Сложные вопросы в лечении мигрени. Кому подходит нейростимуляция? Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

DOI: 10.24411/2226-0757-2020-12147

Сложные вопросы в лечении мигрени. Кому подходит нейростимуляция?

М.И. Корешкина

Мигрень - одна из актуальных проблем современной неврологии вследствие широкой распространенности заболевания, выраженного ухудшения качества жизни пациентов, включая снижение работоспособности и повседневной активности. В статье приведены эпидемиологические данные о заболевании, принципы диагностики и современные подходы к терапии приступов и профилактическому лечению мигрени. Подробно освещен новый нефармакологический метод купирования приступов мигрени - чрескожная электронейростимуляция первой ветви тройничного нерва с помощью прибора Цефали. Продемонстрированы преимущества этого метода перед медикаментозным лечением по данным контролируемых исследований. Отмечается возможность применения прибора в качестве монотерапии, а также в комбинации с известными противомигренозными препаратами как для купирования приступов, так и для профилактического лечения мигрени.

Ключевые слова: мигрень, купирование приступов мигрени, профилактическая терапия мигрени, чрескожная элек-тронейростимуляция, прибор Цефали.

Эпидемиология

Мигрень - заболевание, которым страдает 14,5% населения нашей планеты (по данным Всемирной организации здравоохранения) [1]. Мигрень значительно снижает работоспособность человека, не только ухудшая его трудоспособность, но и снижая возможности социальной жизни и качество жизни в целом. В возрастной группе от 19 до 49 лет мигрень занимает 1-е место по количеству дней нетрудоспособности, обогнав даже боли в спине [2]. У 53% пациентов приступы мигрени имеют настолько выраженную степень тяжести, что требуется постельный режим, 1 из 3 пациентов избегает планирования мероприятий, таких как поход в кино или на концерт, встреча с друзьями в кафе и т.д., из-за опасения их отмены по причине развития приступа, 3 из 4 пациентов отмечают трудности с выходом на работу и проблемы в течение рабочего дня из-за ми-гренозных приступов [3]. У каждого 4-го пациента имеются межприступные симптомы, 57% сообщают о неполном восстановлении трудоспособности и самочувствия в меж-приступном периоде, более 2/3 пациентов отмечают, что их беспокоит возможность развития следующего приступа даже при отсутствии боли в настоящий момент [4].

По результатам крупного исследования, проведенного среди студентов университетов и включавшего суммарно 4816 человек (75,5% женщин; средний возраст 20,3 ± ± 2,8 года), была выявлена ассоциация синдрома дефицита внимания с мигренью. Наиболее выраженный дефицит внимания отмечался у студентов, страдающих мигренью с аурой, и самый низкий - у студентов с головными болями другого генеза, отличными от мигрени [5]. Речевые рас-

Марина Игоревна Корешкина - докт. мед. наук, невролог, рук. Центра лечения головной боли клиники "Скандинавия" ООО "АВА-ПЕТЕР", Санкт-Петербург. Контактная информация: [email protected]

стройства наблюдались при мигрени во время ауры. В клинике Мэйо (США) проведено исследование, включавшее пациентов с мигренью без ауры, которые заполняли подробный дневник. В исследовании изучались объективные изменения речевой функции, возникающие до и во время приступов мигрени. Было установлено, что почти у половины обследованных имелись объективные нарушения речи во время приступа мигрени в сравнении с межприступным периодом. Самыми распространенными расстройствами были замедление темпа речи и снижение артикуляционной способности [6].

Мигренью чаще страдают женщины, причем пик обострения заболевания приходится на самый активный возраст - от 30 до 45 лет. В силу тесной корреляционной связи между развитием мигрени и уровнем половых гормонов это заболевание у женщин протекает тяжелее, чем у мужчин. В одном из последних эпидемиологических исследований, посвященных мигрени, было выявлено, что у мужчин с мигренью к числу наиболее частых коморбидных состояний относились эмфизема, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония и инсульт, а у женщин - аллергия, бронхиальная астма, бронхит, синусит, тревога, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и нарушения кровообращения, такие как синдром Рейно, обмороки, сердечные приступы и аритмии. По сравнению с женщинами у мужчин с мигренью отмечалась более низкая частота приступов, меньшая инвалидизация, менее выраженная алло-диния и реже встречалась мигрень с аурой. Тем не менее у мужчин на 43% выше шансы прогрессирования мигрени от эпизодической до хронической формы [7].

В последние десятилетия доказана генетическая природа мигрени. В исследование, результаты которого были опубликованы в 2019 г., было включено 8970 человек (4140 мужчин, 4830 женщин), у которых один из родителей страдал головной болью. Всего был обследован 13 731 ро-

Нервные б >лезни 1*2020 http://atm-press.ru

дитель (5716 отцов, 8015 матерей). Среди потомства у 15,3% женщин и у 6,3% мужчин имела место мигрень, в то время как у 29,5% женщин и у 18,4% мужчин головная боль была немигренозного генеза. В этом демографическом исследовании продемонстрировано, что наличие мигрени у матери или отца имеет значительную корреляционную связь с развитием мигрени у потомства. Эта связь была более выраженной, если мигренью страдала мать [8].

Диагностика

К сожалению, мигрень плохо диагностируют и неправильно лечат. Врачи первичного звена здравоохранения в РФ мало знакомы с критериями диагностики мигрени Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (МКГБ-3), которые позволяют быстро и точно поставить диагноз на основании жалоб и методично собранного анамнеза заболевания [9]. Вместо диагноза мигрени ставят диагноз цервикогенной головной боли, посттравматической цефалгии и т.д. [10].

В Норвегии было проведено исследование, в котором оценивали знания резидентов-неврологов по проблеме головной боли. Подавляющее большинство населения считает, что курс изучения принципов диагностики и лечения головной боли должен быть обязательным для дипломированных специалистов по неврологии. В то же время резиденты-неврологи имели невысокий уровень знаний по диагностике мигрени, головной боли напряжения, кластерной головной боли и головной боли, индуцированной употреблением лекарственных препаратов (абузусная цефалгия). Также врачи в недостаточном объеме назначали профилактическую терапию часто встречающихся вариантов цефалгий и хронических головных болей. Таким образом, даже в настоящее время изучению головной боли отведено недостаточно места в образовательном процессе при подготовке неврологов [11].

Для скрининг-диагностики мигрени возможно использовать тест ID-Migraine (идентификация мигрени), в 93% случаев позволяющий заподозрить у пациента этот диагноз. При частых приступах головной боли можно использовать тест ID-CM (identify chronic migraine - идентификация хронической мигрени), чувствительность которого составляет 80,6%, специфичность - 88,6% [12].

Новые технологии, основанные на критериях МКГБ-3, позволяют быстро поставить диагноз мигрени. Веб-анкета POEM (Penn Online Evaluation of Migraine - онлайн-оценка мигрени Penn) является опросником с автоматизированным кодом анализа, применяющим критерии МКГБ-3 для анализа ответов пациента. Анкета является эффективным средством для классификации пациентов с мигренью и не страдающих головной болью. В анкете используется логика ветвления, чтобы минимизировать продолжительность теста. Ответы обрабатываются с помощью программы с открытым исходным кодом, которая автоматизирует диагностику цефалгии [13].

Таким образом, на сегодняшний день существуют возможности для своевременной и быстрой постановки пра-

вильного диагноза при мигрени. А как обстоит дело с лечением мигрени - купированием приступов и профилактической терапией?

Лечение

За последние годы на фармацевтическом рынке не появилось принципиально новых препаратов для купирования приступов мигрени. До настоящего времени специализированными препаратами для купирования мигренозных атак являются триптаны. Но, по данным международных и российских исследований, их эффективность составляет не более 70%, т.е. они купируют 2 из 3 приступов. При этом немалая часть пациентов плохо переносят данную терапию, испытывают побочные эффекты, например неприятные ощущения в грудной клетке.

Неспецифические медикаментозные средства, используемые в профилактическом лечении мигрени, оказывают ряд побочных эффектов и могут способствовать развитию сердечно-сосудистых событий, что ухудшает возможности терапии частых атак мигрени и хронической ее формы [14]. Пациенты нередко прекращают профилактическую терапию независимо от класса назначенного медикаментозного средства. При анализе сроков прекращения профилактического лечения было установлено, что многие пациенты прервали первоначальную профилактическую терапию на 30-й день, а половина пациентов прекращали лечение через 60 дней [15].

В настоящее время в распоряжении неврологов для профилактической терапии мигрени имеются р-адрено-блокаторы, сартаны, антиконвульсанты и антидепрессанты - неспецифические препараты для лечения этого заболевания. В 2020 г. были зарегистрированы препараты из группы моноклональных антител к кальцитонин-ген-связанному пептиду, которые открывают новую эру в профилактической терапии мигрени. Но этим препаратам еще предстоит пройти определенный путь до пациента. В реальной клинической практике помимо лекарственных средств возможно использовать немедикаментозный метод лечения - транскраниальную электронейростимуля-цию первой ветви тройничного нерва, поскольку доказано, что в развитии приступа мигрени большую роль играют тройничный нерв и его связи с гипоталамусом.

Чрескожная электронейростимуляция

тройничного нерва при мигрени

Нефармакологические подходы к терапии мигрени разрабатываются в качестве альтернативы лекарственным препаратам, и в последнее время к арсеналу средств для лечения мигрени присоединились различные неинвазивные методы нейростимуляции. Внешняя стимуляция тройничного нерва (external Trigeminal Nerve Stimulation, eTNS) продемонстрировала безопасность и эффективность в предотвращении эпизодической мигрени. Хорошая переносимость и удовлетворенность пациентов этим методом профилактики

18] Нервные болезни 1*2020 http://atm-press.ru

мигренозных болей были подтверждены в проспективном исследовании, включавшем 2313 пациентов [16].

Еще в одном исследовании оценивали краткосрочное и долгосрочное воздействие устройства для чрескожной электронейростимуляции тройничного нерва Цефали на мозговой метаболизм с использованием позитронной эмиссионной томографии. Это первое исследование по изучению центральных эффектов неинвазивной электростимуляции при головной боли. В работе было установлено, что у пациентов с мигренью метаболизм глюкозы в определенных областях мозга исходно был снижен и возрастал после 3-месячного лечения путем электронейро-стимуляции тройничного нерва. Эти изменения отмечались совместно с общим клиническим улучшением после проведения eTNS, т.е. было достигнуто уменьшение частоты и снижение интенсивности приступов мигрени [17].

Прибор для электронейростимуляции Цефали зарегистрирован FDA (U.S. Food and Drug Administration - Управление по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США), а также зарегистрирован в РФ с показанием: купирование приступов и профилактическое лечение мигрени. Нейростимуляция проводится с помощью самоклеящегося электрода 30 х 94 мм, помещенного на лоб и покрывающего супратрохлеарные и супраорбитальные части нерва билатерально (первая ветвь тройничного нерва). Устройство Цефали, предоставляемое пациентам, имеет 3 программы с различными параметрами стимуляции: для купирования приступов, для профилактического лечения и с седативным эффектом.

В многоцентровом контролируемом исследовании изучали применение Цефали для купирования приступов мигрени. Протокол исследования был утвержден институциональными наблюдательными советами Медицинского центра Колумбийского университета и Йельского университета. В исследовании приняли участие 106 пациентов с мигренью, из них у 52 больных проводили процедуру электронейростимуляции и у 54 - фиктивную процедуру [18]. Интенсивность боли измеряли до начала терапии, через 1 ч от начала терапии (после завершения 1-часового сеанса Цефали), через 2 и 24 ч. Было отмечено более выраженное снижение интенсивности боли в основной группе в сравнении с группой контроля. Снижение интенсивности боли на >50% после 1-часового применения Цефали было достигнуто у 68% пациентов (в группе контроля - у 33%). При этом полное обезболивание через 1 ч от момента начала терапии отмечалось у 32% пациентов основной группы и у 6% пациентов контрольной группы. Цефали продемонстрировал высокий уровень безопасности и низкое число побочных эффектов. Только 5 из 106 пациентов прекратили применение Цефали в связи с непереносимостью парестезий от электростимуляции. Применение Цефали для купирования приступов головной боли позволяет значительно снизить использование обезболивающих препаратов. По данным интернет-опроса, из 413 постоянных пользователей устройства 88,6% применяли его в 71,8% случаев для лечения приступа мигрени, что

позволило снизить потребление симптоматических препаратов в 42,6% случаев [19]. Еще в одном исследовании при использовании устройства с целью купирования приступов обезболивающий эффект 2-часовой процедуры стимуляции был отмечен у 35,4% больных [20]. Для сравнения: при применении суматриптана в виде назального спрея эффект достигался у 34,3% пациентов [21].

Транскутанную электронейростимуляцию при мигрени рекомендовано использовать не только для купирования приступов, но и в профилактическом лечении с целью снижения интенсивности и уменьшения частоты приступов. В многоцентровом контролируемом исследовании при использовании электронейростимуляции первой ветви тройничного нерва для профилактического лечения мигрени (ежедневная 20-минутная программа) уменьшение частоты мигренозных приступов на 50% через 3 мес терапии отмечалось у 38% пациентов, в группе контроля - у 12%. При полном соблюдении всех правил терапии у 75% пациентов через 3 мес было достигнуто уменьшение частоты приступов мигрени на 50%. Для сравнения: при применении в качестве профилактического средства препарата топирамат этот результат составил 43%. Однако терапия топираматом сопровождается значительным числом побочных эффектов и низкой переносимостью лечения: каждый 4-й пациент отказывается от приема препарата по этой причине [22].

Важные результаты были получены при исследовании применения Цефали в лечении не только эпизодической, но и хронической мигрени (количество приступов >15 в месяц). Проанализированы результаты лечения 58 пациентов. На 3-й месяц терапии частота головных болей снизилась по сравнению с исходной на 3,12 дня (16,21%; р < 0,001), а потребление препаратов для купирования приступов снизилось с 26,33 до 18,22 (30,81%; р < 0,001). Двадцать шесть пациентов сообщили о 47 незначительных побочных эффектах, из которых только 2 были связаны с использованием устройства (раздражение кожи под электродом и головная боль, усиливающаяся при появлении головокружения). По результатам исследования был сделан вывод, что чрескожная электронейростимуляция первой ветви тройничного нерва является безопасным и эффективным средством профилактики хронической мигрени [23].

За прошедшие десятилетия накоплен большой не только научный, но и практический опыт применения устройства в клинической практике. Устройство зарегистрировано в Европе в 2008 г. и с тех пор активно распространяется на европейском рынке. За это время реализовано более 200 000 устройств, что иллюстрирует их эффективность в лечении мигрени и хорошую переносимость пациентами.

Для правильного использования этого вида лечения следует учитывать, что показаниями для применения Цефали являются мигрень без ауры, мигрень с аурой, хроническая мигрень. На сегодняшний день нет данных исследований по использованию указанного вида терапии при лечении головной боли напряжения. Эффект электро-нейростимуляции не исследовался у детей и беременных

Нервные болезни 1*2020 1 9 http://atm-press.ru

женщин. Однако прибор Цефали может активно применяться с целью купирования приступов и в качестве средства профилактической терапии мигрени у кормящих мам. Поскольку у кормящих невозможно использовать лекарственные препараты для лечения мигрени (при том что после родов мигренозные приступы могут учащаться), применение Цефали, учитывая отсутствие побочных явлений и высокую эффективность терапии, может быть основным методом лечения этой категории пациентов.

Прибор Цефали может помочь и тем пациентам, у которых ограничено применение медикаментозных препаратов из-за коморбидных расстройств или побочных эффектов. Важно отметить, что применение этого вида лечения возможно не только в виде монотерапии, оно прекрасно комбинируется как с препаратами для купирования приступов мигрени (нестероидные противовоспалительные средства и триптаны), так и с любым вариантом профилактической медикаментозной терапии ф-адреноблокаторы, антикон-вульсанты, сартаны, антидепрессанты). Это открывает новые возможности для комбинированной терапии, которая особенно необходима в сложных случаях лечения мигрени.

Список литературы

1. GBD 2016 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. The Lancet 2017 Sep;390(10100):1211-59.

2. Steiner TJ, Stovner LJ, Vos T. GBD 2015: migraine is the third cause of disability in under 50s. The Journal of Headache and Pain 2016;17(1):104.

3. Borsook D, Dodick DW. Taking the headache out of migraine. Neurology. Clinical Practice 2015 Aug;5(4):317-25.

4. Lampl C, Thomas H, Stovner LJ, Tassorelli C, Katsarava Z, Lain-ez JM, Lantéri-Minet M, Rastenyte D, Ruiz de la Torre E, Andrée C, Steiner TJ. Interictal burden attributable to episodic headache: findings from the Eurolight project. The Journal of Headache and Pain 2016;17:9.

5. Carpenet C, Guichard E, Tzourio C, Kurth T. Self-perceived attention deficit and hyperactivity symptom levels and risk of non-migraine and migraine headaches among university students: a cross-sectional study. Cephalalgia 2019 May;39(6):711-21.

6. Schwedt TJ, Peplinski J, Garcia-Filion P, Berisha V. Altered speech with migraine attacks: a prospective, longitudinal study of episodic migraine without aura. Cephalalgia 2019 May;39(6):722-31.

7. Scher AI, Wang S, Katsarava Z, Buse DS, Fanning KM, Adams AM, Lipton RB. Epidemiology of migraine in men: results from the Chronic Migraine Epidemiology and Outcomes (CaMEO) study. Cephalalgia 2019 Feb;39(2):296-305.

8. B0rte S, Zwart JA, Stensland S0. Parental migraine in relation to migraine in offspring: family linkage analyses from the HUNT study. Cephalalgia 2019 Jun;39(7):854-62.

9. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018 Jan;38(1):1-211.

10. Амелин А.В., Богданова Ю.Н., Корешкина М.И., Процен-ко Е.В., Скоромец А.А., Тарасова С.В. Диагностика первичных и симптоматических форм хронической ежедневной головной боли. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2011;111(4):82-4.

11. Kristoffersen ES, Faiz KW, Winsvold BS. Neurology residents' knowledge cf the management of headache. Cephalalgia 2019 0ct;39(11):1396-406.

12. Lipton RB, Serrano D, Buse DC, Pavlovic JM, Blumenfeld AM, Dodick DW, Aurora SK, Becker WJ, Diener HC, Wang SJ, Vincent MB, Hindiyeh NA, Starling AJ, Gillard PJ, Varon SF, Reed ML. Improving the detection of chronic migraine: development and validation of Identify Chronic Migraine (ID-CM). Cephalalgia 2016 Mar;36(3):203-15.

13. Kaiser EA, Igdalova A, Aguirre GK, Cucchiara B. A web-based, branching logic questionnaire for the automated classification of migraine. Cephalalgia 2019 Sep;39(10):1257-66.

14. Hoffman V, Xue F, Ezzy SM, Yusuf A, Green E, Eisele O, Kurth T, Seeger JD. Risk of cardiovascular and cerebrovascular events and mortality in patients with migraine receiving prophylactic treatments: an observational cohort study. Cephalalgia 2019 Oct;39(12):1544-59.

15. Hepp Z, Dodick DW, Varon SF, Chia J, Matthew N, Gillard P, Hansen RN, Devine EB. Persistence and switching patterns of oral migraine prophylactic medications among patients with chronic migraine: a retrospective claims analysis. Cephalalgia 2017 Apr;37(5):470-85.

16. Magis D, Sava S, d'Elia TS, Baschi R, Schoenen J. Safety and patients' satisfaction of transcutaneous supraorbital neurostimulation (tSNS) with the Cefaly® device in headache treatment: a survey of 2,313 headache sufferers in the general population. The Journal of Headache and Pain 2013 Dec;14:95.

17. Magis D, D'Ostilio K, Thibaut A, De Pasqua V, Gerard P, Hustinx R, Laureys S, Schoenen J. Cerebral metabolism before and after external trigeminal nerve stimulation in episodic migraine. Cephalalgia 2017 Aug;37(9):881-91.

18. Chou DE, Shnayderman Yugrakh M, Winegarner D, Rowe V, Kuru-villa D, Schoenen J. Acute migraine therapy with external trigeminal neurostimulation (ACME): a randomized controlled trial. Cephalalgia 2019 Jan;39(1):3-14.

19. Penning S, Schoenen J. A survey on migraine attack treatment with the CEFALY® device in regular users. Acta Neurologica Belgica 2017;117(2):547-9.

20. Mann J, Schoenen J. Abortive treatment of migraine with e-TNS: pilot trial. Headache. 2018; (in press).

21. Cady RK, McAllister PJ, Spierings EL, Messina J, Carothers J, Djupesland PG, Mahmoud RA. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of breath powered nasal delivery of su-matriptan powder (AVP-825) in the treatment of acute migraine (The TARGET Study). Headache 2015 Jan;55(1):88-100.

22. Schoenen J, Vandersmissen B, Jeangette S, Herroelen L, Vanden-heede M, Gérard P, Magis D. Migraine prevention with a supraorbital transcutaneous stimulator: a randomized controlled trial. Neurology 2013 Feb;80(8):697-704.

23. Birlea M, Penning S, Callahan K, Schoenen J. Efficacy and safety of external trigeminal neurostimulation in the prevention of chronic migraine: an open-label trial. Cephalalgia Reports 2019 Jan;2:1-10.

Complex Issues in Migraine Treatment. Who Benefits from Neurostimulation?

M.I. Koreshkina

Migraine is one of the actual problems of modern neurology due to its widespread prevalence, marked deterioration in patients' quality of life, including decreased productivity and daily activity. The article provides recent epidemiological data on the disease, diagnostic principles and current treatment approaches to migraine attacks and their prevention. A new non-drug method of relieving migraine headaches by percutaneous electrical neurostimulation of the first division of trigeminal nerve using Cefaly device is described in detail. We demonstrate the advantages of this method over pharmacological treatment that was shown in controlled trials. The possibility of using this device as a single treatment monotherapy as well as in combination with well-known antimigraine agents both for relieving migraine attacks and their prevention is shown. Key words: migraine, treatment of migraine attacks, migraine preventive treatment, percutaneous electrical neurostimulation, Cefaly device.

Л

Нервные б лезни 1*2020 http://atm-press.ru