CC BY
117
J
Клинический опыт
DOI: 10.24411/2226-0757-2019-12121
Чрескожная электростимуляция первой ветви тройничного нерва в лечении мигрени: обзор литературы и опыт применения
Ю.Э. Азимова, М.Л. Кукушкин, А.В. Амелин
Мигрень является распространенным неврологическим заболеванием и существенным дезадаптирующим фактором в популяции. Медикаментозная профилактика приступов мигрени сопряжена с сопутствующими побочными эффектами препаратов и снижением приверженности пациентов терапии. Использование прибора Цефали (чрескожный стимулятор супраорбитального нерва) - новый метод нелекарственной терапии приступов мигрени и их профилактики. В статье приведены данные клинических исследований, свидетельствующие об эффективности указанного метода как для профилактического лечения мигрени, так и для купирования мигренозных приступов. Освещены возможные механизмы антиноцицептивного действия аппарата Цефали при мигрени. Представлен собственный практический опыт применения аппарата Цефали в группе из 17 пациентов, страдающих эпизодической мигренью без ауры. По результатам проведенного исследования сделан вывод о том, что прибор Цефали может быть рекомендован пациентам с нечастой, неосложненной, непрогрессирующей мигренью, а также в качестве дополнительного к стандартному медикаментозному лечению средства терапии при более агрессивном течении заболевания.
Ключевые слова: мигрень, профилактическое лечение, супраорбитальный нерв, чрескожная электростимуляция. Цефали, антиноцицептивное действие.
Мигрень - распространенное в популяции заболевание, приводящее к существенной дезадаптации больных. В соответствии с международными рекомендациями профилактическое лечение мигрени проводится с использованием препаратов различных фармакологических групп - р-блокаторов пропранолола и метопролола, анти-конвульсантов топирамата и вальпроевой кислоты, антидепрессантов амитриптилина и венлафаксина, антагониста рецепторов ангиотензина II кандесартана, в ряде случаев применяются препараты ботулотоксина (онаботулотоксин А и др.). Поскольку указанные препараты неспецифичны для терапии мигрени и были разработаны для лечения других заболеваний, их прием нередко сопровождается развитием побочных эффектов, таких как снижение артериального давления, психическая заторможенность, увеличение массы тела, тошнота и др. Наличие побочных явлений существен-
Юлия Эдвардовна Азимова - канд. мед. наук, вед. науч. сотр. ФГБНУ "Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии", врач-невролог ООО "Университетская клиника головной боли", Москва. Михаил Львович Кукушкин - докт. мед. наук, профессор, зав. лабораторией патофизиологии боли ФГБНУ "Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии", Москва.
Александр Витальевич Амелин - докт. мед. наук, профессор кафедры неврологии ФГБОУ ВО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова" МЗ РФ. Контактная информация: Азимова Юлия Эдвардовна, azimova.j@mail.ru
но снижает приверженность пациентов профилактической терапии мигрени, длительность которой должна составлять 6-12 мес. В связи с этим особый интерес представляют новые методы эффективного лечения мигрени, обладающие наименьшим количеством нежелательных явлений.
Прибор Цефали (CEFALY Technology, Бельгия) является чрескожным электростимулятором супраорбитального нерва (ветвь тройничного нерва). Аппарат разработан для терапии мигрени и был одобрен FDA (U.S. Food and Drug Administration - Управление по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США) в 2014 г. для профилактического лечения и в 2017 г. для купирования приступов мигрени [1]. Прибор оснащен тремя основными программами:
• программа Цефали для лечения приступов мигрени или головной боли напряжения (высокая частота, одна длинная сессия) - оказывает седативный эффект, снижает интенсивность головной боли;
• программа Цефали для профилактики головной боли и мигрени (низкая частота, ежедневные короткие сессии) - постепенно восстанавливает нормальную функцию болевого матрикса, повышает порог возникновения мигрени и значительно снижает частоту приступов;
• программа Цефали, обеспечивающая седативный эффект, - предназначена для постепенного привыкания к прибору.
Особо следует выделить седативный эффект прибора Цефали, что позволяет купировать тревожность и избыточное мышечное напряжение во время приступа [2].
Л
Клинический опыт
_ V
Эффективность чрескожной электростимуляции первой ветви тройничного нерва в лечении мигрени c позиций доказательной медицины
В рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании PREMICE стимуляцию при помощи прибора Цефали получали 67 пациентов с мигренью в режиме по 20 мин ежедневно в течение 3 мес. Доля пациентов с сокращением числа дней с мигренью в группе с применением прибора составила 38,2% против 12,1% в группе с бутафорской манипуляцией [3]. Использование прибора позволило сократить частоту приступов мигрени и уменьшить количество принимаемых препаратов для купирования мигрени в сравнении с бутафорской процедурой. В небольшом (п = 24) проспективном неконтролируемом исследовании проводилась профилактическая терапия мигрени с помощью прибора Цефали у пациентов с эпизодической мигренью с низкой частотой приступов (в среднем 4,5 дня в месяц) в сравнении со стандартной профилактической терапией. Доля пациентов со снижением частоты приступов мигрени на 50% и более через 60 дней составила в указанных группах 81 и 75% соответственно [4]. В обоих исследованиях не было отмечено нежелательных явлений. Также в оба исследования не включались пациенты с высокой частотой мигрени.
В открытое исследование было включено 100 пациентов, из них у 23 имела место хроническая мигрень, у остальных - эпизодическая. У 6 пациентов была медика-ментозно-индуцированная головная боль. В исследование не включались пациенты с кожной аллодинией (ощущение боли в ответ на неболевое раздражение). Пациенты получали профилактическую терапию с использованием прибора Цефали в течение 12 нед, комплаентность составляла 90%. Среднее количество дней с мигренью снизилось с 8,16 до начала лечения до 6,84 через 12 нед применения прибора. У 7 пациентов были отмечены нежелательные явления (сонливость, головная боль, неприятные ощущения в зоне стимуляции) [5].
Еще в одном небольшом открытом неконтролируемом проспективном исследовании по эффективности профилактики мигрени с помощью прибора Цефали лечение проводилось 23 пациентам с хронической мигренью, при этом у 35% участников наблюдалось снижение количества дней с мигренью в месяц на 50% и более к 4-му месяцу терапии. Четыре пациента (17,4%) выбыли из исследования, у 3 из них отмечалась непереносимость процедуры (нарастание головной боли, развитие болей в шее) [6].
Ряд исследований был посвящен эффективности указанного метода для купирования приступа мигрени. В открытом исследовании, включавшем 30 пациентов, средняя интенсивность боли уменьшилась на 57%, а через 1 ч лечения у 77% пациентов отмечалась более чем 50% редукция боли. Побочных эффектов зафиксировано не было. В это исследование не включались пациенты с кожной аллодини-ей, что делает выборку нерепрезентативной [7]. В много-
центровом двойном слепом рандомизированном исследовании ACME изучалось использование чрескожной стимуляции для купирования приступов у 106 пациентов с эпизодической или хронической мигренью. Среднее снижение интенсивности боли через 1 ч от начала лечения составило 59% в группе прибора Цефали и 30% - в группе с бутафорской процедурой. Полное купирование боли через 1 ч было достигнуто у 29 и 6% пациентов соответственно [8].
Наиболее масштабным было ретроспективное исследование, в котором изучали опыт использования прибора Цефали у 2313 пациентов в течение тестового периода (40 дней). По результатам исследования, 54,4% индивидуумов сообщили об удовлетворенности лечением и были готовы приобрести прибор. Нежелательные явления были зарегистрированы в 4,3% случаев, 2% пациентов не могли использовать прибор из-за локальной боли или парестезий, 0,82% пациентов отметили сонливость, повышенную утомляемость или бессонницу, 0,52% - головную боль после стимуляции и 0,09% - местные аллергические реакции [9].
Антиноцицептивный механизм действия чрескожной электростимуляции первой ветви тройничного нерва при мигрени
Тригеминальный путь играет ключевую роль в патофизиологии мигрени. Передневерхняя область головы - наиболее частая зона, в которой возникает боль при мигрени, -иннервируется первой ветвью (V1, офтальмическая) тройничного нерва [10]. При помощи функциональной магнитно-резонансной томографии был установлен патологический характер циклической активации тройничного нерва в ответ на ноцицептивные стимулы при мигрени. Характерной является более низкая активация в межприступном периоде и ее увеличение перед приступом [11]. Выявлена недостаточность габитуации (привыкание) мигательного рефлекса, что отражает нарушение нормальной модуляции болевых импульсов в системе тройничного нерва. В исследовании у 10 пациентов с мигренью после 20-минутного сеанса чрес-кожной электростимуляции тройничного нерва отмечалось немедленное снижение амплитуды мигательного рефлекса, что свидетельствует о нормализации активности нейронов [12]. Кроме того, было установлено, что профилактическое лечение прибором Цефали способствует нормализации функции болевого матрикса на центральном уровне [13].
Опыт использования чрескожной электростимуляции первой ветви тройничного нерва в лечении мигрени
В Университетской клинике головной боли (Москва) с мая по октябрь 2019 г. 12-недельный курс чрескожной электростимуляции первой ветви тройничного нерва с помощью прибора Цефали был проведен 17 пациентам с эпизодической мигренью без ауры. Эти пациенты при планировании терапии предпочли немедикаментозный метод терапии (11 пациентов), либо ранее проводимая лекарственная терапия у них была неэффективна или плохо переносилась
J
Клинический опыт
(6 пациентов). Среднее количество дней с мигренью до лечения составило 8,3 ± 3,4, через 12 нед терапии - 5,1 ± 2,8 (р = 0,03). Снижение количества дней с головной болью более чем наполовину отмечено у 5 пациентов (29,4%). Это были индивидуумы с частотой приступов мигрени 4-5 дней в месяц, с продолжительностью приступа менее 1 сут, со стабильным течением мигрени без учащения приступов за полгода до начала терапии, с хорошим ответом на купирование приступа триптанами, без коморбидных заболеваний. У пациентов с частыми и продолжительными приступами (8 дней в месяц и более), с отсутствием ответа на профилактическую терапию в анамнезе, низким ответом на трип-таны и учащением приступов за 6 мес до начала терапии снижения частоты дней с мигренью более чем наполовину не отмечалось, в связи с чем в дополнение к процедурам с использованием прибора Цефали через 8 нед терапии им были назначены метопролол (50-100 мг/сут) либо канде-сартан (16 мг/сут). Сочетанная медикаментозная терапия и электростимуляция позволили добиться клинически значимого результата еще у 4 пациентов. Два пациента жаловались на неприятные ощущения в виде болезненности в лобной области и сокращений мышц лба. У 1 пациента отмечалось покраснение кожи в зоне стимуляции.
Выполненный ретроспективный анализ имеет ряд ограничений: небольшая выборка пациентов, назначение дополнительной терапии во время проведения курса электростимуляции, отсутствие группы сравнения. Представленный опыт отражает использование метода в условиях реальной клинической практики. Полученные данные позволяют констатировать, что прибор Цефали может быть рекомендован пациентам с нечастой, неосложненной, непрогрессирующей мигренью, а также в качестве дополнительного к стандартному медикаментозному лечению средства терапии при более агрессивном течении заболевания.
Прибор Цефали имеет очень ограниченные противопоказания, включающие недавно перенесенную травму головы и неумение пользоваться устройством. Повышенная чувствительность и непереносимость ощущений, связанных с электрической стимуляцией, встречаются в единичных случаях. У пациентов с аллергией на акрил следует использовать гипоаллергенные электроды. Прибор может применяться для купирования головной боли напряжения,
а также в терапии детей с 8 лет под присмотром взрослых, в терапии подростков, беременных и кормящих, пациентов с кардиостимуляторами. Данных об использовании прибора у указанных групп пациентов пока недостаточно, но мы надеемся, что с более широким внедрением прибора в практику такие данные появятся.
Список литературы
1. Lauritsen CG, Silberstein SD. Rationale for electrical parameter determination in external trigeminal nerve stimulation (eTNS) for migraine: a narrative review. Cephalalgia 2019 May;39(6):750-60.
2. Piquet M, Balestra C, Sava SL, Schoenen JE. Supraorbital transcutaneous neurostimulation has sedative effects in healthy subjects. BMC Neurology 2011 Oct;11:135.
3. Schoenen J, Vandersmissen B, Jeangette S, Herroelen L, Vanden-heede M, Gérard P, Magis D. Migraine prevention with a supraorbital transcutaneous stimulator: a randomized controlled trial. Neurology 2013 Feb;80(8):697-704.
4. Russo A, Tessitore A, Conte F, Marcuccio L, Giordano A, Tedeschi G. Transcutaneous supraorbital neurostimulation in "de novo" patients with migraine without aura: the first Italian experience. The Journal of Headache and Pain 2015;16:69.
5. Danno D, ligaya M, Imai N, Igarashi H, Takeshima T. The safety and preventive effects of a supraorbital transcutaneous stimulator in Japanese migraine patients. Scientific Reports 2019 Jul;9(1):9900.
6. Di Fiore P, Bussone G, Galli A, Didier H, Peccarisi C, D'Amico D, Fre-diani F. Transcutaneous supraorbital neurostimulation for the prevention of chronic migraine: a prospective, open-label preliminary trial. Neurological Sciences 2017 May;38(Suppl 1):201-6.
7. Chou DE, Gross GJ, Casadei CH, Yugrakh MS. External trigeminal nerve stimulation for the acute treatment of migraine: open-label trial on safety and efficacy. Neuromodulation 2017 0ct;20(7):678-83.
8. Chou DE, Shnayderman Yugrakh M, Winegarner D, Rowe V, Kuru-villa D, Schoenen J. Acute migraine therapy with external trigeminal neurostimulation (ACME): a randomized controlled trial. Cephalalgia 2019 Jan;39(1):3-14.
9. Magis D, Sava S, d'Elia TS, Baschi R, Schoenen J. Safety and patients' satisfaction of transcutaneous supraorbital neurostimulation (tSNS) with the Cefaly(R) device in headache treatment: a survey of 2,313 headache sufferers in the general population. The Journal of Headache and Pain 2013 Dec;14:95.
10. Dubin AE, Patapoutian A. Nociceptors: the sensors of the pain pathway. The Journal of Clinical Investigation 2010 Nov;120(11):3760-72.
11. Stankewitz A, Aderjan D, Eippert F, May A. Trigeminal nociceptive transmission in migraineurs predicts migraine attacks. The Journal of Neurosciences 2011 Feb;31(6):1937-43.
12. Gérardy PY, Fabry D, Fumal A, Schoenen J. A pilot study on supraorbital surface electrotherapy in migraine. Cephalalgia 2009 Jan;29(1):134.
13. Russo A, Tessitore A, Esposito F, Di Nardo F, Silvestro M, Trojsi F, De Micco R, Marcuccio L, Schoenen J, Tedeschi G. Functional changes of the perigenual part of the anterior cingulate cortex after external trigeminal neurostimulation in migraine patients. Frontiers in Neurology 2017 Jun;8:282. j
Percutaneous Electrical Stimulation of the First Division of Trigeminal Nerve in Migraine Treatment: Literature Review and Personal Experience
Yu.E. Azimova, M.L. Kukushkin, and A.V. Amelin
Migraine is both a widespread neurological disease and a significant maladaptive factor in the population. Therapies for migraine prophylaxis are associated with possible adverse reactions and lower patient adherence to treatment. The Cefaly device, which is a percutaneous stimulator of the supraorbital nerve, is a new method of non-drug treatment of migraine attacks and their prevention. This article provides a selection of clinical studies that have shown the effectiveness of this method for both prophylaxis and treatment of migraine attacks. Possible mechanisms of the Cefaly device antinociceptive action in migraine treatment are highlighted. In the final part of the article the authors present their personal experience of using Cefaly in a group of 17 patients suffering from episodic migraine without aura. It is shown that the Cefaly device can be recommended for patients with uncomplicated non-progressive migraine with infrequent pain episodes, as well as an addition to standard treatment in case of a more aggressive disease course.
Key words: migraine, prophylaxis, supraorbital nerve, percutaneous electrical stimulation, Cefaly, antinociceptive effect.
Л
