CC BY
97
in alopecia patchy persistent and alopecia universalis / Z. Rasheed, A. A. Alzolibani, H. A. Al-Shobaili, G. Bin Saif, A. A. Al Robaee // Immunol. Lett. — 2014. — Vol. 160. — № 1. — P. 50-57.
19. Sprague, A. H. Inflammatory cytokines in vascular dysfunction and vascular disease / A. H. Sprague, R. A. Khalil // Biochem. Pharmacol. — 2009. — Vol. 78. — № 6. — P. 539-552.
20. Wood, Z. A. Peroxiredoxin evolution and the regulation of hydrogen peroxide signaling / Z. A. Wood,
L. B. Poole, P. A. Karplus // Science. — 2003. -Vol. 300. — № 5619. — P. 650-653.
21. Yenin, J. Z. Investigation of oxidative stress in patients with alopecia areata and its relationship with disease severity, duration, recurrence and pattern / J. Z. Yenin, G. Serarslan, Z. Yonden, K. T. Ulutaç // Clin. Exp. Dermatol. — 2015. — Vol. 40. — № 6. — P. 617-621.
22. Zuck, H. Catalase / H. Zuck // Methods of enzymatic analysis / ed. H. Bergmeger. — Pergamon Press, 1963. — P. 885-894.
616.132.2-007.64-031.8-053.2/7-07-08:616.9
И. П. ОСТРОУХОВА, Е. В. СТРИГА, Т. И. РЫЧКОВА, О. В. ЗАЙЦЕВА, Н. А. ЧЕГОДАЕВА, И. И. ЕФРЕМОВА,
H. И. ДРОЗДОВА
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ КАВАСАКИ
ФГБОУ ВО «Московский медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России ГБУЗ «Детская городская клиническая больница св. Владимира» ДЗ Москвы
I. P. OSTROUCHOVA, E. V. STRIGA, T. I. RYCHKOVA, O. V. ZAYTSEVA, N. A. CHEGODAEVA, I. I. EFREMOVA, N. I. DROZDOVA
DIAGNOSE AND TREATMEND OF CLINICAL EXPERIENCE CHILDREN WITH KAWASAKI SYNDROME
State budgetary health care institution St. Vladimir's
Children's City Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Russian Federation
РЕЗЮМЕ
Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (синдром Кавасаки) — остро протекающий системный васкулит неустановленной этиологии, который является одной из ведущих причин приобретенных заболеваний сердца у детей. В статье обобщен опыт наблюдения за 32 детьми с синдромом Кавасаки, госпитализированных в различные отделения многопрофильного стационара. Проведен анализ частоты встречаемости и динамики основных клинических симптомов синдрома Кавасаки, описаны клинические
Остроухова Ираида Павловна — к. м. н., доцент кафедры педиатрии Московского медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова; тел. 89162058702; e-mail: deti5@mail.ru Стрига Елена Владимировна — к. м. н., ассистент кафедры педиатрии МГМСУ им. А. И. Евдокимова; тел. 84992688446; e-mail: striga_179@mail.ru
Рычкова Татьяна Ивановна — к. м. н., доцент кафедры педиатрии МГМСУ им. А. И. Евдокимова; тел. 84992688446 Зайцева Ольга Витальевна — д. м. н., профессор, заведующая кафедрой педиатрии МГМСУ им. А. И. Евдокимова; тел. 84992687295 Чегодаева Нина Андреевна — врач высшей категории Детской городской клинической больницы св. Владимира г. Москвы; тел. 84956033173
Ефремова Ирина Ивановна — врач высшей категории ДГКБ св. Владимира, заведующая отделением; тел. 84956033173 Дроздова Наталья Игоревна — врач отделения ДГКБ св. Владимира; тел. 84992680229
примеры. Показано, что своевременная диагностика и назначение комбинированной патогенетической терапии позволяют предотвратить, а в ряде случаев купировать развитие аневризм коронарных артерий у детей раннего возраста. Результаты анализа будут способствовать повышению информированности врачей различного профиля о синдроме Кавасаки и улучшению качества оказания помощи больным.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ДЕТИ, СИСТЕМНЫЙ ВАСКУЛИТ, СИНДРОМ КАВАСАКИ, АНЕВРИЗМЫ.
SUMMARY
Limfonodulyarnymucocutaneous syndrome (Kawasaki syndrome) — acutely flowing systemic vasculitis of unknown etiology, which is a leading cause of acquired heart disease in children. The article summarizes the experience of diagnosis and treatment of Kawasaki syndrome in 32 children, hospitalized in various departments multidisciplinary hospital. Spend analysis of the incidence and dynamics of the main clinical symptoms of Kawasaki syndrome, describes clinical examples. It is shown that timely diagnosis and purpose combined pathogenetic therapy can prevent, and in some cases to stop the development of aneurysms of the coronary arteries in patients. Results of the analysis will enhance the awareness of physicians of different profiles of Kawasaki syndrome and improve the quality of care for patients.
KEY WORDS: CHILDREN, SYSTEMICVASCULITIS, KAWASAKI SYNDROME, ANEURYSM.
Синдром (болезнь) Кавасаки (слизисто-кожный лимфонодулярный синдром) — остро протекающее системное заболевание, характеризующееся поражением средних и мелких артерий с развитием де-структивно-пролиферативного васкулита (МКБ 10 — М 30.3). Синдром Кавасаки признан одной из ведущих причин приобретенных заболеваний сердца у детей.
Актуальность проблемы связана с необходимостью быстрой диагностики и определенной тактики лечения детей в острой фазе заболевания в связи с формированием аневризм коронарных артерий для снижения риска коронарного тромбоза, инфаркта. Своевременное выявление стеноза коронарных артерий, профилактика и лечение ишемических поражений сердца важны уже в детском возрасте.
Впервые слизисто-кожный лимфонодулярный синдром описан в Японии педиатром T. Kawasaki в 1967 г. До настоящего времени именно в Японии регистрируется наибольшее количество больных с данным синдромом, где у детей в возрасте до 5 лет болезнь Кавасаки встречается с частотой до 137,7218,6 на 100 000 человек в год. В то же время в Южной Корее частота данного синдрома составила 105:100 000, Тайване — 54,9:100 000, одновременно в европейских странах — от 3,6 до 14,7 на 100 000 детского населения. В Канаде первичная заболеваемость синдрома Кавасаки составила — 11,3-14,7, а в США — 20,8 на 100 000 человек [6, 9]. В мире значительно увеличивается число заболевших детей.
В России первые описания синдрома Кавасаки появились с 1982 г. в Иркутске. В этом регионе с 1995 по 2009 гг. частота выявления болезни Кавасаки составляла 6,6 на 100 тыс. детей [1]. На сегодняшний день заболеваемость на территории России не изучена. С одной стороны, болезнь Кавасаки встречается относительно редко, с другой, отсутствие настороженности и недостаточная осведомленность врачей могут приводить к несвоевременной диагностике, поздней терапии и к неблагоприятному исходу болезни.
До настоящего времени окончательно не установлена природа заболевания, хотя все больше стран вынуждены заниматься этой проблемой. Ясно, что болезнь Кавасаки встречается преимущественно у детей в возрасте от нескольких недель до 5 лет. Пик заболеваемости наблюдается в возрасте 1 года. Частота заболевания мальчиков и девочек — 1,5:1. Возможны рецидивы заболевания в течение года у детей в возрасте до 3 лет. Однако появляются сообщения о болезни Кавасаки у детей более старшего возраста и взрослых.
Наличие сезонности, эпидемических вспышек, цикличности течения процесса косвенно указывают на инфекционный генез заболевания. Так, по мнению различных исследователей, триггером заболевания
могут быть вирусы (Эпштейн-Барр, ретровирус, герпес VI типа, парвовирус 19, аденовирус 2-го типа), бактерии (стрептококк, стафилококк, синегнойная палочка, клебсиелла, хламидии, микоплазма, эшери-хии), грибы, рикеттсии, спирохеты, бактериальные токсины (стрептококка, стафилококка) [4]. В настоящее время все больше авторов склоняются к тому, что вероятным этиологическим фактором может выступать бактериальный токсин-супер антиген, который действует аналогично стрептококковому и стафилококковому токсинам-суперантигенам при синдромах токсического шока. Суперантигены неспецифически связывают антиген-презентирующие клетки (АПК) и нарушают регуляцию активности Т-клеток. Эту гипотезу подтверждает снижение численности АПК после введения больным с синдромом Кавасаки внутривенного иммуноглобулина, который чаще всего обрывает клинические проявлении болезни. Признано, что в патогенезе большую роль играет иммунная активация, что подтверждают выявлением отложений иммунных комплексов в пораженных тканях, повышенным уровнем циркулирующих противовоспалительных цитокинов и активацией Т-клеток [2].
Вероятнее всего, что болезнь Кавасаки имеет мультифакториальный генез заболевания, когда инфекционный агент приводит к клиническим проявлениям заболевания только у лиц, имеющих генетическую предрасположенность. Исследование семей, в которых несколько человек перенесли болезнь Кавасаки, установлена связь с антигенами комплекса гистосовместимости ЫЬА В22, В2212, BW22, а также с рядом генетических полиморфизмов, что чаще характерно для азиатской популяции (полиморфизм генов, кодирующих кальцинейринШБЛТ, транспортера простагландина АВСС4 [7]. Для развития поражений коронарных артерий характерны генотипы БСС ШПЬ-МЛ, БСО ШПа-Ы/Ш31 [8]. Определенную значимость имеет и аллергический механизм в ответ на факторы внешней среды, домашней обстановки, прием лекарственных средств [2].
На сегодняшний день хорошо изучена пато-морфология изменений со стороны коронарных артерий в динамике: в первые дни болезни — отечность и клеточная инфильтрация в интиме коронарной артерии, к 7-9-му дню болезни разрушается внутренняя эластическая мембрана, после чего наблюдают образование коронарных аневризм. Со 2-й недели болезни — признаки формирования панваскулита коронарных артерий с аневризмами, возможным тромбозом, разрывом аневризм.
Диагностика болезни Кавасаки в основном строится на знании симптомокомплекса клинической картины, который коррелирует с изменениями лабораторных показателей и инструментально
подтвержденных изменений в коронарных сосудах. На основании чего выделяют стадии: острая — лихорадочная стадии, которая длится 1-2 недели (реже до 4-5 нед.), подострая стадия — 3-5 недель; выздоровление — через 8-10 недель.
Острая стадия характеризуется проявлением внезапной стойкой лихорадки до 38-41° С, без суточного ритма, с минимальным эффектом на жаропонижающие средства, и независима от антибактериальной терапии. На фоне лихорадки больные страдают в большей степени, чем при других лихорадочных состояниях: характерны возбуждение, мучительные боли в мелких суставах, животе. С началом лихорадки на туловище, конечностях и паховых областях возникает полиморфная сыпь (92%). Чаще встречаются распространенные пятнисто-папулезные высыпания, которые сгущаются к тазовым областям. Отмечается покраснение и отечность на плече в месте введения БЦЖ. Для острой фазы в большинстве случаев характерно появление эритемы и/или отечности кожи ладоней и подошв с болезненностью, ограничением подвижности пальцев кистей и стоп. В то же время появляются изменения со стороны слизистых оболочек (до 90% случаев) в виде гиперемии слизистых оболочек, отека сосочков языка, покраснения, сухости и трещин губ.
Увеличение лимфатических узлов отмечается у 75% больных, локализуется преимущественно в области шеи, как правило, с одной стороны (более 1,5 см в диаметре). Характерно появление склерита в 88% случаев в виде гиперемии конъюнктив без экссудативных проявлений, которые не сопровождаются болевыми ощущениями, возможно сочетание с передним увеитом. Эти проявления сохраняются в течение 1-2 недель.
К другим проявлениям заболевания могут относиться: артралгия, полиартрит коленных, голеностопных суставов (15-50%), поражение желудочно-кишечного тракта в виде диареи, рвоты, болей в животе (40-60%), гепатомегалия, симптомы респираторного заболевания — ринит, кашель, отит (35%), а также головная боль, ригидность мышц шеи [3].
Для острой стадии синдрома Кавасаки являются характерными лабораторные показатели: нейтро-фильный лейкоцитоз (> 15 тыс. кл. мм3), повышение гуморальной активности (СОЭ > 40 мм/ч и СРБ), возможно появление анемии. Особое внимание при подозрении на синдром Кавасаки уделяется тром-боцитозу (> 450 тыс. кл. мм3), который выявляется к концу 1-й недели заболевания. В общих анализах мочи у части детей отмечается небольшая лейкоци-турия (> 10 лейкоцитов в п/зр.), микропротеинурия.
Согласно данным Американской ассоциации болезней сердца, болезнь Кавасаки устанавливается при наличии у ребенка следующих проявлений:
1. Лихорадка до 40° С (от 5 дней до 1 месяца).
2. Двусторонняя инъекция сосудов конъюнктивы (возможен увеит).
3. Изменения ротовой полости (эритема губ и ротоглотки, трещины губ, малиновый язык с выраженными сосочками).
4. Изменения дистальных отделов конечностей: отек, покраснение.
5. Сыпь полиморфная.
6. Шейная лимфоаденопатия.
Согласно рекомендациям Ассоциации детских кардиологов России (2011), выделяют «полный синдром Кавасаки», который устанавливают при наличии стойкой фебрильной лихорадки не менее четырех дней на фоне антибактериальной терапии и дополнительных 4 из 5 остальных клинических симптомов. При меньшем количестве критериев и наличии признаков поражения сердца состояние классифицируют как «неполный синдром Кавасаки» [2].
После лихорадочного острого периода наступает подострая стадия, которая продолжается до 3-6 недель. Сыпь начинает угасать, проявления хей-лита, гингивита, склерита угасают. Отличительной чертой этогоэтапа является пластинчатое шелушение кожи. Однако в этот период возможен рецидив лихорадки, который является неблагоприятным прогностическим признаком, и повышается риск развития сердечно-сосудистых осложнений, таких как миокардит, аневризмы коронарных артерий, тромбоз. При лабораторном контроле тромбоцитоз имеет тенденцию к нарастанию в течение второй-третьей недели до 700 000 и более. В биохимическом анализе крови у части детей может быть гипоальбуминемия, подъем трансаминаз, что ассоциируется с более тяжелым и продолжительным характером болезни.
В стадию выздоровления исчезают клинические проявления болезни, нормализуются лабораторные показатели. Могут появиться глубокие поперечные линии на ногтях (линии Beau). Маленькие аневризмы коронарных артерий в большинстве случаев проходят.
Тяжесть отсроченных осложнений при синдроме Кавасаки с возможным смертельным исходом требует своевременного проведения Эхо-КГ диагностики еще в острой фазе заболевания. Для Эхо-КГ картины данного синдрома характерно изменение стенок и наличие расширения участка коронарных артерий в 1,5 раза по сравнению с нормальным диаметром этого сегмента. ЭхоКГ должна быть проведена сразу при подозрении на болезнь Кавасаки в течение первых 10 дней лихорадки и далее, через 2 недели и 6-8 недель от начала заболевания [2]. Патология коронарных артерий у не получивших адекватного лечения детей выявляется в 25% [5].
ЭКГ изменения являются неспецифическими и наблюдаются только у 1/3 пациентов в виде
снижения вольтажа Я-волны, депрессии 8Т-сегмента с уплощением или инверсией Т-волны, удлинением РЯ или QT интервалов.
Основным методом лечения является комплексная патогенетическая терапия иммуноглобулином для внутривенного введения (ИГВВ) и ацетилсалициловой кислотой (аспирина).
В последние годы было доказано преимущество одномоментного введения иммуноглобулина в дозе 2 г/кг, что сопровождалось быстрым прекращением лихорадки, улучшением лабораторных параметров и снижением риска коронарных осложнений (в сравнении с 4-5-дневным введением). Примерно 10% больных, несмотря на лечение ИГВВ, имеют резистентную или повторную лихорадку. В этом случае может помочь повторная инфузия ИГВВ 2 г/кг.
В последние годы у пациентов, не отвечающих на эту терапию (около 4%) начали применяться ин-фликсимаб (ингибитор ФНО-альфа), который обладает высокой эффективностью и в то же время позволяет избежать побочных эффектов стероидной терапии (в первую очередь гиперкоагуляции и инициации тромбозов). В случае неэффективности и этой терапии используется плазмаферез [10].
В острой стадии болезни аспирин назначают 4 раза в день в суточной дозе 30-100 мг/кг. В США более приняты высокие начальные дозы аспирина (80-100 мг/кг/день), в Японии используют средние дозы (30-50 мг/кг/день), опасаясь гепатотоксиче-ского эффекта. Дозу аспирина снижают после того, как ребенок не лихорадит 48-72 часа. В дальнейшем высокие дозы аспирина заменяют на низкие (3-5 мг/ кг/сут.) и продолжают лечение в случае отсутствия коронарных изменений в течение 6-8 недель после дебюта болезни, а у детей с коронарными аневризмами — длительно, до их исчезновения.
Дети с болезнью Кавасаки должны госпитализироваться в кардиоревматологическое отделение, однако наш опыт свидетельствует о том, что обычно они поступают в непрофильные отделения с другими диагнозами. Так, в течение последних пяти лет в ДГКБ св. Владимира г. Москвы было диагностировано 32 случая синдрома Кавасаки у детей в возрасте от 2 месяцев до 8 лет (из них 20 мальчиков и 12 девочек). В грудном возрасте поступили 6 детей (18,7%), от 1 года до 2 лет — 10 детей (31%), до трех и до четырех лет поступило по 5 человек. Старше пяти лет было всего 2 ребенка (6,25% случаев). Дети поступали преимущественно в холодное время года. Учитывая множественные маски заболевания, в том числе и хирургические, детей госпитализировали по «скорой помощи» с различными направляющими диагнозами: острое респираторное заболевание и аллергическая реакция — 11 человек (34%), гнойный шейный
лимфаденит — 6 человек (18,7%), стоматит, симптом прорезывания зубов — 5 детей (15,6%), кишечная инфекция — 3 ребенка (9,4%), остеомиелит — 2 (6,3%), пиелонефрит — 3 человека (9,3%). Госпитализация детей осуществлялась преимущественно на 1-4-й день фебрильной лихорадки в отделения с учетом преобладания того или иного ведущего синдрома. В то же время 6 детей были госпитализированы на поздних сроках заболевания (более 4-7 дней от начала лихорадки). Госпитализация в терапевтические и инфекционные отделения проводилась в 75% случаев, в хирургическое отделение — 25% пациентов. С предварительным диагнозом «шейный лимфаденит» в стационар поступило 6 детей, из них 2 пациентам было проведено хирургическое вмешательство.
При поступлении лихорадка отмечалась у всех пациентов. Изменения губ и ротовой полости установлено у 28 детей (в 87,5% случаев). Обращало внимание, что губы к 4 дню заболевания выглядели более яркими, отечными, сухими, с трещинами, язык «малиновый» с гипертрофией сосочков. Явления склерита были диагностированы в 100% случаев.
Кожные проявления в виде пятнисто-папулезной или полиморфной сыпи на туловище, лице, конечностях отмечалась у всех детей. Обычно сыпь угасала в течение 3-5 дней. Эритема ладоней и стоп с плотным отеком была выявлена у 26 детей (в 80% случаев) с последующим шелушением кончиков пальцев и стоп в половине случаев. Артрит коленных и лу-чезапястных суставов отмечен у 7 (21%) пациентов.
Шейная лимфаденопатия в структуре ведущих признаков синдрома занимала 47% — увеличение лимфатического узла в размерах до 2,0-4,0 см, чаще всего обнаруживался одиночный, болезненный лимфоузел.
При лабораторном обследовании определялся выраженный нейтрофильный лейкоцитоз (16-31,4х10/9 л) со сдвигом влево, СОЭ — 41-70 мм/час, повышение С-реактивного белка в 2-10 раз, признаки гиперкоагуляции. В общем анализе крови отмечена тенденция к анемии (гемоглобин — 91-107 г/л) у трети детей. Уровень АСЛ-О не изменялся. Гипертромбоци-тоз к 7-10 дню заболевания отмечался в 90% случаев.
По данным Эхо-КГ на 2-й неделе заболевания у всех детей был диагностирован коронариит, в 18 клинических случаях были выявлены аневризмы коронарных артерий до 5 мм. При ЭКГ исследовании отмечена склонность к брадикардии (ЧСС — 72-122 в мин).
В стационаре до верификации диагноза проводилась дезинтоксикационная и антибактериальная терапия без существенного эффекта. Диагноз болезни Кавасаки у наших пациентов был установлен на 2-7-й день госпитализации. На основании чего сразу была назначена патогенетическая терапия в виде внутривенного иммуноглобулина однократно в дозе 2 г/кг
в сутки, который вводился от 12 до 24 часов и аспирином (тромбоасс) — 30-50 мг/кг в сутки (в острую фазу). В течение первых суток от начала терапии состояние больных значительно улучшилось: температура снизилась до нормальных или субфебрильных цифр, кожно-слизистый синдром был купирован, уменьшились боли в конечностях. На 2-й день после проведенной терапии уменьшались отеки стоп и кистей рук. На 3-4-е сутки нормализовались лабораторные показатели активности заболевания. На основании чего дети выписывались в удовлетворительном состоянии на 5-7-е сутки от верификации диагноза и проведенной патогенетической терапии. Побочных явлений и аллергических реакций на введение внутривенного иммуноглобулина и ацетилсалициловой кислоты зафиксировано не было. В дальнейшем такие дети направлялись на динамическое наблюдение кардиологов. При контрольном осмотре 7 детей через 4-6 месяцев у 6 (86%) детей аневризмы не выявлены, но сохранялись небольшие явления коронариита.
Клинический пример 1. Мальчик в возрасте 2 месяцев 20 дней поступил в первый день болезни (17.10) в связи с болями в животе, подъемом температуры до 38,8° С с направляющим диагнозом «инвагинация? ОРВИ». Доставлен машиной «скорой помощи». При поступлении в приемном отделении по результатам осмотра хирурга и УЗИ диагностики органов брюшной полости хирургическая патология исключена. С предварительным диагнозом «острый инфекционный энтерит» госпитализирован в профильное отделение. Из анамнеза жизни: доношенный мальчик, от 1-й беременности, протекавшей с угрозой прерывания в 1-м триместре, роды в срок, двойное об-витие пуповиной, закричал сразу, вес — 3210 г, рост — 52 см, привит в роддоме БЦЖ, ВГВ. На грудном вскармливании по настоящее время. Дома все здоровы.
При осмотре обращала внимание стойкая лихорадка до 38,8° С, беспокойство при сохранности аппетита. Кожа бледная, сыпи нет. Зев спокойный. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, подвздут, безболезненный. Стул желтый, разжижен. Мочится. Печень + 2,0, селезенка не увеличена.
На 2-е сутки (18.10) наросла вялость, присоединился кожный синдром в виде пятнисто-папулезной сыпи на лице, за ушами, в естественных складках, на спине, руках, ногах. Проводилась инфузионная терапия (три-соль + преднизолон), без эффекта. В общем анализе крови — лейкоциты до 10,0х10/9 л со сдвигом влево, тромбоциты — 357х10/9 л, СОЭ — 35 мм/ч, в общем анализе мочи — лейкоцитурия — все поля зрения. По данным ультразвукового исследования почек отмечен отек слизистой, дилятация лоханки левой почки. На основании клинической картины и проведенного
обследования был выставлен диагноз «инфекция мо-чевыводящих путей». Назначена антибактериальная (цефурус) и симптоматическая терапия.
С 3-х суток на фоне сохраняющейся лихорадки сыпь усилилась, местами сливная, сгущение сыпи в тазовых отделах. Отмечалось нарастание симптомов интоксикации — вялость, капризность, снижение аппетита. Присоединились признаки лимфоаденопатии — увеличение шейной группы лимфатических узлов до 1,5 см, больше справа. Живот мягкий, безболезненный, печень + 2,5 см. Стул 3-4 раза в день желтый, жидкий, без патологических примесей. К лечению добавлены антигиста-миновые препараты.
На 4-е сутки — лихорадка без динамики, сохранялись изменения на коже, появилась локальная гиперемия с инфильтрацией в области пяток, ладоней. Явления склерита. Губы яркие, сухие, слизистые влажные, розовые, наложений нет. С целью исключения поражения сердечно-сосудистой системы проведена ЭХО-КГ, выявлено открытое овальное окно, аномальные хорды левого желудочка, функциональная недостаточность трикуспидального клапана.
Проведенное лабораторное обследование показало: в общем анализе крови — в течение 3-х дней на фоне антибактериальной и противовоспалительной терапии — нарастающий нейтрофильный лейкоцитоз до 16,6х10/9 л, тромбоцитоз — 527х10/9 л, повышение СОЭ до 53 мм/час; в общем анализе мочи — лейкоцитурия (25-30 в поле зрения), следовая протеинурия до 0,09 г/л); в биохимическом анализе крови — патологии не выявлено, прокальцитони-новый тест — отрицательный, анализ кала на кишечную группу — отрицательный. Проведенные инструментальные методы обследования позволили исключить септические очаги инфекций: так, по данным рентгенографии грудной клетки — очаговых, инфильтративных теней не отмечено. Однако клинические изменения, отсутствие положительной динамики на фоне инфузионной, десенсибилизирующей и антибактериальной терапии, заподозрен синдром Кавасаки, что послужило причиной повторить ЭХО-КГ.
На 5-й день болезни при Эхо-КГ (от 22.10) — эхо-признаки коронариита.
На основании клинической картины (стойкая лихорадка, кожный и слизистый синдром, лимфоадено-патия, отсутствие эффекта от антибактериальной терапии) и инструментальных данных (Эхо-КГ — признаки коронариита) позволили установить диагноз «синдром Кавасаки, полная форма». Согласно алгоритму ведения данных пациентов проведено лечение иммуноглобулином (интратект 2 г/кг) и аспирином (30 мг/кг/сут.). На этом фоне в течение 1 суток нормализовалась температура, сыпь исчезла. Ребенок стал активно реагировать на окружение, аппетит восстановился.
Клинический пример 2. Доношенный мальчик, 5 месяцев, на смешанном вскармливании, поступил
из дома в состоянии средней тяжести с клиникой острого пиелонефрита (лихорадка, лейкоцитурия, диагностированы явления пиелита по данным УЗИ диагностики).
Из анамнеза известно, что мальчик от 2-й беременности, протекавшей с отеками; от 2-х срочных родов с массой 3690 г, ростом 52 см. Период адаптации протекал без осложнений, на грудном вскармливании, не болел, хорошо прибавлял в весе. С рождения отмечалась водянка правого яичка, был направлен на плановую операцию. В течение последних 2 недель отмечалась в анализах мочи лейкоцитурия до 35-40 в поле зрения, субфебрилитет до 37,7° С. Назначен прием уросептика (фурагин) и в течение 5-7 дней анализы мочи и температура нормализовались.
Мальчик госпитализирован в отделение грудного возраста через 2 недели с жалобами на повторный подъем температуры до 38,5-39,0° С с направляющим диагнозом «острый пиелонефрит».
При поступлении состояние средней тяжести, суб-фебрильная температура. Активен, капризен, аппетит сохранен. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Отеков нет. Пальпируются заднешейные лимфатические узлы до 0,5-1,0 см, плотные, безболезненные. Зев розовый. В легких дыхание проводится во все отделы, чистое. Сердечные тоны громкие, ритмичные, небольшой систолический шум. Живот мягкий, безболезненный; печень + 1,5 см. Стул и диурез без особенностей. При ультразвуковом исследовании выявлены явления пиелита, лейкоцитоз до 15,6х10/9 л; СОЭ — 19 мм/час; СРБ до 28,6 мг/л. Назначена антибактериальная терапия амписидом.
На 2-й день стационарного лечения вновь подъем температуры до 38,2° С; стул разжиженный; появились элементы пятнисто-папулёзной сыпи, в том числе зона гиперемии в области БЦЖ до З см в диаметре.
К 3-м суткам госпитализации присоединились катаральные явления (кашель, насморк), умеренная гиперемия зева, сыпь стала ярче, на кистях и стопах с инфильтрацией, инъекция сосудов склер. Эти изменения расценили проявлениями токсико-аллергической реакции на ампи-сид, и была произведена смена антибиотика на амикацин, добавлена антигистаминная и гормональная терапия.
На 5-е сутки терапии — температура с тенденцией к снижению, проявления сыпи несколько угасли, сохранялись катаральные явления, печень + 3 см, в анализах крови нарос лейкоцитоз и СОЭ; на ЭхоКГ патологии не было выявлено.
Ребенок был обследован на вирусные инфекции — Эпштейн-Барра, ЦМВ, энтеровирус, иерсинии — получен отрицательный результат, 1§<М к вирусу простого герпеса — положителен. Проведено ЭхоКГ исследование на 2 и 7-е сутки, отмечено лишь наличие открытого овального окна и аномальной хорды левого желудочка.
К 8-м суткам у ребенка сохранялась субфебрильная лихорадка, наросли воспалительные изменения со сто-
роны крови (нейтрофильный лейкоцитоз до 39x10/9 л, СОЭ до 22 мм/час; тромбоцитоз до 950x10/9 л).
На 9-е сутки — сыпь уменьшилась, появилось крупнопластинчатое шелушение пальцев рук, ног. Учитывая симптомокомплекс заболевания и динамику на фоне терапии, нельзя было исключить течение острой фазы болезни Кавасаки, на основании чего вновь проведено ЭхоКГ и выявлены изменения: небольшая отечность стенок коронарных артерий — коронариит.
Был установлен диагноз «болезнь Кавасаки» и назначено лечение иммуногло булинами и аспирином. На фоне проводимой терапии состояние стабилизировалось, стал более активным, аппетит восстановился, стабильно стал прибавлять в массе. Симптомы интоксикации исчезли. Температура снизилась. Кожные покровы бледно-розовые, чистые; отдельные элементы крупно-пластинчатого шелушения. Зев спокоен. Одышки нет. В легких дыхание пуэрильное, чистое. Тоны сердца звучные, ритм правильный, ЧСС до 120 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень 1,0-1,5 см. Стул желтый, диурез без особенностей. В неврологическом статусе — без патологии. Выписан домой под наблюдение кардиолога.
Таким образом, болезнь Кавасаки — это тяжелый васкулит неясной этиологии, протекающий с поражением средних и мелких сосудов, что может привести к тяжелому поражению сердца, коронарных артерий. Болеют преимущественно дети до 5 лет. Опыт наблюдения за динамикой поступления детей в детский стационар указывает на эпидемический рост заболевания и трудности диагностики тяжелого ва-скулита. Синдром Кавасаки является одной из наиболее частых причин возникновения приобретенных заболеваний сердца как в Юго-Восточной Азии, США, так и в Европе. Доказана эффективность специального лечения — иммуноглобулинами для внутривенного введения в сочетании с аспирином до 10 дня от начала заболевания. При несвоевременном установлении диагноза и позднем назначении необходимого лечения высок риск развития аневризм коронарных артерий и последующих осложнений.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Брегель, Л. В. Клинические и эхокардиографиче-ские проявления коронарита при болезни Кавасаки у детей : руководство для врачей /Л. В. Брегель, В. М. Субботин. — Иркутск : РИО ИГИУВ, 2006. — 25 с.
2. Лыскина, Г. А. Клиника, диагностика и лечение синдрома Кавасаки : клинические рекомендации / Г. А. Лыскина, О. И. Виноградова, О. Г. Ширинская [и др.]. — М., 2011. — 57 с.
3. Baker, A. L. Associated symptoms in the ten days before diagnosis of Kawasaki disease / Baker A. L., Lu M., Minich L.L. [et al.] // J Pediatr. — 2009. — № 154. — Р. 592-5 e2.
4. Benseler, S. M. Infections and Kawasaki disease: implications for coronary artery outcome / Benseler S. M., McCrindle B. W, Silverman E. D. [et al.] // Pediatrics. — 2005. — № 116. — P. e760-6.
5. El-Segaier, M. Intracoronari thromdus in an infant with Kawasaki disease and giant coronary aneurysm / M. El-Segaier, M. Galal // Acta Pediatrica. — 2013. — № 2. — DOI: 10.1111/apa.12177.
6. Huang, S. K. Epidemiology of Kawasaki Disease: Prevalence —from National Database and Future Trends Projection by System Dynamics Modeling / S. K. Huang, M. T. Lin, H. C. Chen [et al.] // J. Pediatr. — 2013.
7. Khor, C. C. Genome-wide linkage and association mapping identify susceptibility alleles in ABCC4 for Ka-
wasaki disease / Khor C. C., Davila S., Shimizu C. [et al.] // J Med Genet. — 2011. — № 48. — R 467-72.
8. Taniuchi, S. Polymorphism of Fc gamma Rlla may affect the efficacy of gamma-globulin therapy in Kawasaki disease / S. Taniuchi, M. Masuda, M. Teraguchi [et al.] // J. Clin. Immunol. — 2005. — Vol. 25, Ne 4. — P 309-313.
9. Lee, E. J. Epidemiology of Kawasaki disease in infants 3 months of age and younger / E. J. Lee, Y. W Park, Y. M. Hong// Journal of Pediatrics. — 2012. — Vol. 55. — № 2. — P. 202-205.
10. Navaeifar, M. R. Intravenous Immunoglobulin Resistant Kawasaki Disease / M. R. Navaeifar, M. S. Rezaei // J. P. R. — 2013. — Vol. 1, Ne 1. — P.44-52.
УДК: 616.61-072
В. В. ПЛЕЧЕВ1, Р. Ю. РИСБЕРГ1- 2, Т. И. МУСТАФИН1, И. Г. ЗАГИТОВ2, И. В. БУЗАЕВ1- 2, Б. А. ОЛЕЙНИК1- 2, А. В. КРОХАЛЕВ3, А. Ф. ХАРАСОВА1
СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ И РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
1 — Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа, Россия
2 — Республиканский кардиологический центр, г. Уфа, Россия
3 — Нижнекамская центральная районная многопрофильная больница, г. Нижнекамск, Россия
V. V. PLECHEV1, R. U. RISBERG1,2, T. I. MUSTAFIN1, I. G. ZAGITOV2, I. V. BUZAEV1 2, B. A. OLEYNIK1 2, A. V. KROCHALEV3, A. F. KHARASOVA1
A METHOD FOR PREVENTING INTRAOPERATIVE AND EARLY POSTOPERATIVE COMPLICATIONS IN PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION
1 — Bashkir state medical university, Ufa, Russian Federation;
2 — Republic cardiology center, Ufa, Russian Federation
3 — Nizhnekamsk central regional multidisciplinary hospital, Nizhnekamsk, Russian Federation
ЦЕЛЬ РАБОТЫ — разработка способа профилактики интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений при чрескожных коронарных вмешательствах. Рассмотрен метод профилактики, основанный на пункции загрудинного пространства и введении в качестве местного анестетика 0,25% раствора новокаина в дозе 1,0 на кг массы тела. В Республиканском кардиологическом центре за 2015 год указанный способ применен 106 больным при проведении чрескожных коронарных вмешательств. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование включены мужчины, средний возраст — 59+2,5 года. Пациенты, участвующие в исследовании, разделены на две группы сравнения. В основную группу вошли 47 больных, в группу сравнения — 50.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В группе сравнения во время проведения чре-скожного коронарного вмешательства болевой синдром наблюдался в 16 случаях (32%), желудочковые нарушения ритма сердца, включая желудоч-
ковые экстрасистолии, — в 31 (62%), спазмы коронарных артерий — в 5 (10%).
В основной группе во время проведения чре-скожного коронарного вмешательства по предложенной методике реже наблюдались: болевой синдром в 7 случаях (15%) (СЫ^аге=3,92, р=0,477), желудочковые нарушения ритма сердца, включая желудочковые экстрасистолии, в 15 случаях (32%) (СЫ^аге=8,75, р=0,0030), спазмы коронарных артерий в 2 (4%) (СЫ^аге=4,15, р=0,0417). Таким образом, приведенные сведения свидетельствуют об эффективности предлагаемого способа.
ВЫВОДЫ
Предложенный способ профилактики является надежным, безопасным, эффективным и может служить методом выбора лечебно-диагностических мероприятий по поводу ишемической болезни сердца.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ЧРЕСКОЖНОЕ КОРОНАРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО, ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА, НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА, СПАЗМ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ.
