CC BY
60
Актуальность проблемы обусловлена сложностью диагностики болезни Кавасаки, тяжелыми осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы, немногочисленными исследованиями в России. Приведены клинические случаи трех пациентов с развернутым симптомокомплексом болезни Кавасаки и поражением сосудов сердца. Проанализированы этапы диагностики заболевания, выявлена роль инфекционного начала в диагностике болезни Кавасаки, показана эффективность лечения высокими дозами аспирина и введением иммуноглобулинов для внутривенного применения. Ключевые слова: дети, болезнь Кавасаки, диагностика
Cases of Kawasaki Disease in Children: Diagnostic Difficulties, Features of Treatment
I. P. Baranova1, O. N. Lesina1, G. N. Kokurochnikova2, I. V. Bakulina2, N. L. Kondratyuk2
Postgraduate Medical Institute1, Penza,
Penza Regional Children's Clinical hospital named after N.F. Filatov2
The urgency of the problem is caused by complexity of diagnosis of Kawasaki disease, severe complications on the part of cardiovascular system, few studies in Russia. Examples of three clinical cases of patients with extensive symptom-complex of Kawasaki disease and the lesions of vessels of the heart are given. We analyzed the stages of diagnosis of the disease, the role of infectious onset of the in the diagnosis of Kawasaki disease, the effectiveness of treatment with high doses of aspirin and the introduction of immunoglobulin for intravenous application. Key words: children, Kawasaki disease, diagnosis
Контактная информация: Баранова Ирина Петровна — д.м.н., проф., зав. кафедрой инфекционных болезней Пензенского института усовершенствования врачей; 440060, Пенза, ул. Стасова, д. 8А; (8412) 96-45-44; [email protected]
УДК 616.9-06
Впервые болезнь Кавасаки (слизисто-кожно-лим-фожелезистый синдром) описана японским педиатром в 1967 году и в настоящее время зарегистрирована во многих странах, в том числе в России. Актуальность проблемы обусловлена редкостью данной нозологии, сходством симптоматики с различными заболеваниями инфекционной и неинфекционной природы (скарлатиной, иер-синиозами, экзантемными инфекциями, гриппом, аденовирусной инфекцией, Эпштейна-Барр вирусной инфекцией, синдромом Рейтера, синдромом Стивенсона-Джонсона, системным ювенильным ревматоидным артритом и др.), что приводит к поздней диагностике болезни Кавасаки, неадекватному лечению и формированию осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Болезнь Кавасаки (БК) представляет собой системный васкулит и встречается преимущественно у детей раннего и дошкольного возраста [1—3]. Этиологический фактор до настоящего времени не выявлен, но есть веские аргументы в пользу того, что болезнь является результатом воздействия инфекционного агента на генетически предрасположенных индивидуумов [4]. В 1990 году комитет по ревматизму, эндокардиту и болезни Кавасаки при Американской Ассоциации болезней сердца (American Heart Association) определил критерии заболевания: наличие лихорадки длительностью не менее 5 дней и хотя бы четырех из пяти признаков (двусторонняя инъекция сосудов конъюнктивы без экссудата; изменения ротовой полости — эритема губ и ротоглотки, малиновый язык в связи с выраженными сосочками; изменения периферических отделов конечностей — отек, покраснение, возникающие на первой неделе и десквамация эпителия с 14—21 дня от начала заболевания; диффузная и полиморфная сыпь, появляющаяся в первые дни болезни — скарлатиноподобная, макулярная, макулопапулярная, реже уртикарная или ко-реподобная; шейная лимфаденопатия — встречается в 50% случаев, причем чаще выявляется одиночный болезненный лимфатический узел более чем 1,5 см в диаметре) [5, 6]. Одно из наиболее тяжелых осложнений БК — образование аневризмы коронарных артерий, при этом для постановки диагноза достаточно трех вышеперечисленных признаков. «Неполные случаи» болезни Кавасаки
могут эволюционировать в полные [6, 7]. Основные осложнения наблюдаются со стороны сердечно-сосудистой системы — кроме коронариита выявляются аневризмы коронарных артерий, митральная регургитация, экссуда-тивный перикардит, коронарный тромбоз, которые диагностируются эхографически или ангиографически в первые 60 дней болезни. Кроме этого описаны асептический менингит, гепатит, панкреатит, миозит, миокардит [6, 8]. Для предупреждения осложнений и сокращения смертности, которая составляет, по данным различных исследователей, 0,08—3,7% [6], важны ранняя диагностика и своевременное адекватное лечение БК. Однако в отечественной литературе имеются редкие описания БК [9, 10]. А статистическое исследование клинических особенностей БК проведено только по данным региона Восточной Сибири (Иркутская область), приближенного географически к странам с широким распространением БК (Япония, Корея, Китай) [11]. Немногочисленность литературных данных обуславливает актуальность анализа клинических случаев БК и в центральных регионах России.
За период с 2009 по 2011 гг. в Областной детской клинической больнице г. Пензы наблюдалось 3 случая БК. Приводим наблюдение трех девочек с БК в возрасте 2, 3 и 5 лет. Все дети были госпитализированы с различными направительными диагнозами — ОРВИ, скарлатина, лихорадка неясного генеза. Дифференциально-диагностический поиск предполагал большой спектр заболеваний: инфекционных (скарлатина, иерсиниоз, псевдотуберкулез, бруцеллез, сальмонеллез, инфекционный мононукле-оз) и неинфекционных (гемобластоз, ревматизм, юве-нильный ревматоидный артрит и др.). Длительная феб-рильная лихорадка (38—39°С и выше) отмечалась у всех пациентов и составила по продолжительности от 12 до 25 дней. Отмечалась поздняя госпитализация детей в стационар, так на амбулаторном лечении пациенты находились от 5 до 20 дней. При осмотре у всех больных выявлены конъюнктивит, яркая гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, «малиновый» язык. У одной из пациенток на 1-й неделе заболевания появилась пятнисто-папулезная сыпь, расцененная как аллергическая, у двух других — скарлатиноподобная с гиперемией и отечностью ладоней
и стоп, позже отмечалось пластинчатое шелушение кожи дистальных отделов конечностей. У всех больных выявлен суставной синдром различной степени выраженности с отечностью и болью при движении в коленных и голеностопных суставах, а у одного ребенка поражение мелких суставов кистей рук. Лимфаденит с односторонним увеличением и болезненностью тонзиллярных лимфузлов отмечался только у одного ребенка. С момента начала заболевания состояние оставалось тяжелым с выраженным интоксикационным синдромом, гиперестезией, повышенной раздражительностью. При лабораторном исследовании у всех больных выявлен лейкоцитоз 12—18 тыс/мл, ускоренная СОЭ (40—60 мм/ч), тромбоцитоз (447— 612 тыс/мл), увеличение СРБ до 65 мг/л, серомукоида — более 1 ед.опт.плотности, увеличение АЛТ, АСТ в 1,5 раза, при этом гепатомегалия (+3 см) отмечалась только у одного ребенка. В одном случае выявлены высокие титры IgM-антител к VCA ВЭБ (1 : 800), в другом — инфицирование ВЭБ (поздняя пастинфекция). Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия оказалась малоэффективной. В 2009 году болезнь Кавасаки у девочки 2 лет диагностирована через 1 месяц от начала заболевания (поступила в кардиоревматологическое отделение после 20 дней амбулаторного лечения), в 2010 году у пациентки 5 лет — на 10-й день стационарного лечения, в 2011 году у ребенка 3 лет — на 3-й день пребывания в стационаре. В последних двух случаях болезнь Кавасаки диагностирована в инфекционном отделении. Трудности диагностики в 2010 г. были обусловлены отягощенным аллерго-логическим статусом пациента, изменениями в анализах мочи, которые трактовались как обострение хронического пиелонефрита, отоскопической картиной левостороннего среднего отита. Инструментальные исследования сердца и коронарных сосудов способствовали постановке диагноза. На ЭКГ — признаки перегрузки левого желудочка, синусовая тахикардия, метаболические изменения в миокарде. При проведении ЭХО-кардиографии у всех больных обнаружены поражения сердца: явления корона-риита и пролабирование клапанов (у ребенка 2 лет), явления коронариита, образование аневризмы передней нисходящей коронарной артерии (ПНА) диаметром 7мм и пристеночного тромба (у девочки 5 лет), вульвит митрального клапана (у пациентки 3 лет). Всем пациентам поводилось лечение аспирином в больших дозах (100 мг/кг веса) с переводом на тромбо-АСС 0,25 г/сутки, двум больным назначались иммуноглобулины для внутривенного введения в курсовой дозе 2 г/кг веса — иммуноглобулин человека нормальный (Микроген, Россия); пентаглобин (Biotest, Германия). Во всех случаях отмечалась положительная динамика с нормализацией температуры, купированием клинических симптомов заболевания. При контрольных обследованиях больных с применением ЭХО-КГ также определялась положительная динамика (в том числе у ребенка 5 лет с аневризмой ПНА отмечалось уменьшение диаметра аневризмы до 4 мм при контрольном исследовании через год), однако пациенты до настоящего времени находятся под наблюдением у кардиоревматолога с проведением ЭКГ и ЭХО-КГ исследований.
Выводы
1. Болезнь Кавасаки является редким заболеванием с невыясненным этиологическим фактором и полиморфной клинической картиной, что создает сложности для своевременной диагностики.
2. Во всех проанализированных случаях заболевание сопровождалось длительной фебрильной лихорадкой и наличием 4 из 5 основных критериев болезни Кавасаки у 2-х больных и 5 критериев у одного ребенка, при этом у всех пациентов отмечалось поражение суставов, коронарных сосудов, а в лабораторных показателях системная воспалительная реакция проявлялась лейкоцитозом, значительно ускоренной СОЭ, увеличением СРБ. В двух из трех случаев заболевания имелась связь с ВЭБ-инфекцией.
3. Госпитализация больных осуществляется преимущественно в инфекционные отделения, что обусловлено поли-органностью симптоматики, наличием сыпи и фебрильной лихорадки.
4. Своевременная диагностика и применение аспирина и внутривенного иммуноглобулина на ранних стадиях позволяет быстро купировать симптомы заболевания, а поздняя диагностика сопровождается развитием осложнений со стороны коронарных сосудов.
5. Представленные клинические случаи демонстрируют, что информированность врачей — педиатров, инфекционистов, ревматологов о болезни Кавасаки значительно влияет на сроки диагностики этого заболевания, своевременное проведение адекватной терапии, исход болезни.
Литература:
1. Ren X. Cardiac manifestaitions of mucocutaneouslymph node syndrome (Kawasaki disease) / Х. Ren, R. Banker // J. Am. Coll. Cardiol. — 2009. — № 54 (1). — P. 89.
2. Sensaki H. Long-term outcome of Kawasaki disease // Circulation. — 2008. — № 16. — P. 2763—2772.
3. Kawasaki T. General review and problems in Kawasaki disease // Jpn. Heart J. — 1995. — № 36. — P. 1—12.
4. Harnden A. Rising incidence of Kawasaki disease in Englsnd: analisis of hospital admission data / А. Harnden, В. Alves, А. Sheikh // BMJ. — 2002. — № 342. — P. 1424—1429.
5. American Heart Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki disease. Diagnostic guidelines for Kawasaki disease // Am J Dis Child. — 1990. — № 144. — P. 1218—1227.
6. Maconochie K. Kawasaki disease // Archives of Disease in Childhood Education and Practice Edition. — 2004. — № 89. — P. 311.
7. Cimaz R. Atypical and incomplete Kawasaki disease / R. Cimaz, R. Sundel // Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. — 2009. — № 23 (5). — P. 689—697.
8. McCrindle B.W. Kawasaki disease: a childhood disease with impotent consequences into adulthood // Circulation. — 2009. — № 120 (1). — P. 6—8.
9. Брегель Л.В. Болезнь Кавасаки у детей — первые клинические наблюдения в России / Л.В. Брегель, Ю.М. Белозеров, В.М. Субботин // Росс. вестник перинатологии и педиатрии. — 1998. — № 5. — С. 22—25.
10. Лыскина Г.А., Ширинская О.Г. Слизисто-кожный лимфоноду-лярный синдром (синдром Кавасаки). Диагностика и лечение. — М.: Видар-М, 2008. — 144 с.
1 1. Брегель Л.В. Болезнь Кавасаки — особенности клинических проявлений и кардиальных симптомов у детей Российской популяции /Л.В. Брегель, В.М. Субботин, Ю.М. Белозеров // Педиатрия. — 2010. — № 89 (3). — С. 32—37.
