Первичные головные боли в клинической практике: современные представления и новые возможности

Таппахов Алексей Алексеевич; Попова Татьяна Егоровна; Стеблевская Анна Евгеньевна; Николаева Татьяна Яковлевна; Говорова Татьяна Гаврильевна

Б01 10.25587/8УЕи.2019.3(16).39464 УДК 616.857

А А Таппахов, Т. Е. Попова, А Е. Стеблевская, Т. Я. Николаева, Т. Г. Говорова

ПЕРВИЧНЫЕ ГОЛОВНЫЕ БОЛИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ И НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ

Аннотация. Головные боли - одна из наиболее частых жалоб пациентов в неврологической практике. По данным эпидемиологических исследований, той или иной формой цефалгии страдают 79 % населения Европы, 75 % - в Латвии и 62 % - в России. Кроме того, головная боль является одной из распространенных причин нетрудоспособности, а затраты на лечение одного пациента в США достигают более

ТАППАХОВ Алексей Алексеевич - канд. мед. наук, старший преподаватель кафедры внутренних болезней и общеврачебной практики (семейной медицины) ФПОВ, старший научный сотрудник учебно-научной лаборатории нейропсихофизиологических исследований Клиники Медицинского института ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова», старший научный сотрудник лаборатории нейродегенеративных заболеваний Якутского научного центра комплексных медицинских проблем. Адрес: 677000, г. Якутск, ул. Ойунского, 27. Контактный тел.: 89841018151. E-mail - dralex89@mail.ru.

TAPPAKHOVAleksei Alekseevich - Candidate of Medical Science, Senior Lecturer, Department of Internal Diseases and General Practice (Family Medicine), Senior Researcher, Neuropsychophysiological Laboratory, Institute of Medicine, M. K. Ammosov North-Eastern Federal University, Senior Researcher, Laboratory of Neurodegenerative Diseases, Yakutsk Scientific Center for Integrated Medical Problems. Address: 677000, Yakusk, ul. Oyunskogo, 27. Tel.: +79841018151. E-mail - dralex89@mail.ru

ПОПОВА Татьяна Егоровна - доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры неврологии и психиатрии, старший научный сотрудник учебно-научной лаборатории нейропсихофизиологических исследований Клиники Медицинского института ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова», старший научный сотрудник лаборатории нейродегенеративных заболеваний Якутского научного центра комплексных медицинских проблем. Адрес: 677000, г. Якутск, ул. Ойунского, 27. Контактный тел.: 89246612322. E-mail - tata2504@yandex.ru.

POPOVA Tatiana Egorovna - Doctor ofMedical Sciences, Professor, Department ofNeurology and Psychiatry, Neurologist, Senior Researcher, Neuropsychophysiologic Laboratory, Clinic of the M.K. Ammosov NorthEastern Federal University, Senior Researcher, Laboratory of Neurodegenerative Diseases, Yakutsk Scientific Center for Integrated Medical Problems. Address: 677000, Yakusk, ul. Oyunskogo, 27. Tel.: +79246612322. E-mail - tata2504@yandex.ru

СТЕБЛЕВСКАЯ Анна Евгеньевна - ординатор по специальности «Неврология» кафедры внутренних болезней и общеврачебной практики (семейной медицины) ФПОВ Медицинского института ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова». Адрес: 677000, г. Якутск, ул. Ойунского, 27. Контактный тел.: 89248785499. E-mail - anna.steblevskaya@mail.ru

STEBLEVSKAYA Anna Evgenievna -resident-neurologist, Department of Internal Diseases and General Practice (Family Medicine), Institute of Medicine, M.K.Ammosov North-Eastern Federal University. Address: 677000, Yakusk, ul. Oyunskogo, 27. Tel.: +79248785499. E-mail - anna.steblevskaya@mail.ru

НИКОЛАЕВА Татьяна Яковлевна - доктор мед. наук, заведующий кафедрой неврологии и психиатрии Медицинского института ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова». Адрес: 677000, г. Якутск, ул. Ойунского, 27. Контактный тел.: 89142661114. E-mail - tyanic@mail.ru.

NIKOLAEVA Tatyana Yakovlevna - Doctor of Medical Sciences, Head of the Department of Neurology and Psychiatry, Institute of Medicine, M.K. Ammosov North-Eastern Federal University. Address: 677000, Yakusk, ul. Oyunskogo, 27. Tel.: +79142661114. E-mail - tyanic@mail.ru

ГОВОРОВА Татьяна Гаврильевна - аспирант кафедры неврологии и психиатрии, заведующая учебно-научной лабораторией нейропсихофизиологических исследований Клиники Медицинского института ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова». Адрес: 677000, г. Якутск, ул. Ойунского, 27. Контактный тел.: 89241734839. E-mail - govorovatatyana@mail.ru.

GOVOROVA Tatiana Gavrilievna - postgraduate student, Department of Neurology and Psychiatry, Head of Neuropsychophysiologic Laboratory, Clinic of the M.K. Ammosov North-Eastern Federal University. Address: 677000, Yakusk, ul. Oyunskogo, 27. Tel.: +79241734839. E-mail - govorovatatyana@mail.ru

8 000 долларов год. Данное обстоятельство определяет социальное и экономическое бремя головной боли. В 2018 г. Международным обществом по изучению головных болей (International Headache Society) принято 3-е издание классификации расстройств, сопровождающихся головной болью. Согласно данной классификации, все головные боли разделяются на первичные, вторичные и краниальные невралгии. Несмотря на достижения современной медицины, в России сохраняется гиподиагностика первичных головных болей, что подтверждается результатами проведенных исследований. Наиболее частыми формами головных болей являются мигрень, головная боль напряжения и тригеминальные (вегетативные) цефалгии. В настоящей статье приводятся современные критерии диагностики первичных головных болей, обсуждается роль новых лекарственных средств, таких как антагонисты CGRP, инновационных методов нейро-модуляции (вагусная стимуляция, стимуляция затылочного нерва, устройства Cefaly). Также приводится собственное клиническое наблюдение за пациентом с головной болью.

Ключевые слова: головная боль, цефалгия, мигрень, головная боль напряжения, тригеминальные це-фалгии, диагностика, лечение, нейромодуляция, вагусная стимуляция, стимуляция затылочного нерва, антагонисты CGRP.

A. A. Tappakhov, T. E. Popova, A. E. Steblevskaya, T. Ya. Nikolaeva, T. G. Govorova

PRIMARY HEADACHES IN CLINICAL PRACTICE: MODERN VIEWS AND NEW OPPORTUNITIES

Abstract. Headaches are one of the most frequent complaints of patients in neurological practice. According to epidemiological studies, 79 % of the population of Europe, 75 % - Latvia, and 62 % - Russia suffer from cephalgia. Headaches are one of the common causes of disability, and the cost of treating one patient in the United States exceeds $ 8,000 a year. This circumstance determines the social and economic burden of the headache. In 2018, the International Headache Society adopted the 3rd edition of the International Classification of Headache Disorders. According to this Classification, all headaches are divided into primary, secondary and cranial neuralgia. Despite the achievement of modern medicine, Russia still faces hypodiagnosis of primary headaches. The most common forms of headaches are migraine, tension type headache and trigeminal (vegetative) cephalgia. This article presents the modern criteria for the diagnosis of primary headaches, discusses the role of new drugs, such as CGRP antagonists, innovative neuromodulation methods (vagus stimulation, occipital nerve stimulation, Cefaly devices). Our own clinical observation of a patient with a headache is presented.

Keyword: headache, cephalalgia, migraine, tension headache, trigeminal cephalgia, diagnostics, treatment, neuromodulation, vagus stimulation, occipital nerve stimulation, CGRP antagonists.

Введение.

Головная боль (цефалгия) входит в десятку самых частых причин нетрудоспособности, что определяет наносимый ею социальный и экономический ущерб [1]. Согласно последнему крупному исследованию бремени головной боли (2018), той или иной формой цефалгии страдают 79 % населения Европы, 75 % - в Латвии и 62 % - в России [2]. Установлено, что в России прямые затраты на лечение одного пациента с головной болью составляют до 3 600 рублей в год, в Европе - от 128 до 2 250 евро в год, в США - более 8 000 долларов [3].

В настоящее время Международное общество по изучению головных болей (International Headache Society) выделяет около 160 видов цефалий, из которых 95-97 % случаев составляют первичные головные боли, в первую очередь мигрень и головная боль напряжения (ГБН) [4]. В отличие от вторичных (симптоматических) головных болей, они характеризуются отсутствием органического поражения головного мозга, структур головы и шеи. Несмотря на четкие диагностические критерии, установленные Международным обществом по изучению головных болей, существуют определенные сложности в установлении диагноза и выборе оптимального, эффективного метода лечения [5]. По данным крупного исследования головной боли в России (г. Ростов-на-Дону) с участием 2753 пациентов, выявлено, что первичные формы головных болей составляют 91,4 % всех случаев, в т. ч. 66 % - с ГБН, 14 % - с мигренью [6]. Превалирование первичных форм головных болей было установлено в исследовании хронических цефалгий, проведенном в г. Санкт-Петербург в 2011 г. Так, доля симптоматических форм головных болей

после уточнения диагноза снизилась с 70 % до 14 %. Наиболее часто пациенты с первичными головными болями имели диагноз гипертензионно-гидроцефального синдрома, арахноидита, спондилогенной краниалгии и дисциркуляторной энцефалопатии [7]. Таким образом, несмотря на достижения современной медицины, существуют сложности в диагностике первичных головных болей, которые сопряжены с выбором неправильной тактики ведения пациентов, неэффективностью назначаемой терапии и ростом экономических затрат.

Цель работы: изучение распространенности первичных головных болей, современных критериев их диагностики для своевременного выявления и лечения.

Методика поиска.

Произведен поиск научных публикаций с ключевыми словами «головная боль» ("headache"), «мигрень» ("migraine"), «головная боль напряжения» ("tension type headache"), «кластерная головная боль» ("cluster headache), «тригеминальная вегетативная цефалгия» ("trigeminal autonomic cephalalgias") в базах MedLine (PubMed) и РИНЦ (elibrary.ru). Глубина поиска составила 10 лет. Статьи, опубликованные более 10 лет назад, включались в статью при наличии актуальной и оригинальной, по мнению авторов, информации.

Классификация первичных головных болей.

В 2018 г. принята новая 3-я версия Международной классификации головных болей (МКГБ-3), согласно которой выделяют следующие формы первичных головных болей: мигрень, головная боль напряжения (ГБН), тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии (ТВЦ) и другие первичные головные боли (кашлевая, связанная с физическим напряжением, сексуальной нагрузкой, и др.) [4].

Мигрень. Мигрень - идиопатическое заболевание, проявляющееся головной болью средней или значительной интенсивности, часто приступами односторонней головной боли пульсирующего характера, усиливающейся при физической нагрузке и сопровождающейся вегетативными симптомами, такими как тошнота, рвота, фотофобия и фонофобия [7].

При использовании визуальной аналоговой шкалы интенсивности боли (ВАШ) умеренная боль выявляется у 50,4 % пациентов с мигренью, тяжелая - у 48,7 % [8]. Шкала ВАШ представлена на рис. 1 [9], согласно которой легкая степень боли устанавливается при 1-3 баллах, средняя степень - 4-6, тяжелая - при 7-10 баллах.

No M operate "Worst

l'ai ri Fun Pain

01 234 56789 10

0 2 4 6 S 10

Рисунок 1. Визуальная аналоговая шкала оценки боли: 0 баллов - отсутствие боли, 10 баллов - невыносимая боль

Мигрень может дебютировать в любом возрасте, но в большинстве случаев начинается на 2-м и 3-м десятилетии. В раннем детстве мигрень несколько чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Однако с наступлением половой зрелости случаи заболевания регистрируются у женщин в три раза чаще, чем у мужчин. После 50 лет частота мигрени у женщин значительно снижается, приближаясь к 80 годам к аналогичному значению данного показателя у мужчин [10].

Генетическую основу мигрени составляют моногенные и полигенные формы. Широкий прорыв в этой области обеспечивается внедрением полногеномного поиска ассоциаций (GWAS -genome-wide association studies) [11]. Гены, ассоциированные с мигренью, отображены на рис. 2.

Рисунок 2. Гены, ассоциированные с мигренью (по Sutherland H. et al., 2017): красным цветом отображены моногенные формы, черным - полигенные

Большинство генов имеют нейронную или сосудистую функции. Также выявляются гены, ответственные за ионные каналы, глутаматергическую трансмиссию, болевую чувствительность и оксидантный стресс. Кроме того, один ген может отвечать за несколько функций [11].

В патогенезе мигрени рассматривается активация тригемино-васкулярной системы [12], однако значительный вклад в изучение механизма мигрени внесло открытие белка, связанного с геном кальцитонина (Calcitonin gene-related peptide - CGRP). CGRP является сильнодействующим сосудорасширяющим средством, который высвобождается из сенсорных нервов и участвует в болевых путях [13]. Экспериментально установлено, что именно повышение концентрации CGRP ассоциировано с приступом мигрени. К тому же открытие данного белка позволило разработать новый метод купирования болевого приступа - антагонистов CGRP.

Большинство приступов мигрени развивается спонтанно. Однако характерно наличие пусковых (триггерных) факторов, которые разделяют на несколько типов: 1) психофизиологические (чрезмерная нагрузка, плохой сон); 2) гормональные и соматические (менструация, прием контрацептивов, артериальная гипертония); 3) эмоциональные (тревога, депрессия); 4) диетические (алкоголь, шоколад, сыр); 5) экзогенные (изменение погоды, яркий свет, шум, курение) [12].

Диагностика мигрени основана исключительно на клинических критериях. В зависимости от наличия ауры мигрень делят на мигрень без ауры и мигрень с аурой. Аура представляет собой предшествующий головной боли очаговый неврологический симптом, продолжительность которого может варьировать от 5 до 60 мин. Аурой может быть нарушение зрения, зрительные, обонятельные, вкусовые, слуховые или тактильные галлюцинации, головокружение, оцепенение, проблемы с концентрацией и речью. Наиболее типична зрительная аура, проявляющаяся различными феноменами (в 90 % случаев): фотопсиями, мушками, односторонним выпадением полей зрения, мерцающей скотомой или зигзагообразной светящейся линией [14].

Диагностические критерии мигрени без ауры и мигрени с аурой представлены в табл. 1.

Таблица 1

Диагностические критерии мигрени (МКГБ-3, 2018)

Мигрень без ауры Мигрень с аурой

A. По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критериям B-D; B. Продолжительность приступов 4-72 ч. (без лечения или при неэффективном лечении); C. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик: 1. Односторонняя локализация, 2. Пульсирующий характер, 3. Интенсивность боли от средней до выраженной, 4. Головная боль ухудшается от обычной физической нагрузки или требует прекращения обычной физической активности (например, ходьба, подъем по лестнице) D. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов: 1. Тошнота и/или рвота 2. Фотофобия или фонофобия E. Головная боль не соответствует в большей степени другому диагнозу МКГБ-3 A. По крайней мере 2 атаки, отвечающие критериям В и С B. Один или более полностью обратимых симптомов ауры: 1. Зрительные 2. Сенсорные 3. Речь и/или язык 4. Моторные 5. Стволовые 6. Ретинальные C. 2 или более из перечисленных четырех характеристик: 1. По крайней мере, один симптом ауры, развивающийся в течение > 5 минут и/или 2 или более симптома, развивающихся последовательно; 2. Каждая аура длится 5-60 минут; 3. По меньшей мере, один симптом ауры унила-теральный; 4. Головная боль начинается во время ауры или в течение 60 мин после ее начала. D. Не подходит под критерии других диагнозов МГКБ-3 и исключена транзиторная ишемическая атака

Следует отметить, что в отдельную форму вынесена хроническая мигрень, которая диагностируется в том случае, если приступы беспокоят 15 дней в месяц и больше на протяжении 3 месяцев [4].

Лечение мигрени должно быть направлено на купирование острого приступа и профилактику их развития. Для купирования приступа мигрени могут применяться простые анальгетики, например, ацетилсалициловая кислота в дозе 1000 мг внутрь, напроксен 500-1000 мг внутрь. При средней и тяжелой интенсивности головной боли следует назначать агонисты серотонино-вых рецепторов типа 5НТ1 - триптаны, например, суматриптан 50-100 мг внутрь, элетриптан 40 мг внутрь [15]. Данные препараты обладают высокой эффективностью и высоким уровнем доказательности (уровень А), однако с целью профилактики лекарственного абузуса допустимо использование простых анальгетиков в монотерапии не более 14 дней в месяц, комбинированных анальгетиков - не более 9 дней [12,14].

Профилактическое лечение мигрени показано всем пациентам с частой эпизодической и хронической формами болезни. Продолжительность лечения может достигать 6 месяцев, после чего должна быть проведена попытка отмены препарата [14]. Лекарственные средства Таблица 2. для профилактического лечения мигрени отображены в табл. 2.

Таблица 2

Лекарственные средства для профилактики приступов мигрени

Препарат Суточная доза, мг Уровень доказательности

Бета-блокаторы:

метопролол 50-200 А

пропранолол 40-240 А

Сартаны: кандесартан 16 А

Антиконвульсанты

вальпроевая кислота 500-1000 А

топирамат 25-100 А

Ботулинический токсин типа А 155-195 ЕД А

Антидепрессанты:

амитриптиллин 50-100 В

венлафаксин 75-150 В

Другие средства:

напроксен 500-1000 В

бисопролол 5-10 В

ацетилсалициловая кислота 300 С

габапентин 1200-1600 С

Новым шагом в оказании медицинской помощи пациентам с мигренью станет внедрение в клиническую практику лекарственных средств - антагонистов CGRP. В настоящее время разработаны антагонисты рецептора CGRP (джепанты): ольцеджепант, телкаджепант, римеджепант, уброджепант. Помимо них также созданы анти-CGRP-моноклональные антитела: эренумаб, галканезумаб, фреманезумаб, эптинезумаб [16].

Другими инновационными методами лечения мигрени являются использование устройства Cefaly для стимуляции надглазничного нерва (одобрено FDA в 2014 г., в РФ не зарегистрировано) [17], неинвазивная стимуляция блуждающего нерва (одобрено FDA в 2018 г.) [18] и транскраниальная стимуляция затылочного нерва [19].

Головная боль напряжения (ГБН) является наиболее распространенной формой цефал-гии. По данным эпидемиологических исследований, ГБН в течение жизни испытывают до 78 % населения, причем у 24-37 % пациентов приступы наблюдаются несколько раз в месяц, у 10 % - еженедельно и у 2-3 % - практически ежедневно [20]. Соотношение женщин и мужчин составляет 5:4, средний возраст начала приходится на возраст от 25 до 30 лет, а пик распространенности наблюдается в возрастной группе от 30 до 39 лет, после 40 лет частота болезни начинает снижаться [21].

Точная этиология ГБН до настоящего времени не установлена, предполагается нейроби-ологическая причина заболевания. Перикраниальные миофасциальные механизмы, вероятно, играют роль в развитии эпизодической ГБН, тогда как сенсибилизация болевых путей в центральной нервной системе, возникающих в результате длительных ноцицептивных стимулов из перикраниальных миофасциальных тканей, по-видимому, отвечает за преобразование эпизодической ГБН в хроническую [22]. Диагностические критерии ГБН представлены в табл. 3.

Таблица 3

Диагностические критерии ГБН (МКГБ-3, 2018)

A. Продолжительность головной боли от 30 минут до 7 дней

B. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик:

1. двусторонняя локализация;

2. сжимающий / давящий (непульсирующий) характер;

3. интенсивность боли от легкой до умеренной;

4. головная боль не усиливается от обычной физической нагрузки (например, ходьба, подъем по лестнице);

C. Оба симптома из нижеперечисленных:

1. отсутствие тошноты или рвоты (возможно снижение аппетита);

2. только фотофобия или только фонофобия;

D. Не соответствует другим критериям МКГБ-3

Эпизодическая ГБН диагностируется при частоте приступов от 1 до 15 дней в месяц (от 12 до 180 дней в год), хроническая ГБН - при частоте не менее 15 дней в месяц [4].

Провоцирующими факторами развития ГБН являются стрессы, физическое и психическое переутомление, нерегулярное питание и нарушение сна. У большинства пациентов отмечается повышенная тревожность, сниженный фон настроения, тоска, апатия или, наоборот, агрессивность и раздражительность, плохое качество ночного сна [15].

Лечение ГБН включает профилактику эмоционально-личностных нарушений, мышечно-то-нического синдрома и предотвращение развития лекарственного абузуса. Для оптимального лечения важным аспектом является ведение пациентом дневника головной боли. С целью купирования приступа ГБН применяются простые анальгетики (ибупрофен 200-400 мг, напроксен 375-550 мг, кетопрофен 25-50 мг, парацетамол 1000 мг, аспирин 500-1000 мг). Миорелаксан-ты, триптаны не доказали свою эффективность в купировании приступов ГБН, использование опиоидов сопровождается риском абузусной головной боли. С целью предупреждения приступов головных болей рекомендуются нефармакологические методы, такие как поведенческая терапия, биологически обратная связь, физиолечение, массаж [22]. Из лекарственных средств для профилактики ГБН применяются амитриптилин 30-75 мг (уровень А), венлафаксин 150 мг (уровень В), кломипрамин 75-150 мг (уровень В) и мапротилин 75 мг (уровень В) [23].

Тригеминальные вегетативные цефалгии (ТВЦ) характеризуются относительно короткими по продолжительности односторонними приступами сильной головной боли, сопровождающимися вегетативными симптомами на стороне цефалгии (инъекция сосудов конъюнктивы, слезотечение, ринорея, миоз, птоз, синдром Горнера) [15]. Согласно МКГБ-3 к ТВЦ относят кластерную (пучковую) головную боль, пароксизмальную гемикранию, кратковременные невралгические головные боли и hemicrania continua [4]. Основным отличительным признаком является продолжительность цефалгического приступа.

Кластерная (пучковая) головная боль (КГБ) проявляется строго односторонними приступами головной боли продолжительностью от 15 до 180 мин с частотой до 8 раз в сутки. Из-за высокой частоты приступов данный тип головной боли оказывает существенное негативное влияние на качество жизни, сопровождается развитием депрессии, тревоги, в некоторых случаях может привести к суицидальным мыслям [24].

КГБ чаще дебютирует в возрасте 30 лет, однако описаны случаи развития болезни в 2 года и 83 лет. В отличие от мигрени КГБ в три раза чаще встречается у мужчин [25]. Выявление семейных случаев заболевания поддерживает его генетическую основу. Так, наличие родственника первой степени родства с КГБ увеличивает риск развития заболевания в 18 раз [26]. Однако до настоящего времени не установлены гены, ассоциированные с развитием КГБ. Предполагается роль мутации в гене активирующего аденилатциклазу полипептида гипофиза (PACAP - pituitary adenylate cyclase-activating polypeptide), поскольку приступы сопровождаются повышением концентрации данного белка в плазме крови [27].

Патофизиология болевого синдрома при КГБ окончательно не выяснена. Однако установлено, что в генерации боли необходимо взаимодействие трех ключевых структур: тригемино-васкулярной системы, парасимпатических нервных волокон (вегетативного рефлекса тройничного нерва) и гипоталамуса [24].

Для купирования болевого приступа наиболее эффективными средствами являются трипта-ны для подкожного введения или интраназального использования, поскольку прием препаратов внутрь не является оптимальным выбором в связи с короткими эпизодами боли [15]. Особенностью КГБ является положительный ответ у 2/3 пациентов на вдыхание 100 % раствора кислорода через маску со скоростью 12-15 л/мин [28]. Другим эффективным способом является интраназальное введение 4-10 % раствора лидокаина, который назначается при неэффективности триптанов и оксигенотерапии [29].

С целью предиктивной терапии при КГБ широко используется верапамил 240-360 мг/сут (уровень А), преднизолон 60 мг/сут с постепенным снижением через 5-10 дней (уровень А), препараты лития в дозе 600-1500 мг/сут (уровень В) и топирамат 100 мг/сут (уровень В) [30].

В настоящее время проводятся исследования анти-CGRP-моноклональных антител (фрема-незумаб и галканезумаб) [24]. Высокая эффективность в снижении частоты приступов выявлена при электрической стимуляции крыловидно-небного ганглия, затылочного и блуждающего нервов, однако высокий риск осложнений и высокая стоимость проведения операций ограничивают их широкое внедрение [31, 32].

Пароксизмальная гемикрания характеризуется короткими приступами головных болей продолжительностью от 2 до 30 минут и частотой более 5 раз в день. Важной отличительной особенностью данного типа цефалгии является драматический эффект на прием индометацина [33].

Кратковременные односторонние невралгические головные боли с инъецированием конъюнктивы и слезотечением (SUNCT - Short-lasting, Unilateral, Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearin) отличаются сверхкороткой продолжительностью, которая составляет от 5 до 240 сек, а также сверхвысокой частотой до 200 приступов в сутки [34]. Эффективных методов лечения SUNCT не разработано. В единичных исследованиях показана эффективность ламотриджина, топирамата и габапентина, а также термокоагуляции тройничного нерва и баллонной компрессии тригеминального нерва [15].

На рис. 3 отображена сводная схема дифференциальной диагностики первичных головных болей.

Исключены вторичные формы талонной боли

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Пульсиругащан, односторонняя

Давящая, двусторонняя

L- 4 — 72 ч

КЗ ■ сщ

Есть Нет

ЕЯ ■ ЕЯ

Мигрень ■ Мигрень с

без ауры avpoft

■

Наблюдается 2 15 дн / мес

Хроническая мигрень

L hit достигает 4 часои

&вгетатинные симптомы

кгя кгя!

| М» И/А 2 -20 мин, I &Р/Д I is-isommh, 1 и-ер/д |

К. .Я к Я

SUNCT I ПдрдмрО' I ччльнм | ncMj цранч:» | Клпстгрмлп 1 полоска!! 1 боль |

Имдамечцин

30 мин — 1 дней

3>14 дк/мсс

Нечастая ЭГБН Частая ЭГБН

ЕЯ

Треыиа, репрессия, нг усиливайся [гт рбиччой+«Л«ГС*оН H»rpyjm, гкщчпшна напряжение перинрэинальныи мышц

Рисунок 3. Дифференциальная диагностика первичных головных болей. Условные обозначения: Ь - продолжительность приступа; SUNCT - кратковременные односторонние невралгические головные боли с инъецированием конъюнктивы и слезотечением; ЭГБН - эпизодическая головная боль напряжения; ХГБН - хроническая головная боль напряжения

Важным этапом диагностики головных болей является исключение других причин, провоцирующих приступ цефалгии. Сигналами опасности («красными флагами») могут явиться: 1) громоподобная головная боль с «взрывоподобным» или внезапным началом; 2) головная боль с атипичной аурой (длительность более 1 часа); 3) аура без головной боли без указаний на мигрень с аурой в анамнезе; 4) аура, впервые возникшая у пациентки, принимающей комбинированные оральные контрацептивы; 5) впервые возникшая головная боль у пациента старше 50 лет; 6) нарастающая головная боль, усиливающаяся в течение нескольких недель и более; 7) головная боль, усиливающиаяся при изменении позы или нагрузках, повышающих внутричерепное давление (кашель, чихание, натуживание); 8) вновь возникшая головная боль у пациента с онкологическим заболеванием, ВИЧ-инфекцией или иммунодефицитом в анамнезе. При выявлении данных признаков необходимо проведение дополнительных методов исследования, ведущим из которых является магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Помимо этого, согласно Национальному руководству по неврологии (2018), показанием для проведения дополнительных исследований является требование пациента или его родственника [35].

Общими целями лечения независимо от вида ГБ являются: уменьшение интенсивности и частоты ГБ; возврат утраченных из-за ГБ физической и умственной работоспособности;

повышение качества жизни пациента; формирование у пациента адаптивного поведения; профилактика рецидивов ГБ; выявление и устранение триггеров ГБ; лечение коморбидной патологии [3], что наглядно демонстрирует наше собственное клиническое наблюдение.

Клинический случай.

Женщина, 64 года, обратилась на прием с жалобами на ежедневные ноющие головные боли сжимающего/давящего характера по типу «обруча» (ВАШ = 3-5 баллов); прерывистый сон с частыми ночными пробуждениями, затруднением засыпания, тревожные навязчивые мысли, эмоциональную лабильность, плаксивость. Головная боль может развиться в любое время суток, но чаще утром.

Из анамнеза заболевания: головные боли появились после 50 лет, купировались приемом кетотифена. Последние 10 лет принимает амигренин (суматриптан) по 1-2 таб. 2-3 раза в неделю, на фоне чего головная боль купируется, но вновь возобновляется через 2-3 дня. В возрасте 62 лет перенесла сильный психоэмоциональный стресс (смерть мужа), после чего нарушился сон, появилась тревожность, плаксивость. В настоящее время головные боли беспокоят более 15 дней в мес. Сосудистого анамнеза нет.

В неврологическом статусе: «Сознание ясное. Со стороны черепных нервов слабость конвергенции. Парезов нет. Рефлексы с рук и ног живые, равные. Координация не нарушена. Ме-нингеальных и патологических знаков нет».

Шкала HADS: тревога - 14 баллов, депрессия - 10 баллов.

МРТ головного мозга без патологии (рис. 4).

Рисунок 4. МРТ головного мозга пациентки

Наличие характерной головной боли по типу «обруча», отсутствие очаговой симптоматики, наличие дополнительных симптомов (тревожность, эмоциональная лабильность, плаксивость, нарушение сна) позволило выявить хроническую ГБН. Обращает внимание частый прием су-матриптана, что позволяет заподозрить наличие также абузусной головной боли. Проведена беседа о максимальном воздержании и постепенной отмене суматриптана, рекомендованы ре-лаксирующие процедуры. Учитывая тип головной боли, наличие тревоги и депрессии показано назначение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина - венла-факсина с титрованием дозы до 75-150 мг в сутки. При эпизодах боли возможен прием простых анальгетиков (парацетамола 1000 мг).

Заключение.

Диагностика головных болей является ответственной задачей для врача, особенно на амбу-латорно-поликлиническом этапе. В то же время своевременное лечение снижает риски развития серьезных осложнений, например, мигренозного инфаркта мозга. Хотя большинство головных болей составляют первичные ее формы, при постановке диагноза необходимо учитывать анамнестические данные, неврологические симптомы, которые могут указать на вторичный характер цефалгии. Редкие формы первичной головной боли, немедикаментозные методы лечения составляют отдельные темы, выходящие за рамки данной статьи.

Литература

1. Стайнер, Т. Д. Европейские принципы ведения пациентов с наиболее распространенными формами головной боли в общей практике / пер. с англ. Ю. Э. Азимовой, В. В. Осиповой. - М.: ООО "ОГГИ.РП", 2010. - 56 с.

2. Saylor, D. The Global Burden of Headache / D. Saylor, T. Steiner // Semin. Neurol. - 2018. - Vol. 38, No. 2. - P. 182-190.

3. Менеджмент первичных головных болей у взрослых / А. В. Кондратьев, Н. А. Шнайдер, И. П. Ар-тюхов и др. - Красноярск, ООО «Знак»,. - 2019. - 208 с.

4. Vincent, M. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition / M. Vincent, S. Wang // Cephalalgia. - 2018. -Vol. 38, No. 1. - P. 1-211.

5. Клинические рекомендации по диагностике и лечению головной боли напряжения / Е. Р. Лебедева, М. В. Наприенко, В. В. Осипова и др. // РМЖ. - 2016. - Vol. 7. - С. 411-419.

6. Куцемелов, И. Б. Эпидемиология первичной головной боли (по данным популяционного исследования взрослого населения г. Ростова-на-Дону / И. Б. Куцемелов, Г. Р. Табеева // Боль. - 2004. - Т. 4, № 5. - С. 28-34.

7. Диагностика первичных и симптоматических форм хронической ежедневной головной боли / А. В. Амелин, Ю. Н. Богданова, М. И. Корешкина и др. // Журнал неврологии и психиатрии. - 2011. -Т. 111, № 4. - С. 82-84.

8. Kelman, L. Pain characteristics of the acute migraine attack / L. Kelman // Headache. - 2006. - Vol. 46, No. 6. - P. 942-953.

9. Assessment of pruritus intensity: prospective study on validity and reliability of the visual analogue scale, numerical rating scale and verbal rating scale in 471 patients with chronic pruritus / F. Fritz, S. Stander, J. Gerss et al. // Acta Derm. Venereol. - 2012. - Vol. 92, No. 5. - P. 502-507.

10. Sex and Gender Differences in Migraine—Evaluating Knowledge Gaps / J. Pavlovic, J. Kempner, R. Shapiro et al. // J. Women's Heal. - 2018. - Vol. 27, No. 8. - P. 965-973.

11. Sutherland, H.G. Genetics of Migraine: Insights into the Molecular Basis of Migraine Disorders / H. G. Sutherland, L. R. Griffiths // Headache. - 2017. - Vol. 57, No. 4. - P. 537-569.

12. Шагбазян, А.Э. Клинический анализ триптанов для купирования приступов мигрени / А. Э. Шаг-базян, Е. М. Евдокимова, Г. Р. Табеева // РМЖ. - 2017. - Vol. 9, № 25. - P. 660-663.

13. Diagnosis and Treatment of Headache / J. Beithon, M. Gallenberg, K. Johnson et al. - Eleventh e. Bloomington, MN : Institute for Clinical Systems Improvement, 2013. - 90 p.

14. Диагностика и лечение мигрени: рекомендации российских экспертов / В. В. Осипова, Е. Г. Филатова, А. Р. Артеменко и др. // Журнал неврологии и психиатрии. - 2018. - Т. 48, № 5. - С. 621-635.

15. Табеева, Г. Р. Головная боль: руководство для врачей / Г. Р. Табеева - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. -296 с.

16. Dynamic changes in CGRP, PACAP, and PACAP receptors in the trigeminovascular system of a novel repetitive electrical stimulation rat model: Relevant to migraine / Q. Zhang, X. Han, H. Wu et al // Mol. Pain. -2019. - Vol. 15.

17. Penning, S. A survey on migraine attack treatment with the CEFALY® device in regular users. / S. Penning, J. Schoenen / Acta Neurol. Belg. - 2017. - Vol. 117, No. 2. - P. 547-549.

18. Noninvasive vagus nerve stimulation as acute therapy for migraine: The randomized PRESTO study / C. Tassorelli, L. Grazzi, M. De Tommaso et al. // Neurology. - 2018. - Vol. 91, No. 4. - P. e364-e373.

19. Occipital nerve stimulation for chronic migraine-A systematic review and meta-analysis / Y. Chen, G. Bramley, G. Unwin et al. // PLoS One. - 2015. - Vol. 10, No. 3. - P. 1-16.

20. Has the prevalence of migraine and tension-type headache changed over a 12-year period? A Danish population survey / A. Lyngberg, B. Rasmussen, T. Jorgensen et al. // Eur. J. Epidemiol. - 2005. - Vol. 20, No. 3. - P. 243-249.

21. The global burden of headache: a documentation of headache prevalence and disability worldwide / L. Stovner, K. Hagen, R. Jensen et al. // Cephalalgia. - 2007. - Vol. 27, No. 3. - P. 193-210.

22. Chowdhury, D. Tension type headache / D. Chowdhury // Ann. Indian Acad. Neurol. - 2012. - Vol. 15, No. 5. - P. 83.

23. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache - report of an EFNS task force / L. Bendtsenm S. Evers, M. Linde et al. // Eur. J. Neurol. - 2010. - Vol. 17, No. 11. - P. 1318-1325.

24. Hoffmann, J. Diagnosis, pathophysiology, and management of cluster headache / J. Hoffmann, A. May // Lancet Neurol. - 2018. - Vol. 17, No. 1. - P. 75-83.

25. Russell, M. B. Epidemiology and genetics of cluster headache / M. B. Russell // Lancet. Neurol. - 2004. - Vol. 3, No. 5. - P. 279-283.

26. Familial cluster headache: a series of 186 index patients / M. Amrani, A. Ducros, P. Boulan et al. // Headache. - 2002. - Vol. 42, No. 10. - P. 974-977.

27. Release of PACAP-38 in episodic cluster headache patients - an exploratory study / B. Tuka, N. Szabo, E. Toth et al. // J. Headache Pain. - 2016. - Vol. 17, No. 1. - P. 69.

28. Cohen, A. S. High-flow oxygen for treatment of cluster headache: a randomized trial / A. S. Cohen, B. Burns, P. J. Goadsby // JAMA. - 2009. - Vol. 302, No. 22. - P. 2451-2457.

29. The effect of intranasal cocaine and lidocaine on nitroglycerin-induced attacks in cluster headache / A. Costa, E. Pucci, F. Antonaci et al. // Cephalalgia. - 2000. - Vol. 20, No. 2. - P. 85-91.

30. EFNS guidelines on the treatment of cluster headache and other trigeminal-autonomic cephalalgias /

A. May, M. Leone, J. Afra et al. // Eur. J. Neurol. - 2006. - Vol. 13. - P. 1066-1077.

31. Non-Invasive Vagus Nerve Stimulation for the Acute Treatment of Cluster Headache: Findings From the Randomized, Double-Blind, Sham-Controlled ACT1 Study / S. Silberstein, L. Mechtler, D. Kudrow et al. // Headache. - 2016. - Vol. 56, No. 8. - P. 1317-1332.

32. Occipital nerve stimulation for intractable chronic cluster headache or migraine: a critical analysis of direct treatment costs and complications / O. Mueller, H. Diener, P. Dammann et al. // Cephalalgia. - 2013. -Vol. 33, No. 16. - P. 1283-1291.

33. Osman, C. Paroxysmal hemicranias / C. Osman, A. Bahra // Ann. Indian Acad. Neurol. - 2018. - Vol. 21, No. 5. - P. 16.

34. Arca, K. N. SUNCT and SUNA: an Update and Review / K. N. Arca, R. B. Halker Singh // Curr. Pain Headache Rep. Current Pain and Headache Reports, 2018. Vol. 22, № 8.

35. Неврология. Национальное руководство. Том Т. 1 / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова,

B. И. Скворцовой, А. Б. Гехт - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 880 с.

References

1. Stajner, T. D. Evropejskie principy vedenija pacientov s naibolee rasprostranennymi formami golovnoj boli v obshhej praktike / per. s angl. Ju. Je. Azimovoj, V. V. Osipovoj. - M.: OOO "OGGI.RP", 2010. - 56 s.

2. Saylor, D. The Global Burden of Headache / D. Saylor, T. Steiner // Semin. Neurol. - 2018. - Vol. 38, No. 2. - P. 182-190.

3. Menedzhment pervichnyh golovnyh bolej u vzroslyh / A. V. Kondrat'ev, N. A. Shnajder, I. P. Artjuhov i dr. - Krasnojarsk, OOO Znak. - 2019. - 208 s.

4. Vincent, M. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition / M. Vincent, S. Wang // Cephalalgia. - 2018. -Vol. 38, No. 1. - P. 1-211.

5. Klinicheskie rekomendacii po diagnostike i lecheniju golovnoj boli naprjazhenija / E. R. Lebedeva, M. V. Naprienko, V. V. Osipova i dr. // RMZh. - 2016. - Vol. 7. - S. 411-419.

6. Kucemelov, I. B. Jepidemiologija pervichnoj golovnoj boli (po dannym populjacionnogo issledovanija vzroslogo naselenija g. Rostova-na-Donu / I. B. Kucemelov, G. R. Tabeeva // Bol'. - 2004. - T. 4, № 5. - S. 28-34.

7. Diagnostika pervichnyh i simptomaticheskih form hronicheskoj ezhednevnoj golovnoj boli / A. V. Amelin, Ju. N. Bogdanova, M. I. Koreshkina i dr. // Zhurnal nevrologii i psihiatrii. - 2011. - T. 111, № 4. - S. 82-84.

8. Kelman, L. Pain characteristics of the acute migraine attack / L. Kelman // Headache. - 2006. - Vol. 46, No. 6. - P. 942-953.

9. Assessment of pruritus intensity: prospective study on validity and reliability of the visual analogue scale, numerical rating scale and verbal rating scale in 471 patients with chronic pruritus / F. Fritz, S. Stander, J. Gerss et al. // Acta Derm. Venereol. - 2012. - Vol. 92, No. 5. - P. 502-507.

10. Sex and Gender Differences in Migraine-Evaluating Knowledge Gaps / J. Pavlovic, J. Kempner, R. Shapiro et al. // J. Women's Heal. - 2018. - Vol. 27, No. 8. - P. 965-973.

11. Sutherland, H.G. Genetics of Migraine: Insights into the Molecular Basis of Migraine Disorders / H. G. Sutherland, L. R. Griffiths // Headache. - 2017. - Vol. 57, No. 4. - P. 537-569.

12. Shagbazjan, A.Je. Klinicheskij analiz triptanov dlja kupirovanija pristupov migreni / A. Je. Shagbazjan, E. M. Evdokimova, G. R. Tabeeva // RMZh. 2017. Vol. 9, № 25. P. 660-663.

13. Diagnosis and Treatment of Headache / J. Beithon, M. Gallenberg, K. Johnson et al. - Eleventh e. Bloomington, MN : Institute for Clinical Systems Improvement, 2013. - 90 p.

14. Diagnostika i lechenie migreni: rekomendacii rossijskih jekspertov / V. V. Osipova, E. G. Filatova,

A. R. Artemenko i dr. // Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S. S. Korsakova. - 2018. - T. 48, № 5. - S. 621-635.

15. Tabeeva, G. R. Golovnaja bol': rukovodstvo dlja vrachej / G. R. Tabeeva - M.: GJeOTAR-Media, 2018.

- 296 s.

16. Dynamic changes in CGRP, PACAP, and PACAP receptors in the trigeminovascular system of a novel repetitive electrical stimulation rat model: Relevant to migraine / Q. Zhang, X. Han, H. Wu et al // Mol. Pain. -2019. - Vol. 15.

17. Penning, S. A survey on migraine attack treatment with the CEFALY® device in regular users / S. Penning, J. Schoenen / Acta Neurol. Belg. - 2017. - Vol. 117, No. 2. - P. 547-549.