CC BY
57
Л.В. Брегель1, В.М. Субботин1, Ю.М. Белозеров2
БОЛЕЗНЬ КАВАСАКИ - ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ И КАРДИАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ У ДЕТЕЙ РОССИЙСКОЙ ПОПУЛЯЦИИ
1ГОУ ДПО Государственный институт усовершенствования врачей Росздрава, г. Иркутск, 2ФГУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий, Москва
Под наблюдением находились 44 ребенка в возрасте от 1 мес до 13 лет с болезнью Кавасаки (БК) (26 мальчиков и 18 девочек, отношение М:Д=1,4:1). Ранняя диагностика БК ( до 10-го дня от начала болезни) имела место лишь у 2 пациентов (4,5%), а у 42 (95,5%) вначале предполагались инфекционные либо ревматические болезни; верификация диагноза произошла лишь к 3—6-й неделе.
Контактная информация:
Брегель Людмила Владимировна - д.м.н., проф., зав. каф. педиатрии ГОУ ДПО Иркутский
государственный институт усовершенствования врачей Росздрава
Адрес: г. Иркутск, м-р-н Юбилейный, 100
Тел.: (3952) 46-53-26, E-mail: loudmilabregel@yandex.ru
Статья поступила 1.09.09, принята к печати 31.03.10.
Лихорадка отмечалась в 100% случаев, изменения слизистых оболочек полости рта встречались у 42 детей (95,5%), кожная сыпь — у 34 (77,3%), изменения кожи конечностей — у 31 (70,5%), шейный лимфоаденит — у 35 (79,5%). Миокардиальная дисфункция возникла у 21 из 44 (47,7%), в том числе 3—4 ФК — у 13,6%, при эхокардиографии коронарные повреждения найдены у 39 (88,6%), вторичная дилатация левого желудочка — у 21 (47,7%), снижение сократимости миокарда — у 6 (13,6%). Лихорадка и другие острые симптомы БК исчезли после лечения внутривенным иммуноглобулином/аспирином у 40 детей (90,9%). 3 пациента не получили этого лечения, из них один ребенок умер от коронарного тромбоза. Катамнестическое наблюдение за 43 выжившими детьми проводилось в течение 5 лет и показало отсутствие тяжелых резидуальных поражений сердца. Ключевые слова: дети, болезнь Кавасаки, диагностика, кардиальные поражения.
Authors examined 44 patients with Kawasaki disease (KD) aged 1month—13 years (26 males, 18 females, male/female ratio 1,4). Early KD diagnosis (before 10 day of disease) occurred only in 2 cases (4,5%); in 42 cases (95,5%) previous diagnosis was diagnosis of infection of rheumatic disease, and KD verification occurred only after 3—6 week of disease. Fever rate was 100%; changes of oral mucosa occurred in 42 patients (95,5%), skin rash - in 34 patients (77,3%), changes of extremity skin - in 31 patients (70,4%), lymphadenitis of cervical lymph nodes - in 35 patients (79,5%). 21 patients (47%) developed myocardial dysfunction (including 13,6% with 3-4 degree). Echocardiography showed signs of coronary artery lesion in 39 patients (88,6%), left ventricle dilatation in 21 patients (47,7%), reduced myocardium contractility -in 6 patients (13,6%). Fever and other clinical signs of acute stage resolved after treatment included immunoglobulin and Aspirin in 40 patients (90,9%). 4 patients did not receive this therapy, one patient in this group died because of coronary thrombosis. Long-term follow up of 43 survivors continued during 5 years and did not show presence any signs of severe residual heart lesion. Key words: children, Kawasaki disease, diagnosis, cardiac lesion.
В последние десятилетия в мировой литературе стремительно возрастает число публикаций о болезни Кавасаки (БК) (слизисто-кожно-лимфо-железистом синдроме), осложнениями которой являются коронариит, внезапная сердечная смерть и инфаркт миокарда у детей и лиц молодого возраста [1-4]. В отечественной литературе есть немногочисленные описания БК [5-7], хотя она встречается в большинстве стран мира и начинается чаще в возрасте до 5 лет; ее эндемичная частота составляет 6,5-95,1 на 100 000 детей до 5 лет [1, 3, 4]. С момента первого описания болезни Т. Kawasaki в 1967 г. [8] до настоящего времени ее этиологический фактор не найден, а результаты исследований по этому поводу противоречивы. Обсуждается потенциальная инициирующая роль ряда вирусов, риккетсий, кокковых бактерий, экзогенных токсинов и суперантигенов. Низкая выявляемость БК связана с тем, что ее симптомы сходны с детскими инфекциями, специфических лабораторных тестов нет, а число диагностических симптомов, предложенных Т. Kawasaki, не всегда бывает полным [9-11].
Диагноз устанавливается согласно классическим критериям T. Kawasaki, которые включают лихорадку >38 0С на протяжении от 5 дней, без других причин и в сочетании хотя бы с 4 из 5 симптомов: двусторонний катаральный конъюнктивит; изменения губ и слизистой оболочки полости рта (сухость, краснота и трещины губ, «земляничный» язык, диффузная эритема слизистых оболочек); изменения кожи конечностей (эритема ладоней и подошв, их отек, шелушение кожи пальцев
рук и ног); полиморфная экзантема; негнойный шейный лимфоаденит [3, 7, 8]. С учетом эволюции морфологических изменений, в Японии патомор-фологи выделили следующие фазы заболевания: 1 (острая) - до 9-го дня, 2 (подострая) - от 10-го до 25-го дня, 3 (реконвалесценции) - с 26-го до 40-го дня, 4А (субхроническая) - от 40 дней до 6 мес, 4Б (отдаленная или хроническая) - свыше 6 мес [12].
По клинической классификации выделяют острую стадию, когда присутствуют лихорадка и диагностические (плюс системные) симптомы заболевания, подострую и стадию реконвалесценции. Общая продолжительность болезни от начала острой стадии до окончания реконвалесценции варьирует от 6-8 недель до 3-5 месяцев [3, 7, 8, 11].
Согласно течению болезни и с учетом сведений о ее морфологической эволюции [12], мы назвали период от начала лихорадки до окончания рекон-валесценции ранней стадией (sin. острый эпизод или острая атака), в которой существуют 3 фазы -острая, подострая и реконвалесцентная. Период после 6 месяцев от начала болезни обозначен в литературе как отдаленная стадия (sin. поздняя, либо хроническая) [2-4, 11].
В диагностике помогают лабораторные данные - лейкоцитоз, «левый» сдвиг, повышение СОЭ и С-реактивного белка, тромбоцитоз у 60-70% больных [11, 13], изредка тромбоцитопения [14]; а также системные симптомы - поражение сердца, артрит, гепатоспленомегалия, водянка желчного пузыря, диарея, поражение нервной системы, изредка периферическая гангрена [1-3, 11, 15, 16]. Коронарит может привести к нестабильной
стенокардии, но небольшие венечные аневризмы чаще протекают бессимптомно [1, 4, 7, 17]. Почти все случаи смерти при БК — это следствие поражения сердца (обычно коронарные осложнения, реже миокардит) [1, 2, 7, 11, 18, 19]. Исход заболевания в значительной мере зависит от рано начатого патогенетического лечения - внутривенного введения человеческого иммуноглобулина и приема ацетилсалициловой кислоты [1-4, 7, 11].
Целью исследования было определить особенности симптоматики, диагностики и кардиальных проявлений БК у детей в России.
Материалы и методы исследования
В статье представлен анализ данных обследованных в конце 1990-х гг. 44 детей с БК, из них европейской расы - 42 (95,5%), азиатской расы -2 (4,5%). Все наблюдаемые дети проживали в регионе Восточной Сибири - в Иркутской области, которая по географическому расположению приближена к странам с широким распространением БК (Япония, Корея, Китай).
До постановки диагноза БК у детей были исключены инфекционные и другие системные заболевания на основании клинических, бактериологических, серологических исследований.
При обследовании пациентов были использованы стандартные лабораторные методы, электрокардиография (ЭКГ) и холтеровское мониторирование ЭКГ, обзорная рентгенография органов грудной клетки, допплерэхокардиография с визуализацией коронарных артерий.
Результаты и их обсуждение
Возраст больных колебался от 1 месяца до 15 лет (Ме=6,4 года); мальчиков было 26 из 44 (59,1%), среди всех больных отношение М:Д=1,4:1. Младше 5 лет был 21 ребенок (47,7%) и отношение М:Д среди этих больных составило 2,3:1.
В первые 10 дней от начала лихорадки диагноз БК был поставлен только 2 из 44 больных (4,5%), а у остальных 42 (95,5%) вначале предполагались ОРВИ, острый тонзиллит/фарингит, краснуха, скарлатина, аденовирусная инфекция, пневмония и др. Средний срок установления диагноза у этих 42 пациентов - 3-4 недели от начала заболевания (от 11-го до 35-го дня). Несмотря на прием жаропонижающих препаратов либо антибиотиков, сохранялись лихорадка, в анализе крови - лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение СОЭ и С-реактивного белка; нередко присоединялись одышка, тахикардия, боли в суставах, и детей направляли в стационар с подозрением на «недифференцированный коллагеноз», системную красную волчанку, инфекционный эндокардит, ювенильный артрит, миокардит, пневмонию, псевдотуберкулез. Только после исключения указанных заболеваний согласно стандарту обследования был установлен диагноз БК.
У 36 (81,8%) из 44 пациентов БК началась с подъема температуры тела до 38,5-41 0С в течение 5-14 дней; а у 8 (18,2%) детей в первые 2-3 дня отмечался субфебрилитет с респираторными симптомами (кашель, насморк, хрипы в легких), и только затем температура тела повышалась до >38 0С. Повторная волна лихорадки возникла через несколько дней либо недель после первой у 8 (18,2%) детей из 44; еще у 10 (22,7%) пациентов после периода резкого подъема температуры тела сохранялся субфебрилитет в течение 4-8 нед.
Поражение слизистых оболочек полости рта встречалось у 42 из 44 детей (95,5%). Яркая диффузная эритема дужек, миндалин, мягкого нёба, задней стенки глотки нередко первично трактовалась педиатрами как «катаральная ангина» и/или фарингит, либо проявление ОРВИ. Сухость, краснота и трещины губ, «земляничный» язык были отмечены у 35 детей из 44 (79,5%). Полиморфная экзантема встречалась у 34 из 44 детей (77,3%), причем у 7 (15,9%) из них - сразу на фоне подъема температуры тела, но чаще на 2-3-й день (у 23 детей - 52,3%), а у 4 (9,1%) - на 5-7-й день. Обычно сыпь была макуло-папулезной (у 29 больных - 65,9%), размер элементов - от мелкоточечных до 1,5-2 см в диаметре, цвет высыпаний - от бледно-розового до темно-бордового. Сыпь локализовалась на коже тела, лица, конечностей и исчезала быстро, через 1-3 дня, без каких-либо следов. Не было избирательной локализации сыпи, но, кроме других частей тела, она нередко встречалась также на коже ягодиц либо промежности (у 12 больных -27,3%). Иногда сыпь была геморрагической либо везикулезной (по 2 ребенка - по 4,6% соответственно) и у одного ребенка - петехиально-экхимоз-ной (2,3%). Геморрагическая сыпь стала причиной первоначально ошибочного диагноза менингокок-ковой инфекции у одного пациента и узелкового периартериита еще у одного. В последнем случае (1 из 44 - 2,3%) элементы экссудативно-гемор-рагической сыпи на коже стоп и кистей быстро сливались и к концу 2-й недели привели к периферической гангрене отдельных участков кистей и стоп. Отличить этот случай от узелкового пери-артериита помогло наличие всех острых первоначальных симптомов БК (выраженного передне-шейного лимфоаденита с множественным увеличением лимфатических узлов до 3-4 см в диаметре, хейлита, глоссита, транзиторной папулезно-геморрагической кожной сыпи) с характерной последовательной обратной динамикой этих симптомов в течение 3-4 недель от начала болезни.
Изменения кожи конечностей в виде гиперемии, отека и шелушения встречались у 31 ребенка из 44 (70,5%), в том числе яркая сливная эритема в виде «перчаток» и «носков» - у 5 (11,4%). Эритема и отечность наблюдались до 25-го дня болезни, шелушение - с 12-й по 36-й день. Длительность шелушения варьировала от 4-5 дней до 2 недель.
Помимо ладоней и стоп, у 4 детей (9%) отмечалось шелушение кожи над коленными суставами, на голенях и ягодицах.
Увеличение переднешейных либо подчелюстных лимфатических узлов до 1,5-4 см наблюдалось у 35 из 44 больных (79,5%), и дополнительно были увеличены лимфоузлы других групп (в том числе заднешейные и мезентериальные) у 17 детей (38,6%). Обратное развитие лимфоаденита происходило в течение 2-3 недель.
Частота описанных диагностических симптомов у наших пациентов соответствовала данным литературы [3, 7, 8, 11].
Диагноз БК базировался на наличии описанных диагностических симптомов, число которых составляло 4-5 из 5 у 40 детей из 44 (90,9%) и 4 из 6, но в сочетании с коронарными повреждениями -у 4 (9,1%). Из системных симптомов наблюдались миалгии (у 14 из 44 - 31,8%), абдоминальный синдром (4 - 9,1%), гепатоспленомегалия (16 - 36,4%), артрит (15 - 34,1%), поражение органов мочевой системы (15 - 34,1%), нервной системы (4 - 9,1%), диарея (2 - 4,5%). Наряду с гепатомегалией при ультразвуковом исследовании отмечалось увеличение желчного пузыря либо отечность интерсти-циальной стромы печени. Артрит с поражением голеностопных либо коленных суставов сопровождался умеренной болезненностью, местной гипертермией, незначительной отечностью суставов без изменения окраски кожи над ними, продолжался 2-3 недели, и ни в одном случае не привел к стойким деформациям.
Абактериальная лейкоцитурия и гипоизосте-нурия (без гиперазотемии и водно-электролитных расстройств) свидетельствовали об интерстици-альном нефрите с изолированной компенсированной тубулярной недостаточностью и сохранялись в течение 2-6 недель у 13 из 44 пациентов (29,5%). Буллезный цистит и уретрит диагностированы еще у 2 детей (4,5%). В единичных случаях были отмечены транзиторная микрогематурия и микро-протеинурия. Поражение нервной системы встречалось в виде серозного (асептического) менингита либо полирадикулоневрита у 4 детей (9,1%); но не была учтена частота симптомов выраженной нервно-рефлекторной возбудимости и резкого беспокойства в дни выраженной лихорадки, поскольку эти симптомы редко документировались в первичных медицинских документах, а жалобы на них встречались чаще.
В целом частота перечисленных системных (мультиорганных) проявлений БК у обследованных нами пациентов соответствовала данным, приведенным в работах T. Kawasaki [8], J. Burns [20].
Изменения лабораторных показателей обычно указывали на высокую активность иммунного воспаления: лейкоцитоз (33 из 44 - 75%), сдвиг влево в лейкоцитарной формуле (28 - 63,6%), токсическая зернистость нейтрофилов (4 - 9,1%); увеличе-
ние СОЭ (42 - 95,5%). Наблюдались также анемия (12 - 27,3%), повышение титра С-реактивного белка (38 - 86,4%), активности АЛТ и ЛДГ (19 -43,2%), билирубина (4 - 9,1%). Титр АСЛО у пациентов не превышал норму. Результаты иммунологических, бактериологических и серологических тестов на аутоиммунные и инфекционные заболевания были отрицательными.
Поражение сердца при БК является наиболее частым, тяжелым и определяет прогноз. Обследование проводилось у обратившихся к кардиологу либо ревматологу детей, а диагноз в первые 2 недели заболевания был установлен только у 2 детей (4,5%), тогда как у остальных 42 (95,5%) - лишь на 3-5-й нед заболевания, что указывает на гиподиагностику болезни педиатрами на участке и в инфекционных больницах. Поэтому лечение аспирином и внутривенным иммуноглобулином запаздывало, и кардиальные симптомы встречались часто (у 40 из 44 детей -90,9%). Частота кардиальных осложнений у обследованных пациентов была выше, чем указывается в литературе [1-4, 6, 7, 16-18]. Это вызвано поздней постановкой диагноза, поздним началом лечения и окончательной верификацией диагноза при присоединении поражения сердца, так как в России нередко отмечается гиподиагностика БК. Короткий систолический шум умеренной интенсивности с локализацией чаще на верхушке появился у 18 из 44 детей (40,9%) после 6-8-го дня заболевания и сохранялся в течение 2-3 месяцев. Приглушение первого или обоих сердечных тонов отмечено у 19 из 44 (43,2%); интенсивный шум митральной регургитации определялся у одного ребенка (2,3%); систолический шум над аортальным клапаном в связи с воспалительным отеком его створок - еще у одного (2,3%).
На коронарит указывали ангинозные боли либо их эквиваленты (внезапный крик, резкая бледность, потливость, абдоминальный синдром) у 12 из 44 больных (27,3%), а также проявления миокардиальной дисфункции (у 21 - 47,7%). Миокардиальная дисфункция 1-2-го функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) с интолерантнос-тью к нагрузке, слабостью, бледностью, периораль-ным и периорбитальным цианозом наблюдалась у 15 из 44 больных (34,1%), а тяжелая сердечная недостаточность (3-4 ФК) с одышкой в покое, кардиомегалией, гепатомегалией, отеками - у 6 (13,6%).
На ЭКГ зарегистрирован подъем сегмента ЯТ>2 мм в отведениях V2-3 у 7 детей (15,9%). Уширенный и глубокий зубец Q во II стандартном, aVF и V5-6 отведениях (до 4 мм) обнаружен у одного ребенка. Снижение вольтажа зубцов QRS наблюдалось у 16 детей (36,3%); признаки гипертрофии левого желудочка - у 3, правого - у 2. Холтеровское мониторирование ЭКГ проведено у
25 больных, в записи встречался уплощенный либо изоэлектричный зубец Т у 15 из 25 (60%), стойкие отрицательные Т-зубцы - у 9 (36%), длительные периоды депрессии ST до 2 мм с переходом в глубокий отрицательный зубец Т - у 8 (32%). Указанные ST-T-сдвиги свидетельствовали об ишемии миокарда, вызванной коронаритом.
При эхокардиографии дилатация левого желудочка обнаружена у 21 ребенка из 44 (47,7%), с одновременным снижением фракции изгнания левого желудочка до 40-46% - у 6 (13,6%) и до 47-54% - еще у 13 (29,5%). Значительный выпот в перикарде наблюдался у 2 их 44 больных (4,5%). Изменения коронарных артерий (утолщение стенок, яркий гиперакустический сигнал от стенок и периваскулярного ложа, неравномерность внутреннего контура) были найдены у 39 детей из 44 (88,6%), из них коронарная дилатация встречалась у 20 (45,4%), в том числе аневризмы -у 9, эктазия - у 11. При эхокардиографии часто обнаруживались и признаки изменений эндокарда (у 36 из 44 - 81,8%): лохматость и отечность, гиперакустический сигнал от створок и хорд митрального клапана либо аортального клапана, умеренная регургитация либо ускорение кровотока. Вегетаций либо деформации створок клапанов не было найдено ни у кого. Согласно T. Akagi et al. [21], регургитация на клапанах сердца в острой фазе БК встречается нередко (на трикуспидальном клапане у 48%, на легочном - у 34%, на митральном - у 26%) и может быть либо связана с панкар-дитом, который обычно спонтанно разрешается в исходе ранней стадии, либо со стойко персистирую-щей дисфункцией створок клапана и папиллярных мышц вследствие ишемии. Эти находки согласуются и с результатами А. Suzuki et al. [22], которые в ранней стадии БК при эхокардиографии у 47% больных наблюдали митральную недостаточность из-за преходящей дисфункции сосочковых мышц вследствие миокардита, инфаркта миокарда или вальвулита. Обычно митральная регургитация носила транзиторный характер и была умеренно выражена. Таким образом, поражение сердца при БК включало различные проявления коронарного васкулита и панкардита, что согласуется с данными относительно поражения сердца при этом заболевании, описанными в мировой литературе [1-3, 16, 20-23].
Анализ исходов заболевания в зависимости от проводимого лечения и данные катамнестического наблюдения мы планируем изложить в последующих публикациях. Однако предваряя, следует отметить, что в большинстве случаев (40 - 90,9%) назначалось лечение аспирином в дозе 30-100 мг/ кг/сут и пентоксифиллином 10-15 мг/кг/сут в течение 6-8 нед; 19 (43,2%) детей получили лечение внутривенным человеческим иммуноглобули-
ном (ВВИГ) в дозе 1-1,5 г/кг/курс. Курсовая доза ВВИГ делилась на 2-4 введения (по 1 введению в день). Использовались разные препараты ВВИГ -интраглобин, интратект, пентаглобин и др. В результате терапии с включением ВВИГ у всех пролеченных пациентов острые симптомы заболевания и лабораторные сдвиги купировались через 5-25 дней. Все пациенты, которым было проведено лечение аспирином в сочетании с ВВИГ, при 5-летнем катамнезе живы и не имеют тяжелых кардиальных осложнений.
Среди 44 больных умер один (2,3%) мальчик в возрасте 4 месяцев - внезапно на 16-й день болезни; на аутопсии у него был обнаружен острый коронарный тромбоз. Этот ребенок не получил лечение аспирином и ВВИГ ввиду запоздалой диагностики БК.
Выводы
1. Среди российских пациентов с БК преобладают мальчики (особенно в младшей возрастной группе); половина пациентов - это дети в возрасте до 5 лет, большинство заболевших принадлежит к европейской расе.
2. При БК, наряду с начальными диагностическими симптомами - лихорадка, воспалительные изменения слизистых оболочек полости рта, транзиторная кожная сыпь, негнойный шейный лимфоаденит, изменения кожи конечностей, у больных нередко встречаются гепатоспленомега-лия, поражение мочевой системы, нервной системы, абдоминальный синдром, диарея, артрит.
3. Поражение сердца при БК проявляется в половине случаев миокардиальной дисфункцией (чаще умеренной), ЯТ-Т-сдвигами на ЭКГ ише-мического типа, эхокардиографическими признаками коронарита (у части больных в сочетании с коронарной дилатацией), ангинозными болями или их эквивалентами, аритмиями, миоперикар-дитом либо панкардитом.
4. Постановка диагноза БК в России нередко происходит лишь к 3-4-й неделе от начала лихорадки, что связано с недостаточным знанием этой нозологии педиатрами и инфекционистами, недооценкой клинико-лабораторных данных.
5. В популяции российских детей с БК часто (в 90,9% случаев) встречаются коронарные повреждения, вторичная дилатация левого желудочка. Редкими, но грозными осложнениями болезни являются тяжелая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда и внезапная смерть.
6. Лечение с использованием аспирина и внутривенного человеческого иммуноглобулина сопровождается через 5-25 дней исчезновением острых симптомов заболевания и лабораторных сдвигов, а при 5-летнем катамнезе все эти пациенты живы и не имеют тяжелых кардиальных осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ren X, Banker R. Cardiac manifestations of mucocutaneous lymph node syndrome (Kawasaki disease). J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 54 (1): 89.
2. Senzaki H. Long-term outcome of Kawasaki disease. Circulation. 2008; 16: 2763-2772.
3. Kawasaki T. General review and problems in Kawasaki disease. Jpn. Heart J. 1995; 36: 1-12.
4. Hirose K, Nakamura Y, Yanagawa H. Cardiac sequelae of Kawasaki disease in Japan over 10 years. Acta Paediatr. Jpn. 1995; 37: 667-671.
5. Кузнецов В.Г. Существует ли болезнь (синдром) Кавасаки в нашей стране? Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1995; 6: 90-95.
6. Брегель Л.В., Белозеров Ю.М., Субботин В.М. Болезнь Кавасаки у детей - первые клинические наблюдения в России. Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 1998; 5: 22-25.
7. Лыскина ГА., Ширинская О.Г. Слизисто-кожный лим-фонодулярный синдром (синдром Кавасаки.). Диагностика и лечение. М.: Видар-М, 2008.
8. Kawasaki T. Acute febrile MCLNS: Clinical observations of 50 cases. Japan J. Allergology. 1967; 16: 178-222.
9. Cimaz R, Sundel R. Atypical and incomplete Kawasaki disease. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2009; 23(5): 689697.
10. Patria MF, Colombo M, Magni LA. Atypical Kawasaki disease. A difficult diagnosis. Minerva Pediatr. 1996; 48: 523524.
11. McCrindle BW. Kawasaki disease: a childhood disease with important consequences into adulthood. Circulation. 2009; 120 (1): 6-8.
12. Ohshio G, Furukawa F, Fujiwara H, Hamashima Y. Hepatomegaly and splenomegaly in Kawasaki disease. Pediatr. Pathol. 1985; 4 (3-4): 257-264.
13. Koyanagi H, Yanagawa H, Nakamura Y, Yashiro M. Serum C-reactive protein levels in patients with Kawasaki disease:
from the results of nation-wide surveys of Kawasaki disease in Japan. Acta Paediatr. 1997; 86: 613-619.
14. Nofech-Mozes Y, Garty BZ. Thrombocytopenia in Kawasaki disease: a risk factor for the development of coronary artery aneurysms. Pediatr. Hematol. Oncol. 2003; 49 (12): 709714.
15. Falcini F, Resti M, Azzari C et al. Acute febrile cholestasis as an inaugural manifestation of Kawasaki's disease. Clin. Exp. Rheumatol. 2000; 18 (6): 779-780.
16. Aoki N. Subdural effusion in the acute stage of Kawasaki disease. Surg. Neurol. 1988; 29: 216-217.
17. Asai T. Diagnosis and prognosis of coronary artery lesions in Kawasaki disease. Coronary angiography and the conditions for its application (a score chart). Nippon Rinsho. 1983; 41: 2080-2085.
18. Nakamura Y, Yanagawa H, Kato H et al. Mortality rates for patients with a history of Kawasaki disease in Japan. Kawasaki Disease Follow-up Group. J. Pediatr. 1996; 128: 75-81.
19. Fujiwara T, Fujiwara H, Nakano H. Pathological features of coronary arteries in children with Kawasaki disease in which coronary arterial aneurysm was absent at autopsy. Circulation. 1988; 78: 345-350.
20. Burns JC. Kawasaki Disease update. Indian J. Pediatr. 2009; 76: 71-76.
21. Akagi T, Kato H, Inoue O et al. Valvular regurgitation in patients with Kawasaki disease and healthy children: a pulsed Doppler echocardiographic study. J. Cardiology. 1989; 19 (3): 787-796.
22. Suzuki A, Kamiya T, Arakaki Y et al. Mitral regurgitation in the acute phase of Kawasaki disease: scrutiny using real-time two-dimensional Doppler flow imaging. J. Cardiol. 1987; 17: 521-530.
23. Boudoulas H. Etiology of valvular heart disease. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2003; 4: 523-525.
4
РЕФЕРАТЫ
ВЛИЯНИЕ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ С ПИЩЕВЫМИ ДОБАВКАМИ НА БОЛЕЗНЬ КРОНА У ДЕТЕЙ
Большинство больных со среднетяжелой и тяжелой болезнью Крона (БК) постоянно находятся в состоянии гиперкатаболизма, что ведет к плохой прибавке веса и к задержке роста. Противовоспалительные, иммуносупрессивные препараты и моноклональные антитела так же, как и гормон роста (ГР), часто не могут обеспечить стабильную ремиссию и предотвратить задержку роста. Важно определить, может ли диетическая нитрицептивная терапия (ДНТ) обеспечить продолжительную ремиссию и дать прибавку веса, и если это так, то нужен ли ГР для устранения задержки роста. Неконтролируемое проспективное наблюдение проведено над 6 больными со среднетяже-лой и тяжелой БК, двое из которых уже завершили рост. Все больные получали ДНТ. Для набора веса им была прописана диета с адекватной белковой (>3 г/кг
в день) и калорийной нагрузкой. Из рациона исключались молочные продукты, зерновые и продукты, содержащие агар. Ежедневно назначались пищевые добавки, состоящие из рыбных пептидов, коровьего молозива, босвелиевых кислот, куркумина и поливитаминов. Дважды в неделю в качестве пробиотика назначались лактобактерии. Ежедневно назначался рекомбинант-ный ГР. ДНТ вызвала длительную ремиссию и восстановление нормального веса у больных со среднетяжелой и тяжелой БК, обеспечивая условия, которые позволяли ГР стимулировать рост. Эти данные оправдывают проведение дальнейших контролируемых исследований, чтобы оценить долговременное влияние ДНТ как на подростков, так и на взрослых больных БК.
J. Am. Coll. Nutr. 2009; 28 (3): 277-285.
