовид-ная железа (рис. 1). Далее перевязывают верхнюю щитовидную артерию (ВЩА) ниже ее разделения на переднюю и заднюю ветвь, что обеспечивает сохранность проходящей вблизи наружной ветви ВГН (рис. 2).
При втором варианте строения традиционная техника выделения ВГН затруднена из-за глубокого залегания ВГН в трахеопищеводной борозде. При этом варианте строения железы увеличенная доля становится препятствием для прямой визуализации ВГН (рис. 3), поэтому сначала следует пересечение срединной вены, перешейка, ВЩА с соблюдением атравматичности наружной ветви ВГН, выделение ВГН путем ориентации на топографию НЩА.
При третьем варианте строения ЩЖ возникает наиболее сложная ситуация в связи с тем, что при значительном увеличении добавочной доли ЩЖ ВГН проходит в борозде между основной и добавочной долей и вывихивание железы не создает условия для диссекции ВГН на протяжении. При таком варианте строения операцию следует начинать так же, как и при бочкообразном варианте строения доли: начинать с пересечения срединной вены, затем -перешейка, а потом - ВЩА.
Затем основная и добавочные доли берутся на отдельные держалки и осуществляется тракция их под углом 90° -«прием бабочки» (рис. 4.1). Диссекция тканей мелкими порциями в борозде между основной и добавочной долями позволяет визуализировать ВГН (рис. 4.2). На этом этапе технически безопасным становится рассечение фрагмента щитовидной железы между основной и добавочной долями. Далее под контролем ВГН на всем протяжении экстрафасциально отдельно удаляется основная и добавочная доли ЩЖ (рис. 4.3).
Распределение больных клинической группы по вариантам строения ЩЖ отражено на рис. 5. Среди пациентов по частоте встречаемости преобладал первый вариант строения у 70% больных (п=420). Второй и третий морфологические типы строения встречались, соответственно, в 17% (п=103) и 13% (п=77).
Использование полученных данных позволило избежать ранних послеоперационных осложнений у всех оперированных 600 больных.
3-й; 13%
2-й; 17%
И 1-й U 2-й ИЗ-Й J 1-й; 70%
РИС. 5.
Распределение больных клинической группы в зависимости от типа анатомического строения.
Выводы
1. Интраоперационная профилактика ранних осложнений при операциях на щитовидной железе должна проводиться с учетом особенностей ее топографо-анатомичес-ких строения.
2. Различные варианты строения щитовидной железы позволяют индивидуализировать хирургическую тактику и проводить интраоперационную профилактику послеоперационных осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ветшев П.С., Харнас С.С., Чилингариди К.Е. и др. Возможности совершенствования интраоперационной диагностики заболеваний щитовидной железы. Хирургия. 2001. № 12. С. 4-10.
2. Калинин А.П., Майстренко Н.А., Ветшев П.С. Хирургическая эндокринология. СПб.: Питер, 2004. 854 с.
3. Карпова О.Ю., Попова С.Н. Голосовые и дыхательные нарушения при односторонних параличах гортани, возникших в результате операций на щитовидной железе. Проблема реабилитации в оториноларингологии (семинар «Актуальные вопросы фониатрии»). Самара, 2003. С. 434-436.
4. Киттель Г. Парезы голосовых складок после струмэктомии. Вопросы практической фониатрии. М. 1997. С. 88-90.
5. Ветшев П.С., Карпова О.Ю., Чилингариди К.Е., Попова С.Н. Двустороннее нарушение подвижности голосовых складок после операции на щитовидной железе: всегда ли нужна трахеостомия? Современные аспекты хирургической эндокринологии. СПб.: Welcome, 2003. № 1. С. 59-64.
6. Ибатуллин Р.А., Романчишен А.Ф., Лебединский К.М. Безопасность хирургического вмешательства на щитовидной железе и анестезии на фоне тиреотоксикоза. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2008. № 4. С. 61-66.
7. Романчишен А.Ф., Багатурия Г.О., Карпатский И.В. Особенности мобилизации щитовидной железы с учетом топографии ее соединительнотканных фиксирующих элементов. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2009. № 6. С. 49-55.
8. Романчишен А.Ф., Леванович В.В., Карпатский И.В. Хирургическая анатомия наружной ветви верхнего гортанного нерва: клинико-анатомическое исследование. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2008. № 4. С. 67-70.
