CC BY
0
| ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2023; ТОМ 68; №2 |
почечная недостаточность с необходимостью гемодиализа (я=2), пневмония (я=2). У 5 (38,46%) из 13 пациентов отмечено существенное удлинение срока между обращением за медицинской помощью по поводу ПИ и началом ХТ гемобластоза, которое варьировало от 18 до 49 суток. Промедление с ХТ было связано с неустановленным диагнозом гемобластоза (ОМЛ в 2 случаях, множественная миелома в 1), прогрессированием ПИ и сепсисом на фоне нейтропении.
Заключение. ПИ может быть инфекционным осложнением, развивающимся в дебюте онкогематологического заболевания. В этой связи крайне важным является выполнение перед операцией общего анализа крови с лейкоцитарной формулой. Неустановленный диагноз гемобластоза и неэффективность оперативного лечения пара-проктита у больных с нейтропенией были главными причинами промедления в противоопухолевом лечении.
Штыркова С.В., Данишян К.И., Чабаева Ю.А., Куликов С.М., Клясова Г.А.
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ РЕЦИДИВОВ ПЕРИАНАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОПУХОЛЕВЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
СИСТЕМЫ КРОВИ
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва
Введение. Отличительной особенностью перианальной инфекции (ПИ) является рецидивирующее течение.
Цель. Изучение факторов риска развития рецидивов ПИ у пациентов с опухолевыми заболеваниями системы крови.
Материалы и методы. В проспективное одноцентровое исследование (2016—2020 гг.) были включены пациенты с опухолевыми заболеваниями системы крови, у которых на любом этапе химиотерапии (ХТ) развились эпизоды ПИ. Изучение факторов риска рецидивов ПИ проводили в ходе сравнения отдельных клинических параметров групп пациентов, имевших один и несколько инфекционных эпизодов.
Результаты. Всего было изучено 158 эпизодов ПИ у 132 пациентов (мужчин — 64; женщин — 68), медиана возраста 40 лет (17—77)). Рецидивы ПИ развились у 22 (16,67%) пациентов. Развитие рецидивов отмечено чаще у пациентов с острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) (63,64%), чем у пациентов с другими гемобластозами (37,27%) (ОР 2,94; 95% ДИ 1,14-7,62; р <0,0320). Повторные эпизоды ПИ возникли на фоне проведения программ ХТ в 96,15% случаев, чаще на этапе консолидации ХТ острых лейкозов (38,5%), чем на других этапах терапии (17,42%) (ОР 2,96; 95% ДИ 1,19-7,35; р <0,013). Источниками инфицирования при рецидивах являлись анальные трещины
10
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
04
03
& 02
m
0.1
оо
- ОМЛ (п = 55)
другое заболевание (п — 77)
Log-rank р = 0,1034
_1_ 0,21 1—и-
rJ-1 1 0,11 ! Г—Г II 1 1 1
~г
"Т"
"Т"
~г
30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
ДНИ
Рис. 1. Вероятность развития рецидива перианальной инфекции в зависимости от варианта гематологического заболевания
(38,46%), параректальные свищи (23,08%), язвы перианальной кожи (15,38%), крипты анального канала (11,54%). Идентичный источник инфицирования при первичном и повторном эпизодах был определен в 17 (65,38%) из 26 случаев. Вероятность развития рецидива ПИ после первого эпизода имела максимальное значение (12%) на сроке 90 дней и была выше у пациентов с ОМЛ (21%) (рис. 1) и у пациентов, имевших исходно параректальные свищи (26%) (рис. 2). Рецидивы ПИ, связанные с наличием параректального свища, возникли у 6 (75%) из 8 пациентов, если на первом этапе было выполнено только дренирование абсцесса. После оперативного лечения параректаль-ных свищей рецидивов не было отмечено. Значимыми факторами риска развития рецидивов ПИ при проведении многофакторного анализа явились ОМЛ (ОР 2,38; 95% ДИ 0,94-6,0; />=0,0651), наличие параректального свища в качестве источника инфицирования (ОР 2,70; 95% ДИ 1,04-6,70; р=0,0412).
Заключение. Значимыми факторами риска развития рецидивов ПИ явились ОМЛ, наличие параректального свища в качестве источника инфицирования. Дренирование криптогенных параректальных абсцессов следует сочетать с оперативным лечением параректальных свищей.
Рис. 2. Вероятность развития рецидива перианальной инфекции в зависимости от источника инфицирования
Штыркова С.В., Соболева О.А., Сабиров К.Р., Новиков В.А., Данишян К.И. СЛОЖНЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА У ПАЦИЕНТОВ С ОПУХОЛЕВЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВИ
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва
Введение. Инфекционные поражения клетчаточных пространств и органов малого таза у онкогематологических пациентов ассоциированы с высокой летальностью (более 60%) по причине сложной диагностики, высокой частоты сепсиса, длительной репарации ран и отсутствия возможности для реализации программ химиотерапии (ХТ).
Цель. Разработать алгоритм диагностики и тактику лечения сложных форм острого парапроктита (ОП) у онкогематологических больных.
Материалы и методы. В исследование, выполненное в НМИЦ гематологии с января 2021 по декабрь 2022 г., были включены пациенты с гемобластозами и сложными формами ОП: супралеваторным абсцессом, флегмоной таза, поражением тазовых органов или прямой кишки выше зубчатой линии. Объем поражения оценивался клинически и по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ). Проводили микробиологическое исследование ректальных мазков или биоптатов ран. При температуре тела 38 °С и выше исследовали
гемокультуру. Дренирование абсцессов выполняли параректальным доступом. Антибактериальную терапию начинали до операции и продолжали в послеоперационном периоде до нормотермии и редукции очагов инфекции. Сигмостомию выполняли пациентам с обширными параректальными ранами, нейтропенией, сепсисом. Вакуум-инстилляционная терапия применялась у стомированных больных.
Результаты. Сложные формы ОП были выявлены у 7 (8,97%) из 78 пациентов с ПИ. Мужчин было 4, женщин — 3, в возрасте от 32 до 63 лет (медиана 48,9). Острые лейкозы были у 5 пациентов (острый миелоидный лейкоз n=3, острый лимфобластный лейкоз n=2), ХТ проводилась 4 больным. Лейкоциты <1000х109 /л были у 5 (71,42%) пациентов. В связи с сепсисом 4 пациента находились в отделении реанимации. Пельвиоректальные абсцессы были выявлены у всех пациентов, у 2 — перфорация прямой кишки, у 1 — флегмона промежности, у 1 — ректовагинальный свищ. Диагноз, установленный при визуальном осмотре, был скорректирован после МРТ в 6 из 7 случаев. После МРТ у 4 пациентов обнаружены абсцессы, у 2 — перфорация прямой кишки. Возбудители были представлены ассоциациями микроорганизмов, чаще встречались штаммы
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Klebsiella spp. (34,78%); Pseudomonas aeruginosa (17,39%) и Candida spp. (13,04%). Гемокультуры получены у 4 (57,14%) больных и были представлены KlebsielIa pneumoniae БЛРС (n=2), Escherichia coli БЛРС (n=1), Pseudomonas aeruginosa (n=1). Дренирование абсцессов выполнено всем пациентам, в 3 случаях — сигмостомия и вакуум-инстил-ляционная терапия. В послеоперационном периоде во всех случаях отмечалась фебрильная лихорадка с периодами нормотермии в течение 1 месяца. Повторные операции были выполнены 5 (71,42%) пациентам и включали иссечение параректального свища — 1, пластику ректовагинальной перегородки — 1, пластику промежности — 1, закрытие сигмостомы — 2. Репарация ран была достигнута у всех пациентов. Умерло 2 пациента в сроки 50 и 215 дней от причин, не связанных с ОП.
Заключение. МРТ органов малого таза — метод диагностики, необходимый для определения объема поражения при сложных формах ОП. Основными методами контроля инфекции являются дренирование абсцессов и антибактериальная терапия. C целью стимуляции репарации ран при сложных формах ОП возможно применение вакуум-инстиляционной терапии.
Янбухтина В.Р.1, Моисеев И.С.1, Трофимов В.И.2
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛЕКАРСТВЕННО-ИНДУЦИРОВАННОГО ТОКСИЧЕСКОГО И ИНФЕКЦИОННОГО
ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ У ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
'НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой, г.
университет имени акад. И.П.
Введение. Дифференциальная диагностика поражения легких различной этиологии у пациентов онкогематологического профиля сложна, поскольку проявления этого поражения при различных вариантах лечения неспецифичны. Самой частой причиной изменений в бронхолегочной системе являются инфекции, однако неинфекционные причины также вносят значительный вклад в клиническое течение гемобластоза и смертность пациентов. Одной из наиболее актуальных проблем последних лет является лекарственно-индуцированное поражение легких, для которого на настоящий момент не существует утвержденных рекомендаций с дифференциально-диагностическими критериями.
Цель. Выявление сходств и различий между пневмотоксическим и инфекционным процессом по данным, рутинно получаемым в реальной клинической практике, поиск специфических характеристик и оценка перспектив дополнительных методов исследования.
Материалы и методы. В группу исследования вошло 38 пациентов с поражением легких, вызванным получаемой специфической лекарственной терапией (группа 1). В группу сравнения вошло 38 пациентов с инфекционным поражением легких, получающих те же препараты (группа 2). Были ретроспективно изучены данные анамнеза, клинического течения, инструментальных исследований и стандартных лабораторных исследований. Для анализа использовались непараметрические статистические методы: критерий Манна — Уитни, хи-квадрат, критерий Краскела — Уоллеса. Для оценки чувствительности и специфичности различных факторов в отношении лекарственно-индуцированного поражения производилось построение ROC-кривых.
Результаты. Среди пациентов с лекарственно-индуцированным поражением легких преобладали больные с лимфомами (63%, ^=0,02). У пациентов, перенесших аллогенную трансплантацию
Санкт-Петербург, 2Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский Павлова, г. Санкт-Петербург
гемопоэтических стволовых клеток, пневмотоксические осложнения развивались не ранее чем через месяц после вмешательства, инфекционные — только в ранние сроки (^=0,02). Были выявлены статистически значимые различия в преобладании у пациентов с лекарственно-индуцированным поражением отягощенного аллергологического анамнеза и аутоиммунных заболеваний ^=0,03). Ведущим симптомом у пациентов первой группы была одышка (68% случаев, p<0,05), второй — повышение температуры тела (92% случаев, p<0,05); также частым симптомом был кашель — у 19 и 13% пациентов соответственно. Во второй группе у 58% пациентов было выявлено преобладание случаев параллельно протекающего мукозита, в первой группе он не встречался ^<0,05). Наиболее частым рентгенологическим паттерном (по 71% случаев каждой из групп) было затемнение легочной ткани по типу «матового стекла», у пациентов второй группы часто сочетающееся с инфильтративными изменениями и утолщением стенок бронхов (в 53 и 42% случаев соответственно, p=0,04 и p=0,01). Среди лабораторных результатов наблюдались различия между группами в уровне лейкоцитов, эозинофилов, С-реактивного белка и креатинина ^<0,05).
Заключение. Полученные данные указывают на ценность сбора анамнеза у пациентов с подозрением на лекарственно-индуцированное поражение легких, а также определяют группы риска. На основании выявленных отличий предложена шкала для дифференциальной диагностики лекарственно-опосредованного и инфекционного поражения легких с высокой чувствительностью и специфичностью, которая включает результаты общедоступных методов исследования. Актуален дальнейший поиск более специфичных, но в то же время универсальных для различных препаратов критериев токсического поражения легких.
